中医医案学课件3.pptx

1、第三讲第三讲 医案的类型医案的类型读案方法读案方法第1页，共92页。一、医案的类型一、医案的类型 v1.1.实录式医案实录式医案v2.2.追忆式医案追忆式医案v3.3.病历式医案病历式医案二、读案方法二、读案方法v1.1.顺读法顺读法v2.2.逆读法逆读法v3.3.理读法理读法v4.4.比较法比较法主要内容主要内容第2页，共92页。一、医案的类型一、医案的类型 v1.1.实录式医案实录式医案v实录式医案即通称的实录式医案即通称的“脉案脉案”，为医家门诊或出诊时当场留下的，为医家门诊或出诊时当场留下的文字资料。其格式比较固定，前为议论，称为案语，后为药物，文字资料。其格式比较固定，前为议论，称为

2、案语，后为药物，一般写在处方笺上。一般写在处方笺上。v这种医案的这种医案的特点特点是：是：病情记录比较真实，药物、剂量、炮制等病情记录比较真实，药物、剂量、炮制等项目亦多详细记录，能忠实反映医家诊疗的原貌。项目亦多详细记录，能忠实反映医家诊疗的原貌。医案的类型医案的类型第3页，共92页。v实录式医案在清代比较风行，著名的临证指南医案、实录式医案在清代比较风行，著名的临证指南医案、末刻本叶氏医案、柳选四家医案、丁甘仁医末刻本叶氏医案、柳选四家医案、丁甘仁医案和清代名医医案精华等，均是这类格式。案和清代名医医案精华等，均是这类格式。v根据各家案语写法的不同，根据各家案语写法的不同，实录式医案实录式

3、医案可分为以下可分为以下四种四种类型：类型：医案的类型医案的类型一、医案的类型一、医案的类型 第4页，共92页。v王妪王妪 寒热，呕恶，饮食不进，腹痛痢下，日夜五六十次，寒热，呕恶，饮食不进，腹痛痢下，日夜五六十次，赤白相杂，里急后重，舌苔腻布，脉象浮紧而数。感受时赤白相杂，里急后重，舌苔腻布，脉象浮紧而数。感受时气之邪，袭于表分，湿热夹滞，互阻肠胃，噤口痢之重症气之邪，袭于表分，湿热夹滞，互阻肠胃，噤口痢之重症,先宜解表导滞。先宜解表导滞。荆芥荆芥 防风防风 豆鼓豆鼓 薄荷叶薄荷叶 半夏半夏 枳实枳实 桔梗桔梗 赤芍赤芍 神曲神曲 焦楂焦楂 生姜生姜 红茶红茶 藿苏梗藿苏梗 玉枢丹另开水先冲

4、服四玉枢丹另开水先冲服四分分 (丁甘仁医案）丁甘仁医案）医案的类型医案的类型v（1 1）先述症状，后分析病因病机，然后下诊）先述症状，后分析病因病机，然后下诊断、出治法者。如案：断、出治法者。如案：第5页，共92页。v（2 2）先述病机，后述症状者。如案：）先述病机，后述症状者。如案：v病从少阳，郁入厥阴，复从厥阴，逆攻阳明，寒热往来，病从少阳，郁入厥阴，复从厥阴，逆攻阳明，寒热往来，色青，巅顶及少腹痛，此其峰也。泄厥阴之实，顾阳明色青，巅顶及少腹痛，此其峰也。泄厥阴之实，顾阳明之虚，此其治也。之虚，此其治也。人参人参 柴胡柴胡 川连川连 陈皮陈皮 半夏半夏 黄芩黄芩 吴萸吴萸 茯苓茯苓 甘甘

5、草草 （柳选四家医案（柳选四家医案尤在泾医案）尤在泾医案）医案的类型医案的类型第6页，共92页。（3 3）重在分析病状之所以然，抓住主因，）重在分析病状之所以然，抓住主因，从而得出结论。如案：从而得出结论。如案：v胁疼遇春即发，过之即止，此肝病也。春三月肝木司令，肝阳胁疼遇春即发，过之即止，此肝病也。春三月肝木司令，肝阳方张，而阴不能从，则其气有不达之处，故痛；夏秋冬肝气就方张，而阴不能从，则其气有不达之处，故痛；夏秋冬肝气就衰，与阴适协，故不痛也。衰，与阴适协，故不痛也。阿胶阿胶 白芍白芍 茯苓茯苓 丹皮丹皮 茜草茜草 炙草炙草 鲍鱼汤代水鲍鱼汤代水(柳选四家医案柳选四家医案尤在泾医案）尤在

6、泾医案）医案的类型医案的类型第7页，共92页。v蔡妪蔡妪 凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。夫肌凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。夫肌肉柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯。盖阳虚之体，为多湿多痰。肉柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯。盖阳虚之体，为多湿多痰。肌疏汗淋，唇舌俱白，干呕胸痞，烦渴引饮，由乎脾胃之阳伤触，肌疏汗淋，唇舌俱白，干呕胸痞，烦渴引饮，由乎脾胃之阳伤触，邪得僭踞于中，留蓄不解，正衰邪炽。试以脉之短涩无神论之，阳邪得僭踞于中，留蓄不解，正衰邪炽。试以脉之短涩无神论之，阳衰邪伏显然。况寒凉不能攻热，清邪便是伤及胃阳之药。今杳不纳衰邪伏显然。况寒凉不能攻热，清邪

