抗凝血药和促凝血药ppt医学课件.ppt

1、Drugs Acting on the Blood and Hematopoietic System（1）第第1节节 抗凝血药抗凝血药Anticoagulants 第第2节节 促凝血药促凝血药 Coagulants1目的和要求目的和要求To be master：肝素、维生素：肝素、维生素K的药理作用、用的药理作用、用途和不良反应。途和不良反应。To be familiar with：常用抗凝血药与促凝血药：常用抗凝血药与促凝血药的作用机制。的作用机制。To be known：其他抗凝血药与促凝血药的特点：其他抗凝血药与促凝血药的特点与用途。与用途。Professional terms：coag

2、ulants；anticoagulants；heparin；warfain；vitamin K；urokinase2第第1节节 抗凝血药抗凝血药 anticoagulants一、概述一、概述（一）生理性止血过程：（一）生理性止血过程：1、血管收缩；、血管收缩；2、血小板粘附与聚集；、血小板粘附与聚集；3、内、内、外源性凝血系统的启动（血栓形成）外源性凝血系统的启动（血栓形成）（二）凝血与抗凝血系统：（二）凝血与抗凝血系统：1、组成：凝血系统：全部凝血因子、组成：凝血系统：全部凝血因子 抗凝系统：抗凝血酶、纤溶系统抗凝系统：抗凝血酶、纤溶系统2、关系：相辅相成，对立统一。、关系：相辅相成，对立统

3、一。Fig.3Anticoagulants 2（三）抗凝血药的分类：（三）抗凝血药的分类：1、凝血酶抑制药；、凝血酶抑制药；2、香豆素类；、香豆素类；3、钙离子络、钙离子络合药；合药；4、促纤维蛋白溶解药；、促纤维蛋白溶解药；5、抗血小板药、抗血小板药二、常用抗凝血药二、常用抗凝血药（一）凝血酶抑制药（一）凝血酶抑制药1、肝素类（依赖、肝素类（依赖AT-）【来源【来源】肝素肝素（Heparin）最初得自肝脏；现最初得自肝脏；现多从猪的肠黏膜及猪、牛的肺中提取。肝素经化多从猪的肠黏膜及猪、牛的肺中提取。肝素经化学或酶解后即得低分子量肝素（学或酶解后即得低分子量肝素（Low molecular w

4、eight heparin,LMWH）。）。4Anticoagulants 3【化学化学】肝素类为具强酸性的黏多糖硫酸酯。肝素类为具强酸性的黏多糖硫酸酯。肝素分子量肝素分子量530 kDa，平均，平均12 kDa；低分子；低分子量肝素平均分子量量肝素平均分子量低分子量肝素。注意观察病人，低分子量肝素。注意观察病人，控制剂量，监测凝血时间及部分凝血酶时间，控制剂量，监测凝血时间及部分凝血酶时间，必要时用魚精蛋白解救（必要时用魚精蛋白解救（11.5 mg魚精蛋白魚精蛋白可中和可中和100 u肝素）。肝素）。7Anticoagulants 6（2）血小板减少：肝素可促进）血小板减少：肝素可促进PF4

5、释放并与之释放并与之结合后引起免疫反应；低分子量肝素较少引结合后引起免疫反应；低分子量肝素较少引起。停药可恢复。起。停药可恢复。（3）其他：）其他：偶致过敏；偶致过敏；肝素久用可致骨质肝素久用可致骨质疏松与激活破骨细胞有关，低分子量肝素少疏松与激活破骨细胞有关，低分子量肝素少致；致；可致早产及死胎，孕妇忌用。可致早产及死胎，孕妇忌用。【禁忌症【禁忌症】过敏、有出血倾向、严重高过敏、有出血倾向、严重高血压、血小板减少、肝肾功不全、外伤及术血压、血小板减少、肝肾功不全、外伤及术后、细菌性心内膜炎、活动性肺结核、孕产后、细菌性心内膜炎、活动性肺结核、孕产妇等。妇等。8Anticoagulants 7

