围术期输液的思考ppt课件.ppt

1、围术期输液的思考温州又一次世界有名了！“723”甬温线特别重大铁路交通事故 太踊跃了，以至于材料缺货，杯具病例一n男，27y，体重不详，拟行“多发骨折清创内固定术”nASA级，失血性休克、血气胸（已引流）、多发骨折n低浓度七氟烷维持麻醉，去甲维持血压，纠酸补钙等n三路输液输血，已完成输血20U、血浆1200ml，胶体（万汶1500ml，佳乐施1500ml），醋酸林格4000ml后尿量基无，Bp仍不稳nHct测21%，CVP12 cmH2On下一步怎么办？下一步怎么办？病例二n男，93y，44kg，拟在CSEA下行“左全髋置换术”n既往基本体健，EF 57%，心舒张功能降低nCSEA用0.5%B

2、up 1.8ml，平面在T10后发生Bp下降，双路输液林格500ml、万汶500ml后Bp仍降n测CVP由5升至21 cmH2O，双肺听诊满布湿罗音伴呼吸费力nWhy？病例三n孕妇，24y，66kg，拟在CSEA下行“剖宫产术”n既往基本体健，无妊高症等病理妊娠nCSEA前万汶500ml预充，腰麻用0.5%Bup 2ml，平面在T5后发生Bp轻度下降，胎儿娩出后血压剧降、心率快伴室上性心动过速、频发室早n测CVP16 cmH2O，双肺呼吸音粗伴呼吸费力nWhy？首席目标 血液动力学稳定 容量、心排量、血管张力 终极目标 维护脏器功能液体治疗的首席与终极目标 组织（脏器）血液灌注氧（代谢底物）传

3、输 氧（代谢底物）摄取组织细胞代谢 达到终极目标的过程灌注压、血管口径、血液稀释度C-OC-O2 2COCOP P5050液体治疗的要求液体治疗的要求 提供最佳的提供最佳的 液体容量液体容量 液体种类（制剂）液体种类（制剂）保证正常的保证正常的 水、电、酸碱、渗透平衡水、电、酸碱、渗透平衡IVF PV（5%5%）ISF（15%15%）ECF（20%）ICF（40%40%）血管内血管内组织间组织间细胞内细胞内液体治疗的针对性液体治疗的针对性 以细胞外液以细胞外液 （IVF+ISF=ECF）为基础为基础 以血管内胶体液以血管内胶体液 为辅助为辅助 合理应用血制品合理应用血制品 、基本制剂（体液代用

4、品）、基本制剂（体液代用品）满足基本（维持）需求满足基本（维持）需求 细胞外液代用品细胞外液代用品 复方电解质溶液（晶体液）复方电解质溶液（晶体液）液体治疗制剂分类液体治疗制剂分类 按治疗要求可分为两类按治疗要求可分为两类 血浆代用品（人工胶体液）血浆代用品（人工胶体液）明胶（海脉素、佳乐施）明胶（海脉素、佳乐施）羟乙基淀粉（贺斯、万汶）羟乙基淀粉（贺斯、万汶）血液代用品（带氧液）血液代用品（带氧液）全氟碳、基因工程、超纯化全氟碳、基因工程、超纯化 临床试验临床试验 特需制剂特需制剂 满足特殊（病情）需求满足特殊（病情）需求 名名 称称电解质（电解质（mmol/Lmmol/L）NaNa+ClC

5、l-CaCa2+2+K K+MgMg2+2+10%10%氯化钾氯化钾5%5%氯化钠氯化钠5%5%氯化钙氯化钙5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠25%25%硫酸镁硫酸镁85085059559513331333850850HCOHCO3 3-900900595595SOSO4 42-2-1333133390090010371037103710375%5%葡萄糖液葡萄糖液 50g/L50g/L u 1628年年 Willian Harvey 血液循环理论血液循环理论u 1656年年 Sir Christopher 鸟鸟羽毛茎管插入犬静脉羽毛茎管插入犬静脉 静脉输注的前奏静脉输注的前奏u 1831年年 Thom