7、便是伤及胃阳之药。今杳不纳谷，大便渐稀，若不急和胃气，无成法可遵。所谓肥人之病，虑虚谷，大便渐稀，若不急和胃气，无成法可遵。所谓肥人之病，虑虚其阳。参拟一方，仍候明眼采择。其阳。参拟一方，仍候明眼采择。人参人参 半夏半夏 生于术生于术 枳实枳实 茯苓茯苓 生姜（临证指南医案）生姜（临证指南医案）医案的类型医案的类型v（4 4）症状、病因、病机、诊断、治法等结）症状、病因、病机、诊断、治法等结合在一起，夹叙夹论者。如案：合在一起，夹叙夹论者。如案：第8页，共92页。v追忆式医案追忆式医案，为医者诊后追忆诊疗的过程与效为医者诊后追忆诊疗的过程与效果，然后笔之于书的文字资料。由于已经经过作者果，然后

8、笔之于书的文字资料。由于已经经过作者本身的消化与加工，故又称之为本身的消化与加工，故又称之为“医话性医医话性医案案”。2.2.追忆式医案追忆式医案 医案的类型医案的类型第9页，共92页。v其其特点特点是诊疗过程及疗效比较清楚。有的医案有医家的辨证用药体会，是诊疗过程及疗效比较清楚。有的医案有医家的辨证用药体会，文字较为生动，易读好懂。这种医案多是医家总结整理的平时所遇的比文字较为生动，易读好懂。这种医案多是医家总结整理的平时所遇的比较有学术价值或体会较深的病例，故常常作为作者论著的佐证或从中阐较有学术价值或体会较深的病例，故常常作为作者论著的佐证或从中阐述作者的某一个学术观点。这类医案除单独出

9、版外，更多地散见于医论述作者的某一个学术观点。这类医案除单独出版外，更多地散见于医论医著中。医著中。医案的类型医案的类型2.2.追忆式医案追忆式医案 第10页，共92页。v根据写作的风格区分，根据写作的风格区分，追忆式医案追忆式医案医案可分为以下医案可分为以下两种：两种：v（1 1）简略记叙疾病治疗的过程，较少议论，）简略记叙疾病治疗的过程，较少议论，多为治验。宋、金、元、明的医著中多见此多为治验。宋、金、元、明的医著中多见此类医案。如案：类医案。如案：医案的类型医案的类型2.2.追忆式医案追忆式医案 第11页，共92页。v乡里有姓京者，以鬻绳为业，子年三十。初得病身微汗，脉弱乡里有姓京者，以

10、鬻绳为业，子年三十。初得病身微汗，脉弱恶风，医以麻黄药与之，汗遂不止，发热，必多惊悸，夜不得恶风，医以麻黄药与之，汗遂不止，发热，必多惊悸，夜不得眠，谵语不识人，筋惕肉瞤，振振动摇。医者又进惊风药，予眠，谵语不识人，筋惕肉瞤，振振动摇。医者又进惊风药，予曰：此强汗之过也。仲景云：脉微弱汗出恶风者，不可服大青曰：此强汗之过也。仲景云：脉微弱汗出恶风者，不可服大青龙汤，服之则筋惕肉瞤，此为逆也。惟真武汤可救，进此三服，龙汤，服之则筋惕肉瞤，此为逆也。惟真武汤可救，进此三服，佐以清心丸，竹叶汤送下，数日愈。佐以清心丸，竹叶汤送下，数日愈。v（普济本事方许叔微医案）（普济本事方许叔微医案）医案的类型医

11、案的类型2.2.追忆式医案追忆式医案 第12页，共92页。v钟大满钟大满 腹痛有年，理中、四逆辈皆已服之，间或可止。但病腹痛有年，理中、四逆辈皆已服之，间或可止。但病发不常，或一月数发，或两月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱发不常，或一月数发，或两月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼晤余戚家，致。自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼晤余戚家，谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而弦紧，舌白润无苔。按其腹谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而弦紧，舌白润无苔。按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便如常。有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便

12、如常。吾曰：君病属阴寒积聚，非温不能吾曰：君病属阴寒积聚，非温不能已已其寒，非下不能荡其积，其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行。而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳！依是宜温下并行。而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳！依吾法两剂可愈。彼曰：吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不吾法两剂可愈。彼曰：吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不忘。即书于大黄附子汤：忘。即书于大黄附子汤：医案的类型医案的类型v（2 2）详细记述医者辨证论治的过程和经验体会。如案：）详细记述医者辨证论治的过程和经验体会。如案：第13页，共92页。v 大黄四钱大黄四钱 乌附三钱乌附三钱 细辛半钱细辛半钱v 并曰：此为金匮成方，屡用

13、有效，不可为外言所惑也。并曰：此为金匮成方，屡用有效，不可为外言所惑也。后半年相晤，据云：果二剂而瘥。噫！经方之可贵如是。后半年相晤，据云：果二剂而瘥。噫！经方之可贵如是。（治验回忆录）（治验回忆录）医案的类型医案的类型 胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。宜大黄附子汤。大黄附子汤方大黄附子汤方 大黄三两大黄三两 附子三枚（炮）附子三枚（炮）细辛二两细辛二两 上三味，以水五升，煮取二升，分温三服上三味，以水五升，煮取二升，分温三服 若强人煮取若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。二升半，分温三服，服后如人行四

