《慢性肾功能衰竭》教学ppt课件(251).ppt

1、Chronic Renal Failure第1页，共55页。定义定义 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（CRF）是各种慢性肾脏疾病发是各种慢性肾脏疾病发展到晚期所表现的一组展到晚期所表现的一组临床综合征临床综合征，是慢性肾功能不，是慢性肾功能不全的严重阶段。主要特征是代谢产物潴留，水、电解质、全的严重阶段。主要特征是代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱伴有全身各系统的症状。酸碱平衡紊乱伴有全身各系统的症状。进行性，进行性，不可逆不可逆性性（区别于（区别于ARF）。第2页，共55页。ml/minmol/L：代偿期：代偿期 50-80133-177可无症状可无症状：失代偿期：失代偿期（氮质血症）（氮

2、质血症）20-50177-442轻度的消化道轻度的消化道症状和贫血症状和贫血：尿毒症期：尿毒症期 10-20451-707 症状明显症状明显：尿毒症终末期：尿毒症终末期 707第3页，共55页。原发性和继发性慢性肾小球疾病、慢性原发性和继发性慢性肾小球疾病、慢性间质性肾病间质性肾病 梗阻性肾病梗阻性肾病结石、肿瘤结石、肿瘤 肾血管性疾病肾血管性疾病肾动脉高压、肾血肾动脉高压、肾血管畸形管畸形 先天性和遗传性肾病先天性和遗传性肾病多囊肾多囊肾第4页，共55页。健存肾单位学说和矫健存肾单位学说和矫枉失衡学说枉失衡学说“三高三高”学说学说 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱

3、细胞因子细胞因子 蛋白尿蛋白尿第5页，共55页。健存健存”肾单位和矫枉失衡学说肾单位和矫枉失衡学说 病因病因肾单位破坏肾单位破坏“健存健存”肾单位过度工作肾单位过度工作代偿性肥大代偿性肥大“健存健存”肾单位损坏肾单位损坏 肾衰竭肾衰竭病理生理现象（失衡）病理生理现象（失衡）机体调整（矫枉）机体调整（矫枉）新的失衡、损害新的失衡、损害第6页，共55页。“三 高三 高”学学说说 残余肾单位负荷增加残余肾单位负荷增加高灌注、高灌注、高跨膜压力高跨膜压力、高滤过、高滤过肾单位损坏、肾小球硬化肾单位损坏、肾小球硬化足突融合、系膜足突融合、系膜细胞、基质增生细胞、基质增生毛细血管压力增毛细血管压力增加、管

4、壁增厚加、管壁增厚内皮损伤、血小内皮损伤、血小板聚集、血栓形板聚集、血栓形成成第7页，共55页。肾小管高代谢肾小管高代谢 肾小管高代谢肾小管高代谢耗氧量增加耗氧量增加氧自由基氧自由基NaNa+-H-H+和细胞内和细胞内CaCa2+2+流量流量肾小管、肾间质损伤肾小管、肾间质损伤肾单位功能丧失肾单位功能丧失 第8页，共55页。脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 血小板聚集功能增强，血栓素增高；血小板聚集功能增强，血栓素增高；某些免疫细胞活性增强，致肾小球系膜增生，某些免疫细胞活性增强，致肾小球系膜增生，加速肾小球硬化；加速肾小球硬化；脂质过氧化可使氧自由基生成增多，对小管脂质过氧

5、化可使氧自由基生成增多，对小管-间质损害。间质损害。第9页，共55页。多肽生长因子和细胞因子多肽生长因子和细胞因子 转化生长因子转化生长因子表皮生长因子表皮生长因子胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子血小板源性生长因子血小板源性生长因子白介素白介素肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 细胞增殖细胞增殖基质增加基质增加氧自由基氧自由基炎症介质炎症介质肾小球内凝血肾小球内凝血 第10页，共55页。大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/24h）可介导系膜损伤）可介导系膜损伤致肾小球硬化，介导肾小管损害，间质纤致肾小球硬化，介导肾小管损害，间质纤维化，致肾功进行性恶化维化，致肾功进行性恶化 蛋白尿蛋白尿 第11页，共55

