抗菌药物选择和优化策略课件.ppt

1、抗菌药物选择和优化策略2常用抗菌药物常用抗菌药物内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物3头孢菌素类头孢菌素类在头孢菌素的母核7-ACA的3和7位上接上不同侧链而制成的人工半合成抗生素抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸及-内酰胺酶稳定、毒副反应小按合成先后及抗菌作用特点以代分类 第一代第一代 头孢噻吩、头孢噻啶、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢乙晴、头孢匹林 头孢羟氨苄 第二代第二代 头孢呋辛、头孢孟多 头孢呋辛酯、头孢克洛,头孢丙烯 第三代第三代 头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮

2、 头孢克肟（世福霉素）、头孢妥仑酯（美爱克）、头孢他美酯（安塞他美）第四代第四代 头孢匹罗，头孢吡肟、头孢唑兰4抗菌作用与应用抗菌作用与应用第一代第一代主要作用于G球菌广谱、对金葡菌、MNSE、链球菌有较强的抗菌作用肠道杆菌,绿脓杆菌无效对青霉素酶稳定对G杆菌产的-内酰胺酶不稳定对对G G作用头孢唑啉最强，与头孢噻吩及青霉素相似作用头孢唑啉最强，与头孢噻吩及青霉素相似肾脏毒性以头孢拉定最小肾脏毒性以头孢拉定最小用量用量 头孢氨苄：0.125 Qid PO 头孢羟氨苄:0.5-1.0 BiD 头孢唑啉头孢拉定5抗菌作用与应用抗菌作用与应用第二代第二代对G+菌作用与第一代相仿或略差对G菌作用明显增

3、强、抗菌谱较第一代广对绿脓杆菌无效对多数-内酰胺酶稳定 治疗大肠杆菌、克雷伯氏菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌等敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染等用量用量头孢呋辛成人0.75-1.5 Q6-8h9.0/d;儿童60-100mg/kg/d，分两次服头孢克洛：成人1-2g/d，儿童20-60mg/KG，分3-4次服头孢丙烯：对G+需氧菌作用较好上感：0.5 Qd,下呼吸道感染：0.5 Bid儿童：6抗菌作用与应用抗菌作用与应用第三代第三代对G+菌作用不如第一、二代对G菌如肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用对-内酰胺酶有较高的稳定性,但对产ESBL酶细菌无效用于G杆菌、绿脓杆菌所致的严重感

4、染用量用量头孢他定：成人1.5-6.0 Q8-12h;儿童50-150mg/kg/d 曾经是绿脓杆菌感染的最后防线头孢哌酮：成人2.0-6.0 Q8-12h 胆汁浓度高头孢曲松：成人，Qd；儿童25-37.550mg/kg/12h 脑膜炎时，脑脊液中可获得有效治疗浓度头孢噻肟：成人2.0-6.0MIC的持续时间氨基糖甙类氟喹诺酮类浓度依赖性，PAECMAX/MICAUC/MIC糖肽类时间依赖性，PAEMIC的持续时间19 Time above MIC Time above MIC抗生素浓度MIC1 Time(100%)Time above MIC=血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示-

5、内酰胺类(penicillinscephalosporinsaztreonamcarbapenems)克林霉素大环内脂类红霉素克拉霉素TMP/SMzMIC2 30%50%20Time above MICT%MIC30-40%起效起效T/Time above MIC50%达到最大杀菌效应血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，加大剂量不增加疗效当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长最佳用药方案尽可能增大接触时间21抗生素血浓度和用药方法有关抗生素血浓度和用药方法有关浓度依赖型抗生素血药峰值浓度超过浓度依赖型抗生素血药峰值浓度超过MIC810倍，推荐每倍，推荐每日一次或两次给药日一次