14、五里，进一服。金匮要略原文金匮要略原文第14页，共92页。3.3.病历式医案病历式医案v近代一些中医近代一些中医仿照西医病历仿照西医病历的格式，分项记述病人的格式，分项记述病人一般情况、症状、病理、诊断、疗法、处方、效果等，一般情况、症状、病理、诊断、疗法、处方、效果等，分类清楚，记载较为全面。这种医案，称之为分类清楚，记载较为全面。这种医案，称之为病历式病历式医案。医案。v由于采取分项记述，故医案中由于采取分项记述，故医案中“辨辨”与与“论论”的比重的比重有所下降，可读性受到一定影响。有所下降，可读性受到一定影响。医案的类型医案的类型第15页，共92页。v现代书刊杂志上刊载的不少验案，大多有

15、西医学的检现代书刊杂志上刊载的不少验案，大多有西医学的检查诊断，以至治疗措施，格式与病历档案差别无几，查诊断，以至治疗措施，格式与病历档案差别无几，这些医案应归属这些医案应归属“短篇报道短篇报道”或或“个案报道个案报道”。3.3.病历式医案病历式医案医案的类型医案的类型第16页，共92页。春温蓄血春温蓄血案案v病者：张东楼之妹，年十九岁，住常州陈巷。病者：张东楼之妹，年十九岁，住常州陈巷。v病名：春温病名：春温v病因：去岁暮略受寒邪，寒郁化热，至今春夏新感风寒而发，病因：去岁暮略受寒邪，寒郁化热，至今春夏新感风寒而发，前医令服解表药数帖，汗出而热不退。前医令服解表药数帖，汗出而热不退。v证候：

16、初病头疼身痛证候：初病头疼身痛，胸闷食少，口渴引饮，晚间热重，时或呢喃。胸闷食少，口渴引饮，晚间热重，时或呢喃。一星期后，经行忽停，因而少腹一星期后，经行忽停，因而少腹痛，连夜谵语，咳嗽粘痰，用力而痛，连夜谵语，咳嗽粘痰，用力而不得出，齿焦舌刺，索茶而不多饮，屈指已二十七日。不得出，齿焦舌刺，索茶而不多饮，屈指已二十七日。医案的类型医案的类型第17页，共92页。v诊断：六脉弦数，尺部细，沉候则促，证属春温，而邪诊断：六脉弦数，尺部细，沉候则促，证属春温，而邪入阴分，蓄血胞宫也明矣。幸喜二九之年，真阴尚未消入阴分，蓄血胞宫也明矣。幸喜二九之年，真阴尚未消烁，如急救得法，犹可转危为安。烁，如急救得

17、法，犹可转危为安。春温蓄血案春温蓄血案医案的类型医案的类型第18页，共92页。v疗法：治病必求于本，故重用黑玄参、原麦冬、鲜生地、肥知母、粉丹疗法：治病必求于本，故重用黑玄参、原麦冬、鲜生地、肥知母、粉丹皮，滋阴清热为主。川贝母、牛蒡子、广陈皮，理气豁痰为辅。又思蓄皮，滋阴清热为主。川贝母、牛蒡子、广陈皮，理气豁痰为辅。又思蓄血下焦，大便燥结，扬汤止沸，莫若釜底抽薪，因用桃仁泥、广箱黄，血下焦，大便燥结，扬汤止沸，莫若釜底抽薪，因用桃仁泥、广箱黄，前后通行合治，而丹皮佐桃仁、甘草佐大黄，意在一则防缓，一则恐急。前后通行合治，而丹皮佐桃仁、甘草佐大黄，意在一则防缓，一则恐急。余若芦根、茅根、银、

18、翘与川贝母、牛蒡等，不过邪由外入者，仍使之余若芦根、茅根、银、翘与川贝母、牛蒡等，不过邪由外入者，仍使之由外而出，所以吴鞠通、叶天士、陈平伯、王孟英诸先生谓为温邪发表由外而出，所以吴鞠通、叶天士、陈平伯、王孟英诸先生谓为温邪发表之要药也。之要药也。医案的类型医案的类型春温蓄血案春温蓄血案第19页，共92页。v处方：肥知母三钱处方：肥知母三钱 川贝母三钱川贝母三钱 桃仁泥三钱桃仁泥三钱 生生甘草五分甘草五分 净连翘三钱净连翘三钱 黑玄参五钱黑玄参五钱 粉丹皮三钱粉丹皮三钱 广箱黄三钱广箱黄三钱 金银花三钱金银花三钱 广陈皮一钱广陈皮一钱 鲜生地五鲜生地五钱钱 原麦冬三钱原麦冬三钱 牛蒡子二钱牛蒡

19、子二钱 鲜芦根三钱鲜芦根三钱 鲜茅鲜茅根一两（去衣）根一两（去衣）二味先煎代水二味先煎代水医案的类型医案的类型第20页，共92页。v效果：予于出一方，当时诸医议论纷纷，谓死期将临，尚用大效果：予于出一方，当时诸医议论纷纷，谓死期将临，尚用大黄三钱，怂恿病家莫服。但病家使病者连服两剂，果月信复来，黄三钱，怂恿病家莫服。但病家使病者连服两剂，果月信复来，腥臭难闻，夜不谵语，日不糊涂，身热亦退，颇思饮食。延余腥臭难闻，夜不谵语，日不糊涂，身热亦退，颇思饮食。延余复诊，苔腻黄已化，脉弦数已缓，惟咳嗽稠痰，比前尤多。乃复诊，苔腻黄已化，脉弦数已缓，惟咳嗽稠痰，比前尤多。乃于前方去大黄、桃仁，加杏仁泥、全

