早搏ppt幻灯片课件.pptx

1、1过早搏动简称“早搏”，亦称“期前收缩”。早搏是指在窦性或异位心律的基础上，心脏某一起搏点比基本心律提前发出激动，过早地引起了心脏某一部分或全部发生除极。心电图特征：较基本心律提前出现的QRS-T波或P(P-)-QRS-T波，其后有一较正常延长的代偿间期。2提早出现联律间期（配对间期）：指提前早搏与其前一次基本心律的间期，有固定或不固定。代偿间期：指提前早搏与其前、后一次基本心律的间期，有完全或不完全性。3根据早搏起源部位：分窦性早搏、窦房交接性、房室交接性、室性、房室旁道性早搏，以房性、室性早搏最多见。根据早搏起搏点：分单源、双源、多源性早搏。根据早搏产生机制：分折返型、自律性增高、并行心律

2、和触发活动型。根据早搏提早程度：分收缩早期、中期、晚期及舒张早期、中期、晚期。根据早搏起源部位与主导心律部位的异同：分异腔性、同腔性早搏，前者见窦性心律伴房室交接性、室性早搏，后者见见窦性心律伴窦早、房早。4(一)房性早搏 1大多数房性早搏是折返机制。2房性早搏比正常的窦性P波提前，其形态既可同窦性P波一致，也可不一致。3除非原来就存在室内传导阻滞，否则QRS波群不宽。4偶尔，当一侧束支复极不完全时，可以表现为宽QRS波群(差异性传导)。5房性早搏通常重整窦性心律，其后的代偿间期不完全。6如果房性早搏非常提前，心室可能因尚未脱离不应期而不能除极(“房性早搏未下传是引起停搏最常见的原因”)。可出

3、现各种房室干扰现象：房性早搏未下传，P-R间期延长，心室内差异性传导5变异变异 P P 波提前出现，波提前出现，QRSQRS波群一般正常，波群一般正常，P P -R0.12s-R0.12s，常有不完全性代偿间歇。可，常有不完全性代偿间歇。可有房早伴差异传导、房早未下传。有房早伴差异传导、房早未下传。病因：各种器质性心脏病或正常人病因：各种器质性心脏病或正常人 6房性期前收缩发生过早，此时房室交界区处于有效不应期，心电图表现只有P波，而无QRS波群，代偿多不完全。7891011房性早搏也倾向于有固定的联律间期。联律间期固定说明房性早搏的形成于心房内折返有关。一般说，联律间期极短的房性早搏会诱发房

4、扑或房颤。这是因为心房肌也存在易损期，即在心房周期的某一时间点，房性早搏最易触发心房扑动或颤动。Killp和Gault 发现，如果正常窦性P波到提前出现的P波之间的距离（PP间期）比其前的PP间期的50%短时，提前的P波正位于心房易损期，房早可能诱发房扑或房颤 5、代偿间期一般房性早搏的代偿间期可比窦性周期长，偶尔也比窦性周期短，这主要取决于代偿间歇完全否。房性早搏的代偿间歇多是不完全性的，因为房性异位搏动常可逆传侵入窦房结，使窦性周期发生节律重整（顺延），下一个窦性激动比预期时间提前出现，并从此点依固有窦性频率重新安排周期，故含有房早的两个窦性PP间距小于正常窦性周期的两倍。此时代偿间期大于

5、窦性周期，这是最常见的一种情况。少数情况下，房性早搏的代偿间期也可以呈完全性。主要见于两种情况:其一是早搏后节律抑制，其二是早搏在心房或窦房联接区内发生干扰12一、心房内传导 1、完全激动心房的同时窦房结也发生节律重整 2、完全激动心房的同时在窦房联接区干扰窦性激动 3、形成插入性房性早搏 4、部分激动心房形成房性融合波 二、房室间传导1、正常的房室间传导:通常PR0.12s,有旁道存在时可小于0.12s13 二、房室间传导1、正常的房室间传导:通常PR0.12s,有旁道存在时可小于0.12s 2、房性早搏伴PR间期 指房性早搏的PR间期超过0.20s （1）房性早搏伴干扰性房室传导延缓 （2

