抗生素的规范安全应用课件.ppt

1、 传染病科传染病科 华山医院华山医院 张永信张永信 抗生素研究所抗生素研究所尽早尽早确定致病原确定致病原 规范留取标本规范留取标本 培养病原培养病原 测定药敏测定药敏 结合临床评价结合临床评价 依据临床特点判断病原依据临床特点判断病原 参考经验疗法参考经验疗法针对致病原制定针对致病原制定较理想的抗菌方案较理想的抗菌方案科学的给药方案科学的给药方案 剂量剂量 途径途径 次数次数 疗程疗程 联合用药联合用药主要地区主要地区12所教学医院收集所教学医院收集36216株株KB法药敏，法药敏，CLSI 2008版判断结果版判断结果G 30.5%,G-69.5%G-(69.5%)肠杆菌科耐药产耐药产增加增

2、加 葡萄糖非发酵菌菌耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G(30.5)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌菌混合感染多混合感染多真菌增加真菌增加MRSA 占占55.9 儿童医院儿童医院 14.8,20.4MRCNS 占占75.9 儿童医院相仿儿童医院相仿肺炎球菌肺炎球菌 PSSP 成人成人78.8、儿童儿童 9.6 PISP 成人成人14.1、儿童儿童58 PRSP 成人成人 7.1%、儿童、儿童32.4%肠球菌肠球菌 粪肠球菌粪肠球菌 47.4%屎肠球菌屎肠球菌 41.8%,其他其他10.8%万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌

3、作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（-）对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 可透过可透过 可透过可透过 少少 少少T1/2T1/2（h h）6 6 47 146 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部痛低、局部痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用 噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对主要对MSS、MRS、肠

4、球菌属，包括耐万古、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖体作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性亚基，浓度依赖性 口服全吸收口服全吸收 主要用于主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染 中国产中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻 2008 56.2%,43.6%导致问题的原因是大量使用对导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类 大肠杆菌大肠杆菌 56.2%肺杆肺杆 43.6%奇异变形奇异变形 16.9%大肠杆菌大肠杆菌 肺杆肺杆 奇异变形奇异变形 E+E-E+E-E+

5、E-噻肟噻肟 87.1 7.6 80.4 8.3 64.0 5.4他定他定 27.3 2.8 51.3 8.1 27.9 4.8吡肟吡肟 32.9 2.6 37.1 4.1 27.9 4.3哌拉哌拉 98.3 49.9 98.2 28.2 85.9 16.7 环丙环丙 71.8 41.8 45.3 16.6 66.3 27.9SMZ-TMP 73.1 53.9 66.6 24.5 88.2 52.1 大肠杆菌大肠杆菌 肺杆肺杆 奇异变形奇异变形 E+E-E+E-E+E-亚胺培南亚胺培南 0.3 0.2 1.5 0.9 1.2 1.7美罗培南美罗培南 0.3 0.2 1.5 1.1 0 1.4厄

6、他培南厄他培南 0.7 0.5 2.0 2.3 0 4.6哌拉三唑哌拉三唑 5.6 2.4 24.2 8.2 2.4 4.1哌酮哌酮/舒舒 6.2 1.1 14.3 4.5 1.2 2.4西丁西丁 12.6 8.5 22.4 13.4 11.4 4.5阿米卡星阿米卡星 10.8 4.8 26.1 7.0 43.0 7.2*碳碳青霉烯类青霉烯类*酶酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头头霉素类霉素类*三、四三、四代头孢不确切代头孢不确切 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 泰能泰能 Meropenem 克克倍宁倍宁 Imipenem 比阿

7、培南比阿培南 Panipene Biapenem G+肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓杆菌绿脓杆菌 +厌氧菌厌氧菌 +对去氢肽酶对去氢肽酶 不稳不稳 稳定稳定 尚稳尚稳 稳定性稳定性 中枢毒性中枢毒性 +产产ESBLs多重耐药菌严重感染多重耐药菌严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等感染等 不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染院内感染 上市年份上市年份 已批适应证已批适应证 首创公司首创公司 特点特点 剂量剂量多尼培南多尼培南 日日2005 复杂腹腔内感染复杂腹腔内感染 日本盐也义日本盐也义 对绿脓和对绿脓和

