中医外科学912单元课件.ppt
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- 中医 外科学 912 单元 课件
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1、中医外科学中医外科学(精讲班课程)(精讲班课程)主讲:张老师主讲:张老师第九单元第九单元 肛门直肠疾病肛门直肠疾病细目一细目一 痔痔 要点一要点一 痔的概念与分类痔的概念与分类 痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。内痔是发生于齿线上,由直肠上静脉丛瘀血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团,好发于肛门右前、右后和左侧正中部位即膀胱截石位3、7、11点处,以便血、坠胀、肿块脱出为主要临床表现。外痔是发生于齿线下,由痔外静脉丛扩大、曲张,或痔外静脉丛破裂,或反复发炎纤维增生所形成的疾病。以自觉坠胀、疼痛和有异物感为主要临床表现。常见外痔有结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓
2、性外痔、炎性外痔。混合痔是直肠上、下静脉丛瘀血、扩张、屈曲、相互沟通吻合而形成的静脉团。其位于齿线上下同一点位,表面分别为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到二期以上时多形成混合痔。要点二要点二 内痔的病因病机内痔的病因病机(略略)要点三要点三 内痔、外痔、混合痔的诊断内痔、外痔、混合痔的诊断 1.1.内痔分期内痔分期 (1)I期内痔 无明显自觉症状,痔核小,便时粪便带血,或滴血,量少,无痔核脱出,镜检痔核小,质软,色红。(2)期内痔 周期性、无痛性便血,呈滴血或射血状,量较多,痔核较大,便时痔核能脱出肛外,便后能自行还纳。(3)期内痔 便血少或无便血,痔核大,呈灰白色,便时痔核经常脱出肛外,
3、甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出肛门,不能自行还纳,须用手托、平卧休息或热敷后方能复位。(4)期内痔 平时或腹压稍大时痔核即脱出肛外,手托亦常不能复位,痔核经常位于肛外,易感染,形成水肿、糜烂和坏死,疼痛剧烈。内痔分期的主要依据是 A.便血多少与颜色 B.脱出情况 C.痔核大小 D.病程长短 E.疼痛程度 2.2.外痔分类(略)外痔分类(略)3.3.临床表现临床表现 (1)症状 痔的临床表现主要有便血、脱出、疼痛、肿胀、异物感、黏液外溢、瘙痒、便秘等。(2)体征 血栓性外痔可见肛门缘周围有暗紫色椭圆形肿块突起,表面水肿。结缔组织性外痔可见肛门缘有不规则赘皮突起。内痔或混合痔一般不能见之于外
4、,当痔核发生脱出时,可见脱出痔块呈暗紫色,时有活动性出血点。A.肛门坠胀B.肛周剧痛C.直肠黏膜脱出D.肛门异物感E.便意频数 1.血栓性外痔的主要症状是2.结缔组织外痔的主要症状是 要点四要点四 痔的治疗痔的治疗 1.1.治疗原则治疗原则(1)对多数处于静止、无症状状态的痔无需治疗,只需注意调控饮食,保持大便通畅,预防并发症出现。(2)有症状的痔如并发出血、血栓、痔核脱出及嵌顿时,仅需积极对症处理,无需力求根治。(3)以非手术治疗为主,症状严重、反复发作者手术治疗。2.2.一般治疗一般治疗 在痔的初期或无症状静止期的痔,只需注意多摄入纤维性食 物,养成良好的大便习惯,保持大便通畅,无需特殊治
5、疗。热水坐浴可改善局部血液循环而减轻症状,血栓性外痔有时经局部坐浴、热敷、外敷消炎止痛药,疼痛可缓解而不需手术,嵌顿性痔初期可用手法复位使脱出的痔块还纳肛门内,并防止其再脱出。视情况可给予抗感染药物和止血剂。3.3.中医治疗中医治疗 (1)内治 1)风伤肠络证:大便带血,滴血或呈喷射状出血,血色鲜红,或有肛门瘙痒;舌红,苔薄白或薄黄,脉浮数。治法:清热凉血祛风。方药:凉血地黄汤或槐花散加减。2)湿热下注证:便血鲜红,量多,肛内肿物脱出,可自行还纳,肛门灼热;舌红,苔薄黄腻,脉弦数。治法:清热渗湿止血。方药:脏连丸加减。3)气滞血瘀证:肛内肿物脱出,甚或嵌顿,肛门紧缩,坠胀疼痛,甚则肛门缘有血栓
