无创心排量和血液动力学监测原理比较幻灯片课件.ppt

1、1课程安排课程安排2血流动力学血流动力学监监 测测有创性血流动力学监测有创性血流动力学监测微创性血流动力学监测微创性血流动力学监测无创性血流动力学监测无创性血流动力学监测指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法。指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数。指在有创的基础上发展出来的对机体创伤较小的监测方法。3Swan Ganz：血流动力学测定的：血流动力学测定的金标准金标准 u 也称肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管。1970年由Swan和Ganz首先研制成顶端带有 气囊的导管，临床常用于各种复杂的心血管疾病诊断、指导临床治 疗。近年来由于危重症医学

2、的蓬勃发展，Swan-Ganz导管被应用于 危重症病人的血流动力学监测。u Swan-Ganz导管经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，通过右心房、右 心室、肺动脉主干、左或右肺动脉分支，直到肺小动脉。u 其测定心排量的原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入 一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降 的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血 液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线温度稀释曲线。通过公式计算出CO。4 肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管测定心排量是公认的“金标准”。然而监测的有创性和对设备、技术以及操作人员的要求，

3、严重限制了它的临床应用，同时在放置Swan-Ganz导管过程中还有血液感染、心律失常、肺栓塞、肺小动脉破裂和出血、气囊破裂、导管打结等并发症的隐患，而且费用昂贵。目前国内许多大医院都有Swan-Ganz，但是实际用量实际用量很少很少，这主要是受到上述因素的限制。Swan Ganz：血流动力学测定的：血流动力学测定的金标准金标准 5Swan Ganz：血流动力学测定的：血流动力学测定的金标准金标准 科室：麻醉科、心外科科室：麻醉科、心外科用途：监测、研究用途：监测、研究费用：昂贵费用：昂贵优点：公认的金标准优点：公认的金标准6Swan Ganz：血流动力学测定的：血流动力学测定的金标准金标准 临

4、床应用临床应用判定指标判定指标缺点缺点液体优化液体优化PCWP/CVP静态指标；易受心室顺应性的影响药物滴定药物滴定监测结果有5-12分钟的延迟鉴别诊断鉴别诊断CI+SVRI高排低阻/低排高阻操作复杂，并发症多7PICCO-脉搏指示剂连续心排量测定脉搏指示剂连续心排量测定 VIGILEO -未经校准的脉搏轮廓分析技术未经校准的脉搏轮廓分析技术 8PICCO-脉搏指示剂连续心排量测定脉搏指示剂连续心排量测定 PICCO监测仪是德国PULSION公司推出的新一代容量监测仪（同类设备：LiDCO Plus）。技术原理技术原理：结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波形曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释

5、方法测量单次的心排量，并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心排量。相比于Swan-Ganz，其创伤较小，只需要一根中心静脉导管中心静脉导管和动脉导管动脉导管，无需使用右心导管。9PICCO 的缺点的缺点-对于血管张力变化的敏感性还没有得到临床验证对于血管张力变化的敏感性还没有得到临床验证。PICCO需要通过热稀释法对个体的血管阻抗进行校准，并且需要频繁的对其进行校准来确保测定的准确性，尤其是在血流动力学发生变化时。有研究显示，在全麻或硬膜外麻醉后，测定的全麻或硬膜外麻醉后，测定的CO值比实际低值比实际低53%；在手术过程中，当当牵拉主动脉时，测定的牵拉主动脉时，测定的CO值比实际高值比

6、实际高40%。因此在这种情况下，必须对设备进行校准，否则测定的数值没有临床指导意义。由于在使用PICCO测定心排量时，脉搏轮廓分析是不可或缺的部分，所以当波形改变时，可能预示着需要对设备进行重新校准当波形改变时，可能预示着需要对设备进行重新校准。多久校准一次目前尚不明确，但是当儿茶酚胺或是血管内容量变化引起动脉波形改变时，重新校准是非常必要的。（如持续出血、应用升压药、心肺体外分流时）10科室：科室：ICU、麻醉科、麻醉科、EICU（少）（少）用途：监测用途：监测费用：耗材较贵费用：耗材较贵优点：优点：1.相比于漂浮导管，其创伤相比于漂浮导管，其创伤 小，技术要求略低小，技术要求略低 2.监测

