植入性器械相关感染一个亟待关注的感控问题课件.ppt

1、 2022-7-22Dr.Bijie HU2操作相关感染第25届欧洲临床微生物与感染病年会（2015.4.25-28，哥本哈根）2022-7-22Dr.Bijie HU3器械相关感染美国植入器械相关感染的发生率及严重程度（2001）Darouiche RO.Clin Infect Dis.2001 Nov 1;33(9):1567-72.植入物植入物估计美国每年的估计美国每年的植入数植入数感染发生率感染发生率(%)归因死亡率归因死亡率中心静脉导管50000003-8中骨折内固定装置20000005-10低牙科植入物10000005-10低关节假体6000001-3低血管移植物4500001-5

2、中心脏起搏器3000001-7中乳房植入物1300001-2低机械心脏瓣膜850001-3高阴茎假体150001-3低心脏辅助装置70025-50高注：低5%，中5%-25%，高25%演讲提纲l假体关节感染(PJI)：髋关节，膝关节l心血管植入式电子器械（CIED）感染：起搏器l植入式静脉输液港（TIVAP）相关感染l脑外科植入装置（VPS）相关感染l其他装置相关感染5PJI是关节置换术后的一个灾难性并发症！2022-7-22Dr.Bijie HU6total knee arthroplasty美国髋关节置换术，年手术数已超过30万台，膝关节置换术超过70万台！2022-7-22Dr.Biji

3、e HU7假体关节感染PJI：发生率全髋关节置换术初次置换术后感染率约为1%,翻修术后感染率增至3%。2022-7-22Dr.Bijie HU8假体关节感染PJI：危险因素免疫缺陷、糖尿病、肥胖、皮肤条件不良、其他部位感染2022-7-22Dr.Bijie HU91989-2005，美国全髋和全膝关节置换术感染例数中国关节置换术后感染的发生率关节置换术后感染率1-9%，关节翻修术感染率可高达40感染发生率(%)彭兆祥,等.中华外科杂志.2013;51(12):1134-1127.2022-7-22Dr.Bijie HU11假体关节感染PJI：分类早发感染：手术后3月内出现感染症状或体征。（也有

4、定义为2-4周内）延迟感染：手术后3月至2年期间发生的感染 晚发感染：手术2年后发生的感染2022-7-22Dr.Bijie HU12假体关节感染PJI：常见病原主要致病菌：金黄色葡萄球菌27.5%、铜绿假单胞菌18.3%、凝固酶阴性葡萄球菌12.5%、大肠埃希菌12.5%检出率(%)N=120株一项2007-2013年进行研究，纳入全髋置换术后感染患者398例，共分离出病原菌120株，分析骨科全髋关节置换术后感染患者的常见病原菌分布及耐药性杨国栋,等.中华医院感染学杂志.2014;24(11):2652-2656.假体关节感染PJI：常见病原微生物入侵途径植入时直接接种并定植于植入物菌血症血

5、行播散至植入物临近部位感染灶扩散至植入物（早发或延迟感染常为假器植入时获得；晚发感染则为血行播散）感染病原谱最常见为金葡和表葡，占65%。甲氧西林耐药株常见。其他病原菌经血行播散获得-（1）泌尿生殖道和胃肠道操作或感染后，为革兰阴性杆菌、肠球菌和厌氧菌；（2）牙齿牙龈操作后，为草绿色链球菌、消化球菌和消化链球菌；（3）化脓性皮肤感染，为链球菌。多种微生物和非常见菌：念珠菌、布鲁氏菌、分枝杆菌2022-7-22Dr.Bijie HU14International Journal of Antimicrobial Agents 32(2008)287293假体关节感染PJI：实验室诊断Labora

6、tory Diagnosis of Prosthetic Joint Infection 1.尽管进步很多，但当前的PJI诊断方法存在局限性；2.炎症标记物、滑膜和假体周围组织培养，敏感性和特异性有限。假体超声处理后，培养的敏感性提高，但是仍常有培养阴性的PJI病例；3.组织病理学特异性好但是敏感性有限。4.PCR能提高微生物检出率，但需要进一步改进，提高敏感性而不影响特异性；5.当前没有单一的检测方法，能准确诊断PJI。就目前能测试的医疗设备，最佳的诊断方法需要结合多项实验室测试和临床评估。PJI诊断需要新的诊断方法和/或现行方法的改进。2022-7-22Dr.Bijie HU15Clini