6、【药物相互作用【药物相互作用】（1）碱性药、硝酸甘油可降低肝素活性，忌合）碱性药、硝酸甘油可降低肝素活性，忌合用。用。（2）与其他有抗凝作用的药（非甾体抗炎药、）与其他有抗凝作用的药（非甾体抗炎药、双嘧达莫、右旋糖酐等）合用，易致出血。双嘧达莫、右旋糖酐等）合用，易致出血。（3）与糖皮质激素、依他尼酸合用可致胃肠出）与糖皮质激素、依他尼酸合用可致胃肠出血。血。（4）与降血糖药（胰岛素、磺酰脲类）合用可）与降血糖药（胰岛素、磺酰脲类）合用可致低血糖。致低血糖。（5）与）与ACEI合用可致高血钾。合用可致高血钾。9Anticoagulants 8【常用药物【常用药物】肝素肝素（Heparin）；）

7、；低分子量低分子量肝素：依诺肝素（肝素：依诺肝素（enoxaparin）、替地肝素）、替地肝素（tedelparin）、弗西肝素（）、弗西肝素（fraxiparin）、洛）、洛吉肝素（吉肝素（logiparin）等。）等。2、硫酸皮肤素与硫酸软骨素、硫酸皮肤素与硫酸软骨素E（依赖（依赖HC）【来源与性质【来源与性质】两者均广泛存在于动物组织两者均广泛存在于动物组织中。前者为糖胺聚糖，后者为酸性粘多糖。中。前者为糖胺聚糖，后者为酸性粘多糖。【药理作用【药理作用】机制：（机制：（1）刺激）刺激HC生成，促进肝素与凝血酶生成，促进肝素与凝血酶的结合；（的结合；（2）促进）促进t-PA的释放，促进纤维

8、蛋的释放，促进纤维蛋白水解白水解10Anticoagulants 9特点：抗凝作用特点：抗凝作用醋硝香豆醋硝香豆素素双香豆素（慢而不规则）。双香豆素（慢而不规则）。分布：血浆蛋白结合率高（分布：血浆蛋白结合率高（99%）消除：华法令与双香豆素主经肝代谢后随尿排泄；消除：华法令与双香豆素主经肝代谢后随尿排泄；醋硝香豆素主以原形经肾排泄。醋硝香豆素主以原形经肾排泄。12Anticoagulants 11【药理作用【药理作用】作用机制：作用机制：抑制过氧化物还原酶抑制过氧化物还原酶抑制肝合成有活性的凝血抑制肝合成有活性的凝血因子因子、。特点：特点：口服有效；口服有效；作用慢而持久；作用慢而持久；仅体

9、仅体内抗凝内抗凝【临床应用【临床应用】体内抗凝：病急者可与肝素同时用，待本类药体内抗凝：病急者可与肝素同时用，待本类药 显效后，撤掉肝素。显效后，撤掉肝素。Fig.13Anticoagulants 12【不良反应【不良反应】1、出血：需控制凝血酶原时间为、出血：需控制凝血酶原时间为1824 s，必要，必要 时静注大量时静注大量Vit.K或输鲜血。或输鲜血。2、华法令可透过胎盘，影响胎儿骨骼及血液蛋、华法令可透过胎盘，影响胎儿骨骼及血液蛋白的白的-羧化作用，影响胎儿骨骼发育，孕妇禁羧化作用，影响胎儿骨骼发育，孕妇禁用。用。3、罕见、罕见“华法令诱导的皮肤坏死华法令诱导的皮肤坏死”：多发生于：多发

10、生于用药后用药后37天。天。【药物相互作用【药物相互作用】1、阿司匹林、保泰松等血浆蛋白强结合型药，、阿司匹林、保泰松等血浆蛋白强结合型药，可使本类药游离型药物浓度增加，作用增强。可使本类药游离型药物浓度增加，作用增强。14Anticoagulants 132、维生素、维生素K缺乏时，本类药物作用增强。缺乏时，本类药物作用增强。3、肝病时，凝血因子合成减少，本类药作用增、肝病时，凝血因子合成减少，本类药作用增强。强。4、药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠、利福平 等），可加速本类药代谢，降低其作用。等），可加速本类药代谢，降低其作用。【常用药物【常用药物】双