6、）房性早搏伴一度房室阻滞 3、房性早搏伴房室传 是指负房早后未继以QRS波群（1）房性早搏伴干扰性房室传导中断，心电图表现为出现于T波波峰之 前的P波之后 不继以QRST波。此系房早激动下传至交界区时，受正常生 理性绝对不应期的干扰而使传导中断。通常情况下，如RP间期在0.10至 0.20s之内时，房早多不能下传（2）被阻滞的房性早搏:是指舒张早、中期（T波末尾至P波起点）的房早之后无相关QRST波群 被阻滞的房性早搏与因干扰现象而造成的未下传性房性早搏不同，因为舒张早、中期已属非不应期4、房早形成房性反复搏动，其产生原因是房室结内存在着双径路传导现象三、心室内传导1、正常的心室内传导2、频率

7、依赖性室内差异性传导14房性早搏是一种常见的房性心律失常，其发生率仅次于室性早搏。房性早搏可见于正常人和无心脏病患者，但正常人频发房性早搏极为少见。当二尖瓣病变，甲亢，冠心病和心肌病中房发生频发房性早搏时，特别是多源性房性早搏时。常是要发生房颤的先兆。15治 疗：病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡 无症状时不需治疗有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等16 房室交界性早搏起源于房室交界区，可前向与逆向传导，其ECG特征为：（1）提前出现QRS-T波群 （2）逆行性P波可以位于QRS波群之前（PR间期0.12s）、之中或之后（PR间期 0.20s）P-波与QRS波群的关系：反映了早搏起搏点的位置及前向传

8、导与逆向传导的时间差，P波可位于QRS波群之前，P-R间期0.12s，P波可位于QRS波群之后，R-P间期0.20s,P-R间期或R-P间期并不代表房室或室房传导时间，而是前向传导与逆向传导的时间差 （3）QRS波群形态正常或因室内差异性传导而变宽 （4）代偿间歇可完全或不完全17 通常不需治疗。通常不需治疗。1819(三)室性早搏 1大多数室性早搏也是折返机制。2室性早搏之前无P波。3QRS波群明显增宽。4室性早搏通常不重整心房律，其后的代偿间期常常完全。5室性早搏可引起房室结的逆向除极，从而导致其后的PR间期延长，该现象被称为隐匿性逆向传导20病因：各种心脏病，可见于正常人临床表现：心悸，

9、发作频繁或时间过长时，可有心绞痛或低血压21 室性期前收缩的典型心电图特点 (1)提早出现的QRS-T 波群：其前没有和其有关的异位P 波。(2)QRS 波群宽大畸形：粗钝或有切迹，时间一般大于或等于0.12s。(3)T 波方向常与QRS 波主波方向相反：为继发性T 波改变。(4)有完全性代偿间歇。(5)如为同一异位兴奋灶引起的室性期前收缩：则室性期前收缩与前一个心搏有固定的联律间期(配对间期、配对时间)。22心电图特征：指发生在两个相邻的窦性搏动之间的期前收缩，此时的期前收缩无代偿间歇。23房早伴差传：房性早搏下传心室时，若遇及左、右束支及其分支之间的传导时间互差25ms,QRS波群表现为右

10、束支或左束支阻滞图形或伴左前分支或左后分支阻滞图形。P-QRS-T波群，代偿多不完全。室性早搏：QRS-T波群，QRS波宽大畸形，其前无相关的P波，代偿多完全。242526早搏二联律为一次窦性搏动后跟随一次期前收缩，连续出现3次及以上。早搏成对为期前收缩连续出现2次。27282930心电图：1.提前出现宽大畸形QRS波，QRS0.12，QRS前后无相关的P波，继发性ST-T改变2.完全代偿间期；3.一般配对间期恒定4.二联律、三联律、成对室早 5.室性并行心律：(a)配对间期不固定；（b）长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍；c）室性融合波 31 室性期前收缩最常见的症状