7、参数多监测参数多PICCO-脉搏指示剂连续心排量测定脉搏指示剂连续心排量测定 11临床应用临床应用判定指标判定指标缺点缺点液体优化液体优化GEDV/ITBV/EVLW/SVV非连续，需打冰盐水；易受心室顺应性的影响；SVV的局限性药物滴定药物滴定病情或用药发生改变时，需频繁校准，否则不准确鉴别诊断鉴别诊断CI+SVRI高排低阻/低排高阻病情或用药发生改变时，需频繁校准，否则不准确PICCO-脉搏指示剂连续心排量测定脉搏指示剂连续心排量测定 12VIGILEO-未经校准的脉搏轮廓分析技术未经校准的脉搏轮廓分析技术美国爱德华兹的Flotrac/Vigileo血流动力学监测系统，是通过连续监测动脉压

8、力波形信息计算得到CO和其他血流动力学指标结果，因此该监测方法又称为动脉波形分析心排出量（APCO）监测。（同类设备：LiDCO Rapid）APCO是2005年诞生的血流动力学监测方法，由Flotrac传感器和Vigileo监测仪两部分组成。该监测方法通过Flotrac传感器采集患者外周动脉压力波形，结合患者年龄、性别、身高、体重、体表面积所得到的SV进行运算分析，从而得到心输出量等血流动力学指标。Flotrac/Vigileo也是一种微创的监测方法，仅需要外周动脉插管外周动脉插管，无需通过中心静脉插管，也无需热稀释法注射进行校准。13VIGILEO 的缺点：的缺点：Vigileo/Flot

9、rac 是一个非常不准确的血流动力学监测设备，在某种程度上可以将其称为一个“随机数字发生器随机数字发生器”。Vigileo虽然是有创的，但其测定的并不是胸腔内的血流，而是腕关节的血流信号。我们知道心排量是在胸腔内，而不在腕关节。脉搏轮廓分析技术测定的是桡动脉内的的压力，而到达桡动脉的血流量只占心排量的1-2%。其测定原理是将压力曲线下面积乘以校准常数（厂家提供），由此计算出心排量数值。当病人使用血管收缩剂或扩张剂时，也就是动脉对于低灌注压或是高灌注压做出收缩或舒张反应时，Vigileo测定的数值是不准确的。这是因为Vigileo是一个非校准的设备是一个非校准的设备，其校准只是通过厂家提供的校准

10、常数来完成的。厂家提供的校准常数100是假定每次到达腕关节的血流量都是CO的1%，然而实际每次到达腕关节的血流量并不是CO的1%，因此校准常数应该因此而改变，而不能固定为100。14临床应用临床应用判定指标判定指标缺点缺点液体优化液体优化SVV100%机械通气；无心律失常；潮气量大于810ml/kg体重药物滴定药物滴定病情或用药发生改变时，准确度低鉴别诊断鉴别诊断CI+SVRI高排低阻/低排高阻病情或用药发生改变时，准确度低VIGILEO-未经校准的脉搏轮廓分析技术未经校准的脉搏轮廓分析技术15VIGILEO-未经校准的脉搏轮廓分析技术未经校准的脉搏轮廓分析技术Vigileo监护仪监护仪Flo

11、Trac 传感器传感器16 应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、没有或很少发生并发症有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、没有或很少发生并发症 理想的无创血流动力监测系统理想的无创血流动力监测系统准确准确：提供与创伤性监测近似的信息：提供与创伤性监测近似的信息连续连续：能连续同步显示生理数据：能连续同步显示生理数据 安全安全：对病人安全，没有或很少并发症：对病人安全，没有或很少并发症灵敏灵敏：根据检测值可对循环功能障碍做早期诊断和纠正：根据检测值可对循环功能障碍做早期诊

12、断和纠正17经胸连续多普勒经胸连续多普勒-USCOM经胸生物阻抗法-BioZ ICG/NICOM13 4经食道超声心动图-TEE 2二氧化碳重吸法-NICO1819 采用连续多普勒超声波技术采用连续多普勒超声波技术，通过测量主动脉或者肺通过测量主动脉或者肺动脉的射血速度再乘以其管腔截面面积动脉的射血速度再乘以其管腔截面面积(管腔面积通过管腔面积通过 已知的身高体重公式换算得知已知的身高体重公式换算得知)，计算出每搏量，计算出每搏量等指标。等指标。经胸连续多普勒法经胸连续多普勒法-USCOM 超声心输出量监测系统超声心输出量监测系统 Stroke Distance Determined by C

