嘉定心境障碍-ppt课件.ppt

1、心境障碍心境障碍陆峥陆峥同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院交通大学附属上海市精神卫生中心交通大学附属上海市精神卫生中心 内容内容l抑郁障碍抑郁障碍l恶劣心境恶劣心境l双相障碍双相障碍 心境障碍的概述心境障碍的概述 心境障碍心境障碍(mood disorder)(mood disorder)又称情感性又称情感性精神障碍精神障碍(affective disorder)(affective disorder)，是以明，是以明显而持久的心境高涨或低落为主的一类功显而持久的心境高涨或低落为主的一类功能性精神障碍，伴有相应的思维和行为改能性精神障碍，伴有相应的思维和行为改变，可有精神病性症状，大多数

2、病人有反变，可有精神病性症状，大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。可有残留症状或转为慢性。抑抑 郁郁 障障 碍碍情感性障碍情感性障碍 的月患病率的月患病率l在世界各地，抑郁障碍是常见的就诊原因在世界各地，抑郁障碍是常见的就诊原因l流行病学研究显示各国情感障碍月患病率接近流行病学研究显示各国情感障碍月患病率接近美国美国5.2%英国伦敦英国伦敦7%；苏格兰爱丁堡；苏格兰爱丁堡5.9%希腊雅典希腊雅典7.4%澳大利亚堪培拉澳大利亚堪培拉4.8%不同人群抑郁障碍的患病率不同人群抑郁障碍的患病率健康负担的总体分布健康负担的总体分布

3、(1990)伤残校正生命年减少的百分比伤残校正生命年减少的百分比精神障碍所致的伤残精神障碍所致的伤残伤残校正生命年缺失百分比伤残校正生命年缺失百分比抑郁障碍导致的自杀率抑郁障碍导致的自杀率抑郁障碍在英国的费用抑郁障碍在英国的费用抑郁症在美国的年费用抑郁症在美国的年费用437亿美元亿美元 抑郁是不可忽视的疾病抑郁是不可忽视的疾病lWHO总干事布伦特兰女士在中国/WHO精神卫生高层研讨会上指出“在中国当前的精神疾病中，最重要的是抑郁症/自杀、精神分裂症、癫痫、精神发育迟滞和老年性痴呆”。WHO倡议“各国携起手来，推动精神卫生”，并将发起“全世界防止抑郁症/自杀、精神分裂症和癫痫运动”l抑郁抑郁是以

4、情绪低落、哭泣、悲伤、失望、活动能力减退，以及思维、认知功能迟缓为主要特征的一类情绪障碍*发病机理发病机理抑郁症状生物心理社会模型抑郁症状生物心理社会模型心理因素心理因素Adapted from Akiskal&McKinney(1978)抑郁抑郁额叶皮层额叶皮层NE5-HTDA警觉警觉焦虑焦虑易激惹易激惹冲动冲动快感快感欲望欲望动机动机性性 食欲食欲攻击攻击认知功能认知功能心境心境情绪情绪Adapted from D.Healy and T.McMonagle,J.Psychopharmacology 11(s4):S25-S31,1997.Since fluoxetine affects

5、multiple monoamine domains,it may have an additive effect.心境心境/抑郁与单胺介质关系抑郁与单胺介质关系的的假设假设 抑郁症发生 高危因素（一）l 过去有抑郁发作史过去有抑郁发作史l 家族成员中有抑郁症患者家族成员中有抑郁症患者l 存在应激性生活事件存在应激性生活事件l 缺乏社会支持缺乏社会支持l 过去有焦虑发作史过去有焦虑发作史l 目前正处产后时期目前正处产后时期抑郁症发生 高危因素（二）l 存在物质滥用（如烟、酒、药物）存在物质滥用（如烟、酒、药物）l 存在躯体疾病存在躯体疾病l 单身者单身者l 老年人老年人l 社会经济状况差社会经

6、济状况差l 女性女性抑郁症的抑郁症的临床表现与诊断临床表现与诊断抑郁障碍抑郁障碍 的临床表现的临床表现l心境和情感心境和情感l思维认知思维认知l精神运动精神运动l躯体躯体抑郁症抑郁症自杀倾向自杀倾向抑郁状态抑郁状态犯罪感犯罪感/无价值感无价值感睡眠习惯改变睡眠习惯改变注意力无法集中注意力无法集中体重改变体重改变疲乏疲乏坐立不安或呆滞坐立不安或呆滞兴趣缺失兴趣缺失 DSM-IV.Washington,DC:APA;1994.抑郁症的症状抑郁症的症状01-10-22File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and

