拯救脓毒症运动指南课件.ppt

1、指南概况指南概况拯救脓毒症运动：2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南流行病学发病率：美国：75.1万/年；全球：1800万/年 增长速度：每年1.5。死亡率：严重脓毒症：2530 脓毒症休克：4070 全球1400人/天，高于心梗、肺癌、乳腺癌 脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。定义 脓毒症 严重脓毒症 脓毒性休克脓毒症 存在感染和全身炎症反应表现全身炎症反应综合征（SIRS）T38.3 或 36 HR90 bmp R20 bmp 或 PaCO232mmHg WBC 12109/L 或 4109/L，或不成熟白细胞0.01

2、。符合上述2项或2项以上指标脓毒症诊断标准：确诊或疑似感染，符合以下某些情况：一般情况：一般情况：T38.3 或 36 HR90次/分或年龄正常值之上2个标准差 呼吸急促 意识改变 明显水肿或液体正平衡（24小时超过20ml/kg）高血糖(既往无糖尿病病史，血糖140mg/dL or 7.7mmol/L)炎症参数：炎症参数：白细胞12,000/L 或10%C反应蛋白正常值2个标准差 降钙素原正常值2个标准差血流动力学参数：血流动力学参数：低血压（收缩压90mmHg,平均动脉压 70mmHg或成人收缩压下降幅度超过40mmHg或低于年龄正常值以下2个标准差）器官功能障碍参数：器官功能障碍参数：动

3、脉低氧血症（Pao2/Fio2300)急性少尿（充足液体复苏后仍尿量0.5mg/dL或44.2mol/L 凝血异常（INR1.5或APTT60s）肠梗阻（听不到肠鸣音）血小板4mg/dL或70mol/L）组织灌注参数：组织灌注参数：高乳酸血症（1mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑严重脓毒症 感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍。器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变。由感染引起下列任意一项：脓毒症导致低血压乳酸高于正常上限充足液体复苏后仍尿量0.5ml/kg/h持续2小时以上急性肺损伤且Pao2/Fio2250无肺部感染急性肺损伤且Pao2/Fio2

4、2.0mg/dL(176.8mol/L)胆红素2mg/dL(34.2mol/L）血小板1.5脓毒症休克 充分液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。脓毒症诱发的低血压：收缩压90mmHg 或 平均动脉压70mmHg；收缩压下降40mmHg；或低于正常年龄组收缩压2SD证据等级A 随机对照研究随机对照研究B 降级的随机对照研究或升级的降级的随机对照研究或升级的 非随机对照研究非随机对照研究C 非随机对照研究非随机对照研究D 个案报告或专家意见个案报告或专家意见推荐程度1 强烈推荐强烈推荐 recommend2 一般推荐一般推荐 suggest液体复苏拯救脓毒症运动：2012严重脓毒症和脓毒症休克管理

5、指南病理生理 心血管功能不全和全身组织缺氧是导致脓毒症患者并发症和死亡率增加的重要原因之一，全身组织缺氧可出现在低血压发生之前，进一步引起内皮细胞激活和全身炎症反应。心血管功能抑制的机制：前负荷降低、血管调节功能障碍、心肌抑制、代谢需求增加，以及因微循环功能障碍和细胞病理性缺氧引起的组织氧利用受损。病理生理 严重脓毒症、脓毒性休克早期血流动力学特点：低血容量性、心源性和分布性休克。毛细血管漏出增加和静脉容量减少导致回心血量减少。液体复苏病理生理液体复苏适应症 如果严重脓毒症和（或）脓毒症休克患者经补液20-40ml/kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高（4mmol/L）即开始进

6、行目标导向性治疗（early goal-directed therapy，EGDT）。金时银天Golden hour and silver day 诊断后最初6小时内达到血流动力学最适化并解决全身组织缺氧，通过纠正前负荷、后负荷、氧含量达到组织氧供需平衡的目标。最初6小时内复苏目标 中心静脉压（CVP）812mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5mlkg-1h-1；中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）分别70或65。（推荐级别：1C）在没有能力取得中心静脉血氧饱在没有能力取得中心静脉血氧饱和度的医院，建议将和度的医院，建议将因为血乳酸增因为血乳酸增高

