心脏疾病的超声诊断课件 (2).ppt

1、膝关节周围滑膜囊的分布二,室间隔缺损 室间隔缺损为第二常见的先天性心脏病,其发病率约占先天性心脏病的20%.室间隔可单独存在,亦常为复杂的心血管畸形的组成部分.膝关节周围滑膜囊的分布 正常情况下,左室收缩压高,而右室收缩压低,二者有悬殊的压差存在.因此,室间隔缺损时,左室的部分血液可在收缩期由缺损处进入右心室,产生左向右分流.分流量的大小取决于缺损的大小和两心室的压力差.膝关节周围滑膜囊的分布 由于左向右分流,右心容量负荷增加,肺血流量增多,肺血管长期痉挛,使肺小血管内膜和中膜增厚,右室阻力负荷增加,当右室压力负荷接近甚至超过左事压力时,可发生心室水平的右向左分流,称为艾森曼格综和征(Eise

2、nmangers syndrome)膝关节周围滑膜囊的分布 室间隔缺损的分型根据室间隔的解剖特点及缺损部位,将室间隔缺损分为四大类:膝关节周围滑膜囊的分布 1,膜周部室间隔缺损,此型最常见,占全部室间隔缺损的70-80%.又分为单纯膜部和嵴下型.膝关节周围滑膜囊的分布 2,流入道型室间隔缺损,又称隔瓣下室缺,约占室缺的5-8%,位于三尖瓣隔叶根部下.膝关节周围滑膜囊的分布 3,流出道型室间隔缺损,约占室缺损的5-10%.又分为干下型,嵴上型或嵴内型.膝关节周围滑膜囊的分布 4,肌部室间隔缺损.膝关节周围滑膜囊的分布超声诊断要点 1.二维超声心动图及M型超声心动图 室间隔缺损的常用切面有左室长轴

3、切面,主动脉短轴切面及四腔切面等.膝关节周围滑膜囊的分布 典型的室间隔回声失落是诊断室间隔缺损的直接征象.膜部缺损多在心尖五腔切面和心底短轴切面显示.漏斗部缺损多在心底短轴切面和右室流出倒长轴切面显示.膝关节周围滑膜囊的分布 在心底短轴切面,干下型缺损正位于肺动脉瓣下,相当于1点处,而嵴内型缺损位置稍靠近12点处,嵴部缺损可于四腔心,五腔心及左室各短轴切面显示.膝关节周围滑膜囊的分布 左室左房扩大:小型缺损左室不扩大,中等以上的缺损左向右分流量多,出现左室,左房扩大,在心尖四腔切面显示房间隔向右膨出.左室壁搏动增强,二尖瓣活动幅度大.膝关节周围滑膜囊的分布 右室流出道及肺动脉径扩大,搏动增强.

4、膝关节周围滑膜囊的分布 肺动脉高压:二维超声心动图显示肺动脉显著扩张,肺动脉瓣开放时间短及收缩期振动.M型显示费动脉左瓣曲线常表现为a波消失,ef段平坦,cd段见扑动波,呈W型.膝关节周围滑膜囊的分布2.多普勒超声心动图 彩色多普勒:于室间隔缺损处显示一束红色为主的五彩镶嵌血流从左室进入右室.膝关节周围滑膜囊的分布 频谱多普勒:将取样容积置于室间隔缺损处的右室侧,显示收缩期左向右分流频谱,呈单峰波型,速度较高;但缺损较小的肌部缺损,室间隔缺损合并肺动脉高压及室间隔缺损合并右室流出道狭窄者,分流速度可较低.巨大室间隔缺损患者,两侧心室压力基本一致,分流速度很低,甚至无明显分流.膝关节周围滑膜囊的

5、分布鉴别诊断 1.主动脉窦瘤破入右室流出道 在二维超声心动图上,若主动脉瓣显示不太理想时,有可能将窦瘤破裂误以为是室间隔缺损.此外,主动脉窦瘤破裂也常合并间隔缺损.主要鉴别在于主动脉窦瘤破裂为持续整个心动周期的左向右分流,因此,用彩色多普勒和频谱多普勒很容易鉴别.膝关节周围滑膜囊的分布2.右室流出道狭窄 右室流出道狭窄患者在彩色多普勒探查时显示右室流出道内的收缩期高速五彩镶嵌的血流.应观察其起始部位,避免误诊.另外,室间隔缺损也可以合并右室流出道狭窄,由于室间隔的过隔血流掩盖了右室流出道狭窄的血流,更易使右室流出道狭窄误诊.膝关节周围滑膜囊的分布三,动脉导管未闭 动脉导管未闭是常见的先天性心脏