20、瓜萎，连服四剂而愈。于前方去大黄、桃仁，加杏仁泥、全瓜萎，连服四剂而愈。v廉按廉按 病属冲任伏热，桃仁承气加减，正合病机，然非素有胆识者，病属冲任伏热，桃仁承气加减，正合病机，然非素有胆识者，不敢担任。不敢担任。(全国名医验案类编全国名医验案类编严执中医案严执中医案)医案的类型医案的类型第21页，共92页。二、读案方法二、读案方法v顺读法顺读法，即依照医案书写的顺序，先读案语，了解症状、病因，即依照医案书写的顺序，先读案语，了解症状、病因病机、诊断、治法以后，再看处方用药。此法适宜于读理法方病机、诊断、治法以后，再看处方用药。此法适宜于读理法方药较严谨的药较严谨的实录式医案实录式医案以及以及追

21、忆式医案追忆式医案。读案方法读案方法1.1.顺读法顺读法 第22页，共92页。案一案一v张右，寒邪外束，痰饮内搏，支塞肺络，清肃之令不行，气机窒塞不张右，寒邪外束，痰饮内搏，支塞肺络，清肃之令不行，气机窒塞不宣，寒热无汗，咳嗽气喘，难于平卧。胃有蕴热，热郁而烦躁，脉浮宣，寒热无汗，咳嗽气喘，难于平卧。胃有蕴热，热郁而烦躁，脉浮紧而滑数，舌苔薄腻而黄。宜疏外邪以宣肺气，化痰饮而清胃热，大紧而滑数，舌苔薄腻而黄。宜疏外邪以宣肺气，化痰饮而清胃热，大青龙加减。青龙加减。v蜜炙麻黄四分，云苓三钱，橘红八分，炙款冬二钱，川桂枝六分，蜜炙麻黄四分，云苓三钱，橘红八分，炙款冬二钱，川桂枝六分，象贝母三钱，半

22、夏二钱，旋覆花二钱，石膏二钱，杏仁三钱，生象贝母三钱，半夏二钱，旋覆花二钱，石膏二钱，杏仁三钱，生甘草六分。甘草六分。（丁甘仁医案）（丁甘仁医案）读案方法读案方法第23页，共92页。案二案二v黄起山，男，黄起山，男，4545岁。先患太阳头痛，斯至全部头痛。主祛风散寒温补之剂，无岁。先患太阳头痛，斯至全部头痛。主祛风散寒温补之剂，无不尝试，历医十余人。经时五六岁，病仍依然，遂置不问。近来上午头觉隐隐不尝试，历医十余人。经时五六岁，病仍依然，遂置不问。近来上午头觉隐隐微痛，午后则痛如锥刺，经脉突起，热敷可少安，然无如之何。是月其儿病痢，微痛，午后则痛如锥刺，经脉突起，热敷可少安，然无如之何。是月其

23、儿病痢，亦以久医未效，由其戚来相邀治。乃血虚发热，挟寒下痢，吾以当归四逆汤二亦以久医未效，由其戚来相邀治。乃血虚发热，挟寒下痢，吾以当归四逆汤二剂治愈，彼惊为奇，因而以病求治。诊脉弦涩，而症则如昔，本病午后病剧，剂治愈，彼惊为奇，因而以病求治。诊脉弦涩，而症则如昔，本病午后病剧，晚尤剧，热敷略减，是血虚夹瘀之证。盖头为诸阳之会，贼风久客，瘀塞经隧，晚尤剧，热敷略减，是血虚夹瘀之证。盖头为诸阳之会，贼风久客，瘀塞经隧，与气相搏，遏而为病，即古人与气相搏，遏而为病，即古人病久入络病久入络之义。所以前投温补凉泻之药皆非所之义。所以前投温补凉泻之药皆非所宜，而宜，而去陈寒、疏经络去陈寒、疏经络，实为要

24、着。，实为要着。读案方法读案方法第24页，共92页。v初用金匮桂苓丸以治之，数剂亦不效，乃思王清任善于治血者，初用金匮桂苓丸以治之，数剂亦不效，乃思王清任善于治血者，方多奇中，因改用方多奇中，因改用通窍活血汤通窍活血汤：v川芎钱半，桃、红各二钱，赤芍二钱，老葱六根，生姜三片，大枣三川芎钱半，桃、红各二钱，赤芍二钱，老葱六根，生姜三片，大枣三枚，麝香五厘（后冲），加归尾、牛膝各三钱。枚，麝香五厘（后冲），加归尾、牛膝各三钱。v 连服三剂，头痛顿减，是瘀血化行，以著微效。前方廖进二剂，痛遂全连服三剂，头痛顿减，是瘀血化行，以著微效。前方廖进二剂，痛遂全止。如是知风邪之首犯头经，若不及时宣发，则经络

25、瘀闭，又非疏解温止。如是知风邪之首犯头经，若不及时宣发，则经络瘀闭，又非疏解温通所能已，故今以祛瘀疏络获救。然病无定型，治当随证而变，若拘拘通所能已，故今以祛瘀疏络获救。然病无定型，治当随证而变，若拘拘一格，陋矣！一格，陋矣！(治验回忆录）治验回忆录）读案方法读案方法案二案二第25页，共92页。2.2.逆读法逆读法 v逆读法逆读法即先看处方用药，以方测证，以药测证，然后再参考即先看处方用药，以方测证，以药测证，然后再参考其案语。这种方法，对于一些案语简略，或仅列主证，或仅其案语。这种方法，对于一些案语简略，或仅列主证，或仅列主脉，或仅叙述病机而未载症状的医案最为适合。列主脉，或仅叙述病机而未载