7、是组织灌注不足的指标。（高是组织灌注不足的指标。（2C）目标导向性治疗EGDT步骤：第1步：每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达812mmH2O。（机械通气、心室顺应性降低、腹高压、心室舒张功能障碍CVP达1215mmH2O）第2步：给予升压药使MAP65mmHg。第3步：评估ScvO2以评价适当组织氧合。如果早期液体复苏的6小时内CVP已达812mmHg，而ScvO2或SvO2仍未达到70或65，推荐输注浓缩红细胞使Hct30，和（或）输注多巴酚丁胺（最大剂量至20gkg-1min-1）。（推荐级别：2C）液体疗法拯救脓毒症运动：2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南液体治疗200

8、8 应用天然(人工)胶体或晶体液进行液体复苏，但没有证据支持哪一种类型液体更好。(推荐级别：1B)1 L生理盐水增加275 ml血容量，而1g白蛋白可保留18ml水，每5g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100m1血浆或200m1全血的功能。液体治疗2012 在初期液体复苏中，（1A）在初期液体复苏中，也（2B）（国外的白蛋白是5%。）建议不用不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉酶（1B）。（备注：万汶及天晴宁万汶及天晴宁为第三代羟乙基淀粉其MW=130 取代基=0.4。不建议使用贺斯贺斯，对于万文和明胶，我们保持沉默）液体治疗2012 液体复苏的早期目标为CVP至少8mm Hg(机

9、械通气患者12 mm Hg)，并常需进行进一步液体治疗。(推荐级别：1C)液体治疗2008 应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善(即动脉压、心率、尿量)就继续补液。(推荐级别：1D)液体治疗2008 对可疑低血容量患者的补液试验推荐开始时30分钟至少1000 ml晶体液或300500 ml胶体液，对脓毒症诱发组织低灌注的患者可能需要更多更快的补液。(推荐级别：1D)液体治疗2008 当心脏充盈压(CVP或肺动脉球囊阻塞压)升高而血流动力学没有同时改善时，推荐应减慢补液速度。(推荐级别：1D)液体治疗2008 建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液开始（

10、最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（1B）。液体治疗2012 建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（脉压改变PP、每搏输出量SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标（1C）。液体治疗2012血管活性药物的应用拯救脓毒症运动：2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南血管升压药 推荐维持MAP65 mm Hg。(推荐级别：1C)动脉压的最佳水平并不清楚通过评估局部和全身灌注如血乳酸浓度和尿量确定血压维护的终点。血管升压药2012 推荐将推荐将去甲肾上腺素去甲肾上腺素作为纠作为纠正脓毒性休克低血压时正脓毒性休克低血压时首选

11、首选的血的血管加压药物管加压药物(1B)。血管升压药2012 多巴胺多巴胺不作为不作为首先的血管活首先的血管活性药物，只有当患者心律失常发性药物，只有当患者心律失常发生风险比较低，而且低心输出量生风险比较低，而且低心输出量时，才考虑使用多巴胺时，才考虑使用多巴胺(2C)血管升压药 不建议不建议将肾上腺素、去氧肾上腺将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。血管升压药 如果去甲肾上腺素或多巴胺如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显效果不明显,建

12、议将建议将肾上腺素肾上腺素作作为首选药物为首选药物(2B)。肾上腺素110 gmin常考虑作为最后的治疗手段。血管升压药 提议可增加提议可增加血管加压素血管加压素0.03U/min，与与NE同时或后续替代（同时或后续替代（2A）。）。血管升压药 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗。(推荐级别：1A)血管升压药 如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管。(推荐级别：1D)正性肌力药 在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺。(推荐级别：1C)多巴酚丁胺在2 28 gkg-1 min-1剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药，可用于MAP6

13、5 mm Hg和 心率120次min者。正性肌力药 不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略。(推荐级别：1B)病原学诊断和病原学诊断和抗菌素的应用抗菌素的应用拯救脓毒症运动：2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南病原学诊断 使用抗生素前留取合格的标本送培养。同时不能延误抗生素的使用。(推荐级别：1C)病原学诊断 在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本：一份直接留取外周血，另一份经放置的导管留取（除非导管放置时间少于48小时）。如果考虑其他部位存在感染，也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本(最好是定量培养)。(推荐级别：1C)病原学诊断 如果导管血培养呈阳性结果的时间早于外周血2小时以上，则

14、导管可能是感染源。留取血培养的血量至少10 ml。呼吸道分泌物的定量或半定量培养有助于诊断呼吸机相关性肺炎。感染标本(特别是呼吸道标本)革兰染色能协助判断致病微生物。病原学诊断 对可能存在感染的部位推荐及时进行影像学检查，留取感染部位标本。病情极其不稳定，可用床旁检查如超声等(推荐级别：1C)。抗生素治疗 应尽早经静脉输入抗生素治疗，最好在诊断脓毒症休克(推荐级别：1B)和严重脓毒症(推荐级别：1C)1小时内进行。抗生素治疗 在使用抗生素治疗前，应及时正确的留取培养标本，但不能妨碍及时使用抗生素(推荐级别：1C)抗生素治疗 应用抗生素和液体复苏或升压药的应用同等重要。脓毒症休克病人应用抗生素每