6、as Latta 用用Latta氏液救治霍乱病人氏液救治霍乱病人 （Na+109.5、Cl-85.5、HCO3-24mmol/L）u 1874年年 Fagg配制配制0.9%NaCl液，用于临床治疗液，用于临床治疗 晶体液治疗之先河晶体液治疗之先河（一）巨人的肩膀（一）巨人的肩膀 液体治疗的历史回顾液体治疗的历史回顾细胞外液代用品细胞外液代用品（二）理想的细胞外液代用品（二）理想的细胞外液代用品 电解质、渗透浓度接近或等同于电解质、渗透浓度接近或等同于 细胞外液细胞外液 具有具有HCO3-缓冲对，调节酸碱平衡缓冲对，调节酸碱平衡 能高温灭菌，便于保存、运输能高温灭菌，便于保存、运输 价格合理价格

7、合理细胞外液代用品细胞外液代用品（三）细胞外液代用品的发展（三）细胞外液代用品的发展醋酸林格氏液乳酸林格氏液林格氏液理想的平衡液第一代（1883）第二代（1932）第三代（1979）Latta液乐加(1831(1831年年)生理盐水(1874(1874年年)细胞外液代用品细胞外液代用品Sydney Ringer(18351910)英国生理英国生理 学家及临床医生学家及临床医生 18801883实验室的意外发现实验室的意外发现提出复方电解质溶液的概念提出复方电解质溶液的概念 第一代：林格氏液第一代：林格氏液 （Ringers solution RS）细胞外液代用品细胞外液代用品“林格氏液林格氏液

8、”（复方氯化钠溶液）（复方氯化钠溶液）Cl-（155mmol/L）,Na+（147mmol/L）加入加入 Ca2+（2.5mmol/L）,K+（4.0mmol/L）临床实践评价临床实践评价 无无 Mg2+，高高Cl-无缓冲系无缓冲系（HCO3-/H2CO3），），重要缺憾！重要缺憾！克服此缺憾经历了漫长的岁月克服此缺憾经历了漫长的岁月 50年（半个世纪）年（半个世纪）细胞外液代用品细胞外液代用品上世纪上世纪30年代早期年代早期 Alexis HartmannRS中加入乳酸中加入乳酸（LRS问世问世）乳酸通过肝脏代谢产生乳酸通过肝脏代谢产生HCO3-LRS因成功治疗严重脱水、酸中毒在全因成功治疗

9、严重脱水、酸中毒在全 世界迅速普及世界迅速普及 加入加入5%葡萄糖成葡萄糖成“GLRS”第二代：乳酸林格氏液第二代：乳酸林格氏液 （Lactated Ringers Solution,LRS）细胞外液代用品细胞外液代用品组成 Na+（130mmol/L），），Cl-（109mmol/L）K+（4.0mmol/L），Ca+（3mmol/L）Lac（28mmol/L）渗透浓度（渗透浓度（274mOsm/L）临床实践评价无无Mg2+、低渗、低钠、低渗、低钠 组织水肿，对脑水肿不利组织水肿，对脑水肿不利乳酸蓄积，加剧代谢性酸中毒乳酸蓄积，加剧代谢性酸中毒细胞外液代用品细胞外液代用品1979 年美国百特

10、公司 RS 中加入醋酸 醋酸林格氏液醋酸林格氏液（ARSARS）又称勃脉力又称勃脉力A A 平衡液的重大进展：醋酸的优越性平衡液的重大进展：醋酸的优越性临床实践评价 不含不含Ca2+近代医学认为近代医学认为Ca2+几乎涉及所有几乎涉及所有 生命活动生命活动 不含不含HCO3-第三代：醋酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液 又经历了将近半个世纪（！）又经历了将近半个世纪（！）细胞外液代用品细胞外液代用品（四）组成成（四）组成成分比较分比较（mmol/L）成分成分NSRSLRSARS乐加乐加组间液组间液 血浆血浆Na+154145130140140145142K+445.044.14Ca2+2.521.