8、PRSP 0.251g qdDoripenem 美美2005 复杂泌尿感染复杂泌尿感染 优于美罗优于美罗,对肾对肾 tid VAP 去氢肽酶稳定去氢肽酶稳定,中中 枢神经毒性低枢神经毒性低法罗培南法罗培南 日日1997 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 日本山之内日本山之内 口服给药方便口服给药方便 150200mg Faropenem 呼吸系感染呼吸系感染 tid 妇产科、口腔感染妇产科、口腔感染酶抑制剂灭活-内酰胺酶酶抑制剂头孢或青头孢或青到达青霉素结合蛋白头孢或青可能被-内酰胺酶降解1.革兰阴性杆菌产酶株革兰阴性杆菌产酶株、耐药株耐药株包括部分产包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染

9、，主要为严重感染、菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染混合感染：G+与与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染重感染二代头孢二代头孢 +抗厌氧菌抗厌氧菌 头孢西丁头孢西丁 CefoxitinCefoxitin 头孢美唑头孢美唑 CefmetazoleCefmetazole 头孢替坦头孢

10、替坦 CefotetanCefotetan 头孢拉宗头孢拉宗 CefbuperazoneCefbuperazone 头孢咪诺头孢咪诺 Cefminox5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20081461 1632 1215 1171136916612028 302832

11、733905 10319汪复，等汪复，等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.绿脓绿脓不动不动产碱产碱伯克伯克霍尔霍尔德德嗜麦嗜麦芽芽黄杆黄杆菌菌哌拉哌拉/三唑三唑替卡替卡/克拉克拉庆大庆大阿米卡星阿米卡星环丙环丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.5 54.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672.058.539.634.8绿脓绿脓 不动不动产碱产碱 伯克霍伯克霍尔德尔德嗜麦嗜麦芽芽黄杆黄杆菌菌亚胺培南亚胺培南吡肟吡肟

12、他定他定哌酮哌酮氨苄氨苄/舒舒哌酮哌酮/舒舒20.915.419.428.1 12.8 9.642.5 50.0 30.313.8 2.591.1 2.7 3.6 1.314.515.0 9.438.6 13.697.248.036.842.2 21.8 68.9 19.7 54.9 24.5 15.4亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南肠杆菌科（肠杆菌科（12637株）株）非发酵菌（非发酵菌（9644株）株）99.456.099.359.0汪复等汪复等,2007中国中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测 中国感染化疗杂志中国感染化疗杂志8（5）：）：325，2008 抗菌作用独特抗菌作用独

13、特 在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高 对患者安全对患者安全独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 利奈唑酮、利奈唑酮、奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀 产产ESBL革兰阴性菌革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 泛耐药菌（泛耐药菌（PDR）多粘菌素多粘菌素严重感染严重感染药物难以达到部位的感染药物难以

14、达到部位的感染感染部位药物浓度足够高感染部位药物浓度足够高骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF中浓度难测中浓度难测 CSFCSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯 青青 链链 苄星青苄星青 SD 氨苄氨苄 庆大庆大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 红红 克拉克拉 拉氧头孢拉氧头

15、孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 （0.8/d）伊曲康唑伊曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 两性两性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 伏立康唑伏立康唑 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 万古万古 磷霉素磷霉素2 选择易到达感染部位的抗菌药选择易到达感染部位的抗菌药女，女，29岁，因岁，因“发热伴头痛发热伴头痛12天，神志不清天，神志不清4天天”于于2月月4日入院。日入院。患者于患者于12天前出现

16、天前出现凌晨起发热凌晨起发热，最高体温可达，最高体温可达40.0，伴有，伴有头痛头痛，咳嗽咳嗽，咳少量白色，咳少量白色粘液痰粘液痰，热退后头痛可缓解，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无恶无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素抗感染治疗近抗感染治疗近10天，症状无明显缓解天，症状无明显缓解.5天前至市六医院住院治疗，天前至市六医院住院治疗，查血常规：查血常规：WBC 8.4109/L，N 80。予。予青霉素、青霉素、头孢曲松头孢曲松抗抗感染感染治疗，甘露醇降低颅内压，治疗，甘露醇降低颅内压，2月月1日日患者患