7、Company18疲乏疲乏无动力无动力焦虑焦虑35%34%31%35%的患者主要表现为精的患者主要表现为精神状态差，疲劳，和动力神状态差，疲劳，和动力缺乏缺乏34的患者表现为中等程度的患者表现为中等程度的疲劳，动力缺乏，以及过的疲劳，动力缺乏，以及过度担忧，易受打击度担忧，易受打击31的患者主要表现为的患者主要表现为焦虑焦虑Adelphi Neurosis Market Research Study,1997.A.Gupta 2000(n=1590).抑郁症症状谱c01-10-22File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli

8、Lilly and Company21Study of depressed inpatients at Washington University School of Medicine.Baker M,et al.Comp Psychiatry.1971;12(4):354-365.患者百分比患者百分比0%20%40%60%80%100%女性女性 男性男性 动力减低动力减低 注意力损伤注意力损伤厌食厌食失眠失眠兴趣缺失兴趣缺失 难以兴奋难以兴奋抑郁症症状无性别差异c核心症状l情绪低落情绪低落绝望绝望无助无助无用无用l兴趣缺乏、乐趣丧失兴趣缺乏、乐趣丧失l精力丧失、疲乏精力丧失、疲乏心理学症状心

9、理学症状l焦虑焦虑l自责自罪自责自罪l精神病性症状精神病性症状l认知症状认知症状l自杀观念和行为自杀观念和行为l精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越l自知力自知力躯体症状群躯体症状群l.睡眠紊乱睡眠紊乱l食欲紊乱食欲紊乱l性功能减退性功能减退l精力丧失精力丧失l晨重夜轻晨重夜轻l非特异性躯体症状非特异性躯体症状抑郁症核心症状躯体症状焦虑躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群诊断分类系统诊断分类系统lICD-10国际疾病分类第十版第5章lDSM-IV美国精神障碍诊断统计手册第4版lCCMD-3中国精神障碍分类第三版抑郁发作的症状学标准抑郁发作的症状学标准(ICD-10)l核心症状核

10、心症状抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周；对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感；.精力不足或过度疲劳；l附加症状附加症状自卑自责、罪恶感；自杀思维或注意能力降低精神运动性激越或迟滞睡眠障碍食欲改变伴有体重变化诊断标准诊断标准l时间标准：症状显著的时间超过2周l严重程度标准：有主观的痛苦感，或有明显的社会功能受损l排除标准：排除物质依赖排除器质性精神病 最常见的抑郁症症状最常见的抑郁症症状1.抑郁/悲伤/精神状态差76%2.疲劳/动力缺乏/无精打采73%3.易醒/睡眠较正常为少3%4.情绪不稳/经常哭泣/想哭泣 59%5.焦虑/神

11、经质/恐惧57%First pan-European patient survey,conducted in 6 European countries:Belgium,France,Germany,the Netherlands,Spain,and the UK.Tylee A,et al.Int Clin Psychopharmacol.1999;14(3):139-151.抑郁症临床表现l外在表现：（表情、姿势、言语、行为）外在表现：（表情、姿势、言语、行为）l典型症状：典型症状：心境低落为抑郁症特征症状，有昼夜节心境低落为抑郁症特征症状，有昼夜节 l 律改变，是内源性抑郁的典型症。律改变

12、，是内源性抑郁的典型症。抑郁心境抑郁心境悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义；悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义；l 丧失兴趣丧失兴趣失去乐趣、对任何事都提不起劲、生活乏味；失去乐趣、对任何事都提不起劲、生活乏味；l 精力丧失精力丧失疲乏、无力、无精打采、力不从心；疲乏、无力、无精打采、力不从心；l 自我评价低自我评价低无用感、无望感、无助感、无价值感；无用感、无望感、无助感、无价值感；l 意志活动减退意志活动减退生活被动、疏懒、回避社交、行为缓慢。生活被动、疏懒、回避社交、行为缓慢。抑郁症临床表现l 自杀观念和行为自杀观念和行为危险性最高；危险性最高；l 抑郁症抑郁症自杀自杀的一些特点的一

13、些特点：l自杀可在疾病开始好转的时期出现，而不一定在严重自杀可在疾病开始好转的时期出现，而不一定在严重时出现。时出现。l自杀常毫无征兆，突然发生。自杀常毫无征兆，突然发生。l自杀可以采取十分以外的形式（例如在床挡上自缢），自杀可以采取十分以外的形式（例如在床挡上自缢），病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀（例如病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀（例如自己用小刀剖腹）。自己用小刀剖腹）。l 抑郁症 临床表现l病情如出现不符合疾病发展规律的突然病情如出现不符合疾病发展规律的突然“好好转转”，可能提示病人准备自杀，而以这种假的，可能提示病人准备自杀，而以这种假的好转来麻痹周围人预防他自杀的