6、,形成水肿,触之疼痛明显;舌暗红,苔白或黄,脉弦或涩。治法:清热利湿,祛风活血。方药:止痛如神汤加减。4)脾虚气陷证:肛门坠胀,痔核脱出,需用手托方能复位,便血鲜红或淡红;面色无华,神疲乏力,少气懒言,纳呆便溏;舌淡胖,边有齿痕,苔薄白,脉弱。治法:补气升提。方药:补中益气汤加减。(2)外治 1)熏洗法:适用于各期内痔及内痔脱出或外痔肿胀明显或脱肛者。常用花椒盐水,或苦参汤、五倍子汤、祛毒汤煎水,或1:5000高锰酸钾液、洁尔阴、日舒安药液等熏洗热敷,以活血消肿止痛、收敛止痒。2)外敷法:适用于各期内痔、外痔感染发炎及手术后换药。常用消痔散、五倍子散等药物外敷患处,以清热消肿止痛、收敛止血。3
7、)塞药法:适用于I、期内痔。常用痔疮锭、九华栓等塞入肛门内,以清热消肿、止痛止血。4)枯痔法:适用于、期内痔。常用枯痔散、灰皂散等外敷于痔核表面,以腐蚀痔核,促使痔核干枯、坏死、脱落。(3)注射疗法 是运用具有腐蚀作用的药物注入痔核及痔核周围而产生无菌性炎症反应,使小血管闭塞和痔核内纤维组织增生,从而促使痔核硬化、萎缩或坏死、枯脱而达到痊愈的目的。适应证:各期内痔;混合痔的内痔部分。(4)枯痔钉疗法 适应证:各期内痔;混合痔的内痔部分。禁忌证:各种外痔或有纤维化的内痔;伴有各种急性疾病、严重的慢性疾病;伴肛门直肠急性炎症、腹泻、恶性肿瘤;有出血倾向者。4.4.其他疗法其他疗法 (1)冷冻疗法
8、适用于各期内痔,混合痔的内痔部分。(2)激光治疗 适用于各期内痔、混合痔及外痔。(3)胶圈套扎疗法 适应证:适用于、期内痔;混合痔的内痔部分。(4)结扎术 适应证:适用于期内痔,特别是纤维型内痔。5.手术治疗 (1)痔切除术 适用于结缔组织性外痔和静脉曲张性外痔。(2)血栓性外痔剥离术 适用于血栓性外痔,痔核较大,血栓不易吸收,炎症局限者。(3)外痔剥离内痔结扎术 适用于混合痔。(4)外切内注结扎术 适用于混合痔,由经典的“外剥内扎术”演化改进而来。(5)吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorroids,PPH)适用于期内痔、环状痔和部分期内痔。
9、本法临床效果较好,而传统的痔环形切除术由于严重破坏了肛管的正常结构,已逐渐被摒弃。混合痔手术常采用 A.贯穿结扎法 B.枯痔法 C.痔核切除术 D.外痔剥离内痔结扎术 E.以上都不是细目二细目二 息肉痔息肉痔 要点一要点一 息肉痔的概念息肉痔的概念 息肉痔是指直肠内黏膜上的赘生物,是一种常见的直肠良性肿瘤。其临床特点为:肿物蒂小质嫩,其色鲜红,便后出血。分为单发性和多发性两种,前者多见于儿童,后者多见于青壮年,息肉多数是腺瘤性。很多息肉积聚在一段或全段大肠称息肉病。部分患者可以发生癌变,尤以多发性息肉恶性变较多。要点二要点二 息肉痔的病因病机息肉痔的病因病机(略略)要点三要点三 注射疗法、结扎
10、法、电烙法的适应证注射疗法、结扎法、电烙法的适应证 1.1.注射疗法注射疗法 适应证:适用于小儿无蒂息肉。药物:68明矾液,或5鱼肝油酸钠。2.2.结扎法结扎法 适应证:适用于低位带蒂息肉。3.3.电烙法电烙法 适应证:适用于较高位的小息肉。除哪项外,下列疾病均可引起肛门部肿痛 A.肛痈 B.内痔嵌顿 C.血栓性外痔 D.息肉痔 E.肛漏 细目三细目三 肛隐窝炎肛隐窝炎 要点一要点一 肛隐窝炎的并发症肛隐窝炎的并发症 肛隐窝炎是肛隐窝、肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病,又称肛窦炎,常并发肛乳头炎、肛乳头肥大。肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因,因此对本病的早期诊断、治疗有积极的意义。要点二要点二