6、页。肾毒素聚集肾毒素聚集排泄代谢产物排泄代谢产物调节水、电解质、调节水、电解质、酸碱平衡酸碱平衡内分泌内分泌水、电解质及酸水、电解质及酸碱平衡紊乱碱平衡紊乱激素产生及代谢激素产生及代谢障碍障碍第12页，共55页。小分子物质：分子量小分子物质：分子量300，尿素、肌酐；，尿素、肌酐；中分子物质：分子量中分子物质：分子量30012000，PTH、2微球微球蛋白、甲基胍等；蛋白、甲基胍等；高分子物质：分子量高分子物质：分子量12000，糖基化终末，糖基化终末产物（产物（AGE），瘦素。），瘦素。肾毒素肾毒素第13页，共55页。消化道消化道 血液系统血液系统 心血管系统心血管系统 肾性骨病肾性骨病 精

7、神神经系统精神神经系统呼吸系统呼吸系统 免疫系统免疫系统 皮肤皮肤第14页，共55页。肾毒素刺激、水、电解质及酸碱肾毒素刺激、水、电解质及酸碱平衡紊乱有关。平衡紊乱有关。最早、最常见最早、最常见：纳差、恶心、呕纳差、恶心、呕吐，氨嗅，消化道出血等。吐，氨嗅，消化道出血等。第15页，共55页。贫血贫血EPO肾毒素聚集肾毒素聚集骨 髓 抑 制骨 髓 抑 制红 细 胞 寿红 细 胞 寿命缩短命缩短食 欲 不 振食 欲 不 振铁、叶 酸 等铁、叶 酸 等摄入减少摄入减少 CRF第16页，共55页。肾毒素聚集肾毒素聚集血小板聚集、血小板聚集、粘附能力下降粘附能力下降血小板血小板3 3因子因子活力下降活力

8、下降血管脆性增加血管脆性增加出血 倾 向出血 倾 向 CRF第17页，共55页。CRF肾血流量降低肾血流量降低肾素肾素-血管紧张素、血管紧张素、醛固酮醛固酮水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱肾毒素聚集肾毒素聚集1.高血压高血压水钠潴留水钠潴留2.心力衰竭心力衰竭4.冠心病、脑卒中冠心病、脑卒中3.心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎代谢产物排泄障碍代谢产物排泄障碍第18页，共55页。1 1、25(OH)25(OH)2 2D D3 3 钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱继发性甲旁亢继发性甲旁亢纤维性骨炎纤维性骨炎骨软化骨软化骨质疏松骨质疏松骨硬化骨硬化铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血铝中毒、铁负荷过重、营养不

9、良、贫血第19页，共55页。外周神经外周神经感觉异常：感觉异常：“蚁行感蚁行感”、“不安腿不安腿”或或“烧灼足烧灼足”综合征综合征 植物神经植物神经体位性低血压，性功能障碍体位性低血压，性功能障碍 尿毒症脑病尿毒症脑病注意力不集中，记忆力注意力不集中，记忆力减退，情感淡漠，扑翼样震颤，痉挛，减退，情感淡漠，扑翼样震颤，痉挛，抽搐。抽搐。第20页，共55页。尿毒症肺：充血、水肿尿毒症肺：充血、水肿 肺门区呈中心性肺水肿，周围肺肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈区正常，呈“蝴蝶状蝴蝶状”分布。分布。尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎 第21页，共55页。皮肤骚痒症：最常见，皮肤骚痒症：最常见，v 高

10、钙血症、皮肤钙化和刺激皮肤肥大高钙血症、皮肤钙化和刺激皮肤肥大细胞释放组织胺；细胞释放组织胺；v 维生素维生素A增多症；增多症；v 肝素和透析膜成分的过敏反应；肝素和透析膜成分的过敏反应；v 难以透出的毒性物质。难以透出的毒性物质。第22页，共55页。皮肤干燥，伴皮肤脱屑：皮肤干燥，伴皮肤脱屑：原因可能为汗腺功能损害，维生素原因可能为汗腺功能损害，维生素A代代谢异常，脂代谢异常和免疫功能低下。谢异常，脂代谢异常和免疫功能低下。第23页，共55页。早期，水、电解质平衡尚能维持；早期，水、电解质平衡尚能维持；中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸

11、收钠、钾能力减退；如有恶水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠等导致失钠、失钾、失钾 晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾高血钾。第24页，共55页。高磷血症：高磷血症：GFR约约20ml/min，每日尿排磷与肠吸收磷仍相等，每日尿排磷与肠吸收磷仍相等GFR 20ml/min，磷的潴留超过机体的代谢能力，磷的潴留超过机体的代谢能力，导致血磷升高。血磷升高。导致血磷升高。血磷升高。主要因

