病例分析：腹膜透析相关腹膜炎患者的病例分析课件.ppt

1、一例腹膜透析相关性一例腹膜透析相关性腹膜炎患者的病例分析腹膜炎患者的病例分析疾病简介疾病简介病例分析病例分析内容小结内容小结疾病概况：疾病概况：终末期肾病的治疗终末期肾病的治疗血液透析血液透析肾移植肾移植腹膜透析腹膜透析疾病概况：疾病概况：腹膜透析腹膜透析疾病概况：疾病概况：腹膜透析相关性腹膜炎腹膜透析相关性腹膜炎定义：定义：患者在腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。诊断标准：诊断标准：具备以下三项中的两项 1.腹痛，PD流出液浑浊，伴或不伴发热 2.PD流出液中白细胞计数100106/L，中性粒细胞比例50%

2、3.PD流出液中培养有病原微生物的生长病例简介病例简介基本情况：基本情况：患者，男，26岁，于2014年05月08日，因“腹透液浑浊1天，腹痛伴发热9小时”入院。既往史：既往史：2014年3月7日因慢性肾功能衰竭，于我科行腹膜透析置管术，术后每日行CAPD。入院查体：入院查体：体温37.8，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压：170/100mmHg。腹透液常规检查：腹透液常规检查：WBC 960/mm3，中性粒细胞比例90%。入院诊断：入院诊断：1.腹膜透析相关性腹膜炎 2.原发性肾小球疾病 慢性肾功能衰竭（CKD5期）腹膜透析 3.高血压3级初始用药方案：初始用药方案：普通药物普通药物用药

3、目的药品名称用法用量营养治疗 复方-酮酸片口服，4片，3/日纠正贫血重组人促红素注射液皮下注射，6000iu，2/周多糖铁复合物胶囊口服，150mg/日调节钙磷平衡碳酸钙D3片口服，0.3片，3/日（磨碎随餐）改善微循环前列地尔注射液静滴，10ug/日丹参川芎嗪注射液静滴，10ml/日抗纤尿激酶入透析液，2wu肾衰竭时自身肾脏不能产生足够的EPO。EPO只能采用注射方式给药。铁剂帮助身体合成红细胞。铁剂和钙剂可互相络合而不能发挥药效，不要在服用钙剂的同时服用铁剂，也不要在用药的同时饮用茶水，这样会降低药效。宜在两餐中间服用铁剂。初始用药方案：初始用药方案：抗高血压药抗高血压药用药目的药品名称用

4、法用量调节血压贝尼地平片口服，8mg,2/日阿罗洛尔片口服，10mg,2/日替米沙坦胶囊口服，40mg,2/日哌唑嗪片口服，1mg,3/日CRFCRF抗高血压药物：抗高血压药物：首选ACEI和ARB。透析患者抗高血压药物：透析患者抗高血压药物：首选CCB，可联合ARB类，也可加用和受体阻滞剂。血清肌酐血清肌酐 CREA737.0umol/L监测血钾、血肌酐、肾功监测血钾、血肌酐、肾功初始用药方案：初始用药方案：抗菌药物抗菌药物哌拉西林钠他唑巴坦钠，静滴，2.25 g/次，2/日头孢唑林钠粉针，入腹透液，0.25 g/次，4/日用药途径：用药途径：（1）首选腹腔局部使用抗生素。根据原透析方案，将

5、一定剂量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔。（2）如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。（3）对于腹痛剧烈、腹水严重浑浊的患者,可用腹透液先冲洗1-2袋。初始用药方案：初始用药方案：抗菌药物抗菌药物哌拉西林钠他唑巴坦钠，静滴，2.25g/次，2/日头孢唑林钠粉针，入腹透液，0.25g/次，4/日用药方案：用药方案：经验性治疗必须覆盖革兰阳性菌和阴性菌。（1）静脉用药：阳性菌可选用万古霉素或1代头孢；阴性菌可选用3代头孢或氨基糖苷类抗菌药物。（2）腹腔内用药：可选用万古霉素、头孢菌素、氨基糖苷类或氨苄西林。（3）使用氨基糖苷类抗生素需注意监测残肾功能和前庭功能，避

