缺血性卒中分型xiou课件.ppt

1、l“神经疾病半月谈神经疾病半月谈”沙龙从9月开始，每半月一期，主要围绕神经系统疾病临床相关问题讲解和讨论，每期一个题目，一般拟定为周三下午3:305:30（具体见布告通知），地点一般安排在主讲人所在科室示教室。l“神经疾病半月谈神经疾病半月谈”沙龙论坛会l 主席:王建平教授、博士生导师2022-8-161 2022-8-162l急性脑血管病（脑卒中急性脑血管病（脑卒中/中风中风/脑血管意外）脑血管意外）l慢性脑血管病：血管性痴呆慢性脑血管病：血管性痴呆缺血性：脑梗死、缺血性：脑梗死、TIA 出血性：脑出血、出血性：脑出血、SAH l动脉性脑血管病动脉性脑血管病l静脉性脑血管病：脑静脉及静脉窦血

2、栓形静脉性脑血管病：脑静脉及静脉窦血栓形成成2022-8-163由各种原因导致的脑局部血液循环障碍引起的相应供血区脑组织缺血、坏死而出现相应神经功能障碍的一类临床综合征。多种病因：多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎糖尿病、动脉炎 不同发病机制不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压低灌栓塞、血栓形成、低血压低灌注注 众多临床征象组合的不同的综合征：众多临床征象组合的不同的综合征：其表现与其表现与受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环情况受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环情况有关有关缺血性脑卒中2022-8-164MRAMRI-Flair像像2022-8-1

3、65l左侧大脑后动脉左侧大脑后动脉P2段闭塞，左枕段闭塞，左枕叶急性梗死叶急性梗死MRADWI-ADC像像DWI2022-8-166又称又称williswillis动脉环动脉环大脑前动脉大脑前动脉前交通前交通动脉动脉颈内颈内动脉动脉后交通后交通动脉动脉大脑后大脑后动脉动脉2022-8-167l大脑前动脉大脑前动脉l 在视神经上方进入大脑纵裂，在视神经上方进入大脑纵裂，l沿胼胝体沟向后行沿胼胝体沟向后行l前交通动脉前交通动脉l大脑中动脉大脑中动脉l 沿外侧沟向后行沿外侧沟向后行l皮质分支：大脑半球上外侧皮质分支：大脑半球上外侧 l 面、岛叶面、岛叶l中央支：中央支：尾状核、豆状核、尾状核、豆状核

4、、l 内囊后部内囊后部l豆纹动脉：豆纹动脉：“S”型垂直起自型垂直起自l 中动脉，高血压中动脉，高血压l 时易发生破裂。时易发生破裂。l脉络丛前动脉脉络丛前动脉l后交通动脉后交通动脉2022-8-168脑动脉中央支脑动脉中央支 从大脑前、中、从大脑前、中、后动脉的起始处发后动脉的起始处发出出营养深部脑髓质、营养深部脑髓质、基底核、内囊和间基底核、内囊和间脑等脑等2022-8-169l1.根据受累大血管区域（临床）分型：OCSP分型l2.病因分型：TOAST分型、ASCO分型、CISS分型l3.根据缺血性卒中的时间与病情演变分型：短暂型、完全型、好转型、进展型、波动型l4.根据发病机制分型：低灌

5、注（血流动力学）型、栓塞型、血栓形成l5.影像学分型：如如CT影像分型影像分型l6.根据受累血管类型：皮层支血管、主干血管、穿支血管、分水岭区2022-8-1610l1.大面积脑梗死大面积脑梗死l2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死l3.出血性脑梗死出血性脑梗死l4.多发性脑梗死多发性脑梗死2022-8-1611一、牛津郡社区卒中研究分型一、牛津郡社区卒中研究分型(l依据临床表现可迅速分型l该分型特点是：提示受累血管及梗死灶的大小和部位。完全前循环梗死完全前循环梗死（TACI）部分前循环梗死部分前循环梗死（PACI）腔隙性梗死（腔隙性梗死（LACI）后循环死后循环死（POCI）2022-8-1612l