11、肛隐窝炎的病因病机、主要症状及手术治疗的适应证肛隐窝炎的病因病机、主要症状及手术治疗的适应证 1.1.病因病机病因病机 多因饮食不节,过食醇酒厚味、辛辣炙焯;或虫积骚扰,湿热内生,下注肛部;或因肠燥便秘,破损染毒而成。2.2.主要症状主要症状 自觉肛门部不适,排便时因粪便压迫肛隐窝,可感觉肛门疼痛,一般不甚剧烈,数分钟内消失。若括约肌受刺激而挛缩则疼痛加剧,常可出现不排便时的短时间阵发性刺痛,并波及臀部和股后侧。急性期常伴便秘,粪便常带少许黏液,此种黏液常在粪便前流出,有时混有血丝。若并发肛乳头肥大,并从肛门脱出,可使肛门潮湿瘙痒。3.3.手术治疗的适应证手术治疗的适应证 (1)切开引流术适应
12、证:单纯肛隐窝炎或脓者;或有隐性瘘管者。(2)切除术适应证:本病伴肛乳头肥大者。患者女性,30岁,肛门坠胀疼痛2个月,症状时轻时重,大便干,排便前有黏液自肛门流出,无便血。其最可能的诊断是 A.直肠息肉 B.肛裂 C.肛瘘 D.肛窦炎 E.内痔细目四细目四 肛肛 痈痈 要点一要点一 肛痈的定义及病因病机肛痈的定义及病因病机 1.1.肛痈的定义肛痈的定义 相当于现代医学的肛门直肠周围脓肿。特点是多发病急骤,疼痛剧烈,伴高热,破溃后多形成肛漏。2.2.病因病机病因病机 (略)要点二要点二 肛痈的诊断肛痈的诊断 1.1.临床表现临床表现 发病男性多于女性,尤以青壮年为多,主要表现为肛门周围疼痛、肿胀
13、、有结块,伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。由于脓肿的部位和深浅不同,症状也有差异。如提肛肌以上的间隙脓肿,位置深隐,全身症状重,而局部症状轻;提肛肌以下的间隙脓肿,部位浅,局部红、肿、热、痛明显,而全身症状较轻。(1)肛门旁皮下脓肿 发生于肛门周围的皮下组织内,局部红、肿、热、痛明显,脓成按之有波动感,全身症状轻微。(2)坐骨直肠间隙脓肿 发于肛门与坐骨结节之间,感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛,逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状,而后局部症状加剧,肛门有灼痛或跳痛,在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧,甚则坐卧不安。肛门指诊,患侧饱满,有明显压痛和波动感。(3)骨盆直
14、肠间隙脓肿 位于提肛肌以上,腹膜以下,位置深隐,局部症状不明显,有时仅有直肠下坠感,但全身症状明显。肛门指诊,可触及患侧直肠壁处隆起、压痛及波动感。(4)直肠后间隙脓肿 症状与骨盆直肠间隙脓肿相同,但直肠内有明显的坠胀感,骶尾部可产生钝痛,并可放射至下肢,在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。肛门指诊,直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感。本病约57天成脓,若成脓期逾月,溃后脓出灰色稀薄,不臭或微臭,无发热或低热,应考虑结核性脓肿。要点三要点三 肛痈的治疗肛痈的治疗 肛痈的治疗以手术为主,注意预防肛漏的形成。1.1.辨证论治辨证论治 (1)热毒蕴结证 证候:肛门周围突然肿痛,持续加剧,伴有恶寒、发热
15、、便秘、溲赤。肛周红肿,触痛明显,质硬,皮肤焮热。舌红,苔薄黄,脉数。治法:清热解毒。方药:仙方活命饮、黄连解毒汤加减。若有湿热之象,如舌苔黄腻、脉滑数等,可合用萆薢渗湿汤。(2)火毒炽盛证 证候:肛周肿痛剧烈,持续数日,痛如鸡啄,难以入寐,伴恶寒发热,口干便秘,小便困难。肛周红肿,按之有波动感或穿刺有脓。舌红,苔黄,脉弦滑。治法:清热解毒透脓。方药:透脓散加减。(3)阴虚毒恋证 证候:肛周肿痛,皮色暗红,成脓时间长,溃后脓出稀薄,疮口难敛,伴有午后潮热,心烦口干,盗汗。舌红,苔少,脉细数。治法:养阴清热,祛湿解毒。方药:青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。肺虚者,加沙参、麦冬;脾虚者,加白术、山药、扁豆