6、或两次给药22抗生素后效应抗生素后效应指在体外抗菌药物全部清除后细菌恢复生长的延迟时间各种抗菌药物对革兰阳性球菌都有程度不同的PAE，而只有氨基甙类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE23经验选择抗生素考虑因素经验选择抗生素考虑因素年龄（老年、儿童）不同年龄的患者常见病原菌的种类不同 老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择感染部位 膈以上的感染以G+菌为主 膈以下的感染以G-菌为主 皮肤和软组织感染以G+球菌为主并发症 当感染导致严重并发症时选用有强抗菌活性的广谱抗生素24经

7、验选择抗生素考虑因素经验选择抗生素考虑因素妊娠期 可以使用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、磷霉素等 避免应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类和喹诺酮类院外感染/院内感染 CAP以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低 HAP以GNB为主，细菌耐药严重 普通病房/ICU抗生素的费用 危及生命的感染，费用不是的重要因素 轻中症感染的成本效益问题25经验选择抗生素考虑因素经验选择抗生素考虑因素合并症 合并全身疾病的慢性呼吸道疾病患者GNB感染的机会大 慢性肝肾功能不全用药时要考虑药物对肝肾功能的影响 免疫抑制剂应用者，严重、混合感染的机率大，多选用对绿脓杆菌作用强的广谱抗

8、生素抗生素的协同和拮抗作用 1+2协同、2+3累加或协同、3+4累加、1+3拮抗、1+4累加 1.繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等 2.静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌素类 3.快速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等 4.慢速抑菌剂如磺胺药 给药顺序：先四环素后青霉素或同时则拮抗，反之则无26联合用药指征联合用药指征病原体不明的严重感染单一药物不能有效控制的混合感染单一药物不能有效控制的严重感染单一药物不能有效控制的耐药菌株感染联合用药的协同作用可以减少单一药物的剂量，从而减少毒副反应需要长期用药并防止细菌产生耐药性 抗结核：早期、规律、全程、适量、联合27抗菌药物选择依据抗菌药物选择依

9、据病变部位病变部位病原菌的药敏病原菌的药敏病情的轻重病情的轻重28根据部位根据部位横隔以上的感染G+球菌为主，首选PG，严重者加氨基糖苷类金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素横隔以下的感染哌拉西林、代头孢、喹诺酮类，可加用氨基糖苷类腹腔感染：多合并厌氧菌感染，加用甲硝唑胆道感染：哌拉西林、头孢哌酮为主泌尿道、消化道感染：喹诺酮类29根据病原菌根据病原菌脑膜炎双球菌 青霉素、头孢三嗪肺炎链球菌 首选：PG 替代：头孢呋辛、头孢克罗、头孢羟氨苄、头孢拉定MSSA 首选：苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素 替代：头孢唑林或头孢呋辛、克林霉素、SMZ co、氟喹诺酮MSRA

10、首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星 替代(需药敏)：壁霉素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类30根据病原菌根据病原菌肺炎球菌-PSSP 首选：PG、PV、阿莫西林 替代：头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、大环内酯类、氨苄西林、多西环素PRSP（低耐、MIC 0.121ug/ml）首选：PG 200300MU IV Q4H、头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林、氟喹诺酮类 替代：克林霉素，多西环素PRSP（高耐、MIC1ug/ml）首选：万古霉素，氟喹诺酮类HIB 首选：第2、3代头孢、新大环内酯类、SMZ co、氟喹诺酮 替代：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂31根据病原菌根据病原菌-肠球菌肠球菌尿道感染:首选：

11、氨苄西林、阿莫西林、青霉素+/-氨基糖苷类 替换：万古霉素、氟喹诺酮类伤口、腹腔感染 首选：氨苄西林、青霉素+/-氨基糖苷类 替换：万古霉素、亚胺培南（粪肠）心内膜炎 首选：PG或氨苄西林+庆大霉素或链霉素 替换：万古霉素+庆大霉素或链霉素VER 首选：奎奴普丁-达福普丁，可以试用氯霉素、四环素或氟喹诺酮类 替换：替考拉宁（大多数耐药）、新生霉素+环丙沙星或多西环素、呋喃妥因（尿道感染）、氨苄西林+环丙沙星+/-庆大32根据病原菌根据病原菌肺炎克雷伯菌（败血症、肺炎、腹腔感染）首选：亚胺培南、3代头孢、-内酰胺酶抑制剂复合药、氟喹诺酮、氨曲南 替换：氨基糖苷类、SMZ co、哌拉西林、头孢吡肟