14、警惕性好转来麻痹周围人预防他自杀的警惕性患者先杀掉自己的亲人（例如妻患者先杀掉自己的亲人（例如妻子、儿女），子、儿女），然后再自杀，理由是：然后再自杀，理由是：“免得免得我死后他们受苦我死后他们受苦”。抑郁症临床表现l 躯体或生物学症状躯体或生物学症状涉及许多方面涉及许多方面l 抑郁症的抑郁症的躯体症状躯体症状常见有常见有l 睡眠障碍：早醒、入睡困难、多梦、个别睡眠增多睡眠障碍：早醒、入睡困难、多梦、个别睡眠增多l 消化系症状：食欲减退、体重减轻、口干、便秘消化系症状：食欲减退、体重减轻、口干、便秘 l 性功能障碍：性欲减退，性感缺乏、阳萎、性功能障碍：性欲减退，性感缺乏、阳萎、l 心血管方面

15、：心悸、胸闷心血管方面：心悸、胸闷l 内分泌紊乱：闭经、月经紊乱内分泌紊乱：闭经、月经紊乱l 其他症状其他症状自责自罪、疑病及贫穷妄想等自责自罪、疑病及贫穷妄想等抑郁症自我识别识别抑郁症的核心症状识别抑郁症的核心症状 情绪低落，持续的疲乏，缺乏动力情绪低落，持续的疲乏，缺乏动力对于动力缺乏的认识对于动力缺乏的认识 主要表现：疲劳感，无动力，无精力主要表现：疲劳感，无动力，无精力 1/31/3抑郁症患者以动力缺乏为主导症状抑郁症患者以动力缺乏为主导症状 2/32/3抑郁症患者丧失精力，疲乏，丧失兴趣等症状抑郁症患者丧失精力，疲乏，丧失兴趣等症状抑郁症自我识别可与以下所列标准进行对照可与以下所列标

16、准进行对照 临床临床 症状：症状：是否存在以下是否存在以下 9 9 条中至少条中至少 4 4 条条 （1 1）对日常活动丧失兴趣，无愉快感）对日常活动丧失兴趣，无愉快感 （2 2）精力明显减退，无原因的持续疲乏感）精力明显减退，无原因的持续疲乏感 （3 3）精神运动性迟滞或激越）精神运动性迟滞或激越 抑郁症自我识别 （4 4）自我评价过低，或自责，或有内疚感，可自我评价过低，或自责，或有内疚感，可 达妄想程度达妄想程度 （5 5）联想困难，或自觉思考能力显著下降）联想困难，或自觉思考能力显著下降 （6 6）反复出现想死的念头，或有自杀行为）反复出现想死的念头，或有自杀行为 （7 7）失眠、或早

17、醒，或睡眠过多）失眠、或早醒，或睡眠过多 （8 8）食欲不振，或体重明显减轻）食欲不振，或体重明显减轻 （9 9）性欲明显减退）性欲明显减退 抑郁症自我识别 持续时间：持续时间：心境低落持续至少心境低落持续至少 2 2 周周 造成后果：造成后果：精神障碍至少造成下述情况之一：精神障碍至少造成下述情况之一：（1 1）社会功能受损社会功能受损 （2 2）给本人造成痛苦或不良后果给本人造成痛苦或不良后果 抑郁症自我识别常见的误诊常见的误诊/漏诊情况漏诊情况 自我误诊自我误诊 （心脏病，肝脏病，贫血，神经痛等）（心脏病，肝脏病，贫血，神经痛等）医生误诊医生误诊 （植物神经功能紊乱，神经衰弱，神（植物神

18、经功能紊乱，神经衰弱，神 经官能症，痴呆，神经系统疾病等）经官能症，痴呆，神经系统疾病等）分类学分类学 抑郁症的自然病程l 首次发作者首次发作者50%50%会再发会再发l 二次发作者二次发作者70%70%会再发会再发l 三次发作者三次发作者90%90%会再发会再发l 33%33%在一年内复发在一年内复发l 54%54%在三年内复发在三年内复发l 73%73%在八年内复发在八年内复发X复燃复燃复发复发维持维持?巩固巩固4-9月月急性急性6-12周周恶化恶化名词解释名词解释l恶化(deterioration)：抑郁症在未完全缓解之前即出现症状加重l复燃(relapse)：本次抑郁发作尚未结束前，病

