透析低血压机制与应对课件.ppt

1、透析低血压的机制及防治透析低血压的机制及防治广东省人民医院肾内科广东省人民医院肾内科马建超马建超透析低血压的几个概念透析低血压的几个概念透析低血压的发生机制透析低血压的发生机制透析低血压的预防策略透析低血压的预防策略透析低血压的治疗策略透析低血压的治疗策略 透析低血压的防治流程透析低血压的防治流程透析低血压透析低血压(Intradialytic hypotension，IDH)是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为约为 10103030。透析中低血压透析中低血压:是指透析中收缩压下降是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低或平均动脉压

2、降低10mmHg 以上，以上，并有低血压症状并有低血压症状。透析低血压的概念透析低血压的概念血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 2010 版）：版）：7272透析低血压的症状透析低血压的症状轻度者：轻度者：无明显症状、打呵欠、无明显症状、打呵欠、头晕、面色苍白、头晕、面色苍白、出汗、出汗、视力模糊、视力模糊、声音嘶哑、声音嘶哑、心悸、心悸、脉搏加速脉搏加速等症状。等症状。严重者：严重者：呼吸困难、呼吸困难、黑朦、黑朦、呕吐、胸痛、腹痛呕吐、胸痛、腹痛、心绞痛发作、肌肉、心绞痛发作、肌肉痉挛、痉挛、一过性意识丧失、一过性意识丧失、甚至诱发严重心率失常、甚至诱发严重心率失常、死亡

3、死亡。透析低血压透析低血压(Intradialytic hypotension，IDH)是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为约为 10103030。透析中低血压透析中低血压:是指透析中收缩压下降是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低或平均动脉压降低10mmHg 以上，以上，并有低血压症状并有低血压症状。透析低血压的概念透析低血压的概念血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 2010 版）：版）：7272透析低血压的概念透析低血压的概念临床上分为两类：临床上分为两类：发作性低血压：发作性低血压：指患者基础血压正常或增高

4、，在透析过程中收缩压指患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降下降超过基础血压的超过基础血压的25%25%，收缩压，收缩压90mmHg90mmHg或平均动脉压下降或平均动脉压下降30mmHg30mmHg。慢性持续性低血压：慢性持续性低血压：常发生于透析多年的患者，常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不在透析过程中收缩压通常不超过超过100mmHg100mmHg。透析患者血压与死亡率的透析患者血压与死亡率的U U型曲线型曲线Zager PG,et al.Kidney Int 54:561569,1998透析中血压对死亡率的影响透析中血压对死亡率的影响透析中收缩压透析中收缩压透析中

5、舒张压透析中舒张压死亡率死亡率死亡率死亡率Shoji T.ASN 2005血容量过度减少血容量过度减少血管收缩能力障碍血管收缩能力障碍心脏因素心脏因素其它因素其它因素透析低血压的发生机制透析低血压的发生机制 透析低血压的发生机制透析低血压的发生机制 血浆再充血浆再充 盈速率盈速率 超滤超滤 速率速率影响血浆再充盈速率的因素影响血浆再充盈速率的因素容量负荷轻容量负荷轻血浆渗透压低血浆渗透压低血浆胶体渗透压低血浆胶体渗透压低大量腹水大量腹水充血性心力衰竭充血性心力衰竭当超滤达到患者干体重后，当超滤达到患者干体重后，血浆再充盈速率明显减慢血浆再充盈速率明显减慢 透析液钠浓度对血容量的影响透析液钠浓度

6、对血容量的影响可调钠透析可调钠透析不变钠透析不变钠透析L,coli,et al.Int J Artif Organs.2003，26(8):715-722 血容量下降血容量下降透析时间透析时间血容量过度减少血容量过度减少血管收缩能力障碍血管收缩能力障碍心脏因素心脏因素其它因素其它因素透析低血压的发生机制透析低血压的发生机制 透析液温度对透析血压影响透析液温度对透析血压影响透析液温度升高透析液温度升高血液积聚在血液积聚在静脉血管床静脉血管床有效血有效血容量容量静脉血静脉血管舒张管舒张动脉血动脉血管舒张管舒张外周阻外周阻力下降力下降 血压下降血压下降组织缺血对低血压的放大作用组织缺血对低血压的放大

7、作用低血压低血压组织缺血组织缺血腺苷释放腺苷释放去甲肾上腺去甲肾上腺素释放下降素释放下降血管扩张血管扩张外周阻外周阻力下降力下降 自主神经病变对透析血压的影响自主神经病变对透析血压的影响糖尿病糖尿病老年老年淀粉样变淀粉样变自主神自主神经病变经病变心率代偿心率代偿心肌收缩心肌收缩血管收缩血管收缩压力反射压力反射对血容量对血容量不足反应不足反应能力下降能力下降透析超滤透析超滤饮食效应饮食效应体位改变体位改变血容量血容量下降下降低血压低血压C.Calvo,et al.Clin Auton Res(2002)12:8487透析患者血管活性物质表达变化透析患者血管活性物质表达变化心房利钠肽心房利钠肽一氧