17、者头痛加剧头痛加剧，查，查CSF常常规：规：WBC 180106/L,多核多核 55，蛋白，蛋白 1.71g/l，糖糖 1.61mmol/l，氯氯 115mmol/l，涂片，涂片抗酸杆菌未检出抗酸杆菌未检出，OT试验试验（）（）。考虑。考虑结核性脑膜炎结核性脑膜炎可能，给予抗结核治疗，可能，给予抗结核治疗，2.2患者出现患者出现神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体不详），不详），2.3胸部胸部X线提示：线提示：两肺粟粒性肺结核可能大两肺粟粒性肺结核可能大。2.4请呼吸请呼吸科会诊，考虑科会诊，考虑“血行播散性肺结核、结

18、核性脑膜炎血行播散性肺结核、结核性脑膜炎”可能大，逐可能大，逐转入我院转入我院患者既往体质一般。患者既往体质一般。否认肝炎否认肝炎、结核结核、伤寒病史。、伤寒病史。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕304/7周，周，G2P0。患者患者未到过疫区及牧区。无血吸虫疫未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。否认家属结否认家属结核病史核病史，否认其他家族性遗传疾病史，否认其他家族性遗传疾病史既往史既往史入院查体入院查体T37P10

19、8次次/分分R15次次/分分BP110/70mmHg。发发育正常，育正常，营养营养一般，一般，神志欠神志欠清清，烦烦躁躁，能，能简简单对单对答，自主体位，答，自主体位，查查体合作。全身皮体合作。全身皮肤肤粘膜无粘膜无黄黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身浅浅表淋巴表淋巴结结不不肿肿大。大。头颅头颅五官五官正常正常，巩巩膜无膜无黄黄染，染，结结膜无充血，角膜透明，膜无充血，角膜透明，双双瞳孔等大等瞳孔等大等圆圆，对对光反射光反射迟钝迟钝。外耳道无外耳道无脓脓性分泌物，听力正常。口唇无性分泌物，听力正常。口唇无发绀发绀，伸舌居中，咽无充血，伸舌居中，咽无充血，双侧双侧扁桃体大

20、。扁桃体大。颈抵抗颈抵抗，无无颈静颈静脉怒脉怒张张，气气管居中，甲管居中，甲状状腺不大。胸廓无畸形，呼吸腺不大。胸廓无畸形，呼吸运动节运动节律律规则规则，语颤语颤无增强及无增强及减减弱，弱，无胸膜摩擦感。无胸膜摩擦感。双双肺叩肺叩诊清诊清，肝，肝浊浊音界位于右音界位于右锁锁骨中骨中线线第第5肋肋间间，双双肺呼吸音粗肺呼吸音粗，未未闻闻及干及干湿罗湿罗音音，未，未闻闻及胸膜摩擦音。心前及胸膜摩擦音。心前区区无膨隆，心尖搏无膨隆，心尖搏动动位于第五肋位于第五肋间锁间锁骨中骨中线内线内0.5cm，无抬，无抬举举性搏性搏动动，未，未触触及震及震颤颤，心界不大，心率，心界不大，心率108次次/分分，心音

21、有力，心音有力，律齐律齐，各瓣膜各瓣膜区区均未均未闻闻及病理性及病理性杂杂音，音，P2=A2。腹隆，无腹壁。腹隆，无腹壁静静脉曲脉曲张张，未，未见肠见肠型及蠕型及蠕动动波。腹波。腹软软，全腹无，全腹无压压痛及反跳痛，肝脾肋下未痛及反跳痛，肝脾肋下未扪扪及，未及，未触触及包及包块块。肝脾。肝脾区区及及双肾区双肾区无叩痛，移无叩痛，移动动性性浊浊音音阴阴性。性。肠鸣肠鸣音音4次次/分。肛分。肛门门、外生殖器、外生殖器检查检查患者不配合。脊柱无畸形、无患者不配合。脊柱无畸形、无压压痛及叩痛及叩击击痛。四肢无畸形，无杵痛。四肢无畸形，无杵状状指、趾。指、趾。双双下肢无凹陷性下肢无凹陷性水水肿肿。四肢肌