19、人在药物治疗起效后出现症状的再现l复发(recurrence)：本次抑郁发作痊愈后，病人重新出现另一次抑郁发作l巩固治疗(continuation treatment)：为预防本次抑郁发作的再燃而给予的治疗l维持治疗(maintenance treatment)：为预防下一次抑郁复发而给予的治疗 抑郁症的复燃抑郁症的复燃(发发)情况情况l25的在治疗4个月内停药的患者将在2个月内复燃1l超过1/3（3754）的患者在抑郁症缓解后1年内复燃(发)2l在成年患者大多数复燃(发)出现在开始的4个月2l在老年患者，复燃(发)较常发生于12个月以后2l有过1次抑郁症发作的患者，有50的可能性复发，每次发

20、作后复发的危险性提高9031.AHCPR.Rockville,Maryland:US Dept of Health and Human Services;1993.Publication 93-0551.2.Belsher G,Costello CG.Psychol Bull.1988;104(1):84-96.3.Kupfer DJ.J Clin Psychiatry.1991;52(suppl):28-34.File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 63l抑郁症的复发性（既往抑郁发作

21、）l抑郁症病史（病程）l较长的治疗期（自开始治疗到起效的时间）l抑郁症严重度（重度抑郁）l抑郁症的症状未完全消失（残留症状）l个人（性格）及社会因素（环境）Thase ME,Sullivan LR.CNS Drugs.1995;4:261-277.File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 64AHCPR.Rockville,Maryland:US Dept of Health and Human Services;1993.Publication 93-0551.APA.Am J Psy

22、chiatry.1993;150(4 suppl):1-26.WHO.J Affect Disord.1989;17(2):197-198.AHCPR 4 到到 9 个月个月APA 4 到到 5 个月个月WHO 4 到到 6 个月个月File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 65组织组织情感障碍发作次数情感障碍发作次数 推荐时限推荐时限WHO2次或以上严重发作次或以上严重发作2年年BAP2次或以上发作次或以上发作无限期无限期File name/locationCompany Confid

23、entialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 66Frank E,et al.Arch Gen Psychiatry.1990;47(12);1093-1099.维持治疗的周数维持治疗的周数01224364860728496 108 120 132 144 156 168累计无复发的比例累计无复发的比例0.00.20.40.60.81.0心理治疗+IMI门诊药物治疗(IMI)单独心理治疗心理治疗+PBO门诊PBOFile name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Compa

24、ny 671.00.80.60.40.2抑郁症巩固治疗原则小结抑郁症巩固治疗原则小结l抑郁症是一种慢性复发性精神障碍l在急性期治疗起效后需要进行巩固治疗和维持治疗l抗抑郁药巩固与维持治疗具有肯定的效果l专家对巩固治疗长度有一致的看法l专家对维持治疗长度看法不一抑郁症长期治疗的策略抑郁症长期治疗的策略l急性期：消除症状 l巩固期：预防复燃 l维持期：预防复发 急性期抗抑郁药物的治疗l控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈l建议建议足疗程足疗程足量足量l药物治疗一般药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间呈周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，线性关系，“症状改善的半减期症

25、状改善的半减期”为为 1020天天l患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制不周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效同的药物可能有效巩固期的药物治疗l从症状完全缓解起，持续从症状完全缓解起，持续3-4个月个月l在此期间患者病情不稳，复燃风险在此期间患者病情不稳，复燃风险较大较大维持期的药物治疗l维持治疗以预防复维持治疗以预防复首次发作首次发作:6-8 个月个月2次发作次发作:3-5 年年2次以上的发作次以上的发作:长期治疗长期治疗l维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象疗，但应密切监测复

26、燃的早期征象l一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗抑郁症的治疗：若干共识抑郁症的治疗：若干共识l药物治疗是抑郁症治疗的主流方法l75-85%的患者治疗有效l治疗可使患者恢复病前水平l充分的疗效可能需到治疗1-2月后l充分时间的治疗可预防症状的复发l治疗愈早，效果愈好l明确诊断，早诊断，早治疗l确定是否需要住院或转院治疗：l确定是否需要继续工作：l建立良好的医患关系：l选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分l随时监测治疗效果，调整治疗方案l注意预防自杀的发生抑郁症治疗的原则综合治疗药物治疗为主药物治疗为主心理治疗心理治疗家庭治疗家庭治疗工娱治疗工娱

27、治疗音乐治疗音乐治疗ECT药物治疗药物治疗l基本原则基本原则诊断必须正确具体情况，具体对待（如根据症状、年龄、躯体状况、病程和依从性等）剂量必须逐步增加，以提高依从性首选单一药物治疗，如果无效，换药并可考虑合并治疗药物治疗药物治疗l提倡提倡治疗医师应该尽可能与病人共同讨论决定首选什么药物、次选什么药物病人与其家属有知情权 合并心理治疗可提高疗效药物治疗（1）l 药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和张和 原则原则-诊断确切诊断确切-全面考虑患者症状特点，个体化合理用药全面考虑患者症状特点，个体化合理用药-剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反