13、W Doppler Profile 每搏距离是多普勒直接监测参数每搏距离是多普勒直接监测参数Area under Doppler profile=velocity time integral（vti）速度时间积分速度时间积分VTI=VTI=每博血流速度每博时间每搏射血距离每博血流速度每博时间每搏射血距离 20 Linear relationship with Height 和身高呈和身高呈线线性关系性关系 Neonates(50cm/20ins)Weight 和体重呈和体重呈线线性关系性关系 New perspectives in the assessment of cardiac chamb

14、er dimensions during development and adulthood.Nidorf,S.M.,Picard,M.H.,Triulzi,M.O.,Thomas,J.D.Newell,J.,King,M.E.,Weyman,A.E.JACC,Vol.19,No.5.April,1992,983-8.流通面积流通面积 运算法则运算法则Height=Area21Aortic AccessLV COPulmonary AccessRV CO探头放置位置探头放置位置22经胸连续多普勒法经胸连续多普勒法左左心排量心排量 右右心排量心排量 USCOM 无创超声血流动力学检测仪把一个小型

15、多普无创超声血流动力学检测仪把一个小型多普勒探头，从胸骨上窝来测量主动脉血流量（左心排勒探头，从胸骨上窝来测量主动脉血流量（左心排量），从肋间隙亦可测量肺动脉血流量（右心排量）量），从肋间隙亦可测量肺动脉血流量（右心排量）23优势及专家评价：优势及专家评价：u无创、安全、患者易接受无创、安全、患者易接受u可对新生儿、早产儿进行监测可对新生儿、早产儿进行监测u无耗材、使用成本低廉无耗材、使用成本低廉u实时监测左心和右心的心排量实时监测左心和右心的心排量u考虑到考虑到USCOM完全无创、准确、床旁实时监测且操作简单，故临床完全无创、准确、床旁实时监测且操作简单，故临床 上值得推广使用上值得推广使用

16、USCOM进行容量反应性预测。进行容量反应性预测。-中华医学会中华医学会ICU全国全国主委主委 于凯江于凯江uUSCOM无创超声心输出量测定可提供较为可靠的心排指数，尽管在无创超声心输出量测定可提供较为可靠的心排指数，尽管在血流动力学方面存在一定局限性，但由于其快速、便捷、无创、安全血流动力学方面存在一定局限性，但由于其快速、便捷、无创、安全等特点，比较适合在急诊科中的应用。等特点，比较适合在急诊科中的应用。-中华医学会急诊全国主委中华医学会急诊全国主委 于于学忠学忠连续波多普勒超声波技术连续波多普勒超声波技术24连续波多普勒超声波技术局限性连续波多普勒超声波技术局限性1.需要受过简单操作指导

17、的医生、护士亲手操作。一次操作需要受过简单操作指导的医生、护士亲手操作。一次操作 时间约时间约1至至2分钟。分钟。2.在应用中我们发现，肥胖、严重肺气肿、在应用中我们发现，肥胖、严重肺气肿、CO明显低下患者明显低下患者取得满意信号有一点困难。取得满意信号有一点困难。-于凯江于凯江25经胸生物阻抗法经胸生物阻抗法-ICG BioZ/NICOM/Physioflow/千帆千帆 原理原理 基本原理：欧姆定律（电阻电压基本原理：欧姆定律（电阻电压/电流）电流）人体血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同的导电性，血液和体液阻人体血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同的导电性，血液和体液阻抗最小，骨骼和空气阻抗最大抗最小

18、，骨骼和空气阻抗最大 随着心脏收缩、舒张，主动脉内的血流量发生着变化，电流通过随着心脏收缩、舒张，主动脉内的血流量发生着变化，电流通过胸部的阻抗也产生相应的变化胸部的阻抗也产生相应的变化 测定左心室收缩时间间期并计算出每搏量，然后再演算出一系列测定左心室收缩时间间期并计算出每搏量，然后再演算出一系列心功能参数心功能参数26特点：无创，只需在病人颈部、胸部两侧各贴一对电 极。缺点：1、抗干扰能力差，易受周围电设备的影响，CO读数不准；由于其测定的是阻抗，因此CO读数严格受到电极片位置的影响；对测定人群有限制，肥胖患者和儿童不适用；测定过程中易受到病人运动、呼吸等因素的影响。由于BioZ的以上缺点