22、。四肢肌张张力及肌力正常，力及肌力正常，关节关节无无红肿红肿及及运动运动障碍。腹壁反射、膝腱反射等障碍。腹壁反射、膝腱反射等浅浅反射均反射均正常正常。巴氏征巴氏征等病理反射等病理反射均均未引出未引出。200924：剩余：剩余碱碱-4.40mmol/L；二；二氧氧化化碳碳20.50mmol/L；碳碳酸酸氢氢根根19.60mmol/L；氧饱氧饱和度和度98.4%；二；二氧氧化化碳碳分分压压3.84KPa；酸；酸碱碱度度7.450；氧氧分分压压15.40KPa；白蛋白；白蛋白35.1g/L；碱碱性磷酸酶性磷酸酶69U/L；谷；谷丙丙转氨转氨酶酶28U/L；尿素；尿素1.8mmol/L；氯氯103.0

23、mmol/L；肌；肌酐酐47umol/L；直接胆；直接胆红红素素6.8umol/L；球蛋白；球蛋白29.0g/L；葡萄糖葡萄糖8.7mmol/L；钾钾3.6mmol/L；钠钠132.0mmol/L；总总胆胆红红素素15.8umol/L；总总蛋白蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原；凝血酶原时间时间12.80秒；血秒；血红红蛋白蛋白93.30；中性粒；中性粒细细胞胞84.3；血小板；血小板总数总数281.00；红细红细胞胞计数计数3.37；白；白细细胞胞计数计数6.00；甲胎蛋白；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原；癌

24、胚抗原1.55。入院辅助检查入院辅助检查诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断针对病原药物的选择针对病原药物的选择孕妇的药物应用孕妇的药物应用病种病种 压力压力 外观外观 WBC N L 糖糖 蛋白蛋白 CL 染色染色 培养培养化脑（未治）化脑（未治）混混、脓样脓样 100 60 80%+90%化脓（治疗中）化脓（治疗中）混混 1000 (60%)60%+65%结核性结核性 毛玻璃毛玻璃 1000 抗酸菌抗酸菌 85真菌性真菌性 常清、混常清、混 500 (13%)正常正常 隐球菌隐球菌 低低病毒性病毒性 /清清 14天（必备条件）；呕吐、感觉改天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）变或

25、部分丧失（非必备条件）B.脑脊液：淋巴细胞数脑脊液：淋巴细胞数20个，淋巴细胞占优势个，淋巴细胞占优势0.6，蛋蛋白白1000mg/L，糖糖MIC 杀菌活性杀菌活性TMIC应分次给药应分次给药TMIC 疗效疗效给药间期给药间期0.40.5 有效率有效率 85%给药间期给药间期0.60.7 细菌根治率高细菌根治率高氨基苷类 氟喹诺酮类两性B 甲硝唑C 杀菌活性PAE 明显 药物药物 细菌细菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹诺酮氟喹诺酮氨基苷类氨基苷类G杆杆肺炎球菌肺炎球菌G杆杆1001252563 810 810服药后时间服药后时间MICMPCMSW血清或组织中药物浓度血清或组织中药物浓度

26、FQsPK/PD 浓度依赖型：Cmax/MIC,AUC/MIC(AUIC)G球菌、免疫健全患者：AUIC30 G杆菌、免疫损害患者：AUIC100(125)病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染感染 单药不能控制的混合感染，病原菌单药不能控制的混合感染，病原菌2种种 单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染等重症感染 病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染深部真菌感染 具有协同作用的联合用药方案具有协同作用的联合用药方案不良反应不良反应 adverse reaction