28、应减剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性至最小，提高服药依从性-小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（46周）周）药物治疗（2）l原则原则-如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药另一类药）。应注意氟西汀需停药 5 周周才能换用才能换用MAOIs，其它，其它SSRIs需需2周。周。MAOIs 停用停用 2 周后才能周后才能换用换用SSRIs-尽可能单一用药，足

29、量、足疗程治疗。一般不主张联尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药用两种以上抗抑郁药-治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药时按量服药药物治疗（3）l原则原则-治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理-根据心理根据心理-社会社会-生物医学模式，药物治疗合并心生物医学模式，药物治疗合并心理治疗理治疗-积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质

30、依赖赖抗抑郁药分类抗抑郁药分类lSSRIs lSNRIslNaSSA lTCAs MAOIs Others抗抑郁药物的选择 抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应体状况，疾病类型和药物不良反应。抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：-既往用药史既往用药史-药物遗传学药物遗传学-药物的药理学特征药物的药理学特征-可能

31、的药物间相互作用可能的药物间相互作用-患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性-抑郁亚型抑郁亚型-药物的可获得性，药物的价格和成本问题药物的可获得性，药物的价格和成本问题抗抑郁药：对病人的解释w抗抑郁疗效抗抑郁疗效2-4周才出现；而副作用出现周才出现；而副作用出现 较早，不过随较早，不过随治疗时间延长减轻消失治疗时间延长减轻消失w解释常见的副作用，如嗜睡或不安解释常见的副作用，如嗜睡或不安w服药期间不要饮酒服药期间不要饮酒w老年病人更应注意药量及药物不良反应老年病人更应注意药量及药物不良反应w治疗头几周要求病人每周复诊，便于发治疗头几周要求病人每周复诊，便于发 现、讨论副作用，现、讨论副作用，

32、评估抑郁程度，鼓励评估抑郁程度，鼓励 继续服药继续服药一线抗抑郁药一线抗抑郁药lSSRIs氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰SNRIs 怡诺思怡诺思NaSSA 米氮平米氮平一线抗抑郁药一线抗抑郁药lTCAs阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麦普替林SSRIS(氟西汀氟西汀)BupropionSNRI NaSSA奈奈法唑酮法唑酮7-36aStahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)二线抗抑郁药二线抗抑郁药Bupropion吗氯贝胺 阿莫塞平曲唑酮达体朗路优泰抗抑郁药的药理特性及其可能的临床效应l 特性特性 效应效应l阻断阻断H1和和H2 镇静；嗜睡；增强中

33、枢抑制性药镇静；嗜睡；增强中枢抑制性药l 物的作用；体重增加物的作用；体重增加 l阻断阻断Ach受体受体 口干；视力模糊；窦性心动过速；口干；视力模糊；窦性心动过速；l 便秘；尿潴留；记忆损害便秘；尿潴留；记忆损害 l阻断阻断NE的摄取的摄取 抗抑郁效应；震颤，紧张不安；抗抑郁效应；震颤，紧张不安；l 心动过速；出汗；阻断胍乙啶的抗心动过速；出汗；阻断胍乙啶的抗l 高血压作用；增强拟交感神经的高血压作用；增强拟交感神经的l 增 压 作 用；勃 起 和 射 精 功 能 障 碍增 压 作 用；勃 起 和 射 精 功 能 障 碍l 特性特性 效应效应l阻断阻断5-HT摄取摄取 抗抑郁效应；性功能障碍

34、；恶心；抗抑郁效应；性功能障碍；恶心；l 呕吐；腹泻、厌食；加重或减轻焦呕吐；腹泻、厌食；加重或减轻焦l 虑虑(与剂量相关与剂量相关)；失眠；锥体外系副；失眠；锥体外系副l 作用；与作用；与L-色氨酸、色氨酸、MAOI、芬氟、芬氟l 拉明有相互作用，有时与锂盐之间拉明有相互作用，有时与锂盐之间l 产生相互作用产生相互作用l阻断阻断5-HT2受体受体 抗抑郁效应；射精障碍；低血压；缓抗抑郁效应；射精障碍；低血压；缓 l 解偏头痛减轻焦虑；减轻坐立不安解偏头痛减轻焦虑；减轻坐立不安l 特性特性 效应效应l阻断阻断1受体受体 体位性低血压，眩晕可致跌倒造成体位性低血压，眩晕可致跌倒造成l 骨折和硬膜