12、素：饮食中磷的摄入主要因素：饮食中磷的摄入 肠道磷的吸收肠道磷的吸收 磷结合剂的使用磷结合剂的使用第25页，共55页。低钙血症：低钙血症：磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙；磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙；血磷升高，肠道磷的排出增多，磷与钙结合致肠血磷升高，肠道磷的排出增多，磷与钙结合致肠道钙的排出增多。道钙的排出增多。维生素维生素D代谢的改变：代谢的改变：1羟化酶的缺乏导致羟化酶的缺乏导致1，25（OH）2D3的生成，肠道及肾脏钙的重吸收减的生成，肠道及肾脏钙的重吸收减少。少。PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用。对骨骼钙的动员有抵抗作用。第26页，共55页。肾小球滤过显著减少，酸性代谢产

13、物在体内肾小球滤过显著减少，酸性代谢产物在体内潴留；潴留；肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；肾小管泄氢功能受损；肾小管泄氢功能受损；肾小管制造氨的能力下降。肾小管制造氨的能力下降。第27页，共55页。临床表现临床表现 化验检查化验检查 辅助检查辅助检查第28页，共55页。替代疗法替代疗法非透析治疗非透析治疗系统对症治疗系统对症治疗第29页，共55页。整体替代整体替代肾移植肾移植 部分替代部分替代透析疗法透析疗法第30页，共55页。配配型型术后长期应用免疫抑制剂，肾上腺皮质术后长期应用免疫抑制剂，肾上腺皮质激素、环孢素激素、环孢素A、硫唑嘌呤。、硫唑嘌呤。存

14、在问题：长期存活率不理想存在问题：长期存活率不理想。肾移植（肾移植（kidney transplantion）第31页，共55页。腹膜透析腹膜透析 胃肠透析胃肠透析 血液透析血液透析第32页，共55页。腹膜透析腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)：靠腹膜的半透膜：靠腹膜的半透膜性质完成物质交换。持续不卧床腹膜透析（性质完成物质交换。持续不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）是更合乎生理的）是更合乎生理的有效肾替代疗法；有效肾替代疗法；第33页，共55页。简单、费用便宜简单、费用便宜不需全身肝素化不需全身

15、肝素化循环动力学波动小循环动力学波动小对中分子物质和磷清除效佳对中分子物质和磷清除效佳对贫血神经病变改善优于血透对贫血神经病变改善优于血透 第34页，共55页。血液净化（血液净化（blood purification）：利用）：利用对流、渗透、对流、渗透、弥散和吸附弥散和吸附等原理清除血液中内源性或外源性致病等原理清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、药物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、药物和毒物），以达到净化血液的目的。是一系列疗物和毒物），以达到净化血液的目的。是一系列疗法的总称。包括：血液透析、血液滤过、血液透析法的总称。包括：血液透析、血液滤过、

16、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附和连续性动滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附和连续性动静脉血液滤过。静脉血液滤过。第35页，共55页。血液动力学稳定血液动力学稳定溶质清除率高溶质清除率高清除炎性介质清除炎性介质 提供充分的营养支持提供充分的营养支持第36页，共55页。急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭多器官功能障碍多器官功能障碍肝肾综合征肝肾综合征难治性充血性心衰难治性充血性心衰急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎ARDSARDS药物或毒物中毒药物或毒物中毒第37页，共55页。避免或消除某些危险因子避免或消除某些危险因子 营养支持治疗营养支持治疗 维持水电解质平衡和纠正酸中毒维持水电解

17、质平衡和纠正酸中毒 肠道清除疗肠道清除疗第38页，共55页。血容量不足（脱水、出血）血容量不足（脱水、出血）肾毒性药物肾毒性药物高脂血症高脂血症水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱结石结石感染感染加重肾功损害的危险因子加重肾功损害的危险因子第39页，共55页。现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验和临床研究证实，是治疗慢性肾衰的重要和首和临床研究证实，是治疗慢性肾衰的重要和首要措施，其中尤以低蛋白饮食（要措施，其中尤以低蛋白饮食（LPD）和加用）和加用必需氨基酸（必需氨基酸（EAA）疗法的治疗作用最引人注）疗法的治疗作用最引人注目。目。营养支持治疗