6、病,其发病率占先天性心脏病的21%.动脉导管是胎儿期连接主动脉与肺动脉的正常血管,一端起于肺动脉主干分叉处或左肺动脉近端,另一端与降主动脉近端相连.如果出生一年后动脉导管仍未闭合,则为病理状态.根据动脉导管的形态不同,可分为圆柱型,漏斗型,窗型及主动脉瘤型四种.膝关节周围滑膜囊的分布 由于主动脉压力较肺动脉压力高,血液连续从主动脉未闭的动脉导管进入肺动脉,造成肺动脉增宽,左房左室扩大.由于血液长期从体循环分流至肺循环,使肺动脉压力升高.当压力接近或超过主动脉压力时,产生双向或右向左分流(艾森曼格综和征).膝关节周围滑膜囊的分布超声诊断要点 1.M象超声心动图 肺动脉瓣曲线a波变浅甚至消失,收缩

7、期提前关闭,呈”V”型或”W”型.膝关节周围滑膜囊的分布2.二维超声心动图 动脉导管未闭常用扫查切面有胸骨旁切面和胸骨上窝切面.于胸骨旁切面要注意显示主肺动脉远端及其左右分支,此时降主动脉为横断面图,而未闭的动脉导管为降主动脉与肺动脉分叉处或在肺动脉之间见一短粗的管道.膝关节周围滑膜囊的分布 适当旋转探测角度以清楚显示动脉导管的全程.在胸骨上窝切面,首先显示主动脉弓和降主动脉的长轴切面,稍向逆时针方向旋转探头,可于降主动脉(锁骨下动脉开口水平)与主肺动脉之间显示未闭的动脉导管.膝关节周围滑膜囊的分布 左房,左室扩大.膝关节周围滑膜囊的分布3.多普勒超声心动图 彩色多普勒:动脉导管较小时,五彩镶

8、嵌的分流沿主肺动脉外侧壁行走,持续整个心动周期.舒张期因肺动脉瓣关闭,其高速血流可折返回主肺动脉的内侧缘,产生所谓舒张期前向血流.动脉导管较大时,分流束明显变宽,甚至充满整个主肺动脉.膝关节周围滑膜囊的分布 频谱多普勒:将取样容积置于未闭的动脉导管口肺动脉侧,显示持续整个心动周期的连续性湍流频谱.膝关节周围滑膜囊的分布鉴别诊断 1.主动脉_肺动脉间隔缺损膝关节周围滑膜囊的分布 又称主动脉_肺动脉窗,为先天性升主动脉和主肺动脉之间管壁发育障碍,形成大血管之间的交通并产生左向右分流,在主肺动脉内见一连续性分流.主动脉_肺动脉间隔缺损较罕见,患儿年龄小,因此青少年患者一般不考虑此病.鉴别要点见下表:

9、动脉导管未闭与主动脉_肺动脉间隔缺损的超声表现鉴别要点动脉导管未闭主动脉_肺动脉间隔缺损病变部位病变处在降主动脉与主动脉分叉处或左肺动脉之间 易显示病变在升主动脉和主肺动脉之间 不易显示异常血流朝向肺动脉瓣几乎与主肺动脉垂直频谱形态为正向,分流速度较高,一般大于4m/s,高峰在收缩期,呈双梯形分流速度在收缩早期达到高峰,然后在整个心动周期逐渐下降.膝关节周围滑膜囊的分布2.冠状动脉肺动脉窦 冠状动脉(以左冠状动脉多见)开口于肺动脉时,可在肺动脉内探及连续性左向右分流,此时要注意与动脉导管未闭鉴别.冠状动脉窦多开口肺动脉的侧壁.另外,冠状动脉本身口有异常.膝关节周围滑膜囊的分布3.主动脉窦瘤破裂

10、 主动脉右冠窦破裂入右室流出道,临床表现有时很难与动脉导管未闭区别,超声鉴别在于清晰显示异常血流先进入右室流出道,再进入主肺动脉.膝关节周围滑膜囊的分布四,法洛四联症 法洛四联症是复合性心肌畸形,约占紫绀型先心病的60-70%.膝关节周围滑膜囊的分布1.肺动脉狭窄 胎心发育过程中,动脉干内主,肺动脉隔异常右移,导致肺动脉口狭窄和主动脉根部明显增宽.肺动脉狭窄部位依次为右室流出道(漏斗部),肺动脉瓣(膜部),肺动脉干等.膝关节周围滑膜囊的分布2.室间隔缺损 由于主,肺动脉隔右移与室间隔不能连接,在主动脉口之下形成较大的室间隔缺损.如同时伴有卵圆孔未闭或房间隔缺损者,则称法洛四联症.膝关节周围滑膜