15、延误1小时其病死率增加7.6。抗生素治疗 初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种药物，这些药物能够覆盖所有可能病原体细菌和(或)真菌？，并具有一定的穿透力而在感染部位中达到足够的药物浓度(推荐级别：1B)抗生素治疗 对于那些可能感染真菌的高对于那些可能感染真菌的高危患者，建议将危患者，建议将1,3-D1,3-D葡聚糖、葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。侵袭性真菌感染诊断的参考指标。抗生素治疗 不建议将PCT作为诊断重症感染的指标。降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。（2C）抗生素治疗 选择性肠道去污和口腔去污可以减少

16、呼吸机相关性肺炎的发生。（2B）抗生素治疗 提议采用或探讨提议采用或探讨SDD或或SOD以减以减少少VAP；这些感染控制方法可随后在；这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行，因已健康护理单位和区域继续进行，因已证明在这些场所仍有效（证明在这些场所仍有效（1B）。）。SOD(选择性口咽去污选择性口咽去污)：仅口咽部应用相同抗菌素。：仅口咽部应用相同抗菌素。SDD（选择性消化道去污）（选择性消化道去污）:头孢噻肟静滴头孢噻肟静滴4天天+口咽口咽/胃胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。抗生素治疗 经验用药需考虑 用药史、基础疾病、临床表现抗生素治

17、疗 经验用药需考虑 考虑到真菌、革兰阳性细菌、高度耐药的革兰阴性杆菌、MRSA、万古霉素耐药的肠球菌和青霉素耐药的肺炎球菌感染；抗生素治疗 经验用药需考虑 当地社区获得性感染致病菌的药敏情况、院内获得性感染致病菌的药敏情况，以及患者既往感染致病菌的药敏情况等流行病学资料。抗生素治疗 经验用药需考虑：对中性粒细胞减少的患者要注意是否存在广泛潜在的致病菌。抗生素治疗 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的毒力和逐渐增加的发病率，尤其在选择抗生素治疗某些社区和健康护理单元(尤其在美国)获得性感染。糖皮质激素在脓毒症休克中的应用拯救脓毒症运动：2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南糖皮质激素 如果液体

18、复苏或者使用血管活如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素。者不建议静滴糖皮质激素。只有在上述治疗难以稳定血流动只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松力学的患者每日使用氢化可的松200mg。（。（2C）糖皮质激素 *不论患者肾上腺对促肾上腺皮质激素反应如何，应用小剂量氢化可的松尽管较快逆转休克，但对脓毒症休克患者28天病死率无明显影响，可能与糖皮质激素使重复感染和新发感染增加有关。糖皮质激素 在需要应用氢化可的松的成人脓毒症休克患者中不使用ACTH刺激试验(推荐级别2B)糖皮质激素 *促肾上腺皮质激素(A

19、CTH)激发试验3060分钟后血浆皮质醇水平最大增量(Amax)90 g/L是区别绝对肾上腺皮质功能低下和相对肾上腺皮质功能不全（RAI）的一项标准。糖皮质激素 *无论ACTH刺激试验的反应如何，所有患者均能受益。*ACTH 激发试验只能反映肾上腺皮质的功能状态，对于HPA轴功能受损的严重脓毒症和脓毒症休克患者，更应关注HPA轴的整体功能水平。糖皮质激素 提议感染性休克患者用提议感染性休克患者用HC而而不是用其他皮质醇激素，建议单不是用其他皮质醇激素，建议单独用独用HC，而不是用，而不是用HC+氟氢氟氢可的可的松（松（Grade 1B）糖皮质激素 建议患者不需要升压药后停用糖皮质激素(推荐级别

20、2D)。糖皮质激素 脓毒症患者在没有出现休克时我们不推荐使用糖皮质激素。但是在有内分泌疾病和糖皮质激素治疗史的患者应继续给予维持剂量或应激剂量的糖皮质激素(推荐级别1D)。活化蛋白C和血制品在脓毒症休克中的应用拯救脓毒症运动：2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南重组人活化蛋白C（rhAPC）没有关于没有关于rhAPC的建议，因药的建议，因药品已不能获得品已不能获得。（。（2012）脓毒症病理致炎因子病原体沉积到小血管中凝血酶和纤维蛋白器官衰竭氧气输送减少 皮蛋白c受体下调血栓调节蛋白和内凝血途径广泛激活纤维蛋白溶解抑制活化蛋白C作用 (1)与蛋白s结合成复合因子，灭活因子Va和Va抑制凝血酶