12、大肠杆菌（败血症、腹腔感染、伤口感染）首选：3代头孢、SMZ co 替换：亚胺培南、氨基糖苷类、氟喹诺酮、第 1、2代头孢、氨曲南、哌拉西林、-内酰胺酶抑制剂复合药产ESBL的大肠、肺克 碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂复合药、头霉素类、4代头孢鲍曼不动杆菌 首选：亚胺培南；氟喹诺酮+/-阿米卡星或头孢他啶或头孢哌酮-舒巴坦 替换：头孢吡肟、哌拉西林+三唑巴坦33根据病原菌根据病原菌铜绿假单胞菌（败血症、肺炎、腹腔感染）首选：哌拉西林+氨基糖苷类 替换：氨基糖苷类+/-碳青霉烯类或头孢他啶或氨曲南或头孢吡肟或环丙沙星铜绿假单胞菌（尿道感染）首选：氨基糖苷类、哌拉西林、氟喹诺酮类 替换：碳青霉烯类、

13、头孢他啶、氨曲南、头孢吡肟阴沟肠杆菌（菌血症和肺炎）首选：碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、抗假单胞青霉素类 替换：3代头孢、氨曲南、头孢吡肟阴沟肠杆菌（尿道感染）首选：3代头孢菌素类 替换：抗假单胞青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类34根据病原菌根据病原菌嗜麦芽窄食假单胞菌 广谱抗生素特别是亚胺培南大量使用后新出现的致病菌 因天然的外膜通透性差而广泛耐药 治疗：替卡西林/克拉维酸+环丙沙星、替卡西林/克拉维酸+SMZ/TMP军团菌 首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星 替代：新大环内酯类联合利福平、强力霉素联合利福平厌氧菌 首选：甲硝唑、克林霉素、-内酰胺类及复合剂 替

14、代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁35根据病原菌根据病原菌真菌 首选：氟康唑，两性霉素B 替代：伊曲康唑、卡泊芬净、伏利康唑、脂质体两性霉素B巨细胞病毒 首选：更昔洛韦单用或联合IVIG 替代：磷甲酸钠卡氏肺孢子虫 首选：SMZ/TMP 替代：戊烷脒、氨苯砜36根据病情严重程度根据病情严重程度tarragona strategy重拳猛击重拳猛击使用广谱、强效抗生素治疗严重感染（败血症，免疫功能低下、粒细胞缺乏伴感染）直达目标：直达目标：根据抗生素的药理学特点选择药物密切关注密切关注根据微生物学情况及时“降阶梯”因地制宜因地制宜根据细菌流行情况、药敏情况选择，根据培养调整个体化治疗个体化治

15、疗根据有无合并症、暴露情况和既往抗生素使用37根据病情严重程度根据病情严重程度严重感染：严重感染：Sepsis、Sepsis shock、respiratory failure、DICCNS infection感染性心内膜炎症、化脓性感染性心内膜炎症、化脓性心包炎症心包炎症脏器穿孔引起的急性腹膜炎、脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎急性盆腔炎重度烧伤、多发性创伤、严重度烧伤、多发性创伤、严重复合伤合并重症感染重复合伤合并重症感染混合感染混合感染严重肺炎、骨关节感染、肝严重肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染及蜂窝织炎胆系统感染及蜂窝织炎免疫功能低下免疫功能低下接受免疫抑制剂、接受免疫抑制剂、抗肿瘤