35、下血肿，增强抗高血压骨折和硬膜下血肿，增强抗高血压l 药的作用药的作用 l阻断阻断2受体受体 阴茎异常勃起，阻断可乐定、阴茎异常勃起，阻断可乐定、-l 甲基多巴，氧压胍、二氧苯乙酰胍甲基多巴，氧压胍、二氧苯乙酰胍 l 的抗高血压作用的抗高血压作用 l阻断钠通道阻断钠通道 复极化作用减慢，室内传导延缓，复极化作用减慢，室内传导延缓，l 低浓度时减轻某些心律失常，导致低浓度时减轻某些心律失常，导致l 心律失常，高浓度时癫痫发作心律失常，高浓度时癫痫发作抗抑郁药物的发展l 五、六十年代：五、六十年代：TCAs,MAOIsTCAs,MAOIsl 丙咪嗪丙咪嗪,苯乙肼苯乙肼l 七十年代：七十年代：四环类

36、、杂环类抗抑郁药物四环类、杂环类抗抑郁药物l 马普替林，曲唑酮马普替林，曲唑酮l 八十年代：八十年代：SSRIsSSRIsl 氟西汀，塞乐特，氟伏沙明氟西汀，塞乐特，氟伏沙明l 九十年代：九十年代：万拉法新、米他扎平、尼法唑酮万拉法新、米他扎平、尼法唑酮三环类抗抑郁药（TCAs）最早用于抑郁症治疗的是亚胺二联苄最早用于抑郁症治疗的是亚胺二联苄(咪咪嗪，嗪，iminodibenzyliminodibenzyl)，为丙咪嗪的母体。，为丙咪嗪的母体。包括米帕明包括米帕明(丙咪嗪）、阿米替林、氯米丙咪嗪）、阿米替林、氯米帕明帕明(氯丙咪嗪）、多塞平氯丙咪嗪）、多塞平(多虑平）等。多虑平）等。抑制抑制5

37、-HT5-HT及及NANA的再摄取，治疗重度抑郁的再摄取，治疗重度抑郁有效率达有效率达7070。SRINRIM1H1TCAH1 insertedM1 insertedLAXATIVE便秘便秘口干口干视物模糊视物模糊头晕头晕体重体重增加增加头晕头晕三环类抗抑郁药（TCAs）l作用于其他受体系统，副作用为作用于其他受体系统，副作用为:口干、便秘、瞳口干、便秘、瞳孔扩大、视力模糊、排尿困难、孔扩大、视力模糊、排尿困难、镇静、体重增加、镇静、体重增加、意识模糊、心律失常意识模糊、心律失常和体位性低血压。和体位性低血压。l治疗指数窄，急性中毒较为常见，可出现谵妄治疗指数窄，急性中毒较为常见，可出现谵妄及

38、致命的心脏毒性作用。及致命的心脏毒性作用。l副作用的后果副作用的后果：依从性降低依从性降低总体费用增加，由于与处理副作用相关的费总体费用增加，由于与处理副作用相关的费用增加，治疗不及时造成的个人损失和社会用增加，治疗不及时造成的个人损失和社会损失增加损失增加TCAs的心血管副作用良性的心动过速（每分钟增加良性的心动过速（每分钟增加5-205-20次）次）体位性低血压体位性低血压 健康的年轻患者出现良性、一过性头晕；健康的年轻患者出现良性、一过性头晕；老年患者有可能出现摔倒或损伤老年患者有可能出现摔倒或损伤心脏传导阻滞心脏传导阻滞l 诱导房室传导阻滞诱导房室传导阻滞l 有可能出现有可能出现“心源

39、性猝死心源性猝死”TCAs引起的过量中毒及主要的药物相互作用药物过量药物过量 很高的致死率很高的致死率 中枢神经系统表现：昏迷、呼吸抑制、惊厥中枢神经系统表现：昏迷、呼吸抑制、惊厥 心脏表现：心律失常、低血压、心动过速心脏表现：心律失常、低血压、心动过速 抗胆碱能副作用抗胆碱能副作用:谵妄、体温调节紊乱谵妄、体温调节紊乱主要的药物相互作用主要的药物相互作用 酒精、酒精、SSRISSRI、MAOIMAOI四环类以及杂环类麦普替林麦普替林 (Maprotiline)米安舍林米安舍林 (Mianserine)曲唑酮曲唑酮 (Trazodone)马普替林（马普替林（MaprotilinMaprotil