8、化氮一氧化氮内皮素内皮素-1-1抑制儿茶酚胺、抑制儿茶酚胺、AngIIAngII释放释放舒张血管作用舒张血管作用促进血管收缩促进血管收缩肾上腺髓质素肾上腺髓质素GhrelinGhrelin血管活性物质血管活性物质功能功能表达表达增加增加增加增加增加增加增加增加舒张血管作用舒张血管作用舒张血管作用舒张血管作用下降下降Cases A,et al.J Nephrol.2002,15(4):331-335 血容量过度减少血容量过度减少血管收缩能力障碍血管收缩能力障碍心脏因素心脏因素其它因素其它因素透析低血压的发生机制透析低血压的发生机制 心脏疾患与透析低血压心脏疾患与透析低血压左室舒张功能障碍和流出道

9、梗阻左室舒张功能障碍和流出道梗阻左室心肌收缩功能障碍左室心肌收缩功能障碍心率代偿功能失调心率代偿功能失调 心律失常心律失常心包积液心包积液左室左室舒张功能障碍与透析低血压舒张功能障碍与透析低血压高血压、贫血高血压、贫血尿毒症心肌病尿毒症心肌病左室肥厚左室肥厚舒张功能障碍舒张功能障碍左室舒张末期压力左室舒张末期压力左室舒张末期容积左室舒张末期容积静脉回流受阻静脉回流受阻血浆再充盈速率下降血浆再充盈速率下降心输出量降低心输出量降低心脏灌注减少心脏灌注减少透析低血压透析低血压血容量过度减少血容量过度减少血管收缩能力障碍血管收缩能力障碍心脏因素心脏因素其它因素其它因素透析低血压的发生机制透析低血压的发

10、生机制 一些不常见的发生机制一些不常见的发生机制 出血出血溶血溶血空气栓塞空气栓塞透析器反应透析器反应脓毒血症脓毒血症 老年老年糖尿病糖尿病自主神经病变自主神经病变透析间期体重增加过多透析间期体重增加过多严重低蛋白血症严重低蛋白血症心功能不全心功能不全心律失常心律失常心包疾病心包疾病易发生透析低血压的危险人群易发生透析低血压的危险人群透析低血压的预防策略透析低血压的预防策略维持血容量稳定：维持血容量稳定：提高心血管系统的反应性：提高心血管系统的反应性：寻找可逆的心脏因素：寻找可逆的心脏因素：透析低血压的预防透析低血压的预防 维持血容量稳定维持血容量稳定避免透析间期体重增加过快避免透析间期体重增

11、加过快 合理评估干体重，防止过量超滤合理评估干体重，防止过量超滤使用血容量监测仪使用血容量监测仪设定个性化的钠浓度设定个性化的钠浓度 设定合适的超滤模式设定合适的超滤模式选择合适的血液净化模式选择合适的血液净化模式避免透析中进食避免透析中进食 纠正严重低蛋白血症、严重贫血纠正严重低蛋白血症、严重贫血Leypoldt JK.Kidney Int,2002 Jan;61(1):266-75 透析中体重下降越大，透析中体重下降越大，透析中透析中SBPSBP下降越多；下降越多；P P0.0120.012透析中血浆容量下降透析中血浆容量下降越多，透析中越多，透析中SBPSBP下降下降越多；越多；P P0

12、.0110.011透析超滤量与血压变化透析超滤量与血压变化几种评估血容量方法比较几种评估血容量方法比较方法方法优点优点缺点缺点生化标志物如生化标志物如ANP、cGMP无创，方便无创，方便数值变化大；与血容量关系数值变化大；与血容量关系不密切；很多医院无开展，不密切；很多医院无开展，不能评估合并不能评估合并CHFCHF患者患者下腔静脉直径下腔静脉直径无创，与血容无创，与血容量关联密切量关联密切难确定合适检查时间，费用贵，难确定合适检查时间，费用贵，需要熟练操作技巧，可应用性差需要熟练操作技巧，可应用性差电阻抗电阻抗检测检测ECFVECFV和和ICFVICFV评估体内液体转移评估体内液体转移与超滤

13、容积关联密切与超滤容积关联密切低估从躯体转移的液体量低估从躯体转移的液体量难确定合适检查时间、费用贵难确定合适检查时间、费用贵血容量监测血容量监测方便，实时监测方便，实时监测降低透中低血压发生率降低透中低血压发生率不标准，增加护士工作量不标准，增加护士工作量只能评估只能评估PRRPRR和超滤率，费用贵和超滤率，费用贵Shuta Ishibe Seminars in Dialysis，2004，17(1):37-43设定个性化的钠浓度设定个性化的钠浓度高钠透析液可以有效预防低血压的发生，但是高高钠透析液可以有效预防低血压的发生，但是高钠透析加重口渴感，引起透析间期体重增加过多，钠透析加重口渴感，