6、表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：高级高级神经活动障碍神经活动障碍，如意识障碍、失语、定向障碍等；，如意识障碍、失语、定向障碍等；同向同向偏盲；对侧三个部位偏盲；对侧三个部位（面部、上肢、下肢）（面部、上肢、下肢）较严重的运较严重的运动和（或）感觉障碍动和（或）感觉障碍。这多为。这多为MCA近端主干、少数为近端主干、少数为颈内动脉的虹吸段闭塞引起的大面积脑梗死。颈内动脉的虹吸段闭塞引起的大面积脑梗死。完全前循环梗死完全前循环梗死（TACI）2022-8-161327小时小时CT48小时小时CT2022-8-1614完全前循环梗死完全前循环梗

7、死（TACI）部分前循环梗死（部分前循环梗死（PACI）-皮层梗死皮层梗死有以上“三联征”的二个，或具有高级神经活动障碍或感觉运动障碍较局限。提示为MCA远端主干，各分支或ACA及分支闭塞引起的中小梗死。2022-8-1615PACI-基底节梗死基底节梗死2022-8-1616LACI-腔隙性梗死腔隙性梗死腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死（LACI）：）：表现为腔隙综合征：纯运动性表现为腔隙综合征：纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等，多为基底节或脑桥小穿通支血管病变引起音不良综合征等，多为基底节或脑桥小穿通支血管

8、病变引起的小腔隙灶，梗死灶直径的小腔隙灶，梗死灶直径15-20mm。2022-8-1617POCI-小脑小脑 和和 脑桥梗死脑桥梗死lPOCI 表现为各种不同程度的椎基底动脉综合表现为各种不同程度的椎基底动脉综合征：眩晕、复视、交叉性麻痹、双侧感觉运动障碍、征：眩晕、复视、交叉性麻痹、双侧感觉运动障碍、共济运动障碍，为椎基底动脉及其分支闭塞引起的共济运动障碍，为椎基底动脉及其分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。大小不等的脑干、小脑梗死。2022-8-1618POCI-2022-8-1619POCI-延髓梗死延髓梗死2022-8-1620l大动脉粥样硬化（大动脉粥样硬化（LAA）l心源性脑栓

9、塞心源性脑栓塞(CE)l小动脉闭塞（腔梗）小动脉闭塞（腔梗）l其他原因卒中其他原因卒中l未能确定病因未能确定病因2022-8-1621Org10172是低分子量类肝素物，为氨基葡萄糖醛酸的混合物,由硫酸肝素、4-硫酸软骨素、6-硫酸软骨素、dermatin sulfate及与抗凝血酶(AT)有高度亲和力的类肝素物组成,该物质平均分子量约6000d.它既不同于肝素,也不同于一般低分子量肝素和多聚硫酸戊糖，具有剂量依赖性的抗血栓活性。于1993年stroke杂志公布大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性脑栓塞心源性脑栓塞小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明经典TOAST狭窄50%直径5

10、0)或有血管堵塞的临床表现临床表现或影像学表现影像学表现。l(1)临床表现：临床表现：包括如失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害，或脑干、小脑损害体征；间歇性跛行、同一血管支配区域的TIA、颈部血管杂音或搏动减弱等病史支持该亚型的诊断。l(2)头部影像学头部影像学(CT或或MRI)表现表现：大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径15 cm。l(3)辅助检查：辅助检查：颈部血管彩色超声或数字减影血管造影(DSA)显示，颅内或颅外大动脉狭窄50，但应排除心源性栓塞的可能。若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微，则该型诊断不能确立。2022-8-1624大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬

11、化型l多种可以产生心源性栓子的疾病包括：多种可以产生心源性栓子的疾病包括：卒中发作前卒中发作前4周内的心梗周内的心梗充血性心力衰竭充血性心力衰竭冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄房颤房颤、房扑、病窦综合征、房扑、病窦综合征人工心脏瓣膜人工心脏瓣膜心室壁运动不能和心室壁运动功能减退心室壁运动不能和心室壁运动功能减退心房、心室、主动脉、冠状动脉血栓形成心房、心室、主动脉、冠状动脉血栓形成2022-8-1625l中度危险的栓子来源中度危险的栓子来源二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化二尖瓣狭窄不伴房颤二尖瓣狭窄不伴房颤房间隔缺损、卵圆孔未闭房间隔缺损、卵圆孔未闭心房扑动、单独出现的房颤心房扑动

12、、单独出现的房颤生物心脏瓣膜生物心脏瓣膜非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎充血性心力衰竭充血性心力衰竭左心室区段性运动功能减退左心室区段性运动功能减退4周，周，6月的心梗月的心梗2022-8-1626l高度危险的栓子来源高度危险的栓子来源机械心脏瓣膜机械心脏瓣膜二尖瓣狭窄伴心房纤颤二尖瓣狭窄伴心房纤颤心房纤颤、病窦综合征心房纤颤、病窦综合征4周之内的心梗周之内的心梗左心房或左心耳、左心室血栓左心房或左心耳、左心室血栓扩张型心肌病扩张型心肌病左心室区段性运动功能不良左心室区段性运动功能不良左心房粘液瘤左心房粘液瘤感染性心内膜炎感染性心内膜炎l由来源于心脏的栓子致病。临床表现和影像学表由

13、来源于心脏的栓子致病。临床表现和影像学表现同大动脉粥样硬化型。若患者于发病前有现同大动脉粥样硬化型。若患者于发病前有1根以根以上血管所支配区域的上血管所支配区域的TIA或脑卒中，或存在系统或脑卒中，或存在系统性栓塞，则支持心源性栓塞型的诊断，应可以确性栓塞，则支持心源性栓塞型的诊断，应可以确定至少有一种栓子是来源于心脏。定至少有一种栓子是来源于心脏。l应排除大动脉粥样硬化所致的栓塞或血栓形成。应排除大动脉粥样硬化所致的栓塞或血栓形成。l对于存在心源性栓塞中度危险因素且无其他病因对于存在心源性栓塞中度危险因素且无其他病因的患者，应定为的患者，应定为“可能可能”心源性栓塞心源性栓塞2022-8-1

14、627l具备以下三项标准之一即可确诊：具备以下三项标准之一即可确诊：脑部影像与临床标准的腔隙综合征相符，最脑部影像与临床标准的腔隙综合征相符，最大径小于大径小于1.5cm的病灶的病灶脑部影像没有显示可以解释临床综合征的病脑部影像没有显示可以解释临床综合征的病灶，但临床表现通常与深部小病灶有关。灶，但临床表现通常与深部小病灶有关。影像显示与临床表现相符小于影像显示与临床表现相符小于1.5cm的病灶，的病灶，但这种表现不是一种典型的腔隙综合征但这种表现不是一种典型的腔隙综合征2022-8-1628l其他明确原因引发的脑梗死其他明确原因引发的脑梗死动脉壁炎症：结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋动脉壁炎

15、症：结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎夹层动脉瘤、烟雾病、脱水、感染、无脉症、先天夹层动脉瘤、烟雾病、脱水、感染、无脉症、先天性血管畸形、真红细胞增多症、高凝状态、吸毒等性血管畸形、真红细胞增多症、高凝状态、吸毒等临床和影像学表现为急性缺血性脑卒中，辅助检查临床和影像学表现为急性缺血性脑卒中，辅助检查可提示上述有关病因。但应排除心源性栓塞型和大可提示上述有关病因。但应排除心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型。动脉粥样硬化型。2022-8-1629不能归于以上类别的缺血性卒中不能归于以上类别的缺血性卒中l(1)经全面检查未发现病因者