26、症状的医案最为适合。读案方法读案方法第26页，共92页。v 此血郁也，得之情志，其未有渐其去亦不易也。此血郁也，得之情志，其未有渐其去亦不易也。v 旋覆花旋覆花 薤白薤白 郁金郁金 桃仁桃仁 代赭石代赭石 红花红花v 诒按：此必因血郁，而络气不通，有胸脯板痛等见证，故立方如此。诒按：此必因血郁，而络气不通，有胸脯板痛等见证，故立方如此。v 邓评：想系胸痹噎膈之类，法取降逆祛痰导瘀。邓评：想系胸痹噎膈之类，法取降逆祛痰导瘀。（增评柳选四家医案（增评柳选四家医案尤在泾医案）尤在泾医案）读案方法读案方法案一案一按：按：此案仅示血瘀病机，然可以从处方分析。其用旋覆花、此案仅示血瘀病机，然可以从处方分析

27、。其用旋覆花、代赭石，当有胃气上逆之证，薤白、郁金、桃仁、红花宣痹代赭石，当有胃气上逆之证，薤白、郁金、桃仁、红花宣痹活血，当有胸膈闷痛板痛等症。此病属胸痹、噎膈之类，瘀活血，当有胸膈闷痛板痛等症。此病属胸痹、噎膈之类，瘀血顽痰，治疗非易。血顽痰，治疗非易。第27页，共92页。v 水神阁彭左，不大便五日，头痛，脉滑。下之愈。水神阁彭左，不大便五日，头痛，脉滑。下之愈。v 生川军一钱生川军一钱 火麻仁三钱火麻仁三钱 炒莱菔子三钱炒莱菔子三钱 炒枳实二钱炒枳实二钱 芒硝钱半冲芒硝钱半冲 （曹颖甫先生医案）（曹颖甫先生医案）读案方法读案方法案二案二v按：按：此方为峻下通便剂，头痛用此，必有腹胀满，舌

28、红苔此方为峻下通便剂，头痛用此，必有腹胀满，舌红苔糙，内有积滞壅热的阳明证。糙，内有积滞壅热的阳明证。第28页，共92页。3.3.理读法理读法 v理读法理读法，即按照中医理论，从医案中记载的病名、病机、，即按照中医理论，从医案中记载的病名、病机、治法等来推测主证、主法，揣摩辨证论治、处方用药的治法等来推测主证、主法，揣摩辨证论治、处方用药的思路与经验的方法。思路与经验的方法。v前人医案的写法和现在的病历记载有所不同，主要是根据前人医案的写法和现在的病历记载有所不同，主要是根据现有症状，抓住辨证立法的关键，虽然记载较简略，但有现有症状，抓住辨证立法的关键，虽然记载较简略，但有理论依据可循。理论依

29、据可循。读案方法读案方法第29页，共92页。例：例：v以以“阳黄阳黄”来说明目黄、小便黄、皮肤色黄鲜明如橘来说明目黄、小便黄、皮肤色黄鲜明如橘子色等一系列发黄证，而有时也提到未曾表现的症状子色等一系列发黄证，而有时也提到未曾表现的症状以示鉴别；以示鉴别；v以以“小便不黄小便不黄”来说明没有内热；来说明没有内热；v以以“大便不溏大便不溏”来说明脾气尚健；来说明脾气尚健；v以以舌质的淡红、胖、老舌质的淡红、胖、老来说明症情的寒热虚实，作为用来说明症情的寒热虚实，作为用药的依据。药的依据。读案方法读案方法第30页，共92页。还有一些众所周知的常法，医案中也不加复述，还有一些众所周知的常法，医案中也不

30、加复述，而记录的大多数是而记录的大多数是疑难的、复杂的、较特殊的、非疑难的、复杂的、较特殊的、非典型的病证典型的病证，因此案语中往往只述及医者识证、立法，因此案语中往往只述及医者识证、立法以及用药的关键之处。因此，我们可以通过医理来推以及用药的关键之处。因此，我们可以通过医理来推测其隐而未发的症状与治法。测其隐而未发的症状与治法。读案方法读案方法第31页，共92页。（案一）（案一）v偏枯在左，血虚不营筋骨，内风袭络，脉左缓大。偏枯在左，血虚不营筋骨，内风袭络，脉左缓大。v制首乌四两（烘）制首乌四两（烘）枸杞子（去蒂）二两枸杞子（去蒂）二两 归身二两（用独归身二两（用独枝者去梢）枝者去梢）淮牛膝

31、二两（蒸）明天麻二两（面偎）淮牛膝二两（蒸）明天麻二两（面偎）三角胡三角胡麻二两（打碎水洗十次烘）麻二两（打碎水洗十次烘）黄甘菊三两（水煎汁）黄甘菊三两（水煎汁）川石斛川石斛四两（水煎汁）四两（水煎汁）小黑豆豉四两（煎汁）小黑豆豉四两（煎汁）用三汁膏加蜜，用三汁膏加蜜，丸极细，早服四钱，滚水送。丸极细，早服四钱，滚水送。（临证指南医案临证指南医案）读案方法读案方法第32页，共92页。读案方法读案方法v按：按：此案的症状只提到此案的症状只提到“偏枯在左偏枯在左”。偏枯即半身不遂，。偏枯即半身不遂，半身不遂属中风病，突然发作时可伴有昏厥、口眼喎斜半身不遂属中风病，突然发作时可伴有昏厥、口眼喎斜等症