16、;肾虚者,加龟板、玄参,生地改熟地。2.2.外治外治(略)3.3.手术方法手术方法 (1)脓肿一次切开法 适应证:浅部脓肿。(2)一次切开挂线法 适应证:高位脓肿,如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。(3)分次手术 适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿。(4)术后处理 酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素,以及缓泻剂。术后每次便后用苦参汤坐浴,换药。挂线者,一般约10天自行脱落,可酌情紧线或剪除,此时创面已修复浅平,再经换药后,可迅速愈合,无肛门失禁等后遗症。各种方式的手术后,须注意有无高热、寒战等,如有则应及时处理。(5)手术中的注意事项
17、 1)定位要准确。一般在脓肿切开引流前应先穿刺,待抽出脓液后,再行切开引流。2)切口。浅部脓肿可行放射状切口,深部脓肿应行弧形切口,避免损伤括约肌。3)引流要彻底。切开脓肿后要用手指去探查脓腔,分开脓腔内的纤维间隔以利引流。4)预防肛漏形成。术中应切开原发性肛隐窝炎(即内口),可防止肛漏形成。肛门旁皮下脓肿切开时应采取什么切口 A.放射状 B.十字形 C.弧形 D.平行纵切开 E.梭形 细目五细目五 肛肛 漏漏 肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管,也称肛瘘。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成,也有仅具内口或外口者。肛漏多是肛痈的后遗症。临床上分为化脓性或结核性两类。其特点是
18、以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状,并可触及或探及瘘管通到直肠。要点一要点一 肛漏的病因病机肛漏的病因病机 现代医学认为,肛瘘与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段,急性期为肛周脓肿,慢性期即为肛瘘。要点二要点二 肛漏的诊断与分类肛漏的诊断与分类 1.1.临床表现临床表现 (1)肛漏的主要症状 1)流脓 2)疼痛 3)瘙痒 (2)分类 1)单纯性肛漏:指肛门旁皮肤仅有一个外口,直通入齿线上肛隐窝之内口者,称为完全漏,又叫内外漏;若只有外口下连瘘管,而无内口者,称为单口外漏,又叫外盲漏;若只有内口与瘘管相通,而无外口的,称为单口内漏,又叫内盲漏。2)复杂性肛漏:指在肛门内、外有三个
19、以上的开口;或管道穿通两个以上间隙;或管道多而支管横生;或管道绕肛门而生,形如马蹄者,称为马蹄形肛漏。1975年全国首届肛管直肠学术会议制定了肛漏的统一分类标准,以外括约肌深部画线为标志,漏管经过此线以上者为高位,在此线以下者为低位,其分类如下:低位单纯性肛漏:只有一个漏管,并通过外括约肌深层以下,内口在肛窦附近。低位复杂性肛漏:漏管在外括约肌深层以下,有两个以上外口,或两条以上管道,内口在肛窦部位。高位单纯性肛漏:仅有一条管道,漏管穿过外括约肌深层以上,内口位于肛窦部位。高位复杂性肛漏:有两个以上外口及管道有分支窦道,其主管道通过外括约肌深层以上,有一个或两个以上内口者。患者,漏管在外括约肌
20、深部以下,截石位4点和8点处各有一外口,其内口在截石位6点处,应诊为 A.低位单纯性肛漏 B.高位单纯性肛漏 C.高位复杂性肛漏 D.低位复杂性肛漏 E.以上都不是 (3)肛漏的发展规律 将肛门两侧的坐骨结节画一条横线,当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内,内口在齿线处与外口位置相对,其管道多为直行;如外口在距离肛缘4cm以外,或外口在横线之后,内口多在后正中齿线处,其漏管多为弯曲或马蹄形。1.肛漏患者,其外口在截石位2点处,距肛缘6cm,那么,漏管内口大多在截石位的 A.2点处 B.12点处 C.6点处 D.9点处 E.7点处 2.肛漏患者,其外口在截石位7点处,距肛缘3cm,那么,漏管内