27、s 毒性反应、变态反应、毒性反应、变态反应、三致作用、二重感染三致作用、二重感染副作用副作用 side effects 固有效应（窄）固有效应（窄）同上（广）同上（广）副反应副反应 side reactions 固有效应（窄）固有效应（窄）同上（广）同上（广）肾毒性抗菌药肾毒性抗菌药蛋白尿蛋白尿 管型尿管型尿 尿尿RBC RBC 尿量尿量 酸性尿转碱酸性尿转碱 尿毒症尿毒症内生肌酐清除内生肌酐清除氮质血症氮质血症血肌酐血肌酐尿钾尿钾氨基苷类氨基苷类万古、去万古甲万古、去万古甲多粘多粘两性两性B B前庭毒前庭毒 链链 庆妥、卡、阿米、新庆妥、卡、阿米、新奈替奈替耳蜗毒耳蜗毒 新新 阿米、卡阿米、

28、卡 妥、庆、链妥、庆、链奈替奈替 肾毒肾毒 新庆新庆妥妥 阿米阿米 奈替奈替链链神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞 新新链链卡、阿米卡、阿米庆、妥庆、妥 大多给药后大多给药后36d发生，停药发生，停药5d内消失内消失 或逐渐恢复或逐渐恢复多粘菌素多粘菌素 用药用药4d内内 蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿 20%用药用药4d内内 肾小管坏死肾小管坏死 2%两性两性B 不同程度不同程度 可逆可逆不可逆不可逆 几乎都几乎都有有万古霉素万古霉素 大剂量大剂量7 710天后多见天后多见 5%氨基糖苷类氨基糖苷类 用药用药46d 尿液可逆变化尿液可逆变化 10%不作常规药用于门、急诊治疗咽痛等呼吸道感染、不作常规药用于门

29、、急诊治疗咽痛等呼吸道感染、单纯尿感单纯尿感 新生儿、婴幼儿、老人避免应用，必须选用时严新生儿、婴幼儿、老人避免应用，必须选用时严格调整剂量，必要时作血药浓度监测格调整剂量，必要时作血药浓度监测 孕妇、哺乳妇避免选用孕妇、哺乳妇避免选用 不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂、强利尿剂合用剂、强利尿剂合用 按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常剂量常剂量2/31/2,1/21/5,1/51/10 严格控制口服与外用严格控制口服与外用万古霉素的特点万古霉素的特点q对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和

30、肠球菌的作用最优q繁殖期杀菌剂，适应于严重感染q对难辩梭菌作用突出q组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度q不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测q对敏感菌所致严重感染疗效确切q细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（-）对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 少少 少少 少少 少少T1/2T1

31、/2（h h）6 6 47 146 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部疼痛低、局部疼痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用HOHHOCOOHOCOCH3HH夫西地酸夫西地酸真菌真菌Fusidium coccineum的发酵产物的发酵产物 夫西地酸夫西地酸分子结构分子结构亲水性亲水性-和和 亲脂性亲脂性肥皂样结构意味着极好的穿透特性肥皂样结构意味着极好的穿透特性 杀菌剂杀菌剂 主要作用于主要作用于G菌包括菌包括MRSA，难辨梭菌等，难辨梭菌等 体外体外:单用细菌易产

32、生耐药。但某些国家长单用细菌易产生耐药。但某些国家长期局部用药，耐药增长并不明显期局部用药，耐药增长并不明显 口服吸收好。药物分布广，脓液中浓度高，口服吸收好。药物分布广，脓液中浓度高，但难入但难入CSF 毒性低。不良反应有消化道反应，皮肤、静毒性低。不良反应有消化道反应，皮肤、静脉刺激等。肝功能不全者慎用。脉刺激等。肝功能不全者慎用。静脉给药主要用于葡萄球菌包括MRSA所致严重感染，需联合用药 特别适用于不能耐受万古、去甲万古者 口服作为维持治疗，也用于伪膜性肠炎 抗菌谱广，复盖抗菌谱广，复盖G（包括部分（包括部分MRSA、MRSE）、）、G-（包括绿脓杆菌）（包括绿脓杆菌）抗菌活性次于青、