11、香豆素（双香豆素（dicoumarol）；华法令（）；华法令（warfarin,苄丙酮香豆素）；醋硝香豆素苄丙酮香豆素）；醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝）新抗凝）Tab.15Anticoagulants 14（三）钙离子络合药（三）钙离子络合药枸橼酸钠枸橼酸钠（Sodium Citrate）【药理作用【药理作用】作用机制：络合作用机制：络合Ca2+特点：特点：仅适于体外抗凝；仅适于体外抗凝；价廉价廉【临床应用【临床应用】体外抗凝：保存血液、保存抗体外抗凝：保存血液、保存抗凝血标本凝血标本【不良反应【不良反应】低血钙：每输入低血钙：每输入1000 ml库存库存血，应加血，应加5%

12、氯化钙或氯化钙或10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10 ml。16Anticoagulants 15（四）促纤维蛋白溶解药（四）促纤维蛋白溶解药（fibrinolytics）【药理作用【药理作用】溶解新鲜血栓。溶解新鲜血栓。作用机制：作用机制：直接或间接激活纤溶酶直接或间接激活纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解特点：特点：既溶栓又抗凝；既溶栓又抗凝；易溶新鲜血栓；易溶新鲜血栓；易致出血易致出血【临床应用【临床应用】急性血栓栓塞性疾病（用药越急性血栓栓塞性疾病（用药越早效果越好）。早效果越好）。【常用药物【常用药物】Tab.17Anticoagulants 16（五）抗血小板药（五）抗血小板药【药理作用【药

13、理作用】基本作用：抑制血小板黏附、聚集与释放基本作用：抑制血小板黏附、聚集与释放 特点：较少引起出血。特点：较少引起出血。【临床应用【临床应用】预防因血小板激活引起的血栓预防因血小板激活引起的血栓形成。形成。【常用药物【常用药物】1、抑制血小板代谢药；、抑制血小板代谢药；2、抑制、抑制ADP介导的血介导的血小板活化药；小板活化药；3、凝血酶抑制药；、凝血酶抑制药；4、血小板、血小板膜糖蛋白膜糖蛋白b/a受体阻断药受体阻断药Tab.18第第2节节 促凝血药促凝血药（止血药）（止血药）Coagulants一、分类一、分类1、促有活性的凝血因子生成药促有活性的凝血因子生成药：维生素：维生素K2、凝血

14、酶凝血酶3、抗纤溶药抗纤溶药：氨甲苯酸、氨甲环酸：氨甲苯酸、氨甲环酸4、缩血管药：、缩血管药：NA、AD、垂体后叶素、垂体后叶素5、促血小板生成药：、促血小板生成药：酚磺乙胺酚磺乙胺二、常用促凝血药二、常用促凝血药19Coagulants 2（一）促有活性的凝血因子生成药（一）促有活性的凝血因子生成药维生素维生素 K（Vitamin K）【来源与性质【来源与性质】天然品天然品(脂溶性脂溶性)：K1(植物植物)、K2(动物及微生物动物及微生物)合成品合成品(水溶性水溶性)：K3、K4【药理作用【药理作用】促进肝合成有活性的凝血因子促进肝合成有活性的凝血因子、促进凝血促进凝血作用机制：作用机制：F

15、ig.20Coagulants 3【临床应用】【临床应用】各种维生素各种维生素K缺乏引起的出血缺乏引起的出血 胆道阻塞、胆瘘、慢性腹泻、新生儿或早胆道阻塞、胆瘘、慢性腹泻、新生儿或早产儿出血、香豆素类及水杨酸类药物诱发的出产儿出血、香豆素类及水杨酸类药物诱发的出血、久用广谱抗生素引起的出血。血、久用广谱抗生素引起的出血。【不良反应【不良反应】K1：静注过快可致面部潮红、出汗、血压下降、：静注过快可致面部潮红、出汗、血压下降、甚至虚脱，主张肌注。甚至虚脱，主张肌注。K3、K4：常致恶心、呕吐等胃肠反应；大量可：常致恶心、呕吐等胃肠反应；大量可致新生儿、早产儿及致新生儿、早产儿及G-6-PD缺乏者