11、52.42.5Mg2+3111.5Cl-15415410998115117104HCO3-2724乳酸盐乳酸盐28醋酸醋酸27醋酸醋酸251.21.2葡萄糖葡萄糖1%渗透浓度渗透浓度308307274294304310304 乐加是比较理想的乐加是比较理想的ECFECF代用品代用品细胞外液代用品细胞外液代用品血压,心输出量 全身/局部氧供减少低血容量细胞功能受损多器官功能衰竭微循环功能失常氧供和氧耗失衡低血容量的低血容量的病理生理病理生理细胞水肿/损伤体液平衡体液失衡疾病因素手术因素 液体治疗：祛因治本液体治疗：祛因治本我们常常计算围术期液体量？我们常常计算围术期液体量？维持性液体治疗量维持性

12、液体治疗量补偿性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术前液体损失量术中液体损失量术中液体损失量额外损失量额外损失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术小手术:4ml/kg/hr中手术中手术:6ml/kg/hr大手术大手术:8ml/kg/hr？1 kcal能量消耗需能量消耗需散失散失1ml水分水分也计算输血量？输血计算公式输血计算公式 (Hctdesired-Hctobserved)55Wt 0.6RBCinfused =Miller RD Anesthesia,5th edition.p1606，1635科学吗？围术期液体种类葡

13、萄糖(自由水)将水加入血管内间隙将水加入血管内间隙扩充总体水分扩充总体水分 无容量效应无容量效应细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙等张晶体液将晶体液加入血管内间隙将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙ktkt 250 ml.min-1Svensen et al,Br J Anaesth,1999高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液高张液血容量血容量 200%c

14、-t=25 细胞外液细胞外液-100%500ml=1000 ml 血浆容量血浆容量晶体液血容量血容量 20%c-t=25 细胞外液细胞外液 80%500ml=100 ml 血浆容量血浆容量等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液等张胶体液(假设无毛细血管渗漏)血浆容量血浆容量 100%c-t=25 细胞外液细胞外液0%500ml=500+ml 血浆容量血浆容量围术期的容量管理身体大循环中容量是组织氧供的重要保证身体大循环中容量是组织氧供的重要保证DO2=CO CaO2，

15、CO=SV HR容量是保证组织供氧的第一要素容量是保证组织供氧的第一要素避免微循环障碍避免微循环障碍“循环系统的功能是要实现全身组织液保持稳定的环境，以便实现组织细胞达到最佳的生存和功能状态。”围术期的容量管理ASA在1997年提出围术期容量管理的原则第一目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定输血输液治疗是麻醉科医生的重要治疗手段输血输液治疗是麻醉科医生的重要治疗手段术中液体治疗的最终目标 避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿 必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组

16、织灌注满意，器官功能正常围术期的容量管理容量管理的是一个逐步演进过程容量管理的是一个逐步演进过程-干湿之争支持开放输液的种种优支持开放输液的种种优点点 术中循环稳定术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生术后恶心、呕吐发生率降低率降低 提早进固体食物提早进固体食物 缩短住院时间缩短住院时间 主张限制输液者则列举主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点了常规容量治疗的缺点 术后循环和呼吸系统术后循环和呼吸系统并发症增加并发症增加 影响伤口愈合影响伤口愈合 有增加围术期死亡率有增加围术期死亡率的风险的风险 液体超负荷的后果间质水肿体重增加住院时间延长发病率及死亡率升高应用晶体溶液进行容量替代治疗导致体重增

17、加Chappel D.et al.Anesthesiology 2008 Chappel D.et al.Anesthesiology 2008 Lowell JA et al.CLowell JA et al.Crit Care rit Care Med 1990.Med 1990.围手术期体重增加20%20%的患者中，死亡率为100%100%！Silva et al.Critical Care 2013,17:R288http:/ 18岁以上成年术后需ICU监护的病人2000 ml手术患者液体正平衡与死亡率的研究手术患者液体正平衡与死亡率的研究:多中心前瞻性研究多中心前瞻性研究 限制 与

18、开放肺炎的风险肺水肿风险Corcoran T et al.Anesth Analg 2012;114(3):640-51引起间质水肿的相关机制体液转移1型，生理性体液转移型，生理性体液转移：几乎不含胶体的体液及电解质从几乎不含胶体的体液及电解质从功能正常的血管功能正常的血管中转移出中转移出2型，病理性体液转移型，病理性体液转移：蛋白质含量接近于血浆的液体，通过蛋白质含量接近于血浆的液体，通过功能异常的血管屏障功能异常的血管屏障转移出转移出Chappel D.et al.Chappel D.et al.Anesthesiology 2008 Anesthesiology 20081型体液转移（生

