门诊文书管理规范.docx

门诊文书管理规范门诊文书包括：门诊病历、化验单（检验报告）、医学影像检查申请单、报告单、门诊日志等。1 .门诊病历内容包括门急诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）等，接诊医师严格按照病历书写基本规范书写门急诊病历。病历书写应当遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。要求眉栏填写齐全，内容填写完整，签名清楚。2 .接诊医师在患者就诊时完成门诊病历记录，治疗意见记录详细。3 .各种申请单眉栏填写齐全，患者的检验报告、医学影像检查资料等检查结果按规定时间归入门诊病历。4 .电子门诊日志按要求填写，项目齐全，保存完整。5 .医师为患者每次诊治时均应书写门诊病历，并与诊治结束后交予患者自己保管，告知患者每次就诊时携带。6 .门诊部负责对各种门诊文书进行检查，发现问题及时通知当事人所在科室负责人进行整改，并按门诊质量考核制度进行处理。-1 -