运用心肺运动试验评价起搏器疗效课件.ppt

1、运用心肺运动试验评价起搏器疗效运用心肺运动试验评价起搏器疗效杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院 凌峰凌峰第1页，共37页。心肺运动试验（心肺运动试验（CEPTCEPT）的主要观）的主要观察指标察指标 CEPTCEPT评价频率适应性起搏疗效评价频率适应性起搏疗效 运用运用CEPTCEPT评价评价CRTCRT疗效疗效主要内容主要内容第2页，共37页。心肺功能运动负荷试验心肺功能运动负荷试验（cardiopulmonary exercise test CPETcardiopulmonary exercise test CPET）心肺运动试验是在是在严密的监护条件下，让患者在负荷下运动，检测患者运动

2、时的氧耗量(VO2)、二氧化碳产生量(VCO2)、分钟通气量(VE)等，以患者运动时的最大氧耗量VO2max及无氧阈(AT)表示患者的活动耐量，以评估患者的心肺储备功能第3页，共37页。最大摄氧量（最大摄氧量（VOVO2 2maxmax）指运动中每分钟能吸入体内并被身体利用掉的最大的氧的数量。在负荷逐渐递增的运动过程中，氧的摄入量（VO2）不再随运动负荷（功率）和心率的增加而增加，这时的VO2叫做VO2max。它表示肌体氧利用的最大上限，同时它反映肌体的气体运输系统（肺、心血管、血红蛋白）以及肌肉细胞的有氧代谢是否正常。心衰患者心衰患者会因氧利用和氧流障碍使VO2max下降。心肺运动试验主要观

3、察指标心肺运动试验主要观察指标第4页，共37页。无氧阈无氧阈（anaerobic threshold，AT）当最大吸氧量的百分利用率达到一个临界点时，身体中才开始聚集乳酸，这个临界点称之为无氧阈。也就是说无氧阈是指在负荷递增的运动过程中，肌体内的供能方式由有氧代谢向无氧代谢过渡的临界点，此点时体内乳酸的形成率和从血液中的清除率达到动态的平衡。AT值表明体力活动和心肺系统能为肌肉提供足以维持有氧代谢摄氧量的最高水平。用于运动耐力的评价。心肺运动试验主要观察指标心肺运动试验主要观察指标第5页，共37页。最大每分钟通气量（最大每分钟通气量（VEmaxVEmax）是指伴随着VCO2的上升而增加的VE，

4、正常情况运动期间的最大通气量VEmax一般可以达到MVV的6070%，VE的增加取决于肺的代偿能力，因而VEmax是呼吸运动受限的关键指标。心肺运动试验主要观察指标心肺运动试验主要观察指标第6页，共37页。氧通气当量氧通气当量（VE/VO2或EQO2）是指消耗一升摄氧量时所需要的通气量。是确定无氧阈的最敏感的指标。二氧化碳通气当量二氧化碳通气当量（VE/VCO2或EQCO2）是指排出一升二氧化碳时所需要的通气量。是评估运动试验结果的重要指标。心肺运动试验主要观察指标心肺运动试验主要观察指标第7页，共37页。心肺运动试验（心肺运动试验（CEPTCEPT）的主要观察指）的主要观察指标标 CEPTC

5、EPT评价频率适应性起搏疗效评价频率适应性起搏疗效 运用运用CEPTCEPT评价评价CRTCRT疗效疗效主要内容主要内容第8页，共37页。频率适应性起搏频率适应性起搏频率适应（也称为频率调整）起搏可在窦房结不能提供适当的心率时使患者改变心率以适应机体的需要频率适应起搏适用于：变时性功能不全患者（在运动时心室率不能增加至适当的水平或者不能满足其它代谢需求）伴有较低心室应答能力的慢性房颤患者心脏每搏排血量的储备可使心输出量增加达50%心率储量能适应新陈代谢的要求将总的心输出量增加到三倍第9页，共37页。0 0日常活动日常活动频率适应性起搏频率适应性起搏固定频率起搏固定频率起搏 正常心率正常心率15

6、01501001005050睡眠睡眠醒来醒来静座静座走路走路奔跑奔跑休息休息心率心率 (bpm)(bpm)频率适应性起搏频率适应性起搏当机体对血氧需求增加时，起搏器可确保心室率增加，以增加额外的心输出量,心率的改变对老年人尤为重要，因为他们甚至在日常活动中都需要动用心率储备。第10页，共37页。心率与氧需求的关系心率与氧需求的关系PACE,Oct.1995,Dr.Neal Kay氧传递所需氧耗氧赤字心率增快时，氧耗量（氧耗量（VOVO2 2）呈台阶式上升；心率加快，含氧血泵到全身，需较长时间达到新平衡。第11页，共37页。频率应答与新陈代谢需求的关系频率应答与新陈代谢需求的关系研究证明需整合一

7、种反应快速的感应器与一种相对反应较慢的感应器共同运作来贴近正常人代谢需要的心率反应，包括：静息至中度运动量时，需快速起搏，以达到快速增加心率，从而减少氧耗赤字的目的；在高代谢水平时，应均衡提供与代谢增加相贴近的心率变化，是相对慢的频率反应“Physiologic demand during submaximal and maximal exercise mayRequire different heart rate responses”PACE,Oct.1995,Dr.Neal Kay第12页，共37页。运用运用CEPTCEPT评价评价DDDRDDDR对比对比DDDDDD起搏起搏第13页，共3