19、理性）以下情况，可能导致间质水肿发生：以下情况，可能导致间质水肿发生：1.输注大量等渗晶体溶液输注大量等渗晶体溶液 1:3-52.体液转移量超出了代偿性增加的淋巴流量体液转移量超出了代偿性增加的淋巴流量水水电解质电解质减少1型体液转移晶体溶液仅用于替代：尿液生成不显汗等渗胶体：急性失血替代理想很丰满，现实很骨感2型体液转移（病理性）以下原因引起毛细血管/小静脉蛋白质渗透性增高（毛细血管渗漏）：外科手术机械应力内毒素暴露缺血-再灌注损伤炎症急性血容量增多急性血容量增多引起2型体液转移的相关机制急性血容量增多：释放心钠素（ANP）ANP通过改变内皮多糖-蛋白质复合物（糖萼），增加血管屏障通透性糖萼

20、：除内皮细胞以外第二个有效阻止体液无限外渗的屏障Chappel D.et al.Chappel D.et al.Anesthesiology 2008 Anesthesiology 2008减少2型体液转移 保护血管内皮糖萼：不引起血容量增多保持最小的血浆蛋白质含量（用于体内形成内皮细胞表层）胶体胶体直到几年前，围手术期液体用量一直存在“太随意”的现象 传统认为的某些病理生理学“基础知识”：由于持续的不显汗分泌及尿液排出，术前禁食患者处于低血容量状态手术开始时，不显汗分泌、排出增多大量、不可预估的体液流向“第三间隙”，因而需要充足的替代补充稍显随意的容量替代方案基本无害，因为肾脏具有调节液体负

21、荷的功能Chappel D.et al.Anesthesiology,2008,109:723-40如今，我们知道了术前禁食禁饮患者并非处于低血容量状态，正常禁食禁饮后的细胞外缺损很低通过不显汗排出的基础体液流失很少：如腹部大手术中流失速度仅为 353570 ml/h70 ml/h消耗体液的”第三间隙“可能并不存在应激下肾脏排泄功能减弱，液体超负荷的排出时间延迟病例一管理n减少失血及渗血 凝血管理凝血管理浓缩纤维蛋白原浓缩凝血酶原复合物氨甲环酸去氨加压素浓缩血小板输液与凝血功能n诱导期急性超容量液体填充 琥珀酰明胶会降低血凝块的强度羟乙基淀粉130/0.4（万汶）除了降低血凝块的强度外，还会延

22、长血凝块的生成时间，降低血凝块的形成速率乳酸林格液表现出高凝的倾向临床应用30 mlkg-1 n对术前凝血功能正常者：输注琥珀酰明胶和万汶后，PT、APTT、Fg均在正常范围，对凝血功能影响均轻微，因此均不致增加出血倾向 n有活动性大失血而未有效控制前：持续输注30mlkg-1对凝血功能抑制作用 万汶万汶琥珀酰明胶琥珀酰明胶乳酸钠林格液乳酸钠林格液 影响机制n血小板功能万汶降低血小板的促凝活性，而琥珀酰明胶降低血小板的释放反应，表明两者对血小板都有一定影响乳酸林格液无影响n抗血液凝固活性抗凝血酶活性都会随着血液稀释度的增加而降低；但在相同稀释条件下，万汶和琥珀酰明胶对抗凝血酶活性的抑制作用明显

23、强于乳酸林格液n纤维蛋白溶解系统活性乳酸林格液和万汶使纤溶活性降低，而琥珀酰明胶使纤溶活性增强 病例二管理n典型心衰发生扩血管利尿必要时强心适当补液不同液体容量效力的比较不同液体容量效力的比较全身血容量及血流的分布60公斤体重患者区域容量数量区域容量数量的计算n腹腔以下部位血流量所占心输出量比率血流量所占心输出量比率 Q肝、消化道24%Q骨骼肌21%Q肾脏20%Q皮肤及其他18%60公斤体重产妇区域容量数量区域容量数量的计算经腹腔静脉回心血量经腹腔静脉回心血量(T10以下以下)占心输出比：占心输出比：Q肝、消化道24%2/3 16%Q骨骼肌21%2/3 14%42%Q皮肤及其他18%2/3 1