40、in）四环结构带有仲胺侧链的化合物四环结构带有仲胺侧链的化合物 是比较单一阻滞是比较单一阻滞NENE再摄取的抗抑郁再摄取的抗抑郁药药 抗胆碱能作用轻抗胆碱能作用轻 其镇静作用有利于控制激惹其镇静作用有利于控制激惹 奏效较快，常在一周内奏效奏效较快，常在一周内奏效米安舍林(Mianserine)作用机理：选择性阻断突触前膜作用机理：选择性阻断突触前膜2受体及中受体及中枢枢5-HT2受体。受体。用法：用法：有效剂量有效剂量60-90mg/d,一周后见效一周后见效不良反应不良反应治疗初期可出现乏力、头晕、口干、便秘治疗初期可出现乏力、头晕、口干、便秘和心悸和心悸一过性一过性SGPT升高，肝功能损害者

41、慎用升高，肝功能损害者慎用曲唑酮（Trazodone）选择性选择性5-HT再摄取抑制剂，但作用较再摄取抑制剂，但作用较SSRI弱。弱。适合于激动和失眠的老年抑郁症或伴有心血适合于激动和失眠的老年抑郁症或伴有心血管疾病的抑郁症。也可用于失眠症、焦虑症、管疾病的抑郁症。也可用于失眠症、焦虑症、慢性疼痛。慢性疼痛。剂量与用法：口服，开始剂量与用法：口服，开始5 0mg，每日，每日2-3次，次，常用剂量常用剂量15 0-300mg，最高为，最高为600 mg/d。常见常见不良反应不良反应：镇静和体位性低血压。还有：镇静和体位性低血压。还有心律失常，最特殊的副作用是痛性阴茎勃起。心律失常，最特殊的副作用

42、是痛性阴茎勃起。偶有皮疹，粒细胞减少。偶有皮疹，粒细胞减少。5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）l万拉法新（万拉法新（Venlafaxine）苯乙胺衍生物，第）苯乙胺衍生物，第一个抑制两种递质再摄取的药物。抑制一个抑制两种递质再摄取的药物。抑制5-HT的能力约为的能力约为NE的的5倍；也能较弱地抑制倍；也能较弱地抑制DA。l疗效（疗效（75-225mg/d）与丙咪嗪、氯丙咪嗪、）与丙咪嗪、氯丙咪嗪、曲唑酮或氟西汀相当。适用于各种抑郁症，特曲唑酮或氟西汀相当。适用于各种抑郁症，特别是难治性抑郁症。别是难治性抑郁症。l与与Ach受体无明显亲和力，受体无明显亲和力，CNS副作用大大低副作用大大低

43、于三环类，故耐受性好。于三环类，故耐受性好。万拉法新起效快，起效快，2周内见效。起始剂量为周内见效。起始剂量为75mg/d，每天，每天2次次或或3次，以后每次，以后每4天加天加75 mg，一般为，一般为 75-200 mg/d，亦可增至亦可增至375 mg/d。不良反应不良反应在治疗早期发生，与剂量有关，在持续治疗在治疗早期发生，与剂量有关，在持续治疗中逐步减轻。中逐步减轻。最常见的副作用为恶心、盗汗、嗜睡、失眠、头昏、最常见的副作用为恶心、盗汗、嗜睡、失眠、头昏、性功能减退等。偶尔出现肝酶、血清胆固醇升高，血性功能减退等。偶尔出现肝酶、血清胆固醇升高，血压轻度升高。对有肝、肾疾病的患者应减量

44、。压轻度升高。对有肝、肾疾病的患者应减量。禁忌合用禁忌合用MAOI。万拉法新强烈抑制强烈抑制5-HT和和NE的再吸收，抑制的再吸收，抑制DA再吸收的作用较再吸收的作用较弱弱适应症：各种抑郁症，特别是难治性抑郁症适应症：各种抑郁症，特别是难治性抑郁症禁忌合用禁忌合用MAOI。二者合用将产生严重的甚至是致命的副。二者合用将产生严重的甚至是致命的副作用。使用单胺氧化酶抑制剂的患者需停药作用。使用单胺氧化酶抑制剂的患者需停药14天后方可天后方可使用本品，使用本品的患者需停药使用本品，使用本品的患者需停药7天后方可使用单胺氧天后方可使用单胺氧化酶抑制剂。化酶抑制剂。SSRIsl对对5-HT再摄取泵的抑制

45、均在再摄取泵的抑制均在 60-80之间，但这与疗效并之间，但这与疗效并不成正比。不成正比。lSSRI起效时间相当：服药起效时间相当：服药23周后起效周后起效l 有效率均在有效率均在60-79之间之间l一年复发率在一年复发率在13-26之间之间l不足之处在于对肝脏的不足之处在于对肝脏的 CYP活性的抑制作用，干扰其它药活性的抑制作用，干扰其它药物的代谢，使合用药物的血药浓度升高，副作用也可能增多物的代谢，使合用药物的血药浓度升高，副作用也可能增多l副作用导致治疗中断的发生率在副作用导致治疗中断的发生率在8-18之间之间种类 氟西汀氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀帕罗西汀 Paroxetin