16、化疗、大剂抗肿瘤化疗、大剂量糖皮质激素者量糖皮质激素者WBC1000/mm3，中性粒细胞中性粒细胞500/mm3脾切除后不明原因脾切除后不明原因发热发热AIDS、先天性免、先天性免疫功能缺陷疫功能缺陷老年病人老年病人38广州地区非发酵菌耐药情况及对策39何为非发酵菌？何为非发酵菌？是指一大群不发酵糖类，专性需氧，无芽胞的革兰是指一大群不发酵糖类，专性需氧，无芽胞的革兰阴性杆菌。多为条件致病菌，常见有：阴性杆菌。多为条件致病菌，常见有：假单胞菌属假单胞菌属不动杆菌属不动杆菌属黄杆菌属黄杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属、鲍特菌属等产碱杆菌属、鲍特菌属

17、等40结果结果:病原菌分布病原菌分布 菌名菌名 株数株数(n)(n)百分比百分比 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 161 15161 15 其他假单胞其他假单胞 鲍曼氏不动杆菌鲍曼氏不动杆菌 171 16171 16 醋酸不动杆菌醋酸不动杆菌 亚硝酸盐阴性不动杆亚硝酸盐阴性不动杆 其他不动杆菌其他不动杆菌 合计合计 1072 1001072 10041结果结果:不同非发酵糖细菌中不同非发酵糖细菌中ESBLsESBLs的检出率的检出率(%)(%)菌名菌名 株数株数 产产ESBLESBL菌株菌株 百分比百分比 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌

18、鲍曼氏不动杆菌鲍曼氏不动杆菌 合计合计 4267.39.54.9 4.82.62.31.8 1.6 1.61.50.8 0.70.60 01010202030304040505060607070百分比百分比腹水腹水脓液脓液血血导管导管排泄物排泄物分泌物分泌物痰痰大便大便喉部咳出物喉部咳出物伤口分泌物伤口分泌物结果结果:非发酵细菌在各类标本中的分布非发酵细菌在各类标本中的分布(%)(%)胆汁胆汁 其它其它尿尿438.713.316.918.120.321.232.935.337.8 37.938.647.40 05 5101015152020252530303535404045455050耐药率

19、耐药率替卡西林替卡西林克拉维酸克拉维酸头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶阿米卡星阿米卡星哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南环丙沙星环丙沙星临床常用抗生素对广州地区临床分离临床常用抗生素对广州地区临床分离革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 的总体耐药率（的总体耐药率（R，n=3500株）株）头孢曲松头孢曲松复方新诺明复方新诺明氨曲南氨曲南4411.616.722.625.7 25.826.332.633.735.741.34750.10 0101020203030404050506060耐药率耐药率替卡西林替卡西林克拉维酸克拉维酸氨曲南氨曲南头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒

20、普深头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶阿米卡星阿米卡星哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南环丙沙星环丙沙星 临床常用抗生素对临床常用抗生素对非发酵菌非发酵菌的总体耐药率的总体耐药率（R,n=1072株）株）氨苄西林氨苄西林舒巴坦舒巴坦复方新诺明复方新诺明4510.816.517.118.719.626.8 27.230.5 30.646.448.766.70 01010202030304040505060607070耐药率耐药率替卡西林替卡西林克拉维酸克拉维酸氨曲南氨曲南头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶阿卡米星阿卡米星哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦亚胺培

21、南亚胺培南环丙沙星环丙沙星临床常用抗生素对广州地区临床分离临床常用抗生素对广州地区临床分离铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 的耐药率（的耐药率（R，n=604株）株）氨苄西林氨苄西林舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮466.49.418.62024.232.7 32.733.335.741.742.969.90 01010202030304040505060607070耐药率耐药率氨曲南氨曲南哌拉西林哌拉西林头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶替卡西林替卡西林克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦 亚胺培南亚胺培南环丙沙星环丙沙星临床常用抗生素对广州地区临床分离临床常用抗生

22、素对广州地区临床分离鲍曼氏不动杆菌鲍曼氏不动杆菌的耐药率（的耐药率（R，n=171株）株）阿米卡星阿米卡星 氨苄西林氨苄西林 舒巴坦舒巴坦4715.9 16.432.634.735 35.5 35.847.662.980.988.696.20 0101020203030404050506060707080809090100100耐药率耐药率阿米卡星阿米卡星氨曲南氨曲南头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南环丙沙星环丙沙星临床常用抗生素对广州地区临床分离临床常用抗生素对广州地区临床分离嗜麦芽单胞菌嗜麦芽单胞菌的耐药率（的耐药率