24、2%经腹腔静脉回心血量经腹腔静脉回心血量(T10以下以下)：7000ml/min（心脏分钟射血量）（心脏分钟射血量）42%2940ml/min常人常人T10以下总储血量约：以下总储血量约：60kg 60%（体液）1/3（细胞外液）（血浆）1/3=1.0L=1000ml脊麻平卧后血压降低原因 下腔静脉压迫阻塞后一分钟淤血量约：1000ml 2940ml/min（1/4）1735ml回心血量降低、血压降低回心血量降低、血压降低心输出量降低、恶心、呕吐心输出量降低、恶心、呕吐术前禁食脊麻肌松效应不完全阻塞比率娩出婴儿后腹腔脏器充血需要量分娩出体积总量 1000ml（羊水+胎盘）3500ml（胎儿）4

25、500ml 腹腔脏器（肝、脾、胃肠等）充血量估计值 4500ml 1/31500ml60kg剖腹产手术需要液体量n术前禁食、禁饮量（6小时）602ml/kg/h6h720mln术中失血量和生理需要量 500ml602ml/kg/h1h 620mln产后腹腔脏器充血量 1500mln血管内外液体平衡量 输注晶胶比例产妇自身稀释、组织水肿对冲n产妇超容量 3000ml30%900ml汇总汇总需要液体量720ml 620ml 1500ml900ml 1940ml剖腹产手术过程中血压变化趋势图120mmHg80mmHg60mmHg40mmHg麻醉前 脊麻后 缩血管 产出时 产出后 补容后 麻醉后剖腹产

26、手术过程中血压变化趋势图120mmHg80mmHg60mmHg40mmHg麻醉前 脊麻后 缩血管 产出时 产出后 补容后 麻醉后-720ml-1735ml1000ml-1500ml2000ml麻醉平面消退时间与扩容效力时间对比O 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h time利多布比罗哌麻醉平面产科麻醉临床指南nNational trend towards high C/S rate 国际上更倾向于硬腰联合麻醉国际上更倾向于硬腰联合麻醉nSpinal,epidural and CSE anesthesia are most common used 椎管内麻醉越来越普遍椎管内麻醉越来越

27、普遍nMaternal hypotension is the most frequent complication of above anesthesia.麻醉过程母体低血压发生机率非常高麻醉过程母体低血压发生机率非常高nMaternal hypotension during C/S can be treated and prevented effectively by Colloid.母体低血压可通过输注胶体有效预防它的副作用母体低血压可通过输注胶体有效预防它的副作用nPrevention and treatment of maternal hypotension is benefit to

28、 fetus.有效预防和治疗低血压对母亲和胎儿是有益的有效预防和治疗低血压对母亲和胎儿是有益的病例三处理n诊断 羊水栓塞 血容量不足 催产素入血反应 液体治疗液体治疗“三步曲三步曲”临床医师能一步到位吗临床医师能一步到位吗？至少要走至少要走“三步三步”液体治疗液体治疗“三步曲三步曲”临床实用、供参考与讨论临床实用、供参考与讨论 提供最佳的液体量及种类提供最佳的液体量及种类定性定量监测动态调整 液体治疗液体治疗“三步曲三步曲”掌握原发病掌握原发病 目的：判定水、电、酸碱、渗透失常目的：判定水、电、酸碱、渗透失常 的特性与治疗的特性与治疗 临床常见情况临床常见情况 急性腹膜炎急性腹膜炎 炎性渗出液