7、cal Microbiology Newsletter 33:9,2011梅奥诊所假器感染的实验室处理流程2022-7-22Dr.Bijie HU16超声震荡的效果超声裂解后细菌培养阳性率 BacT/Alert培养法：37.1%上升至57.1%血平板培养法：14.3%上升至37.1%2022-7-22Dr.Bijie HU17假体关节感染PJI：治疗Early onset prosthetic hip and knee joint infection-treatment and outcomes in Victoria,Australia Background:PJI治疗缺乏指南，治疗方案差别

8、大Methods:对立研究，10所医院，3年(2006.1 2008.12),147例感染Findings:76%予以清创和保留假体。随访时间：20个月（四分位范围7-36个月）。治疗失败的43例中，76%属于为期12个月的无感染状态。治疗失败的相关因素：化脓性感染、低血压、one-stage exchange、抗感染治疗短于90天。有效经验性抗菌治疗，可降低治疗失败风险。2022-7-22Dr.Bijie HU18Journal of Hospital Infection 82(2012)248-253除了MSSA，经验性给药，多数不能有效覆盖病原菌2022-7-22Dr.Bijie HU1

9、9Journal of Hospital Infection 82(2012)248-253IDSA指南：假体关节感染的抗菌治疗Osmon DR,et al.Clin Infect Dis.2013 Jan;56(1):e1-e25.致病菌致病菌首选方案首选方案替代方案替代方案葡萄球菌，甲氧西林敏感 奈夫西林钠 1.5-2g IV q4-6h 或头孢唑啉 1-2g IV q8h 或头孢曲松 1-2g IV q24h 万古霉素 IV 15mg/kg q12h 或达托霉素达托霉素 6mg/kg IV q24h 或利奈唑胺 600mg PO/IV q12h葡萄球菌，甲氧西林耐药 万古霉素 IV 15

10、mg/kg q12h 达托霉素达托霉素 6mg/kg IV q24h 或利奈唑胺 600mg PO/IV q12h*美国感染病学会假肢关节感染诊断和管理指南疗程不足（30d），是导致PJI治疗失败的重要原因2022-7-22Dr.Bijie HU21Journal of Hospital Infection 82(2012)248-253假体关节感染PJI：预防Antibiotic prophylaxis 围术期抗菌药物预防，证明是有限的方法。目标是手术期间，血清和组织高抗菌药物浓度。术前即刻全身给予抗菌药物；一代或二代头孢菌素（cefazolin or cefuroxime）是合理选择。如果

11、头孢过敏，选用万古或克林霉素。MRSA高流行部门，选用糖肽类抗菌药物。2022-7-22Dr.Bijie HU22层流手术室，对降低PJI，无作用！2022-7-22Dr.Bijie HU23P.Gastmeier et al./Journal of Hospital Infection 81(2012)73e78膝关节髋关节演讲提纲l假体关节感染(PJI)：髋关节，膝关节l心血管植入式电子器械（CIED）感染：起搏器l植入式静脉输液港（TIVAP）相关感染l脑外科植入装置（VPS）相关感染l其他装置相关感染24心血管植入式电子器械(CIED)cardiovascular implantabl

12、e electronic device（心律植入装置）单、双腔植入式永久起搏器(PPM)permanent pacemaker埋藏式心脏转复除颤器(ICD)implantable cardioverter defibrillator 心脏再同步化治疗器械(CRT)cardiac resynchronization therapy2022-7-22Dr.Bijie HU25CIED感染-发生率2022-7-22Dr.Bijie HU26美国每年3万余例感染！primary implantation=0.5%device replacement or=17%植入型心脏复律除颤器和心脏再同步化治疗感