16、；经全面检查未发现病因者；l(2)辅助检查不完全者；辅助检查不完全者；l(3)存在两种或多种病因，不能确诊者。存在两种或多种病因，不能确诊者。2022-8-1630lA动脉粥样硬化血栓性；动脉粥样硬化血栓性；lS小血管病；小血管病；lC心源性；心源性；lO其他其他2022-8-1631粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成心源性心源性小血管病小血管病其他病因其他病因1级：本次卒中肯定的病因级：本次卒中肯定的病因2级：因果关系不确定级：因果关系不确定3级：不可能是本次卒中的直级：不可能是本次卒中的直 接原因（但疾病存在）接原因（但疾病存在）0级：不存在某种疾病（病因）级：不存在某种疾病（病因）9：未进

17、行检查而不能分级：未进行检查而不能分级 发表于Cerebrovasc Dis.2009,27:502粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成心源性心源性小血管病小血管病其他病因其他病因举例：一个卒中病人病灶同侧颈内动脉狭窄举例：一个卒中病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%70%，有，有弥漫白质损害，有房颤，还有血小板计数弥漫白质损害，有房颤，还有血小板计数7070万万A1A1S3S3C1C1O3O3A1-S3-C1-O3A1-S3-C1-O3l充分考虑了多病因常混合存在的情况l引入循证的诊断证据级别l再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列l最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型2

18、022-8-1633CISS中国缺血性卒中中国缺血性卒中亚型亚型大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不确定病因不确定多病因多病因无确定病因无确定病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型主动脉弓主动脉弓颅内外颅内外大动脉大动脉检查欠缺检查欠缺2022-8-1634l诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）无心源性卒中证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，

19、如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块4mm或表面有血栓形成）l诊断标准无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：1）其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2）其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄50%。如未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能发现50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中排除其他可能的病因颅颅内外大内外大动动脉脉AT颅内外大动脉粥样硬化l颅内外颅内外大动脉大

20、动脉粥样硬粥样硬化化2022-8-16392022-8-1640CISS中国缺血性卒中中国缺血性卒中亚型亚型大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不确定病因不确定多病因多病因无确定病因无确定病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型主动脉弓主动脉弓颅内外颅内外大动脉大动脉检查欠缺检查欠缺2022-8-1641从发病机制上从发病机制上载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支2022-8-1642l多发、皮层或区域性梗死灶l或MES（+）机制：混合机制机制：混合机制（动脉

21、到动脉栓塞（动脉到动脉栓塞+低灌注低灌注/栓子清除下降）栓子清除下降）l分水岭梗死分水岭梗死lCTAlDWI2022-8-1645发病机制：混合机制发病机制：混合机制载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支+低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降 l诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性2022-8-1647l二尖瓣狭窄、l人工瓣膜置换术后、l过去的四周内心

22、梗、l左心附壁血栓、l左心室壁瘤、l持续或阵发性房、l病窦综合症、l扩张性心肌病、l射血分数35%,、l心内膜炎、l心腔内肿物、l伴有血栓形成的PFO、l在脑梗前有DVT或PE的PFO 2022-8-1648l既往所有的分类都把穿支动脉疾病归类到小动脉闭塞、小动脉疾病或小血管病，考虑其病理生理机制是由小动脉玻璃样变所致l但是，穿支动脉的病理并非都是玻璃样变，因此，将其更名为穿支动脉疾病更合适，强调穿支动脉梗死除了载体动脉粥样硬化和小动脉玻璃样变之外，还有可能是穿支动脉粥样硬化所致因为玻璃样变和动脉粥样硬化常常共存，临床操作上难以将两者区分，因此，不再细分。2022-8-1649l诊断标准与临床

23、症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄50%。载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭窄50%的粥样硬化斑块，也归到此类。排除了其他病因2022-8-1650纤维玻璃样变纤维玻璃样变大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化穿支粥样硬化穿支粥样硬化大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化小动脉玻璃样变小动脉玻璃样变2022-8-1651穿支动脉疾病穿支动脉疾病2022-8-1652如果做了如果做了HR-MRIHR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化l诊断