8、7页。运用运用CEPTCEPT评价评价DDDRDDDR对比对比DDDDDD起搏起搏研究目的：对比变时性功能不全的患者运用DDDR与DDD模式起搏，哪种更优。研究对象：连续入选8例的起搏器适应症病人。年龄5374岁（男5女3）。其中5例具有变时性功能不全。研究方法：植入DDDR型起搏器，随机打开DDDR模式与DDD模式，21天后对模式进行互换。观察指标：采用踏车运动方案观察患者：最长运动时间，最快心率，最大摄氧量(VO2max),无氧阈（AT）等指标第14页，共37页。研究结果研究结果VO2 max，VO2 AT与心率成正相关第15页，共37页。全部植入患者全部植入患者DDDR vs DDDDD

9、DR vs DDD研究结果研究结果运动时通气效运动时通气效益提高明显益提高明显第16页，共37页。变时性功能不全患者变时性功能不全患者DDDR vs DDDDDDR vs DDD研究结果研究结果运动能力的运动能力的全面改善全面改善第17页，共37页。讨论讨论 对全部8例患者来看，DDDR模式使得患者运动时通气效益提高明显(VO2max，VO2 at AT提高具有统计学意义)，最快心率有显著增加，但患者运动时间的增加并没有统计学意义。对于变时性功能不全的患者，DDDR模式对比DDD模式，DDDR通过提高运动时的心率，可以显著的提高患者的运动的能力，作者建议对于变时性功能不全的患者都应选择DDDR

10、型起搏器植入。第18页，共37页。心肺运动试验（心肺运动试验（CEPTCEPT）的主要观察）的主要观察指标指标 CEPTCEPT评价频率适应性起搏疗效评价频率适应性起搏疗效 运用运用CEPTCEPT评价评价CRTCRT疗效疗效主要内容主要内容第19页，共37页。PACE 2008 Jun;31(6):701-8慢性心衰患者慢性心衰患者CRTCRT术后的疗效评估术后的疗效评估第20页，共37页。大约有20-30%的心衰患者由于心脏运动不协调而需要植入CRT，虽然CRT已经被证实可以在12个月以后改善心脏收缩功能，但对于术后运动能力及疗效评估却缺乏最有效的指标。对比影像（2D心超），血流动力（LV

11、EF），运动功能（心肺运动试验CPET），神经激素反应（心率变异性HRV,颈动脉压力反射BRS）及BNP改变，得出最有效的疗效评估指标。研究背景研究背景PACE 2008 Jun;31(6):701-8第21页，共37页。入选标准入选标准 NYHA心功能分级III/IV级 LVEF35 QRS时限150ms 药物优化治疗PACE 2008 Jun;31(6):701-8第22页，共37页。分组情况分组情况89位患者按照随机，对照的原则分为CRT组和传统药物治疗组，术前对各项观察指标进行统计，数据无统计学差异（P0.05）PACE 2008 Jun;31(6):701-8第23页，共37页。研究

12、结果研究结果PACE 2008 Jun;31(6):701-8第24页，共37页。研究结果研究结果CRTCRT植入组的各项指标均优于传统药物治疗组植入组的各项指标均优于传统药物治疗组（P0.05P0.05）PACE 2008 Jun;31(6):701-8第25页，共37页。术后将EFEF增加增加20%20%或者LVESVLVESV减少减少15%15%，将CRT术后分为有反应与无反应组PACE 2008 Jun;31(6):701-8在有反应组中，在有反应组中，CPET CPET（Peak VOPeak VO2 2、VCOVCO2 2）改善明显）改善明显第26页，共37页。将术前患者的Peak

13、 VO2作为独立参数独立参数与术后LVEF值升高和LVESV降低进行对比，术前进行心肺运动试验运用Peak VO2对预测CRT术后反应具有统计学意义。PACE 2008 Jun;31(6):701-8第27页，共37页。通过多变量分析，在所有预测因子中Peak Peak VOVO2 2比LVEDV，BRS，HRV对预测CRT术后反应更具有统计学意义PACE 2008 Jun;31(6):701-8第28页，共37页。结论结论对比传统药物治疗，CRT植入组在影像（2D心超），血流动力（LVEF），运动功能（心肺运动试验CPET），神经激素指数（心率变异性HRV,颈动脉压力反射BRS）及BNP都有

14、明显改善。在CRT植入患者有反应组中，心肺运动试验（最大摄氧量Peak VO2）比其他参数更具有特异性。CRT植入前，Peak VO2可以作为独立因子预测CRT疗效，Peak VO2大于10ml/kg/min的慢性心衰患者CRT可能会有更好的预后。PACE 2008 Jun;31(6):701-8第29页，共37页。PACE 2008 Jun;31(6):701-8第30页，共37页。RethinQ StudyN Engl J Med 2007;357:2461-71.第31页，共37页。RethinQ RethinQ 是一个随机，双盲，对照研究，评估在窄QRS波心衰患者CRT疗效入选标准：最

15、佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级LVEF35QRS时限130ms 且有超声证实的机械收缩不同步满足下述任一项不同步指标：SPWMD130ms或IVD 65ms Ts（间隔侧壁）或Ts（前间隔后壁）65ms一级终点：峰值氧耗量峰值氧耗量二级终点:生活质量NYHA分级随访6个月N Engl J Med 2007;357:2461-71.第32页，共37页。患者分组RethinQN Engl J Med 2007;357:2461-71.第33页，共37页。RethinQ亚组分析N Engl J Med 2007;357:2461-71.第34页，共37页。一级终点 在QRS120 ms亚组中,与对照组相比CRT最大摄氧量O2 耗量增加(p=0.02)在QRS120 mQRS120 ms心衰患者的峰值氧耗量，并改善心功能。CRT不能改善QRS=120ms的中重度心衰，机械不同步患者的峰值氧耗量，提示可能不能从中获益。需要有进一步应用更特异的心肌影像标准的随机前瞻研究来确定这些技术在QRS120ms患者中选择可能对CRT有反应的价值N Engl J Med 2007;357:2461-71.RethinQ第36页，共37页。第37页，共37页。