32、，案中并不叙列，说明此病人乃中风后遗，其它症等症，案中并不叙列，说明此病人乃中风后遗，其它症状已不存在。半身不遂有状已不存在。半身不遂有左血右气左血右气之分，案中特别指出之分，案中特别指出“偏枯在左偏枯在左”且左脉缓大，说明此病为肝肾血虚，虚风且左脉缓大，说明此病为肝肾血虚，虚风内生，虽未言治法，而内生，虽未言治法，而养血熄风养血熄风已在情理之中。已在情理之中。第33页，共92页。案二案二v邵师母，苦腹胀。邵师母，苦腹胀。v膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤 （近代中医流派经验选集近代中医流派经验选集范文虎医案范文虎医案）读案方法读案方法v按：按：本案语极简，并没有明确指出有关瘀血的症状，但其本案语极简，并

33、没有明确指出有关瘀血的症状，但其“苦苦”一字，以示腹胀久延，常法不效，气病久而入血，亦即一字，以示腹胀久延，常法不效，气病久而入血，亦即久痛入络。久痛入络。久胀入络久胀入络之意，范氏投膈下逐瘀汤亦是有依据的。之意，范氏投膈下逐瘀汤亦是有依据的。第34页，共92页。4.4.比较法比较法 v比较法比较法，即通过两个以上的同类医案在主证、治法、方药上的，即通过两个以上的同类医案在主证、治法、方药上的相互比较，从而揭示作者辨证立法用药的主要经验与学术思想。相互比较，从而揭示作者辨证立法用药的主要经验与学术思想。v各案的具体内容是千差万别的，当读案中见到个别医案记录分析欠详时，各案的具体内容是千差万别的

34、，当读案中见到个别医案记录分析欠详时，运用比较的方法，就能使散在于医案中的辨证、立法、处方、用药的点运用比较的方法，就能使散在于医案中的辨证、立法、处方、用药的点滴经验系统起来，加深认识；同时，也能比较客观地掌握某些疾病的变滴经验系统起来，加深认识；同时，也能比较客观地掌握某些疾病的变化规律，研究探讨名医的学术思想与用药特点。化规律，研究探讨名医的学术思想与用药特点。读案方法读案方法第35页，共92页。v华岫云华岫云曾将比较法作为读曾将比较法作为读临证指南医案临证指南医案的重要方法加以的重要方法加以介绍，他说：介绍，他说：“就一门而论，当察其病情、病状、脉象就一门而论，当察其病情、病状、脉象各

35、异处，则知病虽同而源不同矣。此案查用何法，彼案各异处，则知病虽同而源不同矣。此案查用何法，彼案另有何法；此案用何方，彼案另有何方，从其错综变化另有何法；此案用何方，彼案另有何方，从其错综变化处，细心参玩。处，细心参玩。切勿草率看过，若但得其皮毛，而切勿草率看过，若但得其皮毛，而不得其精髓，终无益也不得其精髓，终无益也”。（临证指南医案临证指南医案凡例凡例）读案方法读案方法第36页，共92页。运用比较法的关键运用比较法的关键，是注意医案之间的，是注意医案之间的可比性可比性。按照中医的特点，一般可从病证、症状、治法、方按照中医的特点，一般可从病证、症状、治法、方药以及医家等方面进行比较和分类。药以

36、及医家等方面进行比较和分类。读案方法读案方法第37页，共92页。v1.1.同一位医家，同一种病证的医案比较，同一位医家，同一种病证的医案比较，重在了解该病证的辨证论治规律。例如：重在了解该病证的辨证论治规律。例如：读案方法读案方法第38页，共92页。（案一）（案一）某，某，2424。病后胃气不苏，不饥少纳，故与清养。病后胃气不苏，不饥少纳，故与清养。鲜省头草三钱鲜省头草三钱 白大麦仁五钱白大麦仁五钱 新会皮一新会皮一钱钱 陈半夏曲一钱陈半夏曲一钱 川斛三钱川斛三钱 乌梅五分乌梅五分读案方法读案方法临证指南医案选案临证指南医案选案第39页，共92页。读案方法读案方法（案二）（案二）陆，陆，23。

37、阴虚体质，风温咳嗽，以苦辛开泄，肺。阴虚体质，风温咳嗽，以苦辛开泄，肺气加病，今舌咽干燥，思得凉饮，药劫胃津，无以上气加病，今舌咽干燥，思得凉饮，药劫胃津，无以上供。先以甘凉，令其胃喜，仿经义虚则补其母。供。先以甘凉，令其胃喜，仿经义虚则补其母。桑叶桑叶 玉竹玉竹 生甘草生甘草 麦冬（元米炒）麦冬（元米炒）白沙参白沙参 蔗浆蔗浆第40页，共92页。v（案三）（案三）v 王，数年病伤不复，不饥不纳。九窍不和，都属胃病。王，数年病伤不复，不饥不纳。九窍不和，都属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。腑阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通，即是补，甘濡润，胃气下

38、行，则有效验。宜通，即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。麦冬一钱麦冬一钱 火麻仁一钱半炒火麻仁一钱半炒 水炙黑小甘草五分水炙黑小甘草五分 生生白芍二钱白芍二钱 临服入青甘蔗浆一杯临服入青甘蔗浆一杯读案方法读案方法第41页，共92页。（案四）（案四）华，华，3838。劳怒用力，伤气动肝，当春夏天地气。劳怒用力，伤气动肝，当春夏天地气机皆动，病最易发，食减过半，热升冲咽，血去后，机皆动，病最易发，食减过半，热升冲咽，血去后，风阳皆炽。滋养胃阴，勿用清寒理嗽。风阳皆炽。滋养胃阴，勿用清寒理嗽。生扁豆生扁豆 沙参沙参 天冬天冬 麦冬麦冬 川斛川斛 茯苓茯苓读案方法读案方法第42页，共92页。（案五）（