21、口大多在截石位的 A.2点处 B.12点处 C.6点处 D.9点处 E.7点处 要点三要点三 肛漏的挂线疗法和切开疗法的适应证、禁忌证及治疗原理肛漏的挂线疗法和切开疗法的适应证、禁忌证及治疗原理 肛漏的治疗一般以手术治疗为主。目前常用的手术疗法有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等三种,分述如下。1.1.切开疗法切开疗法 适应证:低位单纯性肛漏和低位复杂性肛瘘,对高位肛瘘切开时,必须配合挂线疗法,以免造成肛门失禁。禁忌证:肛门周围有皮肤病患者;漏管仍有酿脓现象存在者;有严重的肺结核病、梅毒等,或极度虚弱者;有癌变者。治疗原理:该法是将漏管全部切开,必要时可将漏管周围的瘢痕组织作适当修剪,使之
22、引流通畅,创口逐渐愈合。手术成败的关键,在于正确地找到内口,并将内口切开或切除,否则外口就不能愈合,即使暂时愈合,日久又会复发。2.2.挂线疗法挂线疗法 本疗法具有操作简便、引流通畅、瘢痕小,对肛门功能无影响等优点。适应证:适用于距离肛门4cm以内,有内外口的低位肛漏;亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。禁忌证:同切开法。治疗原理:在于利用结扎线的机械作用,以其紧缚所产生的压力或收缩力,缓慢勒开管道,给断端以生长和周围组织产生炎症黏连的机会,从而 防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线,可缩短疗程,减轻术后疼痛。挂线疗法的优点主要是 A.疗程短 B.无疼
23、痛 C.不影响肛门功能 D.出血少 E.以上都不是 肛漏手术成败的关键在于 A.切除瘘管管壁 B.避免损伤内括约肌 C.正确找到内口并切开或切除 D.将外口及瘘管切除 E.以上都不是细目六细目六 肛肛 裂裂 要点一要点一 肛裂的定义与病因病机肛裂的定义与病因病机 1.1.肛裂的定义肛裂的定义 肛管的皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡者称肛裂。本病好发于青壮年,女性多于男性。肛裂的部位一般在肛门前后正中位,尤以后位多见,位于前正中线的肛裂多见于女性。临床上以肛门周期性疼痛、出血、便秘为主要特点。中医将本病称为“钩肠痔”、“裂痔”等。2.2.肛裂的病因病机肛裂的病因病机(略略)要点二要点二 肛裂的主
24、要症状与分类肛裂的主要症状与分类 1.1.主要症状主要症状 (1)疼痛 周期性疼痛是肛裂的主要症状,常因排便时,肛管扩张刺激溃疡面,引发 撕裂样疼痛,或灼痛,或刀割样疼痛,持续数分钟后减轻或缓解,称为疼痛间歇期,时间 一般在5分钟左右,随后括约肌持续性痉挛收缩而剧烈疼痛,可持续数小时,使患者坐卧不安,十分痛苦,直到括约肌疲劳松弛后,疼痛逐渐缓解,这一过程为肛裂疼痛周期。病情严重时,咳嗽、喷嚏都可以引起疼痛,并向骨盆及下肢放射。(2)出血 大便时出血,量不多,鲜红色,有时染红便纸,或附着于粪便表面,有时滴血。(3)便秘 病人多数有习惯性便秘,又因恐惧大便时疼痛,不愿定时排便,故便秘加重,形成恶性
25、循环。2.2.肛裂的分类肛裂的分类 (1)早期肛裂 发病时间较短,仅在肛管皮肤见一个小的溃疡,创面浅而色鲜红,边缘整齐而有弹性。(2)陈旧性肛裂 裂口边缘变硬变厚,裂口周围组织发炎、充血、水肿及结缔组织增生,形成赘皮性外痔。在裂口上端齿线附近并发肛窦炎、肛乳头炎,形成单口内瘘及肛乳头肥大。溃疡基底因炎症刺激结缔组织增生,栉膜增厚变硬形成栉膜带,妨碍括约肌松弛,致使裂口边缘不整齐,缺乏弹性,形成较深大溃疡而不易愈合。裂口、栉膜带、赘皮性外痔、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎和肛乳头肥大的六种病理改变,成为陈旧性肛裂的特征。要点三要点三 肛裂的辨证论治肛裂的辨证论治 内治 (1)血热肠燥证 证候:大便两
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