21、的形成；(2)通过降低纤溶酶原激活物抑制因子浓度和阻止凝血酶激活的纤维蛋白溶解抑制因子的活化而促进纤维蛋白溶解；(3)抑制单核细胞生成TNF-a和白介素-1、抑制E-选择素在内皮细胞的表达，抑制白细胞与内皮细胞的结合，产生直接抗炎作用。指南建议2008 成年脓毒症患者引起器官功能不全，临床评估死亡风险系数高，多数患者APACHE 25或出现多器官功能衰竭时，如果没有禁忌证应使用rhAPC(推荐级别2B，患者30天内接受过外科手术时推荐级别为2C)。决定应用时要考虑到相对禁忌证。指南建议2008 在成年严重脓毒症低死亡风险，多数患者APACHE 20或只有1个器官出现功能衰竭时不使用rhAPC(

22、级别1A)禁忌症危及生命的出血或严重并发症活动性肠道出血近期内(3个月内)脑出血近期内(2个月内)行颅内或椎管手术，或严重颅脑创伤有致命出血风险的创伤留置硬膜外导管颅内肿瘤或严重损伤或脑疝已知对rhAPC或产品中任何成分呈超敏反应注：委员会推荐应用rhAPC时应维持血小板3109L或更高血液制品的应用指南建议 一旦解决组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒，我们推荐在血红蛋白70 g/L 时输注红细胞，成人目标血红蛋白为7090 g/L(推荐级别1B)。指南建议 促红细胞生成素不作为严重脓毒症导致的贫血的特异性治疗，但是当脓毒症患者

23、存在其他疾病如肾功能衰竭时，可应用促红细胞生成素(推荐级别1B)。指南建议 患者没有出血或不进行择期有创操作时不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血功能异常(推荐级别2D)。指南建议 不使用抗纤维蛋白酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(推荐级别1B)。指南建议 在严重脓毒症患者，我们建议当血小板计数5109/L时，无论有无明显出血均需要输注血小板。当血小板计数(530)109/L并有明显出血风险时可考虑输注血小板。在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平50109/L(推荐级别2D)。脓毒症诱导急性肺损伤脓毒症诱导急性肺损伤/急性呼急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗吸窘迫综合征的机械通气治疗拯救脓毒症

24、运动：2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南肺保护性通气策略柏林诊断标准柏林诊断标准急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿严重程度轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O ALI/ARDS病理 ALI/AR

25、Ds是由肺水肿(除外肺静脉静水压升高)所致的急性呼吸衰竭，以肺泡一毛细血管膜通透性增高为特点的弥散性肺泡损伤。大潮气量高气道压通气 1.相对正常通气肺区域肺泡过度充气；2.不能通气区域肺组织组织僵硬，顺应性降低，气道阻力增加；3.介于二者之间的萎陷肺泡随着正压通气呈周期性的开放和关闭产生剪切力造成肺泡损伤。4.跨肺压(气道和胸腔压力差)增加，促进了呼吸机相关肺损伤（VALI）的发生。指南建议 对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDs)患者的目标潮气量为6 ml/kg(预测体质量，PBM)(推荐级别1A)。指南建议 推荐监测ALI/ARDs患者的平台压，被动通气患者初期平台压上限为30

26、 cmH2O(1cmH2O0.0098 kPa)，评估平台压时应考虑胸壁顺应性(推荐级别1B)有临床观察表明吸气压和潮气量均与病死率没有独立关系，而限制压力和潮气量的肺保护性策略的一项最大的临床研究证实病死率下降。应当从最初的潮气量经过1 2小时向小潮气量(6ml/kg PBM)过渡并达到吸气末平台压30 cmH2O，如果平台压仍然高于30cmH2O，可进一步降低潮气量到4 ml/kg PBM。没有哪种通气模式(压力控制、容量控制、气道压力释放通气、高频通气等)在肺保护原则方面优于其他任何一种。指南建议 如果ALI/ARDS患者机械通气时需要控制最低程度的平台压和潮气量，则推荐允许发生高碳酸血