11、囊的分布3.主动脉骑跨 主动脉根部增宽,其右缘超越室间隔骑跨与两室之间,骑跨率30%-50%不等.膝关节周围滑膜囊的分布4.右室肥厚 因肺动脉狭窄,右室排血受阻,压力增高,故继发右室肥厚,右房增大.膝关节周围滑膜囊的分布超声诊断要点 1.二维超声心动图 肺动脉狭窄:心脏短轴切面见漏斗部,肺动脉瓣环(膜部)和/或肺动脉主干有程度不等的狭窄或窄后扩张表现,但瓣叶位置正常.膝关节周围滑膜囊的分布 室间隔缺损:多为嵴下型,表现为主动脉根部前壁与室间隔连续中断.膝关节周围滑膜囊的分布 主动脉骑跨:主动脉增宽,主动脉前壁前移,后壁与二尖瓣前叶仍相连,形成特有的”骑跨”征象.膝关节周围滑膜囊的分布 右室前壁

12、增厚,右房右室增大,左房左室正常或略小.膝关节周围滑膜囊的分布多普了超声心动图 彩色多普勒:左室长轴切面,收缩期见一束红色血流信号从左室流出道进入主动脉,同时右室侧见一束蓝色血流信号经室间隔缺损处进入主动脉;心底短轴切面,于收缩期在右室流出道或肺动脉狭窄处见五彩镶嵌的湍流信号.膝关节周围滑膜囊的分布 频谱多普勒:左室长轴切面,取样容积置于室间隔缺损处,见收缩期向下,舒张期向上的双向频谱;心底短轴切面,取样容积置于右室流出道和/或肺动脉干内狭窄处可见记录到全收缩期双向实填频谱.膝关节周围滑膜囊的分布鉴别诊断 1.法洛三联症 其特点为肺动脉狭窄.右室肥厚,房间隔缺损(多为卵圆孔未闭),但无室间隔缺

13、损和主动脉骑跨.膝关节周围滑膜囊的分布 2.法洛五联症 在法乐氏四联症的基础上合并房间隔缺损或卵圆孔未闭.膝关节周围滑膜囊的分布第四节 心脏瓣膜病的病理声像图 一,二尖瓣狭窄膝关节周围滑膜囊的分布 二尖瓣狭窄大部分是风湿性的,小部分为先天性和退性行变.风湿性二尖瓣狭窄是A型溶血性链球菌感染所致的一种变态反应性疾病,多见与女性,多数患者有风湿热病史.膝关节周围滑膜囊的分布 其病变过程往往需2年-10年.早期为瓣膜前后叶交界处及根部发生水肿,炎症及赘生物形成,后期瓣膜粘连及纤维化,导致二尖瓣口狭窄.膝关节周围滑膜囊的分布 正常人二尖瓣口面积约4-5cm2,瓣口面积1.5-2.5cm2为二尖瓣轻度狭

14、窄,瓣口面积1.0-1.5cm2,为中度狭窄,瓣口面积小于1.0cm2为重度狭窄.先天性二尖瓣狭窄包括二尖瓣下伞状畸形和心内膜弹力纤维增生所致的二尖瓣狭窄,其血流动力学,临床表现及超声心动图特点同风湿性二尖瓣狭窄.膝关节周围滑膜囊的分布根据二尖瓣病变形态,可分为三种类型:隔膜型:两个瓣叶交界处粘连,呈隔膜状,残留瓣口狭小,瓣叶本身无增厚,或又有瓣叶游离缘附近增厚变硬,而整个瓣叶的活动幅度未受到影响.此型宜做二尖瓣分离术治疗.膝关节周围滑膜囊的分布 增厚型:二尖瓣叶交界处粘连,瓣叶增厚,腱索缩短,瓣叶活动受限.膝关节周围滑膜囊的分布 漏斗型:二尖瓣口及腱索广泛粘连和纤维化,整个瓣口呈漏斗状,瓣叶