33、头孢抗菌活性次于青、头孢 细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于部分耐药菌感染部分耐药菌感染 与与内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用 口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高高 不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障 作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者可选用可选用 敏感菌轻中度感染。严重感染需联敏感菌轻中度感染。严重感染需联合用药合用药 不明病原菌感染不明病原菌感染 肝、肾功

34、能不全者感染肝、肾功能不全者感染 噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括、肠球菌属，包括耐万古耐万古菌株菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖体作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性亚基，浓度依赖性 口服全吸收口服全吸收 主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染念珠菌属念珠菌属皮肤粘膜、消化道、呼吸皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心内膜、道、泌尿生殖道、心内膜、脑膜、腹膜、关节、眼等脑膜、腹膜、关节、眼等两性两性B或加氟胞嘧啶或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，两性常用制霉菌

35、素，两性B脂脂质体、吡咯类质体、吡咯类伏立康唑、卡泊芬净伏立康唑、卡泊芬净隐球菌属隐球菌属脑膜、肺、皮肤脑膜、肺、皮肤两性两性B或加氟胞嘧啶或加氟胞嘧啶常用吡咯类常用吡咯类曲霉曲霉肺、脑膜、心内膜肺、脑膜、心内膜两性两性B两性两性B脂质体脂质体伊曲康唑（肺）伊曲康唑（肺）伏立康唑伏立康唑毛霉毛霉鼻、肺、肠、血鼻、肺、肠、血两性两性B 组织胞浆菌组织胞浆菌肺、血肺、血两性两性B伊曲康唑等吡咯类伊曲康唑等吡咯类球孢子菌球孢子菌肺、脑膜、骨髓、肺、脑膜、骨髓、皮肤、口腔皮肤、口腔两性两性B氟康唑、伊曲康唑氟康唑、伊曲康唑马尔尼菲青霉菌马尔尼菲青霉菌血血两性两性B伊曲康唑伊曲康唑放线菌放线菌额面部、肺

36、与胸膜、额面部、肺与胸膜、消化道消化道青霉素青霉素红霉素、四环素、红霉素、四环素、林可类林可类奴卡菌奴卡菌肺、脑与脑膜SMZ+TMP米诺环素米诺环素芽生菌芽生菌肺、皮肤、骨髓、脑肺、皮肤、骨髓、脑膜、前列腺、副睾膜、前列腺、副睾伊曲康唑伊曲康唑两性两性B氟康唑氟康唑用药时的反应用药时的反应显著显著较高较高相仿相仿较低较低肾毒性肾毒性显著显著较低较低较低较低较低较低血峰浓度血峰浓度3.62.51.729清除半衰期（清除半衰期（H）3423517323分布容积（分布容积（L）111553228625.9清除清除40.228.421122.2剂量剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量起始用试

37、验剂量需要需要需要需要 不不需需不需不需氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑 伏立康伏立康唑唑抗真菌谱抗真菌谱非白念珠菌非白念珠菌曲霉曲霉口服生物口服生物利用度利用度入入CSF主要适应证主要适应证不良反应不良反应 广广耐药增多耐药增多耐药耐药90除曲菌外的多种真菌感除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染染，中枢感染胃肠道为主，一过性胃肠道为主，一过性肝损肝损 不广不广差异大差异大有一定作用有一定作用 55 芽生菌病，组织胞芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等浆菌病，曲菌病等胃肠道为主胃肠道为主肝损等肝损等 广广 较强较强 强强 96 曲菌病曲菌病、足放、足放线菌、镰孢菌线菌、镰孢菌严重感染严重感染视力障碍，肝视

38、力障碍，肝损、全身反应损、全身反应等等 酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑血峰浓度血峰浓度（mg/l）3.9254.50.18蛋白结合率蛋白结合率（）（）80901199口服吸收口服吸收较好较好少少完全完全少少血脑屏障通血脑屏障通透性透性差差差差好好差差不良反应不良反应较多较多较少较少少少少少棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T 9-11h肾损、轻肝损者正常剂量 70mg50mg/d氨苄氨苄 阿莫阿莫 利福平利福平 间质性肾炎间质性肾炎一代头孢（一代头孢（.）慎与肾）慎与肾毒性抗菌药或强利尿剂合用毒性抗菌药或强利