11、是心悸、心脏“停跳”感，也有无症状者。期前收缩次数过多时自觉“心跳很乱”，可有胸闷、心前区不适、头昏、乏力，摸脉有间歇。这是由于期前收缩后的心搏增强和期前收缩后的代偿间歇所引起。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性期前收缩更为频繁。32 偶发室性期前收缩通常很少影响每分钟心排血量。实验表明，多发性室性期前收缩(5 次/min)患者，当室性期前收缩在20次/min 以下时，每分钟心排血量减少10%15%；当出现二联律、三联律时，每分钟心排血量可减少15%25%。当发生多源性室性期前收缩或短阵室性心动过速时，心排血量就会受到明显影响，症状就会更明显。如室性期前收缩发生在器质性心

12、脏病患者，则往往可使心脏病的症状加重或诱发发作。33 室性期前收缩的临床意义 (1)不具有临床意义的室性期前收缩：亦称功能性或良性室性期前收缩，多发生在正常健康人，一般无症状或有轻微症状，血流动力学无障碍，也无严重后果。(2)具有临床意义的室性期前收缩：亦可称器质性室性期前收缩，同时存在心脏病的临床依据：如各种器质性心脏病、心功能不全、心绞痛发作等。伴有基础心电图异常：如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其他心律失常者。运动后或心率增快后室性期前收缩增多。在40 岁以上患者：尤其是男性患者出现频发的室性期前收缩，可能有潜在的心脏疾病，如冠心病、心肌病等。室性期前收缩十分常见，单用上述方法判定，有其

13、局限性，不能单纯依赖心电图图形去分析，必须结合临床实际才能有的放矢。首先要查清病史，结合临床症状、体检及辅助检查，判定有无器质性心脏病以及药物或电解质等因素的影响，结合上述的分类、分级、分型方法进行综合判断，才能正确地对室性期前收缩进行评价和预后的评估。实验室检查：目前尚无相关资料 其他辅助检查：主要依据心电图检查。34 诊断：室性期前收缩的Lown 分级法 是急性心肌梗死室性期前收缩复杂程度分级最常用的参考系统。350 级无室性期前收缩 级 偶尔单个出现（1次/分 或 30次/h）级 多源性室性期前收缩 级 A.反复、多发、成对B.室性阵发 级 R on T（T波峰前30ms为心室易颤期）3

14、6治 疗：一、无器质性心脏病 无明显症状：不必使用药物治疗 有明显症状：消除症状为目的，阻滞剂二、急性心肌缺血 频发、多源、成对或R on T的室早，静脉使用利多卡因；无效时可用普鲁卡因胺 三、慢性心脏病变 心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮37针对室性期前收缩的治疗目的有：改善症状；改善患者的长期预后，即预防心源性猝死。1.室性期前收缩的药物治疗对策 (1)无器质性心脏病、无明显症状者，不必用药，应向患者解释清楚。(2)无器质性心脏病，有症状而影响工作和生活者，可先用镇静剂，无效时可选用美西律(慢心律)、普罗帕酮；心率偏快、血压偏高者可用受体阻滞药。(3)有器质性心脏病伴轻度心功能不全者：原则

15、上只处理基础心脏病，不必用针对室性期前收缩的药物。如室性期前收缩引起明显症状者则参考(2)用药。(4)有器质性心脏病并有较重的心功能不全：尤其是成对或成串的室性期前收缩患者。宜选用胺碘酮、利多卡因、美西律(慢心律)，其次才选用普罗帕酮、莫雷西嗪(乙吗噻嗪)、奎尼丁、普鲁卡因胺等。以上药物无效时可短期慎用丙吡胺或阿普林定。紧急情况下可静脉给药，必要时联合用药。(5)急性心肌梗死早期出现的室性期前收缩：宜静脉使用胺碘酮、利多卡因，无效者用普鲁卡因胺等。急性心肌梗死后期及陈旧性心肌梗死出现的室性期前收缩，可参考(3)、(4)用药。宜首选受体阻滞药和胺碘酮。(6)室性期前收缩伴发于心力衰竭、低血钾、洋