14、引起透析间期体重增加过多，形成恶性循环。形成恶性循环。每个透析患者有各自的钠调定点，我们应针对不每个透析患者有各自的钠调定点，我们应针对不同的患者制订出个性化的钠浓度透析方案同的患者制订出个性化的钠浓度透析方案 M.L.KEEN,et al.Int J Artif Organs 2007,30(11):971-979透析液透析液NaNa浓度与透析间期浓度与透析间期体重增加的关系体重增加的关系138mmol/L透析钠增加值透析钠增加值Flavio M et al,Kidney Int 2004 66:1232-1238Flavio M et al,Kidney Int 2004 66:1232-

15、1238调整透析模式调整透析模式增加透析液钠浓度增加透析液钠浓度高低钠序惯模式高低钠序惯模式容量超滤控制模式容量超滤控制模式持续缓慢血液透析持续缓慢血液透析可调钠透析预防透析低血压可调钠透析可调钠透析不变钠透析不变钠透析平均血压下降平均血压下降干预时间干预时间L,coli,et al.Int J Artif Organs.2003，26(8):715-722 容量超滤控制模式容量超滤控制模式预防低血压Danila Gabrielli1,et al.J NEPHROL 2009;22:232-240透析低血压的预防透析低血压的预防提高心血管系统的反应性提高心血管系统的反应性降低透析液的温度降低透

16、析液的温度 充分透析减少体内舒血管物质充分透析减少体内舒血管物质 合理使用升压药物合理使用升压药物 合理应用降压药合理应用降压药 米多君、低温治疗透析低血压米多君、低温治疗透析低血压Dinna N,et al.AJKD,1999,33(5):920-926加压素加压素治疗透析低血压治疗透析低血压IDHIDH发生率（发生率（%）64%9%安慰剂组安慰剂组加压素组加压素组van der Zee S et al.Kidney Int.2007 71(4):318-24.透析低血压的预防透析低血压的预防 寻找可逆的心脏疾患寻找可逆的心脏疾患对于反复发生低血压患者，应明确有无对于反复发生低血压患者，应明

17、确有无合并心包积液、心律失常等，纠正可逆合并心包积液、心律失常等，纠正可逆因素，防治透析低血压。因素，防治透析低血压。透析低血压的治疗策略透析低血压的治疗策略一般治疗：一般治疗：停止超滤，减慢血液流速停止超滤，减慢血液流速;采取头低脚高的体位，促使下肢血液回流采取头低脚高的体位，促使下肢血液回流;预防呕吐后窒息。预防呕吐后窒息。快速扩容：快速扩容：不论引起低血压的原因是什么，不论引起低血压的原因是什么，快速扩张血容量是快速扩张血容量是 最有效的方法。最有效的方法。通常采用输注生理盐水，也可以使用其它替代溶液如通常采用输注生理盐水，也可以使用其它替代溶液如 50%50%高张葡萄糖液、高渗盐水等。

18、高张葡萄糖液、高渗盐水等。透析低血压的治疗透析低血压的治疗Nephrol Dial Transplant(2003)18:13531360相对血容量相对血容量透析中低血压透析中低血压紧急处理紧急处理 采取头低位采取头低位 停止超滤停止超滤明确病因明确病因 容量因素？容量因素？血管收缩障碍？血管收缩障碍？心脏因素？心脏因素？其它：空气栓塞、其它：空气栓塞、溶血、过敏等溶血、过敏等 预防及预防及对因对因处理处理逐步恢复超滤逐步恢复超滤见下页见下页IDHIDH防治流程图防治流程图补充生理盐水补充生理盐水 100ml100ml或或20%20%甘露醇甘露醇或白蛋白溶液或白蛋白溶液 好转好转无好转无好转无

19、好转无好转血液净化标准操作规程（2010 版）：72预防及对因处理预防及对因处理容量因素容量因素 控制透析间控制透析间 期体重增长期体重增长5%5%重新评估重新评估 干体重干体重 适当延长每适当延长每 次透析时间次透析时间血管因素血管因素 调整降压药调整降压药 剂量和给药剂量和给药 时间时间 透析中禁食透析中禁食 低温透析低温透析 梯度钠浓度梯度钠浓度 透析透析心脏因素心脏因素 积极治疗积极治疗 原发病原发病其它因素其它因素 透析中进行透析中进行 容量监测及容量监测及 控制控制超滤控制超滤控制 血透机血透机透析中容透析中容 量监测量监测无好转无好转改变透析方式改变透析方式 单纯超滤单纯超滤 序贯透析序贯透析 血液滤过血液滤过 腹膜透析腹膜透析IDHIDH处理流程图处理流程图血液净化标准操作规程（2010 版）：72小小 结结v预防为主、早期发现、及时治疗、快速扩容。预防为主、早期发现、及时治疗、快速扩容。谢谢 谢谢