16、发生急性溶缺乏者发生急性溶血，诱发或加重黄疸。血，诱发或加重黄疸。新生儿、早产儿禁用新生儿、早产儿禁用。21Coagulants 4（二）凝血酶（二）凝血酶（thrombin）【来源来源】猪、牛血猪、牛血【药理作用【药理作用】1、促纤维蛋白原转化为纤维蛋白、促纤维蛋白原转化为纤维蛋白止血止血2、促上皮细胞有丝分裂、促上皮细胞有丝分裂促创伤愈合促创伤愈合【临床应用【临床应用】各种小血管、毛细血管及实质各种小血管、毛细血管及实质脏器出血；创面出血。脏器出血；创面出血。【不良反应【不良反应】过敏过敏22Coagulants 5（三）抗纤溶药（三）抗纤溶药【药理作用【药理作用】抑制纤维蛋白溶解而止血抑

17、制纤维蛋白溶解而止血机制：竞争性抑制纤溶酶原激活因子机制：竞争性抑制纤溶酶原激活因子抑制纤抑制纤溶酶原转化为纤溶酶溶酶原转化为纤溶酶抑制纤维蛋白溶解抑制纤维蛋白溶解止止血血【临床应用【临床应用】各种纤溶亢进性出血各种纤溶亢进性出血 含纤溶酶原激活因子多的组织或器官，如含纤溶酶原激活因子多的组织或器官，如子宫、卵巢、前列腺、甲状腺、肾上腺、肺、子宫、卵巢、前列腺、甲状腺、肾上腺、肺、肝、胰等出血；肝、胰等出血；DIC晚期。晚期。【不良反应【不良反应】过量致血栓形成。过量致血栓形成。23Coagulants 6【常用药物【常用药物】（四）促血小板生成药（四）促血小板生成药酚磺乙胺酚磺乙胺（Etam

18、sylate,止血敏止血敏,止血定止血定,羟苯磺乙胺）羟苯磺乙胺）【药理作用与临床应用【药理作用与临床应用】1、促血小板生成：用于血小板减少性出血、促血小板生成：用于血小板减少性出血2、降低毛细血管通透性：用于毛细血管透性增、降低毛细血管通透性：用于毛细血管透性增加引起的出血。加引起的出血。Tab.24Coagulants 7【不良反应【不良反应】仅偶见过敏。仅偶见过敏。（五）缩血管药（五）缩血管药【药理作用【药理作用】收缩血管收缩血管止血止血【临床应用【临床应用】血管破裂性出血。血管破裂性出血。【常用药物【常用药物】Tab.25一、抗凝血药一、抗凝血药：为一类能抑制血液凝固防止血栓形成为一类

19、能抑制血液凝固防止血栓形成的药物。临床上主要用于防治血栓栓塞性疾病。的药物。临床上主要用于防治血栓栓塞性疾病。1、凝血酶抑制药：、凝血酶抑制药：肝素类肝素类(体内外体内外)；硫酸皮肤素与；硫酸皮肤素与硫酸软硫酸软 骨素骨素E；水蛭素；水蛭素 2、香豆素类、香豆素类(体内体内)3、钙离子络合药、钙离子络合药：枸橼酸钠：枸橼酸钠(体外体外)4、促纤维蛋白溶解药促纤维蛋白溶解药 (溶栓溶栓)5、抗血小板药：抗血小板药：抑制血小板代谢药；抑制抑制血小板代谢药；抑制ADP介导介导的血小板活化药；凝血酶抑制药；血小板膜的血小板活化药；凝血酶抑制药；血小板膜GPb/a受体阻断药受体阻断药Summary26S

20、ummary 2二、促凝血药二、促凝血药(止血药止血药)：为一类能促进生理止：为一类能促进生理止血过程，制止出血的药物血过程，制止出血的药物1、促凝血因子生成药促凝血因子生成药(Vit.K)：Vit.K缺乏出血缺乏出血2、凝血酶凝血酶：小血管、毛细血管及实质脏器出血：小血管、毛细血管及实质脏器出血3、抗纤溶药抗纤溶药(氨甲苯酸氨甲苯酸,氨甲环酸氨甲环酸)：纤溶亢进出：纤溶亢进出血血4、促血小板生成药促血小板生成药(酚磺乙胺酚磺乙胺)：血小板减少或：血小板减少或毛细血管透性增加性出血。毛细血管透性增加性出血。5、缩血管药缩血管药(NA、AD、垂体后叶素、垂体后叶素)：血管破：血管破裂性出血裂性出