19、极大限制了它在临床的应用，导 致其目标科室由ICU、手术室和急诊转至保健科、体 检科、老年科等一些无关紧要的科室。经胸生物阻抗法经胸生物阻抗法-ICG27二氧化碳重复吸入法（二氧化碳重复吸入法（NICONICO）原理原理 受检者重吸入上次呼出的部分气体（成人受检者重吸入上次呼出的部分气体（成人100200ml），考），考虑到吸入的二氧化碳量较少，重吸入时间短，而二氧化碳在体虑到吸入的二氧化碳量较少，重吸入时间短，而二氧化碳在体内贮存体积较大，故假设混合静脉血二氧化碳浓度保持不变内贮存体积较大，故假设混合静脉血二氧化碳浓度保持不变 通过呼气末二氧化碳分压（通过呼气末二氧化碳分压（PETCO2）与

20、二氧化碳解离曲线间）与二氧化碳解离曲线间接推算接推算CaCO2 心排血量值心输出量通过肺泡有通气的部分（即肺泡毛细血心排血量值心输出量通过肺泡有通气的部分（即肺泡毛细血管血流量）管血流量）+心输出量中未进行气体交换部分（即分流部分）。心输出量中未进行气体交换部分（即分流部分）。前者是测量值，后者是测算值前者是测量值，后者是测算值vFicks 法法VCO2=CO(CvCO2-CaCO2)CO=VCO2/(CvCO2-CaCO2)28NICO-测量参数测量参数29v 缺点缺点 缺少心脏前负荷指标的监测（缺少心脏前负荷指标的监测（PAP、PAWP、CVP）仅适用于机械通气患者仅适用于机械通气患者 建

21、立在假设混合静脉血建立在假设混合静脉血CO2浓度不浓度不变基础上，凡影响混合静脉血变基础上，凡影响混合静脉血CO2、死腔潮气量比及肺内分流情况均影死腔潮气量比及肺内分流情况均影响结果响结果v 优点优点 无创无创 连续连续 呼吸功能参数监测呼吸功能参数监测 NICO监护仪可用于包括成人、儿童监护仪可用于包括成人、儿童和新生儿在内的所有病人。和新生儿在内的所有病人。NICO-优缺点优缺点30经食道超声心动图经食道超声心动图(TEE)(TEE)Transesophageal echocardiography(TEE)，临床应用已久，临床应用已久 将一带有多普勒和将一带有多普勒和M型超声探头的导管经口

22、插入食道，距门齿型超声探头的导管经口插入食道，距门齿3045 cm(此点的食管恰与降主动脉相平行此点的食管恰与降主动脉相平行)，根据显示屏上的主动脉壁、，根据显示屏上的主动脉壁、血流血流波形及多普勒声音上下旋转调整探头位置直至获得满意的信号质量波形及多普勒声音上下旋转调整探头位置直至获得满意的信号质量 测量测量降主动脉血流、主动脉直径、降主动脉血流、主动脉直径、CO、SV、外周血管阻力等参数、外周血管阻力等参数 计算公式：计算公式：CO降主动脉血流降主动脉血流降主动脉横截面积降主动脉横截面积7031经食道超声心动图经食道超声心动图(TEE)-(TEE)-优缺点优缺点v 缺点缺点 价格价格 非完

23、全无创非完全无创 需要专业人员需要专业人员 难以在难以在ICU持续监测持续监测 声束与肺动脉血流始终存在较大夹声束与肺动脉血流始终存在较大夹角，难以用于右心角，难以用于右心CO 优点优点 直接监测容量与心腔内径直接监测容量与心腔内径 CO、CI、EF 心脏结构与功能问题心脏结构与功能问题 术中监测不干扰术野术中监测不干扰术野v 禁忌禁忌 食道狭窄或肿瘤、急性食管炎、食道憩室、食道静脉曲张食道狭窄或肿瘤、急性食管炎、食道憩室、食道静脉曲张伴出血高危患者伴出血高危患者 颈椎及上段胸椎损伤累及脊髓颈椎及上段胸椎损伤累及脊髓 近期食道、气道手术史近期食道、气道手术史 伴严重出血伴严重出血32小结小结 目前，采用热稀释法的漂浮导管仍然作为测量心输出量（CO）金标准。监测是手段，组织灌注是目标，指导治疗是中心 有创微创无创是趋势33