23、（R，n=161株）株）替卡西林替卡西林克拉维酸克拉维酸复方西诺明复方西诺明头孢哌酮头孢哌酮48结论结论广州地区医院细菌分离的部位以呼吸道和泌尿道为主最常见的菌种为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌因天然产生金属酶而对碳青霉烯类和许多-内酰胺类抗生素耐药49结论结论非发酵糖革兰阴性菌的耐药性呈逐年增加趋势，并出现大量产ESBLs菌株非产ESBLs菌株对内酰胺类抗生素均远较产ESBLs菌株敏感舒普深对多种广州地区临床分离非发酵糖菌属具有最低的总体耐药率50结论结论铜绿假单胞菌等非发酵糖细菌是广州地区院内感染的一类主要病原菌，且呈多重耐药趋势舒普深是本地区临床治疗非发酵

24、糖细菌引起的感染性疾病的经验用药首选必须做好细菌耐药性的连续监测，指导临床医师合理化和个性化用药51广州地区药敏结果推荐治疗广州地区药敏结果推荐治疗铜绿假单胞头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南、头孢吡肟鲍曼不动杆菌亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、阿米卡星其他不动杆菌：头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)嗜麦芽窄食单胞菌头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)52优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略De-escalation53优化抗生素应用，降低和预防耐药优化抗生素应用，降低和预防耐药合理使用所有抗生素合理使用所有抗生素确定需要禁用、控制使用或限制使用的确定需要禁用、控制使用或限

25、制使用的抗生素种类及品种抗生素种类及品种抗生素轮换或循环使用（策略性换药或抗生素轮换或循环使用（策略性换药或抗生素干预策略）抗生素干预策略）联合用药预防耐药性产生联合用药预防耐药性产生 （Clin Infect Dis 1997;25:584)54降低降低ICU耐药菌的抗生素耐药措施耐药菌的抗生素耐药措施策略和措施策略和措施 证据级别证据级别优化抗生素治疗优化抗生素治疗 指南应用的自动化系统指南应用的自动化系统 II II 联合用药联合用药 II,IIIII,III感染病专家会诊感染病专家会诊 IIII定期轮换应用和策略性换药定期轮换应用和策略性换药 IIII特定部位感染的经验性换药特定部位感

26、染的经验性换药 IIIIII限制预防用药，除非有明确指症限制预防用药，除非有明确指症 I,III,II避免常规应用的抗生素清洁肠道和呼吸道避免常规应用的抗生素清洁肠道和呼吸道 I,III,II (kollef MH.Ann Intern Med 2001;134:298)55已经提出或正在推广的策略已经提出或正在推广的策略 TarragonaTarragona策略（策略（“降阶梯降阶梯”治疗策略）治疗策略）抗生素干预策略（循环或轮换用药）抗生素干预策略（循环或轮换用药）转换治疗策略：转换治疗策略：同类药物同类药物降级治疗策略降级治疗策略 不同药物不同药物序贯治疗序贯治疗短程治疗（尚待研究）短程

27、治疗（尚待研究）减量治疗（尚待研究）减量治疗（尚待研究）56Tarragona策略亦称 “猛击”原则或“降阶梯”治疗（de-escalation）策略 NPNP最初经验治疗与病死率最初经验治疗与病死率 Lerma.t aLLerma.t aL 57“猛击猛击”首先，在获得培养结果之前早期使用足够的抗首先，在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗最有可能改善菌治疗最有可能改善NP/VAPNP/VAP患者的预后。延迟患者的预后。延迟使用足够的抗生素治疗对于细菌学证实的使用足够的抗生素治疗对于细菌学证实的VAPVAP将增加其死亡危险。广谱抗生素治疗应在临床将增加其死亡危险。广谱抗生素治疗应在临床诊断