21、血27Questions1、抗凝血药和促凝血药各有哪些药物、抗凝血药和促凝血药各有哪些药物?2、下列药物过量的拮抗药各是什么、下列药物过量的拮抗药各是什么?（1）肝素）肝素;（2）香豆素类）香豆素类（3）链激酶）链激酶;（4）枸橼酸钠）枸橼酸钠 28To prepare Lessons for Next ClassSection 3 antianemia drugsSection 4 preparation for blood volume expansion 29组织损伤血管收缩血管内皮下胶原暴露血小板聚集并释放PF、PL、ADPa内源性凝内源性凝血系统血系统aa(Ca2+、PL）aa(凝血

22、酶）(Ca2+、V、PL）a(纤维蛋白)(、Ca2+)外源外源性凝性凝血系血系统统AT、FDP纤溶酶纤溶酶抑肽酶抑肽酶纤溶酶原激活物原激活物、止血芳酸止血环酸SK肝素UKBack30肝素与低分子量肝素作用机理肝素与低分子量肝素作用机理HeparinAT-a/aaLMWHAT-HeparinAT-a说明：说明：1、AT-为因子为因子、等含丝氨酸残基的蛋白酶的抑制剂。等含丝氨酸残基的蛋白酶的抑制剂。肝素与之结合后，可使其活性增强上肝素与之结合后，可使其活性增强上千倍。千倍。2、低分子量肝素对、低分子量肝素对a选择性高，选择性高，且且其抗其抗a的活性高于肝素，故可出现抗的活性高于肝素，故可出现抗凝与

23、引起出血相分离。凝与引起出血相分离。Back31凝血因子凝血因子、的活化的活化氧化型谷胱甘肽氧化型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽氢醌型氢醌型VitK无活性的凝血因子无活性的凝血因子、（末端为（末端为谷氨酸残基）谷氨酸残基）VitK环氧化物环氧化物有活性的凝血因子有活性的凝血因子、（末端为（末端为-羧谷氨羧谷氨酸残基）酸残基）香豆素类香豆素类水杨酸类水杨酸类过氧化物还原酶过氧化物还原酶-谷氨酰羧化酶谷氨酰羧化酶香豆素类香豆素类Vitamin K32常用香豆素类药物常用香豆素类药物药物药物日用量日用量(mg)t1/2(h)tpeak(h)持续时间持续时间(d)双香豆素双香豆素(dicouma

24、rol)华法令华法令(warfarin)醋硝香豆素醋硝香豆素(acenocoumarol)25150515412103010608367224483448473524Back33常用促纤溶药常用促纤溶药药物药物来源来源主要特点主要特点链激酶链激酶(SK)尿激酶尿激酶(UK)阿尼普酶阿尼普酶(APSAC)重组葡激酶重组葡激酶(SAK)组织型纤溶组织型纤溶酶原激活剂酶原激活剂(t-PA)-溶血性链溶血性链球菌培养液球菌培养液人尿及人胚人尿及人胚肾肾链激酶与茴链激酶与茴酰化纤溶酶酰化纤溶酶原的复合物原的复合物金葡菌金葡菌人体各组织人体各组织有抗原性；有抗原性；溶栓作用强；溶栓作用强；间接激活纤溶酶间

25、接激活纤溶酶无抗原性无抗原性；溶栓作用弱；溶栓作用弱；直接激活纤溶酶直接激活纤溶酶适用于对链激酶过敏者适用于对链激酶过敏者有抗原性；有抗原性；能选择性与血凝块中纤维蛋白结能选择性与血凝块中纤维蛋白结合合，较少引起全身纤溶活性增强；，较少引起全身纤溶活性增强；作用缓慢而作用缓慢而持久持久抗原性较强；抗原性较强；对血栓中纤溶酶原亲和力高对血栓中纤溶酶原亲和力高无抗原性无抗原性；能选择性激活血栓中巳与纤维能选择性激活血栓中巳与纤维蛋白结合的纤溶酶原蛋白结合的纤溶酶原，较少引起全身纤溶活性增，较少引起全身纤溶活性增强；强；作用强、快、短作用强、快、短(需静滴给药需静滴给药)Back34常用抗血小板药常