29、成分类似炎性渗出液成分类似ECF，HCO3-Cl-非功能性非功能性ECF,以补充以补充ECF液为主液为主 （一）定性（一）定性 掌握原发病及病程掌握原发病及病程方向方向 幽门梗阻幽门梗阻 低低K+、低、低Cl-、代谢性碱中毒代谢性碱中毒 注意补注意补Cl-、纠碱，酌情补、纠碱，酌情补K+大量出汗大量出汗 水丢失，水水丢失，水Na+补糖水补糖水低渗；补低渗；补NS高渗高渗 定性：判断特点，明确方向定性：判断特点，明确方向 水失衡水失衡 脱水、水平衡、过多脱水、水平衡、过多 高、低、等渗高、低、等渗 电解质失衡电解质失衡 钠、钾、钙、氯钠、钾、钙、氯 酸碱失衡酸碱失衡 代谢性（酸、碱）代谢性（酸、

30、碱）呼吸性（酸、碱）呼吸性（酸、碱）掌握病程（治疗过程）掌握病程（治疗过程）已补充液体的量与种类已补充液体的量与种类 目的：液体补充的连续性目的：液体补充的连续性 警惕医源性体液失衡警惕医源性体液失衡 医源性酸碱失衡医源性酸碱失衡 医源性渗透浓度失衡医源性渗透浓度失衡 正常生理需要量正常生理需要量 非正常丢失量非正常丢失量（渗出、引流（渗出、引流）体内再分布量体内再分布量（第三间隙潴留量）（第三间隙潴留量）血管扩张量血管扩张量 出血量出血量（二）定量（二）定量 在定性基础上决定输液量在定性基础上决定输液量 择期与择期与 手术、一般与手术、一般与 病例病例 特殊特殊急诊急诊1、正常生理需要量正常

31、生理需要量（术前禁饮食）（术前禁饮食）体体 重重需要量需要量（ml/kgh）第一个第一个10kg （110）第二个第二个10kg（1120）以后每以后每10kg（21 ）4 2 1 时间计算时间计算 禁饮食禁饮食术毕（术毕（h）计算方法计算方法 “4-2-14-2-1”法则法则 70kg正常需要量约正常需要量约 110ml/h（2640/24h）、择期手术、一般病例、择期手术、一般病例 颅脑手术颅脑手术 很少很少 24ml/kg 胸腔、下腹部手术胸腔、下腹部手术 略多略多 48ml/kg 腹腔（上腹部）手术腹腔（上腹部）手术 较多较多 812ml/kg 手术创伤导致：丢失、非功能性手术创伤导致

32、：丢失、非功能性ECFECF 与手术部位相关与手术部位相关2、非正常丢失量非正常丢失量 不显性失水增加不显性失水增加 体温、室温、出汗、呼吸体温、室温、出汗、呼吸 引流、瘘引流、瘘 计量补充计量补充 其他非正常丢失（量）其他非正常丢失（量）出血量出血量 出血量计算（称重法）出血量计算（称重法）合理应用血制品合理应用血制品 椎管内麻醉、全身麻醉等椎管内麻醉、全身麻醉等 血容量血容量/血管床容积比例失调血管床容积比例失调 估计相对减少估计相对减少57ml/kg3、血、血管扩张量管扩张量 体液再分布体液再分布 术前累计丢失量术前累计丢失量 正常需要量正常需要量+术前累计丢失如何判断？术前累计丢失如何

33、判断？脱水程度：轻、中、重脱水程度：轻、中、重 术中与术前液体治疗如何衔接术中与术前液体治疗如何衔接 已补充的量和种类已补充的量和种类、急诊手术、危重疑难病例、急诊手术、危重疑难病例 与择期手术差别明显、定量困难与择期手术差别明显、定量困难非正常丢失量非正常丢失量 术中非正常丢失量术中非正常丢失量 手术创伤手术创伤 血管扩张量血管扩张量 炎性渗出炎性渗出 第三间隙潴留（非功能性第三间隙潴留（非功能性ECF）出血量（创伤出血量（创伤）创伤创伤 临床输液建议临床输液建议 输液量输液量 计算（判断）计算（判断）+动态监测动态监测 输液种类输液种类 定性定性+实验室监测实验室监测 定性是方向定性是方向