39、尿剂合用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用可选用，按原治疗量或略减量，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用可选用，剂量需中等度减少者，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢

40、唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四环素类四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸*在血

41、药浓度监测条件下应用*除多西环素外氨基糖甙类维持量的计算法氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的按冲击量的%计算计算)内生肌酐清除率内生肌酐清除率给给 药药 期期 间间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121减减 量量 法法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/10肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值轻度中度重度

42、内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)肾功能减退注：新 旧系数换算如下：l血肌肝值0.0113mg/dll血尿素氮值2.8mg/dll血非蛋白氮1.4mlg/dl内生肌酐清除率男 140 年龄血肌酐标准体重(kg)72青霉素青霉素 脑病，脑脊液中浓度脑病，脑脊液中浓度8u/ml8u/ml亚胺培南亚胺培南 干扰干扰r rGABAGABA与受体结合与受体结合环丙沙星等环丙沙星等 眼球震颤、抽搐眼球震颤、抽搐普鲁卡因青普鲁卡因青 脑、肺血管阻

43、塞脑、肺血管阻塞 亚胺亚胺培南培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 泰泰能能 美平美平 克倍宁克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G+肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓杆菌绿脓杆菌 +厌厌氧菌氧菌 +对去氢肽酶稳定性对去氢肽酶稳定性 不稳不稳 稳定稳定 尚稳尚稳 中枢中枢毒性毒性 +亚胺培南Imipenem 厄他培南 Ertapenem抗G、肠杆菌科抗非发酵G杆菌抗脆弱类杆菌T，h对去氢肽酶中枢毒性 1不稳定1.5%4.34.6 稳定 0.5%氟喹诺类品种比较GG血浓度不良交互给药反应 作用氟哌酸诺氟+1.6有口氟啶酸依诺+3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+3.8稍多有口氟

44、嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌环丙+2.6有口注耳神经耳神经 听力听力 氨基苷类（新、卡、阿米）、万古、氨基苷类（新、卡、阿米）、万古、多粘、米诺、氯多粘、米诺、氯耳神经耳神经 前庭前庭 易忽视，链、庆、妥、奈替米星易忽视，链、庆、妥、奈替米星视神经炎视神经炎 乙胺丁醇、氯、乙胺丁醇、氯、INH?INH?神经神经-肌肉接头阻滞肌肉接头阻滞 氨基苷、林可氨基苷、林可生骨神经损伤生骨神经损伤 青霉素肌注青霉素肌注抗结核药抗结核药 磺胺药磺胺药大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类-内酰胺类内酰胺类 变态反应变态反应林可类林可类 药物干扰药物干扰喹诺酮类喹诺酮类GPTGPT药物药物特点特点肝减者

45、给药肝减者给药青、唑啉、他啶青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经主要经肾泄肾泄原剂量应用原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑红、克林、甲硝唑氟罗沙星、氟罗沙星、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肝、肾肝、肾双途双途径径排泄排泄严重肝病者慎严重肝病者慎用用林可、培氟沙星、异烟肼林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄主要经肝泄减量慎用减量慎用红霉素酯化物、四、氯、红霉素酯化物、四、氯、利福平利福平磺胺磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬酮康唑、咪康唑、特比

46、萘芬主要或相当主要或相当量经肝泄或量经肝泄或代谢代谢避免应用避免应用拉氧头孢、头孢孟多拉氧头孢、头孢孟多头孢哌酮头孢哌酮 抑制肠道细菌抑制肠道细菌 凝血酶元凝血酶元（四氮唑）（四氮唑）合成合成VitKVitK出血出血 凝血功能凝血功能 凝血酶凝血酶肠杆菌科肠杆菌科绿脓绿脓耐酶耐酶排泄排泄其他其他噻肟噻肟+耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢哌酮哌酮+不耐不耐肝胆肝胆出血倾向出血倾向曲松曲松+耐耐肝胆肝胆半衰期长，半衰期长，入入CSF多多他定他定+耐耐肾肾免疫缺陷免疫缺陷者感染者感染氧头孢烯类拉氧头孢 Moxalactam 出血倾向氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高、未见出血倾向 三代头孢抗厌氧菌tema