39、案五）v 某，怀妊，痢滞半月，胃阴既亏，阳气上逆，某，怀妊，痢滞半月，胃阴既亏，阳气上逆，咽中阻，饮水欲哕，舌尖红赤，津液已耗，燥补咽中阻，饮水欲哕，舌尖红赤，津液已耗，燥补燥劫，恐阴愈伤，而胎元不保，议益胃和阳生津燥劫，恐阴愈伤，而胎元不保，议益胃和阳生津治之。治之。熟地熟地 乌梅乌梅 白芍白芍 山药山药 建莲建莲 茯苓茯苓 用用川石斛煎汤代水川石斛煎汤代水读案方法读案方法第43页，共92页。苏，苏，5454。向来翻胃，原可撑持，秋季骤加惊忧，厥阴。向来翻胃，原可撑持，秋季骤加惊忧，厥阴陡升莫制，遂废食不便，消渴不已，如心热，呕吐涎沫，陡升莫制，遂废食不便，消渴不已，如心热，呕吐涎沫，五味中

40、喜食酸甘。肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关。五味中喜食酸甘。肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关。胃属阳土，宜凉宜润；肝为刚脏，宜柔宜和，酸甘两济其胃属阳土，宜凉宜润；肝为刚脏，宜柔宜和，酸甘两济其阴。阴。乌梅肉乌梅肉 人参人参 鲜生地鲜生地 阿胶阿胶 麦冬汁麦冬汁 生白芍生白芍（案六）（案六）读案方法读案方法第44页，共92页。v（案七）（案七）v 张，张，1717。入夏嗽缓，神倦食减，渴饮，此温邪。入夏嗽缓，神倦食减，渴饮，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛，法以甘缓，益胃中之阴，仿金不束，两足酸痛，法以甘缓，益胃中之阴

41、，仿金匮麦门冬汤制膏。匮麦门冬汤制膏。参须二两参须二两 北沙参一两北沙参一两 生甘草五钱生甘草五钱 生扁豆二生扁豆二钱钱 麦冬二两麦冬二两 南枣二两南枣二两 熬膏熬膏读案方法读案方法第45页，共92页。按：按：从以上几则从以上几则胃阴虚证胃阴虚证医案对比分析，可以略见叶医案对比分析，可以略见叶天士于天士于胃阴虚证胃阴虚证的辨证论治经验的辨证论治经验:v胃阴虚的胃阴虚的辨证辨证方面，以方面，以不饥少纳、内热口渴不饥少纳、内热口渴为主证，为主证，或便秘，或呕秽，或咳血，或唇赤舌干。或便秘，或呕秽，或咳血，或唇赤舌干。v用药以用药以甘寒甘平甘寒甘平为主，如麦冬、石斛、沙参、生扁豆、为主，如麦冬、石斛

42、、沙参、生扁豆、鲜莲子、大麦仁等。鲜莲子、大麦仁等。读案方法读案方法第46页，共92页。读案方法读案方法清养法：清养法：适宜于病后胃气不舒，药取甘寒与微适宜于病后胃气不舒，药取甘寒与微苦微辛之品，想系湿热病后，余邪未尽而胃阳已苦微辛之品，想系湿热病后，余邪未尽而胃阳已伤，故有鲜省头草（佩兰）、陈半夏曲、新会皮伤，故有鲜省头草（佩兰）、陈半夏曲、新会皮以化湿和胃（案一）；以化湿和胃（案一）；变化有四：变化有四：第47页，共92页。v甘凉法：甘凉法：适宜于胃阴伤而内有燥热者，适宜于胃阴伤而内有燥热者，证见风温咳嗽、舌咽干燥、思凉饮、便秘、证见风温咳嗽、舌咽干燥、思凉饮、便秘、咳血等，用药纯取甘凉，

43、如麦冬、沙参、咳血等，用药纯取甘凉，如麦冬、沙参、蔗浆、石斛、知母、桑叶等（案二至案蔗浆、石斛、知母、桑叶等（案二至案四）；四）；读案方法读案方法第48页，共92页。v酸苦法：酸苦法：适宜于肝胃阴伤者，证见呕恶、适宜于肝胃阴伤者，证见呕恶、唇赤舌干、眩晕等，药用乌梅、麦冬、生白唇赤舌干、眩晕等，药用乌梅、麦冬、生白芍、石斛、生地、木瓜等，酸甘两济其阴芍、石斛、生地、木瓜等，酸甘两济其阴（案五至案六）；（案五至案六）；读案方法读案方法第49页，共92页。v甘缓法：甘缓法：适宜于脾气胃阴俱不足者，多适宜于脾气胃阴俱不足者，多见神倦、食少、咳血、易于伤风、色黄、脉见神倦、食少、咳血、易于伤风、色黄、

44、脉空大等症，叶氏多以人参、黄芪、粳米、大空大等症，叶氏多以人参、黄芪、粳米、大枣、甘草以扶脾气，北沙参、麦冬、生扁豆枣、甘草以扶脾气，北沙参、麦冬、生扁豆以养胃阴（案七）。以养胃阴（案七）。读案方法读案方法第50页，共92页。v综观诸案，屡用食物中药，如大麦仁、蔗浆、综观诸案，屡用食物中药，如大麦仁、蔗浆、生扁豆、山药、莲子、粳米、大枣等，甘平益生扁豆、山药、莲子、粳米、大枣等，甘平益胃，久服无弊，于胃虚者尤为适合。胃，久服无弊，于胃虚者尤为适合。读案方法读案方法第51页，共92页。v2.2.同一位医家，同一张方剂的医案比较，同一位医家，同一张方剂的医案比较，重在探讨该医家运用此方的经验。如重