13、染发生率(%)144/920743/226749/304027/13816/163510/9839/370植入式心脏电子设备感染的总体发生率为1.6%，不同植入物/治疗相关的感染发生率为0.4%-2.4%一项回顾性研究，纳入2005-2014年间植入心脏电子设备的患者9207例，其中144例发生植入式心脏电子设备感染，研究植入式心脏电子设备感染的临床特点和结果Aydin M,et al.Clin Appl Thromb Hemost.2015 Jan 14.pii:1076029614567310.植入式心脏电子设备感染的发生率CIED感染-常见类型1.囊袋浅表皮肤感染 感染局限在表层皮肤或切

14、口部位而未进入囊袋。2.囊袋感染 出现囊袋破溃等，如囊袋感染速度很快,可在术后拆线时出现切口不愈合、开裂、炎性分泌物溢出等。发生较慢者可在术后较长时间发生,出现囊袋部位的淤血、皮肤变色、疼痛加剧、囊袋皮肤变薄,最终破溃并裸露电极导线或脉冲发生器。3.血流感染 单指未合并感染性心内膜炎的菌血症。4.感染性心内膜炎 特征为全身感染症状明显、血培养阳性、超声心动图检查可见赘生物。A 型又称轻型,是指仅在电极导线上检出赘生物,而B 型又称重型,是指可在房室瓣上检出赘生物。2022-7-22Dr.Bijie HU28心律植人装置感染与处理的中国专家共识2013。临床心电学杂志 2013；22：241-2

15、53CIED感染-危险因素器械相关因素电极数量 经血管植入超过2根电极是独立危险因素(OR,4.87;P=0.04)；器械类型 双腔起搏器更容易发生术后感染；PPM感染率1%-2%。1524例：ICD感染率要远高于PPM(P60岁 长期使用抗凝剂以及类固醇激素基础疾病：肾功能不全，糖尿病，心脏疾病2022-7-22Dr.Bijie HU29CIED感染-诊断2012 年 5 月 1 日发表在美国心脏学杂志的一项研究表明，结合使用氟-18 标记的氟脱氧葡萄糖，正电子发射断层成像（PET）和计算机断层成像（CT）可以将心血管植入装置周围的活动性感染与正常的术后炎症区别开来。当局部炎症存在时，仍然很

16、难确认是否有感染。同时，当感染发生时，也无法确定其是需要去除所有植入装置的深部感染，还是仅用抗生素就可治愈的表浅感染。电极拔出术有一定的致病率（1.5-2%并发症发生率）以及约 0.8%的致死率，所以明确那些最佳适应做电极拔出的患者就可以预防很多并发症，并节约与拔出和代替相关的成本，Sarrazin 说“另一种麻烦情况是，当有植入装置的患者患有菌血症时，是植入装置被感染了？还是植入装置引起的感染？”2022-7-22Dr.Bijie HU30J Am Coll Cardiol 2012;59:161625CIED感染，初期诊断病例，多数心内膜炎漏诊！2022-7-22Dr.Bijie HU31

17、International Journal of Cardiology 166(2013)5560CIED感染-常见病原主要病原菌：凝固酶阴性葡萄球菌69%，金黄色葡萄球菌13.8%Bongiorni MG,et al.Europace.2012 Sep;14(9):1334-9.检出率(%)一项回顾性研究，纳入2000-2011年意大利新圣基亚拉医院心内科植入式心脏电子设备感染患者1204例，共分离出病原体1068株，研究植入式心脏电子设备感染的病原学特点N=1068株株血管植入式电子器械感染处理指南不同类型的感染时装置再植入的时机 2022-7-22Dr.Bijie HU33心律植人装置感

18、染与处理的中国专家共识2013。临床心电学杂志 2013；22：241-253CIED感染-治疗-感染装置的拔除 2022-7-22Dr.Bijie HU34心律植人装置感染与处理的中国专家共识2013。临床心电学杂志 2013；22：241-253CIED感染-治疗-抗菌药物应用围术期预防性应用有效性、品种选择、给药方案接受其他手术时预防性抗生素应用 在保守治疗中的应用囊袋的浅表皮肤感染,切口感染,囊袋血肿等情况,可给予以抗生素为主的保守治疗。还能用于已发生囊袋或更严重感染但伴特殊情况的患者,包括生存期过短或拒绝装置拔除的患者,可长期使用抗生素。植入系统拔除时的应用 抗生素是最重要的辅助治疗