16、地黄中毒、感染、肺心病等情况时，应先治疗上述病因。(7)曾有室性心动过速、心室颤动发作史，或在室性心动过速发作间歇期时的室性期前收缩(大多为R-on-T 型室性期前收缩)，应选用曾对室性心动过速有效的药物，来治疗室性期前收缩。无论何种期前收缩，有特定病因者在去除病因后期前收缩即可消失，不宜盲目使用抗心律失常药。38 (5)急性心肌梗死早期出现的室性期前收缩：宜静脉使用胺碘酮、利多卡因，无效者用普鲁卡因胺等。急性心肌梗死后期及陈旧性心肌梗死出现的室性期前收缩，可参考(3)、(4)用药。宜首选受体阻滞药和胺碘酮。(6)室性期前收缩伴发于心力衰竭、低血钾、洋地黄中毒、感染、肺心病等情况时，应先治疗上

17、述病因。(7)曾有室性心动过速、心室颤动发作史，或在室性心动过速发作间歇期时的室性期前收缩(大多为R-on-T 型室性期前收缩)，应选用曾对室性心动过速有效的药物，来治疗室性期前收缩。无论何种期前收缩，有特定病因者在去除病因后期前收缩即可消失，不宜盲目使用抗心律失常药。2.射频消融治疗：对药物治疗无效的顽固性室性期前收缩症状明显者，可考虑应用此方法治疗。39404142434445 P波形态 QRS波群形态 P-R间期房性早搏 提前出现的P波，P波的形态与窦性P波 呈现室上性QRS波 0.12s交界性 P波可出现在QRS波群 PR0.20s 室性早搏 无P波 宽大畸形的QRS波群 无46前提前

18、提：基线稳定、干扰少、良好的心电图电图记录。选择最合适的导联：选择P波明显II、avR、或V1导联，目的目的：确定主导心律。足够长的记录时间：找出心律失常的规律性47 冲动形成异常 自律性增高本来有自律性的组织自律性增高；本来有自律性的组织自律性增高；本来没有自律性的组织产生自律性。本来没有自律性的组织产生自律性。触发活动 后电位产生于动作电位的 Phase 3(early)or 4(late)可触发心律失常心肌除极后的电位震荡引起再次除极，心肌除极后的电位震荡引起再次除极，这次除极由原除极活动所触发。这次除极由原除极活动所触发。48折返折返(reentry)reentry)冲动在传导过程中改

19、变方向，折回原来已除极过冲动在传导过程中改变方向，折回原来已除极过的部位。的部位。传导环路：首尾相连的两条传导途径组成；传导环路：首尾相连的两条传导途径组成；单向阻滞：冲动在一条传导途径中前向阻滞，可以逆单向阻滞：冲动在一条传导途径中前向阻滞，可以逆向传导；向传导；缓慢传导：冲动在传导环路中某部分缓慢传导，使其缓慢传导：冲动在传导环路中某部分缓慢传导，使其到达环路已经激动过的部位时，该部位已经脱离不应到达环路已经激动过的部位时，该部位已经脱离不应期。期。49折返是发生快速心律失常的最常见的机理。形成折返激动的条件是：心脏的两个或多个部位的电生理的不均一性(即传导性或不应性的差异),这些部位互相

20、连接,形成一个潜在的闭合环；在环形通路的基础上一条通道内发生单向阻滞；可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；最初阻滞的通道的再兴奋，从而可完成一次折返激动。冲动经过这个环反复循环，引起持续性加速心律失常。折返心律失常能由早搏发动和终止，也能由快速刺激终止（称为超速抑制）。这些特点有助于区别折返性心律失常和触发活动引起的心律失常50三要素：三要素：l l、激动传导方向上有双径路、激动传导方向上有双径路:解解剖学上，如剖学上，如W-P-W;W-P-W;功能学上，如功能学上，如DAVNP;2DAVNP;2、其中一条径路出现单向阻滞其中一条径路出现单向阻滞;3;3、另一条径、另一条径路出现缓慢传导。折返周期一定长于折返路出现缓慢传导。折返周期一定长于折返环中各部分最长环中各部分最长ERPERP。分类分类:1:1、根据部位；、根据部位；2 2、根据折返环大小、根据折返环大小:大折返大折返:WPW,:WPW,中折返中折返:马海姆束马海姆束,小折返小折返:AVN:AVN内折返、房内、室内，微折内折返、房内、室内，微折返返:AfAf,VfVf。515253545556