45、在探讨该医家运用此方的经验。如案：案：读案方法读案方法第52页，共92页。（案一）（案一）阳微，阴浊泛逆，尤为咳喘，继而腹满便溏，阳微，阴浊泛逆，尤为咳喘，继而腹满便溏，所谓喘必生胀是也。所谓喘必生胀是也。真武汤。真武汤。读案方法读案方法未刻本叶氏医案选案未刻本叶氏医案选案第53页，共92页。（案二）（案二）脉歇，阳伤阴干，便泄腹膨，宜节食物。脉歇，阳伤阴干，便泄腹膨，宜节食物。真武汤真武汤 （案三）（案三）脉微阳虚，三疟形浮。脉微阳虚，三疟形浮。真武汤真武汤 读案方法读案方法第54页，共92页。v（案四）（案四）v 阳微饮逆，咳嗽呕恶。阳微饮逆，咳嗽呕恶。v 真武汤真武汤v（案五）（案五）v

46、 阳微，阴浊上干，脘闷，气冲至咽，大便溏泄，议用阳微，阴浊上干，脘闷，气冲至咽，大便溏泄，议用真武法。真武法。v 真武汤真武汤读案方法读案方法第55页，共92页。（案六）（案六）本为少阴挟邪下利，但舌苔浊腻，脘闷不爽，太阴本为少阴挟邪下利，但舌苔浊腻，脘闷不爽，太阴亦伤矣，症势最险。亦伤矣，症势最险。真武汤真武汤（案七）（案七）哮喘遇劳即发，发则大便溏泄，责在少阴阳虚。哮喘遇劳即发，发则大便溏泄，责在少阴阳虚。真武丸真武丸读案方法读案方法第56页，共92页。v 从以上从以上7 7案可见，叶天士将案可见，叶天士将真武汤真武汤用治咳喘、疟、用治咳喘、疟、痢、痰饮、泄泻诸病之属痢、痰饮、泄泻诸病之属

47、太阴、少阴阳微太阴、少阴阳微者，证见便者，证见便溏脘闷、呕恶、腹膨、足肿、舌苔浊腻、脉微歇止等，溏脘闷、呕恶、腹膨、足肿、舌苔浊腻、脉微歇止等，是是阳气衰微，水气不化阳气衰微，水气不化而泛溢使然。而泛溢使然。真武汤真武汤壮元阳以壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，正为此等证设。叶氏之学深消阴翳，逐留垢以清水源，正为此等证设。叶氏之学深得仲景心法，于此亦可见一斑。得仲景心法，于此亦可见一斑。读案方法读案方法按：按：第57页，共92页。伤寒论伤寒论原文原文v太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，

48、真武汤主之。（主之。（8282）v少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（者，真武汤主之。（316316）第58页，共92页。读案方法读案方法v柳选四家医案柳选四家医案曹仁伯医案曹仁伯医案案选案选（案一）（案一）脾阳不足，湿浊有余，少纳多胀，舌白脉迟。脾阳不足，湿浊有余，少纳多胀，舌白脉迟。茅术理中汤合四七汤。茅术理中汤合四七汤。四七汤四七汤(局方局方)苏叶苏叶 半夏半夏 厚朴厚朴 茯苓茯苓

49、 生姜生姜 大枣大枣第59页，共92页。（案二）（案二）单腹胀，脾气固虚，久则肾气亦虚，大便溏者，气更散而不单腹胀，脾气固虚，久则肾气亦虚，大便溏者，气更散而不收矣。所用之药，比之寻常温补脾肾者，当更进一层，然用收矣。所用之药，比之寻常温补脾肾者，当更进一层，然用之已晚，惜乎！之已晚，惜乎！附桂理中汤加肉果附桂理中汤加肉果 当归当归 牡蛎牡蛎 木瓜木瓜 茯苓茯苓 生脉散生脉散读案方法读案方法第60页，共92页。v（案三）（案三）v大腹胀满，便溏，舌苔冷白，口喜热饮，大腹胀满，便溏，舌苔冷白，口喜热饮，肤热脉数。脾阳大虚，无力运化湿浊，而肤热脉数。脾阳大虚，无力运化湿浊，而成臌也。理之棘手。成臌

50、也。理之棘手。v附桂理中汤加木瓜附桂理中汤加木瓜 草果草果 当归当归读案方法读案方法第61页，共92页。再诊：进温补四剂，腹胀渐和，其邪从下焦而泄，所以大再诊：进温补四剂，腹胀渐和，其邪从下焦而泄，所以大便作泻。然肤热未退，小便未长，干欲热饮，胃不思谷，便作泻。然肤热未退，小便未长，干欲热饮，胃不思谷，白苔已薄，舌质转红，中阳稍振，湿热未清。白苔已薄，舌质转红，中阳稍振，湿热未清。理苓汤理苓汤读案方法读案方法理苓汤（理苓汤（张氏医通张氏医通)人参人参 干姜干姜 白术白术 甘草甘草 茯苓茯苓 猪苓猪苓 泽泻泽泻 桂枝桂枝第62页，共92页。伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴；太阴当发伤寒脉浮而缓