6、免重复和长疗程使用。病情进展及用药调整：病情进展及用药调整：抗菌药物抗菌药物停用头孢哌酮舒巴坦钠升级为头孢吡肟粉针0.5g、入腹透液(首剂加量)头孢吡肟0.125g，5/日 停用头孢唑林钠粉针改用万古霉素粉针入腹透液，1000mg，1/3日加用头孢哌酮舒巴坦钠入腹透液，1.5g，1/日 d 505.12d 705.14d 605.13 腹透液细菌培养示：生长乌尔新不动杆菌，为泛耐药菌；腹透液真菌培养示：未生长真菌 患者入院后间断出现腹痛、腹透液浑浊，且腹膜液常规检查显示体液李凡他氏试验结果由阴性弱阳性阳性，提示感染加重用药分析：用药分析：各代头孢的抗菌谱各代头孢的抗菌谱抗革兰阳性菌抗革兰阳性菌

7、 抗革兰阴性菌抗革兰阴性菌 代表药物代表药物一代一代+头孢唑林头孢唑林头孢拉定头孢拉定二代二代+头孢呋辛头孢呋辛头孢替安头孢替安三代三代+头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松四代四代+头孢吡肟头孢吡肟头孢匹罗头孢匹罗用药分析：用药分析：注射用一代头孢比较注射用一代头孢比较品种品种抗阳抗阳性菌性菌抗阴抗阴性菌性菌耐酶耐酶血药血药浓度浓度蛋白结蛋白结合率合率肾毒肾毒性性其他其他头孢头孢噻吩噻吩+中中中中中中单用单用低低体内代谢体内代谢后活力降后活力降头孢头孢硫脒硫脒+较耐较耐高高中中低低对肠球菌对肠球菌作用较强作用较强头孢头孢唑林唑林+较耐较耐高高高高单用单用低低头孢头孢拉定拉定+-+较耐较耐高高低低

8、低低无钠便于无钠便于序贯给药序贯给药用药分析：用药分析：注射用三代头孢比较注射用三代头孢比较品种品种抗肠杆抗肠杆菌科菌科抗绿脓抗绿脓杆菌杆菌对对内内酰胺酶酰胺酶主要排主要排泄途径泄途径其他其他头孢头孢噻肟噻肟+稳定稳定肾肾体内代谢后抗体内代谢后抗菌作用减弱菌作用减弱头孢头孢哌酮哌酮+不太不太 稳定稳定肝胆肝胆影响凝血功能影响凝血功能难透血脑屏障难透血脑屏障头孢头孢曲松曲松+-+稳定稳定肝胆、肝胆、肾肾易透入脑脊液易透入脑脊液半衰期长半衰期长头孢头孢他啶他啶+稳定稳定肾肾可用于免疫缺可用于免疫缺陷者的感染陷者的感染病情进展及用药调整病情进展及用药调整05.13 d605.13 d6患者自诉胃部略

9、感疼痛，查体剑突下轻压痛，给予静脉注射埃索美拉唑钠40mg治疗。纤维蛋白原偏高，加用肝素钙注射液，入腹透液，2/周，周2、5。纤维蛋白有时可阻塞导管而造成透析液排出困难。使用肝素可减少排出液中的纤维蛋白。腹膜透析进入透析液的肝素会停留在透析液中，不会进入身体。05.16 d905.16 d9患者目前腹膜炎病情相对平稳、体温正常，停用静滴哌拉西林他唑巴坦。托拉塞米注射液：托拉塞米注射液：袢利尿剂（1）注意监测电解质（特别是血钾）、血糖、尿酸、肌酐、血脂等。（2）必须缓慢静脉注射，不得与其他药物混合后静注，可根据需要用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释。病情进展及用药调整病情进展及用药调整05.17 d

10、1005.17 d10患者24小时腹膜透析超滤量波动在-1000ml左右，尿量波动在1500-2000ml之间，给予静脉注射托拉塞米注射液40mg/日利尿治疗。05.18 d1105.18 d11患者目前无胸闷、气短，昨日全天腹膜透析超滤量-125ml，尿量2300ml。考虑腹膜炎得到控制，停用静脉注射托拉塞米注射液。病情进展及用药调整病情进展及用药调整05.21 d1405.21 d14患者目前无发热，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，精神状态、饮食、睡眠良好，大便正常。入院后第3次留取腹透液细菌培养示：乌尔新不动杆菌，对目前使用的头孢吡肟敏感，继续抗菌药物治疗。腹膜透析相关性腹膜炎的相关知识透析患者常用药物及原因腹透伴高血压患者抗高血压药的选用内容内容小结小结腹膜透析相关性腹膜炎抗菌药物治疗谢谢聆听