27、症(即允许PaCO2高于其发病前基线水平允许性高碳酸血症)(推荐级别1C)。高碳酸血症 呼吸性酸中毒降低离体心脏和血管的收缩性。交感肾上腺素能效应使前负荷增加、后负荷降低和心率增快，总体效应使心排血量增加。免疫调节和抗炎作用。高碳酸血症 实施允许性高碳酸血症降低潮气量逐渐增加PaCO2，开始时上升速率为10 mm Hg/h，最大速率80 mm Hg/h，逐渐达到需要的小潮气量。高碳酸血症 允许多高的PaCO2尚无定论，常以pH7.25为酸碱平衡目标，可应用较高的呼吸频率和HCO3纠正和限制PaCO2升高和酸中毒。高碳酸血症 应用受体拮抗剂的有心力衰竭或冠心病的患者慎用，禁用于颅内压增加的患者。

28、已存在代谢性酸中毒患者应用可考虑给予碳酸氢钠或三羟甲基氨基甲烷。指南建议 应用PEEP避免呼气末广泛肺泡萎陷(推荐级别1B)。指南建议Sepsis所致的中度或所致的中度或重重度度ARDS，患，患者者选择高选择高PEEP优于低优于低PEEP。（2C）指南建议提议对更严重的顽固性低氧血症患提议对更严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（者采用肺复张手法（2C2C）。提议对提议对严重严重ARDSARDS患者、实施肺复张后仍然患者、实施肺复张后仍然PaO2/FiO2PaO2/FiO2100,100,有实践经验单位有实践经验单位采采用俯卧位通气（用俯卧位通气（2B2B）。）。俯卧位通气 削弱了心脏和腹内

29、容物对肺组织的压迫，改善了肺顺应性和气道阻力，使时间常数趋于一致，肺充气更为均匀，减少肺内分流，改善氧合，并减轻了局部肺区域过度充气，削弱局部剪切力和过度牵拉，减少VALI。预防呼吸机相关性肺炎（VAP）指南建议除非禁忌，机械通气患者保持床头抬高约3045，减少误吸危险，预防VAP的发生(推荐级别1B)。指南建议 仅于轻中度低氧性呼吸衰竭(对相对低水平的压力支持和PEEP有效)，而且血流动力学平稳、使其舒适安置并易于唤醒、有气道保护能力、能自主清理气道分泌物、预期病情能够迅速恢复的少数ALI/ARDS患者，考虑应用无创面罩通气(NIV)，应保持较低的气道插管阚值(推荐级别2B)。撤机方案指南建

30、议 运用撤机方案，在评估撤机能力的基础上对机械通气的严重脓毒症患者进行自主呼吸试验，需满足如下标准：能够唤醒；血流动力学平稳(没有升压药支持)；没有新发严重病情变化的可能性；通气和PEEP较低；面罩或鼻氧管能够安全满足对FiO2的需求。如果自主呼吸试验成功应考虑拔除气管导管。自主呼吸试验选用低水平压力支持、连续气道正压(5 cmH2O)或T型管(推荐级别1A)。肺动脉导管的应用和液体管理指南建议 不推荐ALI/ARDS患者常规应用肺动脉导管(推荐级别1A)。指南建议 为了缩短机械通气和留驻ICU时间，建议没有组织低灌注的ALl患者采取限制性补液策略(推荐级别1C)。指南建议 没有特殊适应症（如

31、支气管痉挛），不建议使用2-激动剂治疗sepsis所致的ARDS（1B）。镇静、镇痛、肌松剂和血糖控镇静、镇痛、肌松剂和血糖控制、肾替代治疗的应用制、肾替代治疗的应用拯救脓毒症运动：2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南镇静、镇痛、肌松剂的应用指南建议Sepsis机械通气患者建议使用以最低剂量为目标的持续或间断镇静，并逐渐调整剂量为目标剂量。（推荐级别：1B)。指南建议 建议对建议对Sepsis而无而无ARDS者，避者，避免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药后免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。若必须持续长期神经肌肉阻滞风险。若必须持续使用，或按需间断给药，或在四使用，或按需间断给

32、药，或在四次次成成串监测阻滞深度下连续输注（串监测阻滞深度下连续输注（1C）。）。提议对严重提议对严重sepsis诱导诱导ARDS和和PaO2/FiO2150mmHg的的患者，患者，早期早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂，不超过短疗程使用神经肌肉阻滞剂，不超过48小时（小时（2C）。血糖控制指南建议 推荐严重脓毒症和高血糖患者进入ICU后应接受胰岛素治疗以降低血糖水平(推荐级别：1B)。指南建议 建议对严重建议对严重sepsis的的ICU患者患者进行程序化的血糖管理，当连续进行程序化的血糖管理，当连续的的2次次监测血糖水平监测血糖水平180mg（10mol/L）开始使用胰岛素。上开始使用胰岛素。上限