24、标准有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不确定病因不确定多病因多病因无确定病因无确定病因主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺检查欠缺发现两种以上病因，但难以确发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关定哪一种与该次卒中有关未发现确定的病因，或有可疑病因但未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查证据不够强，除非再做更深入的检查常规血管影像或心脏检查都未常规血管影像或心脏检

25、查都未能完成，难以确定病因能完成，难以确定病因l诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。l目前尚无确切定义，一般是指原因不明的卒中，应是随时间而变动的概念。包括出血性和缺血性。l缺血性隐源性卒中是指经目前全面规范性检查仍不能发现病因的缺血性卒中。l规范性检查是指经脑结构影像、血管影像、心电图、心脏超声、必要的实验室辅助检查及相关危险因素筛查等。l但事实是检查永远无法做到全面。l多见于青少年。2022-8-1657l病因或危险因素持续时间

26、短暂，不易被检测到，如阵发性房颤等；l病因隐秘，不易检测到，如卵圆孔未闭、二尖瓣脱垂等；l两个或以上可能或潜在病因，不能明确哪一个是真正病因。l目前被忽略，如降主动脉斑块、静脉系统病变等；l病因确实无法发现，包括对疾病的认识和检测手段不够成熟。2022-8-1658CISS中国缺血性卒中中国缺血性卒中亚型亚型大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不确定病因不确定多病因多病因无确定病因无确定病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型主动脉弓主动脉弓颅内外颅内外大动脉大动

27、脉检查欠缺检查欠缺2022-8-1659l按解剖部位分为大脑梗死、小脑梗死按解剖部位分为大脑梗死、小脑梗死及脑干梗死，其中大脑梗死又可分为：及脑干梗死，其中大脑梗死又可分为：大梗死大梗死：超过一个脑叶，：超过一个脑叶，5cm以上以上中梗死中梗死：小于一个脑叶，：小于一个脑叶，3.1 5cm小梗死小梗死：1.6 3cm腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死：1.5cm以下以下多发性脑梗死多发性脑梗死：多个中、小及腔隙梗死：多个中、小及腔隙梗死在多数情况下，患者发病数天后其CT检查才能清楚地显示出病灶范围，故对超早期患者进行准确的影像学分型较为困难。大大 梗梗 死死中中 梗梗 死死小小 梗梗 死死腔隙性梗死腔隙

28、性梗死l短暂型：一般指神经功能缺损时间1hl完全型：6h达高峰，症状在24小时基本不变。l好转型：症状在24小时内很快好转，NIHSS评分变化 4分。l进展型：脑梗死6h后症状仍在进展，NIHSS评分变化 4分（多认为在48h）。l波动型：症状在24小时内不断波动（2次以上），每次波动 NIHSS评分变化 4分2022-8-1664l脑梗死临床分期脑梗死临床分期以前脑血管病分期较乱，也不一致，中以前脑血管病分期较乱，也不一致，中国脑血管病指南中根据脑梗死病程明确分为国脑血管病指南中根据脑梗死病程明确分为：l急性期：急性期：起病起病1 12 2周周l恢复期恢复期：起病周起病周6 6个月个月l后遗症期后遗症期：6 6个月以后个月以后根据分期可指导临床治疗，如急性期全前循环脑梗死型应以抗脑水肿及支持对症治疗为主，而对腔隙型脑梗死型则不宜脱水，应以改善脑循环治疗为主等等。2022-8-1665l1.大面积脑梗死大面积脑梗死l2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死l3.出血性脑梗死出血性脑梗死l4.多发性脑梗死多发性脑梗死2022-8-1666l卵圆孔未闭卵圆孔未闭(超声检查超声检查)l动态心电（动态心电（HolterHolter）房颤房颤l炎症相关检查炎症相关检查血管炎血管炎l等等等等2022-8-16672022-8-1668欢迎批评指正！欢迎批评指正！