46、e 氟伏沙明氟伏沙明 Flovoxamine 舍曲林舍曲林 Sertraline 西酞普兰西酞普兰 Citalopram帕罗西汀高度选择性的高度选择性的5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂对对NE、DA再摄取的影响极小再摄取的影响极小对毒菌碱受体、对毒菌碱受体、1、2、-肾上腺素受体肾上腺素受体 多巴胺受体（多巴胺受体（D2）5-HT1受体、受体、5-HT2受体受体和组胺（和组胺（H1）受体几乎没有亲和力）受体几乎没有亲和力帕罗西汀不良反应不良反应口干、恶心、厌食、便秘、头痛、头晕、震颤口干、恶心、厌食、便秘、头痛、头晕、震颤疲乏、失眠和性功能障碍疲乏、失眠和性功能障碍偶有血管神经性水肿、荨麻疹、

47、体位性低血压偶有血管神经性水肿、荨麻疹、体位性低血压罕见锥体外系反应罕见锥体外系反应肝功能异常、低钠血症较少见肝功能异常、低钠血症较少见舍曲林药效学药效学 *有效剂量为有效剂量为50-200 mg/d *血药浓度与疗效的关系未明血药浓度与疗效的关系未明不良反应不良反应 *恶心、腹泻、口干恶心、腹泻、口干 *头痛、眩晕、嗜睡、易疲劳、失眠头痛、眩晕、嗜睡、易疲劳、失眠 *激越、体重下降激越、体重下降 *性功能障碍性功能障碍 氟伏沙明（Flovoxamine）唯一具有单环结构的唯一具有单环结构的SSRI类药物。选择性作用于类药物。选择性作用于5-HT再摄取，对再摄取，对NE、DA的再摄取几乎无作用

48、。的再摄取几乎无作用。具有抗抑郁和抗焦虑作用。具有抗抑郁和抗焦虑作用。无胆碱能副作用，对心血管无明显作用，对老年无胆碱能副作用，对心血管无明显作用，对老年患者的治疗尤其重要。患者的治疗尤其重要。氟伏沙明不良反应：最常见的是恶心、嗜睡、便秘、厌不良反应：最常见的是恶心、嗜睡、便秘、厌食、紧张不安、疲乏和震颤。发生率均在食、紧张不安、疲乏和震颤。发生率均在10%以下。以下。短期和长期治疗有较好的耐受性和安全性。短期和长期治疗有较好的耐受性和安全性。引起性功能障碍的发生率低。引起性功能障碍的发生率低。能改善睡眠。能改善睡眠。不影响体重。不影响体重。西酞普兰（喜普妙）西酞普兰（喜普妙）药理作用药理作用

49、 具有很强的、选择性的具有很强的、选择性的5-5-羟色胺羟色胺 再摄取抑制作用再摄取抑制作用 对胆碱能毒蕈硷受体、组织胺受对胆碱能毒蕈硷受体、组织胺受 体和体和-肾上腺素能受体无抑制作肾上腺素能受体无抑制作 用用西酞普兰（喜普妙）西酞普兰（喜普妙）临床应用临床应用 适应症：各种抑郁症适应症：各种抑郁症 剂量：开始剂量剂量：开始剂量20mg/d20mg/d，可逐渐加至，可逐渐加至 40mg/d40mg/d，最高剂量为，最高剂量为6060mg/dmg/d，超过超过6565岁的病人剂量减半岁的病人剂量减半 不良反应：恶心、出汗增多、流涎减少、不良反应：恶心、出汗增多、流涎减少、头痛和睡眠减少、少见癫

50、痫发作头痛和睡眠减少、少见癫痫发作氟西汀选择性阻断选择性阻断5-HT在突触间隙的再摄取在突触间隙的再摄取适用于各种抑郁症、强迫症和暴食症适用于各种抑郁症、强迫症和暴食症剂量：剂量：20-60mg/日日不良反应不良反应 焦虑、失眠焦虑、失眠 厌食和体重减轻厌食和体重减轻 皮疹和其他过敏反应皮疹和其他过敏反应 诱发躁狂发作诱发躁狂发作 其他其他氟西汀治疗抑郁症/抑郁障碍l有效缓解抑郁核心症状有效缓解抑郁核心症状l镇静作用弱，真正帮助患者激活内在动力镇静作用弱，真正帮助患者激活内在动力l无需调整剂量（起始剂量无需调整剂量（起始剂量=有效剂量有效剂量=维持剂量）维持剂量）l服用方便，日服一次，一次一颗