15、活动完全受限.膝关节周围滑膜囊的分布 由于二尖瓣狭窄,舒张期左房血流排空受阻,使左房压力增大,左房扩大.长期如此,造成肺静脉和毛细血管压力升高,导致肺淤血,使肺动脉压力升高,右心负荷增大最终造成右室心力衰竭.膝关节周围滑膜囊的分布超声诊断要点 1.M型超声心动图 ”城墙波”出现:由于二尖瓣波群可见EF斜率减慢,E,A两峰间凹陷消失,两峰相连呈平顶形而称之为”城墙波”.膝关节周围滑膜囊的分布 二尖瓣后叶与前叶呈同向运动:正常人二尖瓣前叶于舒张期向前运动,E,A两峰呈M形.后叶对应向后运动,呈W形,称E和A峰.二尖瓣狭窄时,前叶向前运动,后叶受牵拉亦向前运动,故呈同向运动.假如二尖瓣狭窄时,前叶呈

16、平顶形,但后叶呈逆向运动,并且瓣叶不增厚,可以此鉴别.膝关节周围滑膜囊的分布2.二维超声心动图 二尖瓣口开放幅度减小及二尖瓣口面积变小,是超声诊断二尖瓣狭窄最主要依据之一.瓣口开放幅度小于20mm.个别轻度狭窄患者开放幅度小于25mm.膝关节周围滑膜囊的分布 结合其他所见,也可诊断二尖瓣狭窄.二维超声测量二尖瓣口面积精确度高,与手术侧值相差约0.3cm2.测量误差一般为低估瓣口面积.其原因主要是由于瓣膜纤维化,钙化,使回声增强,声束在远场扩大.膝关节周围滑膜囊的分布 二尖瓣口,腱索及乳头肌:二尖瓣尖增厚,钙化,呈团快状回声,瓣叶边缘粘连,使瓣膜开放受限.轻度二尖瓣狭窄舒张期二尖瓣前叶呈圆顶状突

17、向左室流出道,呈”气球状”改变,后叶被前叶拉向前,形成前后叶同向运动,既隔膜型狭窄.膝关节周围滑膜囊的分布 重度二尖瓣狭窄舒张期二尖瓣前后叶呈裂隙样,腱索粘连,缩短及乳头肌肥厚,既漏斗型狭窄,从左室长轴切面及乳头肌短轴切面均可清晰显示.膝关节周围滑膜囊的分布 左房扩大:这是二尖瓣狭窄时心脏结构的重要改变,左房扩大与瓣口狭窄程度呈正比.膝关节周围滑膜囊的分布 右心室扩大,主肺动脉增宽继发于肺动脉高压.膝关节周围滑膜囊的分布 肺静脉扩张,心尖四腔切面可显示肺静脉明显扩张.膝关节周围滑膜囊的分布3.多普勒超声心动图 频谱多普勒:于心尖二腔或四腔切面将取样容积置于二尖瓣口左室侧,显示舒张期宽大的湍流频

18、谱;舒张早期血流速度峰值(Vp)1.5m/s,舒张期平均血流速度(Vm)0.9m/s.膝关节周围滑膜囊的分布 彩色多普勒:舒张期二尖瓣口见以红色为主的五彩镶嵌的血流信号.这种狭窄性血流信号,在中央部分彩色变化最明显,血流速度最高.膝关节周围滑膜囊的分布4.二尖瓣狭窄程度的判定 测量瓣口大小是判断二尖瓣狭窄程度的重要方法 轻度狭窄 瓣口面积1.5-2.5cm2 中度狭窄 瓣口面积1.0-1.5cm2 重度狭窄 瓣口面积1.0cm2 此时仅测瓣口面积是不够的,必须测量肺动脉压,才能准确判断病情的严重程度.膝关节周围滑膜囊的分布5.并发症的超声诊断 心房纤颤:在二尖瓣狭窄中的发生率约为40%-50%

19、,从M型观察二尖瓣前叶曲线,显示A波消失,EF间距宽窄不等.膝关节周围滑膜囊的分布 左房血栓:发生率约为25%,在二维超声心动图显示左房内轮廓清晰的团块回声,形状不规则,边界不规整,基底部较宽,与左心房或左心耳紧密连接.膝关节周围滑膜囊的分布 血栓一般无活动性,少数也可有活动性,甚至活动性很大,血栓内的回声强度可不均匀,有钙化时可有强回声.新鲜性血栓有时与血流不易区别.膝关节周围滑膜囊的分布鉴别诊断 综合运用各种超声技术诊断二尖瓣狭窄具有很高的特异性,与其他疾病鉴别并不困难.需注意的是:左房粘液瘤与左房血栓的鉴别,主要是与活动性血栓的鉴别.膝关节周围滑膜囊的分布 鉴别要点是:粘液瘤根部在房间隔上,左房血栓基底部宽,附在左房其他壁上居多.对左心耳的血栓,用经食道探头更易检出.