19、抗生素的选择：应基于致病菌鉴定及药敏结果。获得血培养结果前，经验用药，常先给万古霉素。MSS感染可给头孢唑啉，停万古霉素。抗生素持续使用的最佳时间以及何时改为口服剂型，尚无充分依据。可按个体装置感染的范围与程度,病原菌,是否伴血行感染及持续时间,相关合并症如瓣膜受累,骨髓炎,感染性血栓静脉炎等，综合考虑。共识推荐意见:1囊袋感染伴装置取出时,应持续应用抗生素1014天;2血行感染伴装置取出后至少持续应用14天;3复杂感染时(包括已有并发症或装置取出后仍有血行感染者),抗生素至少应用4-6周。当获得体外药敏结果,并证实存在有效的口服抗生素时,装置拔除后可改为口服抗生素治疗。2022-7-22Dr

20、.Bijie HU35AHA指南：心律植入装置感染的治疗原则Baddour LM,et al.Circulation.2010 Jan 26;121(3):458-77.移除装置移除装置 抗菌治疗抗菌治疗 再次植入再次植入 无论植入位置如何，对确定感染的患者需完全完全移除所有装置移除所有装置 因感染性心内膜炎进行瓣膜置换或修补术应当完全移除装置完全移除装置装置移除后所有患者应进行血培养多数感染由葡萄球菌引起，经验用药直到经验用药直到获得培养结果获得培养结果 仔细评估每位患者，确定是否需要植入 若必须置入则应置入应置入新装置新装置，以防发生再感染*美国心脏协会心血管植入电子设备感染管理指南CIE

21、D感染-治疗-感染装置的拔除 CIED感染-预防2022-7-22Dr.Bijie HU37演讲提纲l假体关节感染(PJI)：髋关节，膝关节l心血管植入式电子器械（CIED）感染：起搏器l植入式静脉输液港（TIVAP）相关感染l脑外科植入装置（VPS）相关感染l其他装置相关感染38植入式静脉输液港totally implantable venous-access ports(TIVAP)2022-7-22Dr.Bijie HU39植入式静脉输液港totally implantable venous-access ports(TIVAP)一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置；由供穿刺的注射

22、座和静脉导管系统组成；适用于化疗药物、肠外营养（TPN）的静脉注射或连续输注，还可以用于抗生素、血液制品、普通静脉补液及采血等几乎所有的静脉治疗；三向瓣膜式静脉导管显著降低了血液返流、空气栓塞及血栓形成的风险，无需肝素封管。治疗间歇期，只需每月用生理盐水冲管一次即可。2022-7-22Dr.Bijie HU40TIVPA：特点优点安全，操作时简短不会注射失败更少疼痛.保护血管更少维护正常生活更少感染放置时间长35年缺点费用高损伤大取出困难TIVAP感染：发生率0.1 to 1.6/1000 catheter days A total of 315 patients were included.

23、CVAP-BSI occurred in 41 patients(13.0%).The overall incidence rate was 0.76/1,000 catheter-days.The rate was higher in patients with esophageal cancer(1.28.P0.05)and pancreatic cancer(1.24;P0.007).2011年3月2013年7月对173例乳腺癌患者放置CVAPD,术后发生植入式输液港相关性感染5例,感染率2.9%。2022-7-22Dr.Bijie HU42American Journal of Inf

24、ection Control 40(2012):935-9Incidence rates of CVAP-BSI in patients with digestive cancer,2007-2011 2022-7-22Dr.Bijie HU43American Journal of Infection Control 40(2012):935-9输液港定植判定规则catheter tip(roll-plate and sonication)导管尖端（滚板和超声）port content aspirate before and after sonication（CABS,CAAS）端口超声前、

25、后的抽吸液port sonication fluid(PSF)端口超声处理流体port internal surface biofilm(ISB)口内表面生物膜A positive tip culture by the Maki roll-plate technique(15 CFU/plate)and/or sonication(100 CFU/plate)and/or a positive quantitative culture(100 CFU/mL)of CABS,CAAS,PSF,and/or a positive qualitative culture of ISB.2022-7-

26、22Dr.Bijie HU44Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 78(2014)162167TIVAP感染：感染类型与诊断标准Gold standard for port colonization A positive tip culture15 CFU/plate A positive tip culture by sonication 100 CFU/plateCABS,CAAS,PSF positive culture 100 CFU/mLPositive qualitative culture of ISBGold stand