28、一旦建立后立即开始。细菌培养目的主要诊断一旦建立后立即开始。细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据。供依据。Kollef MH58“猛击猛击”其次，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有其次，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体；可能的病原体；最初治疗的基本原则：猛击（最初治疗的基本原则：猛击（Hitting HardHitting Hard）；）；最初治疗应针对最初治疗应针对G-G-和和G+G+包括包括MRSAMRSA，GramGram涂片发现涂片发现G+G+球菌与培养金葡萄阳性率之间高度一致。故涂球菌与培养金葡萄阳性

29、率之间高度一致。故涂片见片见G+G+菌应加用万古霉素。菌应加用万古霉素。Kollef MH59“猛击”参考过去的抗生素治疗史以评估可能参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况。选择针对的耐药情况。选择针对G-G-杆菌（碳青杆菌（碳青霉烯类或抗假单胞菌头孢类、合用喹霉烯类或抗假单胞菌头孢类、合用喹诺酮类或氨基苷类）和针对诺酮类或氨基苷类）和针对MRSAMRSA的万的万古霉素联合作为最初经验治疗是合理古霉素联合作为最初经验治疗是合理的，一旦获得细菌学诊断后即改用窄的，一旦获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素谱抗生素 Kollef MH602001年在欧洲危重病会议和年在欧洲危重病会议和ICC上上“猛

30、击策略猛击策略”改为改为“降阶梯策略降阶梯策略”开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌致病菌随后（随后（48-7248-72小时）根据微生物学检查结果小时）根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性。调整抗生素的使用，使之更有针对性。Kollef MH61实施降阶梯治疗策略的时机？（De-Escalation Therapy）使用降阶梯治疗策略，强调最使用降阶梯治疗策略，强调最快速地使用尽可能好的经验性快速地使用尽可能好的经验性治疗。治疗。David Paterson 62降阶梯治疗策略的临床意义降阶梯治疗策略的临床意义 防止病情迅速恶化防止病

31、情迅速恶化根据病原学检查结果及临床反应根据病原学检查结果及临床反应适时换用窄谱抗生素，可防止细适时换用窄谱抗生素，可防止细菌产生耐药，并降低费用。菌产生耐药，并降低费用。Dr.Kollef MHDr.Kollef MH 63Paterson DPaterson D认为：认为：抗菌治疗抗菌治疗4 4种策略种策略1 1、开始窄谱抗生素，无效再改广谱；、开始窄谱抗生素，无效再改广谱；2 2、开始广谱，以后缩窄抗菌谱；、开始广谱，以后缩窄抗菌谱；3 3、抗生素轮换使用；、抗生素轮换使用；4 4、电脑辅助抗生素处方、电脑辅助抗生素处方64传统观点：保留广谱抗生素给难治和耐药传统观点：保留广谱抗生素给难治

32、和耐药菌感染。菌感染。临床结果：重症感染病人恢复减慢，病死临床结果：重症感染病人恢复减慢，病死率上升，增加耐药。率上升，增加耐药。强调：强调：1 1、在重症感染开始应用抗生素如亚胺培南是合、在重症感染开始应用抗生素如亚胺培南是合理的选择。理的选择。2 2、加强监测，在获得培养结果和对治疗反应的、加强监测，在获得培养结果和对治疗反应的评估后及时缩窄抗菌谱是重要的。评估后及时缩窄抗菌谱是重要的。65“猛击猛击”和和“降阶梯降阶梯”是有机的统一，即：是有机的统一，即：经验性治疗经验性治疗 目标治疗目标治疗目的：改善预后，减少耐药和不良反应或目的：改善预后，减少耐药和不良反应或并发症并发症指征：重症感染指征：重症感染 高高APACHAPACH评分评分 存在高危因素存在高危因素 66 重症感染不同于轻中症，重症感染不同于轻中症，初始经验性治疗必须是：初始经验性治疗必须是：“一步到位一步到位”！