33、限目标目标是血糖是血糖180mg/L，而非，而非110mg/L（6.1mol/L）(1A)。指南建议 推荐所有静脉滴注胰岛素的患者以葡萄糖作为能量时，必须每12小时监测血糖水平，当血糖和胰岛素滴入速度稳定后，每4小时监测1次(推荐级别：1C)。指南建议 推荐慎重解释经指尖毛细血管检测的血糖结果，因这种方法可高估动脉血或血浆的血糖水平(未分级)。肾脏替代治疗指南建议 提议对血流动力学不稳定，有提议对血流动力学不稳定，有AKI（表现为无尿或少尿）的（表现为无尿或少尿）的sepsis患者，采用连续肾脏替代、患者，采用连续肾脏替代、而非间断血液透析，以便优化液体而非间断血液透析，以便优化液体平衡的管理

34、（平衡的管理（2D）。（而对指征、）。（而对指征、剂量没有建议）剂量没有建议）指南建议 建议应用连续肾脏替代治疗以利于血流动力学不稳定脓毒症患者的液体平衡管理(推荐级别：2D)。碳酸氢钠治疗指南建议 在低灌注所致的乳酸性酸中毒pH7.15时，不推荐以改善血流动力学和减少血管活性药物需求为目的而应用碳酸氢钠(推荐级别：2B)。深静脉血栓的预防：1.推荐严重脓毒症患者每天应用药疗方法预防静脉血栓栓塞(VTE）（1B)；可每日皮下注射低分子肝素（LMWH)（与每日2次肝素相比较；1B；与每日3次肝素比较；2C);如果肌酐清除率30ml/min,推荐应用达肝素（1A)或其他经肾脏代谢程度低的LMWH(

35、2C)或者普通肝素(1A)。2.建议严重脓毒症患者采取药物和间歇充气加压袋联合预防(2C)。3.有肝素禁忌症（如血小板减少、严重凝血病、活动性出血、近期颅内出血等）的感染患者不推荐药物预防（1B）；如无相关禁忌症则建议应用机械性预防措施，如分级加压弹性长袜或间歇性加压装置(2C）；风险降低后建议开始药物预防（2C）。应激性溃疡预防：1.推荐存在出血危险因素的严重脓毒症/脓毒症休克患者使用质子泵抑制剂（PPI)或H2受体阻滞剂（H2RA)预防应激性溃疡（1B）。2.预防应激性溃疡首选PPI而非H2RA(2D)。3.无出血危险危险因素的患者可以不采取预防用药（2B)。营养：1.诊断严重脓毒症或脓毒

36、症休克后48小时内，如果可耐受，可经口或肠内喂养，而不是完全禁食或仅静脉应用葡萄糖(2C)。2.第一周内避免强制性供给高热量营养，而要采取低热量喂养（如每日500kcal），耐受后逐渐加量（2B)。3.诊断严重脓毒症或脓毒症休克7天内，可应用静脉应用葡萄糖和肠内营养，或肠外肠内联合喂养，而不是完全肠外营养（2B）。4.严重脓毒症患者营养支持无需补充特殊免疫调节物质(2C)。确立治疗目标：1.推荐与患者及家属沟通治疗和预后目标（1B）。2.推荐将护理目标纳入治疗和临床护理计划中，在适当的情况下使用临终关怀（1B）。3.建议患者入ICU72小时内尽早与患者沟通治疗相关事宜（2C）。新版指南中对严重

37、脓毒症和脓毒症集束化（bundle）管理的内容进行了更新，将过去的6小时复苏bundle和24小时处理bundle，更改为3小时脓毒症复苏bundle和6小时脓毒症休克bundle。脓毒症集束化管理脓毒症复苏bundle（3小时内完成)测定血乳酸；应用抗生素前获得培养标本；广谱抗生素应用；在低血压和/或乳酸4mmol/L时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。脓毒症休克bundle（6小时内完成)初始液体复苏后仍存在低血压患者应用患者应用使用缩血管药物维持MAP65mmHg。仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者；测定CVP*测定ScvO2*如果初始乳酸升高重新滴定乳酸*。*滴定式复苏目标包括：CVP 8mmHg ScvO2 70%及乳酸正常。