34、 定量是估计定量是估计 监测是验证监测是验证 治疗是否达到预期治疗效果治疗是否达到预期治疗效果 及时调整治疗方案及时调整治疗方案（三）监测（三）监测 （级）：常规（一般）（级）：常规（一般）必需做到必需做到 （级）：高级（危重）（级）：高级（危重）力争做到力争做到 （级）：研究（探索）（级）：研究（探索）酌情做到酌情做到 监测分级（按病情需要）监测分级（按病情需要）临床观察临床观察 精神状态、皮肤弹性、色泽及温度，精神状态、皮肤弹性、色泽及温度，静脉充盈度静脉充盈度 HR、BP（NIBP）脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（SpO2）级：常规监测级：常规监测 尿量（尿比重）尿量（尿比重）血红蛋白（

35、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（）、红细胞压积（Hct）电解质、酸碱分析电解质、酸碱分析 易做到、有价值，特异性差，易做到、有价值，特异性差，强调综合判断强调综合判断 级级：危重、疑难病例：危重、疑难病例 以压力为指标以压力为指标 有创血压有创血压（IABP）中心静脉压中心静脉压（CVP）肺动脉楔压肺动脉楔压（PAWP）左房压左房压（LAP）反映心功能与容量的相对关系反映心功能与容量的相对关系 压力监测能否反应容量压力监测能否反应容量 心室顺应性心室顺应性 二尖瓣功能二尖瓣功能 气道压力气道压力 血管阻力血管阻力讨论讨论意义意义 心排血量心排血量（CO）心室舒张末期容积心室舒张末期容积（VEDV

36、）LVEDV RVEDV 对容积（量）监测的评价对容积（量）监测的评价 判断心脏容量的有效指标判断心脏容量的有效指标 对液体治疗量判断更具有价值对液体治疗量判断更具有价值 以容积（量）为指标以容积（量）为指标讨论讨论 动脉血酸碱气体分析动脉血酸碱气体分析 晶体、胶体渗透压（浓度）晶体、胶体渗透压（浓度）血乳酸、血糖血乳酸、血糖 凝血功能（凝血因子、血小板等）凝血功能（凝血因子、血小板等）实验室监测实验室监测 评价酸碱平衡评价酸碱平衡 强离子差（强离子差（SID）总弱酸浓度（总弱酸浓度（ATOT）级：研究性级：研究性监测监测 评价液体容量评价液体容量 每搏量变异（每搏量变异（SVV）建议列为建议

37、列为级监测级监测 经食道超声心动图经食道超声心动图 可有效评估心脏充盈程度可有效评估心脏充盈程度 评价微循环状态评价微循环状态 微循环镜微循环镜 胃粘膜胃粘膜 pH（pHi）最佳血糖水平最佳血糖水平（“NICE-SUGER”）对术中给对术中给“糖糖”的的 再认识再认识 高血糖高血糖 低血糖低血糖 疑义与析评疑义与析评 标准标准 血糖水平血糖水平 81108mg/dl （4.56mmol/L）110 180mg/dl （10 mmol/L）调控方法调控方法 监测与因人（病种）而异监测与因人（病种）而异 “干干”与与“湿湿”之争之争 创伤：创伤控制性外科（复苏）创伤：创伤控制性外科（复苏）DCS（

38、damage control surgery）或或DCR（resuscitation）“出血、破口、污染出血、破口、污染”生命稳生命稳 定定再次手术再次手术 晶体液晶体液人工胶体人工胶体高渗盐溶液高渗盐溶液 合理使用血制品合理使用血制品 出血与输血出血与输血 有指征输血有指征输血 Hb70g/L，Hct 0.21 出血量出血量15%BV 替代输注替代输注 晶体液（晶体液（1/3留血管内留血管内）代血浆代血浆 合理应用血制品合理应用血制品 完善提高血浆代用品完善提高血浆代用品 溶媒、保留时间、副作用溶媒、保留时间、副作用 第四代第四代ECF代用品代用品 HCHCO O2 2-ECFECF代用品代用品 血液代用品血液代用品(带带O O2 2液液)临床应用临床应用 已进入临床试验阶段已进入临床试验阶段 临床监测的进展临床监测的进展 定量更为实时准确定量更为实时准确 进入细胞内体液平衡的新领域！进入细胞内体液平衡的新领域！知之甚少知之甚少 调控更少调控更少 任重道远任重道远