18、营养支持治疗第40页，共55页。低蛋白低磷饮食低蛋白低磷饮食蛋白质蛋白质肾毒素肾毒素低高质量蛋白（低高质量蛋白（0.50.6）、低脂、低脂、低磷饮食低磷饮食必需氨基酸疗法必需氨基酸疗法-酮酸疗法酮酸疗法高热量饮食高热量饮食 第41页，共55页。纠正水、电平衡、代酸纠正水、电平衡、代酸水钠潴留：限水钠，钠每日水钠潴留：限水钠，钠每日1.0g；利尿？；利尿？高钾血症：饮食、利尿；高钾血症：饮食、利尿；酸中毒：碳酸氢钠；葡萄糖酸钙；血液酸中毒：碳酸氢钠；葡萄糖酸钙；血液透析。透析。钙磷代谢紊乱：钙磷代谢紊乱：1,25(OH)2D3、钙剂钙剂第42页，共55页。葡萄糖葡萄糖+胰岛素；胰岛素；碳酸氢钠；

19、碳酸氢钠；葡萄糖酸钙；葡萄糖酸钙；降钾树脂；降钾树脂；紧急透析。紧急透析。高血钾处理原则高血钾处理原则第43页，共55页。肠道清除疗法肠道清除疗法口服吸附剂疗法：氧化淀粉，口服吸附剂疗法：氧化淀粉，活性碳活性碳甘露醇腹泻疗法甘露醇腹泻疗法中药中药腹泻疗法腹泻疗法中药灌肠中药灌肠疗法疗法第44页，共55页。循环系统循环系统 血液系统血液系统 肾性骨病肾性骨病 神经、精神和肌肉系统神经、精神和肌肉系统 呼吸系统呼吸系统 消化系统消化系统 皮肤症状的治疗皮肤症状的治疗第45页，共55页。循环系统循环系统尿毒症性心包炎：尿毒症性心包炎：透析透析严重胸痛：阿司匹林、吗啡等镇严重胸痛：阿司匹林、吗啡等镇痛

20、药痛药 心力衰竭心力衰竭 ：限水、钠：限水、钠 、强心、强心、利尿、血管扩张剂利尿、血管扩张剂 高 血 压：限 水 钠、降 压 药 物高 血 压：限 水 钠、降 压 药 物（ACEI、ARB）高脂血症高脂血症 第46页，共55页。造血系统造血系统 1985年年Eschbach等首次将重组人等首次将重组人类红细胞生成素（类红细胞生成素（r-HuEPO）应用于临）应用于临床，肾性贫血的治疗有了显著的突破；床，肾性贫血的治疗有了显著的突破；Hct3035%，血红蛋白，血红蛋白100120g/L。第47页，共55页。缺乏造血原料或铁负荷过重缺乏造血原料或铁负荷过重感染、炎症感染、炎症铝中毒铝中毒继发性

21、甲旁亢继发性甲旁亢慢性失血慢性失血EPO抗体抗体EPO抵抗（抵抗（300u/kg/w）第48页，共55页。血压高：血压高：AGTAGT基因多态性基因多态性 T235T TTT235T TT型、内皮损伤型、内皮损伤血栓形成血栓形成脑病脑病斑秃斑秃白血病白血病糖尿病恶化糖尿病恶化第49页，共55页。EPO AnGII肾脏缺血肾脏缺血造血干细胞生长造血干细胞生长（-）Ac-SDKP（-）ACEIIGF、IL-12（-）（-）（+）第50页，共55页。减少磷的潴留：减少饮食中磷的摄入减少磷的潴留：减少饮食中磷的摄入磷结合剂的使用磷结合剂的使用增加透析次数增加透析次数抑制抑制PTH介导的骨质吸收介导的骨

22、质吸收补充钙剂：补充钙剂：1,25(OH)2D3甲状旁腺切除甲状旁腺切除第51页，共55页。充分透析充分透析精神异常：镇静安神类药和心理精神异常：镇静安神类药和心理联合治疗联合治疗癫痫样发作、抽搐：苯妥英钠、安定癫痫样发作、抽搐：苯妥英钠、安定尿毒症肌病可口服尿毒症肌病可口服1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3第52页，共55页。充分透析充分透析防止肺部感染；防止肺部感染；停止吸烟。停止吸烟。第53页，共55页。充分透析充分透析胃复安、氯丙嗪、小半夏汤胃复安、氯丙嗪、小半夏汤抗酸剂、抗酸剂、H2受体阻滞剂、离子泵抑制剂、受体阻滞剂、离子泵抑制剂、内窥镜局部止血内窥镜局部止血血管加压素血管加压素避免致溃疡药物如阿斯匹林避免致溃疡药物如阿斯匹林第54页，共55页。临床综合征临床综合征 血液净化血液净化 对症治疗对症治疗第55页，共55页。