参保人员生育待遇管理办法.docx

1、参保人员生育待遇管理办法（生育保险结算办法）为保障参保人员的生育待遇，根据关于完善参保人员生育待遇政策有关问题的通知等文件精神，结合我院情况,制定本管理办法。一、生育待遇内容1、符合国家计划生育政策的参保人员，根据不同参保类型享受相应的生育待遇。2、参加职工医疗保险：参保职工在生育或实施计划生育手术时，已连续足额缴费满3个月且正常享受职工基本医疗保险待遇的，按规定享受孕期检查费、生育医疗费和计划生育手术费待遇，已连续足额缴费满1年且正常享受职工基本医疗保险待遇的，按规定领取生育津贴。3、参加居民医疗保险：参保居民生育时已连续缴费1年以上且正常享受生育当年居民基本医疗保险待遇的，按规定享受孕期检

2、查费和生育医疗费待遇。二、待遇享受的标准1、孕期检查：参保人员的孕期检查待遇统一执行800元/人的标准。生育时，与生育医疗费用待遇一并结算。2、生产：参保职工顺产的，生育医疗费待遇标准为2800元/人，剖宫产的为3800元/人；参保居民的生育医疗费待遇标准统一为2800元/人。参保人员实际发生的生育医疗费用高于规定标准的，按规定标准支付，低于规定标准的，按实际发生费用支付。3、计划生育：参保职工实际发生的计划生育手术费高于规定标准的，按规定标准支付，低于规定标准的，按实际发生费用支付。（1）流产术、引产术4个月以下500元/人，4个月以上1300元/人;（2）放置（取出）宫内节育器费150元/

3、人；（3）输卵管结扎术费694元/人；（4）输卵管修复整形术（吻合、再通、整形）费1616元/人；（5）输精管结扎术费455元/人；（6）输精管单侧吻合术费874元/人。4、参加医疗（生育）保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，未享受生育医疗费待遇的，按照规定的职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。5、参保职工生育津贴：参保职工连续足额缴纳医疗保险费满1年的，方可领取生育津贴，其中，生育时已参保但连续缴费不满1年的，待连续足额缴费满1年后，由医疗保险基金补支生育津贴。2019年10月24日之后生育的，因不符合原规定条件未领取生育津贴的参保职工，连续足额缴费满1年后，可申请补支。

4、生育津贴支付期限：符合规定生育的享受98天生育津贴；难产的增加15天生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天生育津贴。怀孕未满4个月流产的享受15天生育津贴；怀孕4个月以上流产、引产的享受42天生育津贴。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。三、参保人员因生育引起疾病的治疗费用仍纳入生育医疗费用，待遇标准不变；生育时合并治疗其他疾病的，生育医疗费用和疾病治疗费用分别结算。四、就诊服务流程1、门诊流程：参保人员因计划生育就诊时，诊治大夫要确认服务项目，自费术前常规各项检查，确定符合施术条件后，开出各项手术治疗项目单及药品处方加盖生育保险专章，以及流产证明或放取环证明，参

5、保人员持身份证、结婚证及相关单据到收费窗口进行联网确认并进行记帐，患者凭门诊收款票据及处方到门诊药房领取药品，后返妇科门诊手术室施术（放环、取环、人工流产）。2、住院流程：（1）参保人员分娩时，由接诊医生开具入院证，持居民身份证、生育证（或生育证明）、结婚证到收费处办理住院手续并联网确认，出院结算时，收费人员留存身份证、生育证、结婚证复印件，按照规定给予报销，婴儿及超标准范围的费用由参保人员自费结算。（2）参保人员入院实施引产手术时，由医生开具入院证，持居民身份证、结婚证以及引产证明，到收费处办理住院手续并联网确认，出院结算时，收费人员留存身份证、生育证、结婚证复印件，按照规定给予报销，超标准

6、范围的费用由参保人员自费结算。（3）参保人员个人提出实施无痛流产手术需要住院治疗的，由医生开具入院证，持居民身份证、结婚证以及流产证明，到收费处办理住院手续并联网确认，出院结算时，收费人员留存身份证、生育证、结婚证复印件，按照规定给予报销，超标准范围的费用由参保人员自费结算。3、生育津贴领取流程：参保职工办理出院结算，生育分娩的需办好出生证明后，持相关资料到医保工作站领取生育津贴。五、院医疗保险科负责处理与协调全院生育保险的日常工作。主要负责生育保险工作的布置与实施、传达有关生育保险规定的文件精神、负责解释院内外的咨询工作。六、科室的生育保险工作由科主任和护士长具体负责落实，发现问题及时报告医疗保险科，以便及时给予协调解决。七、对享受生育保险待遇的参保人员，接诊医生、收费人员要严格把关，认真审核居民身份证、生育证（或生育证明）、结婚证等，确保就诊人员与出示的证件相符，收费人员要按照规定留存各种证件的复印件。八、每月收费处将上月生育费用汇总，将留存的身份证、生育证（或生育证明）、结婚证复印件等报院医疗保险科,由医疗保险科汇总后到各市区医保中心结算医疗资金。-4 -