47、floxacin 肝功能损害肝功能损害溶血反应（主）溶血反应（主）凝血功能障碍，多脏器损害凝血功能障碍，多脏器损害 肾功能损害肾功能损害儿童用药儿童用药 可能影响骨、关节发育可能影响骨、关节发育全身用药全身用药 光敏皮炎光敏皮炎局部应用局部应用 过敏，加剧耐药性产生过敏，加剧耐药性产生氟喹诺类品种比较氟喹诺类品种比较GG血浓度血浓度不良不良交互交互给药给药反应反应作用作用氟哌酸氟哌酸诺氟诺氟+1.6有有口口氟啶酸氟啶酸依诺依诺+3.7稍多稍多较多较多口口甲氟哌酸甲氟哌酸培氟培氟+3.8稍多稍多有有口口氟嗪酸氟嗪酸氧氟氧氟+5.6较少较少少少口注口注环丙氟哌环丙氟哌环丙环丙+2.6有有口注口注头

48、孢孟多，哌酮，拉氧头孢，头孢替安头孢孟多，哌酮，拉氧头孢，头孢替安 林林可类可类 氨苄青氨苄青 艰难梭菌艰难梭菌 毒性症状毒性症状四环素类四环素类 大便培养大便培养 大便检测肠毒素大便检测肠毒素 大便涂片染色大便涂片染色水样腹泻，水样腹泻，坏死肠粘膜坏死肠粘膜 臀部肌注青霉素臀部肌注青霉素 小儿类脊髓灰质炎样反应小儿类脊髓灰质炎样反应 两性霉素两性霉素B静滴过快静滴过快 心肌损害、室颤、心跳骤心肌损害、室颤、心跳骤停停 万古霉素万古霉素 大剂量静滴青霉素大剂量静滴青霉素 冠脉水肿、缺血、冠脉水肿、缺血、EKG变变化加替、司氟、格帕沙星化加替、司氟、格帕沙星 QT间期延长间期延长 氯、四等治疗钩

49、体病、布鲁菌病、伤寒 治疗休克克 青霉素治疗梅毒、回归热 赫氏反应青霉素治疗梅毒 治疗矛盾 氯霉素 婴幼儿灰婴综合征 四环素类 致黄牙、影响幼儿骨骼生长 四环素 致婴幼儿颅压增高良性颅内压升高症 婴幼儿用四环素后 前卤隆，成人颅压发热反应 两性B，万古心肌损害 室颤（两性B、万 古）、心肌缺血 （青）、低钾（两性 B、氨基苷）过敏性休克 青、链。磺胺、四、林可、红、氯、利药热 内酰胺类为主。用药712d后 多伴疹，E皮疹 青、链、氨苄、磺胺血清病样反应 青血管神经性水肿 青。四、氯、红、链嗜酸C增多症接触性皮炎 青、链光敏反应 四、氟喹诺酮类、氯、青、氨基 糖苷溶血尿毒综合症 替马沙星（1/3

50、500）,环丙（1/1700）再障、WBC、血小板 对新药的了解不全面,扩大使用常会发现出乎意料的毒副作用 首先考虑选择老药，成熟的药,有效而安全 郑重考虑新药在国内试用的利弊 新药增加了病家和政府的经济负担 莫西沙星西沙星 QT间期延长间期延长 加替沙星加替沙星 血血糖伏立康唑伏立康唑 视力障碍视力障碍卡伯芬净 发热、恶心、呕吐、靜滴反应、肝肾功 能异常夫西地酸 局部刺激、肝功能异常利奈唑胺 味觉改变、真菌感染1.用药前必须了解常见的、严重的、偶发的不良反应，用药前必须了解常见的、严重的、偶发的不良反应，有针对有针对性地监测症状、体征与相应必要的检查。性地监测症状、体征与相应必要的检查。2.