27、ard for VAP-RBSI Isolation of the same microorganism(s)at any site on the colonized port and in at least 1 peripheral blood culture.2022-7-22Dr.Bijie HU45Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 78(2014)162167TIVAP感染：病原学 定植 vs 血流感染2022-7-22Dr.Bijie HU46Diagnostic Microbiology and Infectious Di

28、sease 78(2014)162167TIVAP感染：治疗原则Removal or retention of the device TIVAP should be removed if blood cultures are persistently positive 72 h after antibiotics are started In cases of uncomplicated TIVAP-related bloodstream infection not caused by S aureus or Candida spp,conservative treatment with a

29、combination of systemic antimicrobials and antibiotic lock therapy can be considered.Antibiotic lock preparations The most frequently used antibiotics are glycopeptides,aminoglycosides,and fluoroquinolones,which have been associated with high rates of good outcomes Ideally,antimicrobials should be a

30、dministered at a concentration at least 1000 times greater than MIC(frequently 15 mg/mL)with a volume that fills the entire TIVAP lumen.Adaptation of treatment according to identified organismGlycopeptides given for 1014 days have been used extensively.Guidelines suggest TIVAP removal if P aeruginos

31、a infection is identified,but studies of antibiotic lock therapy have shown similar outcomes for Pseudomonas spp and Enterobacteriaceae spp.Fluoroquinolones and aminoglycosides are the antimicrobials that have been most frequently tested for these infections.2022-7-22Dr.Bijie HU47Lancet Infect Dis 2

32、014;14:14659TIVAP感染：预防医务人员Multifactorial initiatives that bundle together strategies to improve adherence to recommended evidence-based practices and achieve optimum hygiene should be implemented for TIVAP insertion and handling.患者教育静脉输液港植入后5天内只能进行擦浴，待局部伤口愈合后方可淋浴，擦洗时不可用力，避免局部摩擦，损伤静脉输液港周围皮肤；保持局部敷料干洁、

33、周围皮肤清洁、干燥，学会用镜子等辅助工具观察局部情况，如局部出现红肿、热、痛等情况应及时与护士、医生联系，以获得安全、有效的处理；不可用重力撞击静脉输液港的部位，静脉输液港植入的部位同侧肢体避免剧烈活动，如游泳、高尔夫球、网球等；用药间歇期每隔4周到正规医院进行静脉输液港护理。演讲提纲l假体关节感染(PJI)：髋关节，膝关节l心血管植入式电子器械（CIED）感染：起搏器l植入式静脉输液港（TIVAP）相关感染l脑外科植入装置（VPS）相关感染l其他装置相关感染49脑室腹腔引流装置（脑室腹腔引流装置（VPS）Ventriculoperitoneal Shunt 分流术后感染，如为腔内，尤其是脑室

34、，预后差，死亡率高在接受脑室腹腔分流术的儿童中与感染相关的死亡率高达20%2022-7-22Dr.Bijie HU50VPS感染：发生率感染率：1.5%-22%感染可发生分流术后任何时候，常在半月至半年之内。常见类型管腔内感染颅内感染：脑膜炎腹腔内感染：腹膜炎,管外感染腹壁感染颈部隧道感染2022-7-22Dr.Bijie HU51VPS感染：常见病原Sonication of catheter tips for improved detection of microorganisms on external ventricular drains and ventriculo-peritone

35、al shunts 2022-7-22Dr.Bijie HU52Journal of Clinical Neuroscience 21(2014)578582病原菌：初次感染 VS 反复感染2022-7-22Dr.Bijie HU53VPS感染：治疗2022-7-22Dr.Bijie HU542022-7-22Dr.Bijie HU55演讲提纲l假体关节感染(PJI)：髋关节，膝关节l心血管植入式电子器械（CIED）感染：起搏器l植入式静脉输液港（TIVAP）相关感染l脑外科植入装置相关感染：VP引流管l其他装置相关感染l腔道支架相关感染：冠脉、胆管、支气管l宫内节育器相关感染：IUDl整容假体感染：隆鼻，隆胸56