26、用抗血小板药 1药物药物作用机理作用机理备注备注阿司匹林阿司匹林(Aspirin)利多格雷利多格雷(ridogrel)匹可托安匹可托安(picotamine)双嘧达莫双嘧达莫(dipyridamole)噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel)抑制抑制COX减少减少TXA2合成；合成；抑制抑制t-PA释放释放减少纤溶酶的形成减少纤溶酶的形成减少纤维蛋白减少纤维蛋白溶解引起的血小板激活。溶解引起的血小板激活。抑制抑制TXA2合成酶合成酶减少减少TXA2生成；生成；阻断阻断TXA2受体受体拮抗拮抗TXA2作用。作用。抑制抑制PDE并激活并激活AC 增加胞内

27、增加胞内cAMP；促进促进PGI2合成并增强合成并增强PGI2活性；活性；抑制抑制血小板内血小板内COX减少减少TXA2合成。合成。抑制抑制ADP诱导的诱导的-颗粒分泌；颗粒分泌；抑制纤抑制纤维蛋白原与受体结合；维蛋白原与受体结合；拮抗拮抗ATP对腺苷对腺苷酸环化酶的抑制作用。酸环化酶的抑制作用。宜用小量宜用小量(4080mg/d)作用作用阿司匹林，阿司匹林，不良反应少不良反应少兼能阻抑动脉粥兼能阻抑动脉粥样硬化早期的病样硬化早期的病程。可致胃肠反程。可致胃肠反应及血压下降。应及血压下降。疗效优于阿司匹疗效优于阿司匹林林35常用抗血小板药常用抗血小板药 2药物药物作用机理作用机理备注备注噻氯匹

28、定噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel)阿加曲班阿加曲班(argatroban)水蛭素水蛭素(hirudin)阿昔单抗阿昔单抗(abciximab)拉米非班拉米非班替罗非班替罗非班夫雷非班夫雷非班西拉非班西拉非班抑制抑制ADP诱导的诱导的-颗粒分泌；颗粒分泌；抑制纤抑制纤维蛋白原与受体结合；维蛋白原与受体结合；拮抗拮抗ATP对腺苷对腺苷酸环化酶的抑制作用。酸环化酶的抑制作用。抑制凝血酶抑制凝血酶抑制纤维蛋白原转化为纤维抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白蛋白；抑制由凝血酶诱导的血小板聚集与抑制由凝血酶诱导的血小板聚集与分泌。分泌。阻断血小板膜阻断血小板膜GPb/a

29、受体，阻止血小受体，阻止血小板与纤维蛋白原、血管性血友病因子板与纤维蛋白原、血管性血友病因子（vWF）、内皮诱导因子等结合，阻止血）、内皮诱导因子等结合，阻止血小板聚集。小板聚集。疗效优于阿司匹林疗效优于阿司匹林过量无特效对抗剂。过量无特效对抗剂。肾衰者慎用肾衰者慎用(主以主以原形经肾排泄原形经肾排泄)非肽类非肽类同上同上可口服可口服同上同上Back36常用抗纤溶药常用抗纤溶药Back37常用缩血管止血药常用缩血管止血药Back38常用凝血酶抑制药常用凝血酶抑制药药物药物主要特点主要特点主要用途主要用途阿加曲斑阿加曲斑水蛭素水蛭素 安全范围小，安全范围小，无特效对抗剂。无特效对抗剂。抗原性弱。抗原性弱。与阿司匹林合用于血栓与阿司匹林合用于血栓栓塞性疾病、涂于移植物栓塞性疾病、涂于移植物上防血栓形成。上防血栓形成。主用于急性心肌梗死后主用于急性心肌梗死后的溶栓、术后血栓形成、的溶栓、术后血栓形成、血液透析、体外循环等。血液透析、体外循环等。Back39