重症患者镇痛镇静的新策略课件.pptx

1、From iPAD to eCASH重症患者镇痛镇静的新策略旧版指南已有十年之久ICU成人患者疼痛、烦躁和谵妄处理临床实践指南 Crit Care Med.2013;41:263-306 重症成人患者镇静和镇痛剂持续应用临床实践指南 Am J Health-Syst Pharm.2002;59:150-78 “iPAD”iPAD 2012 推荐调整镇静药输注速率，维持浅水平而非深度镇静，除非有临床禁忌(+1B)ICU深镇静，有其传统和渊源n早年ICU镇痛镇静实践，多直接沿袭手术全麻管理，几乎均为深镇静n当初呼吸机结构简单，同步性能差，有必要依赖深镇静达到人机协调，甚至必须用肌松剂n人们也习惯使

2、患者处于深度镇静，方面管理“你喜欢什么样的病人？”深镇静可能有诸多不利！n丧失人际接触n呼吸抑制n不活动致膈肌功能障碍n心肌抑制/血流动力学不稳定n微血管异常n肠功能异常-肠梗阻n气道(微量)误吸n增加肺炎风险n增加血栓性静脉炎风险n增加褥疮风险Vincent JL,et al.Comfort and patient-centred care without excessive sedation:the eCASH concept.Intensive Care Med.2016;42(6):962-71.n谵妄nICU获得性肌无力n外周肌肉衰弱n免疫抑制n延长机械通气/脱机n延长ICU留住和住

3、院期n永久性认知功能缺陷n慢性精神性疾病n费用甚至增加患者死亡!?镇痛为先？n前瞻性多中心纵向(入住ICU至28天)队列研究n澳新25家医院内外科ICU，机械通气镇静24h者n评估：镇静药、机械通气期、RASS(每h)、谵妄(每日)、病死率等n共研究251例患者(2678个研究日，RASS评估14736次)机械通气重症患者早期管理的镇静预示长期病死率 Am J Respir Crit Care Med.2012,15;186(8):724-31.n评估记录镇静水平：每4小时RASS评分 浅镇静：RASS-2 +1 深镇静：RASS-3 -5 烦躁：RASS+2 +4n发现：早期深度镇静比例高

4、首次评估时，191/251例患者处于深镇静 至第4天，仍50%患者处于深镇静 整个研究期间烦躁(RASS 1)不常见 Richmond躁动镇静评分(RASS)n24小时内每次额外的深镇静，气管导管拔除延迟12.3小时 住院病死率增加10%6个月死亡风险增加8%n经疾病严重度等混淆因子校正，早期深度镇静独立预示：延长拔管时间(HR,0.90;95%CI 0.87-0.94;P 0.001)住院死亡率(HR,1.11;95%CI,1.02-1.20;P=0.01)180天病死率(HR,1.08;95%CI,1.01-1.16;P=0.026)深度镇静者：用呼吸机4h内占76.1%、48h占68%发

5、生谵妄：占50.7%、持续2(1-4)天Kaplan-Meier curves for time to extubation and mortality at 180 day机械通气成人患者的镇静深度与长期病死率：前瞻性纵向多中心队列研究 Intensive Care Med.2013;39(5):910-8.n相同方案在马来西亚研究，结果一致n巴西45家ICU一项前瞻性多中心队列的二次分析入住ICU头48h需机械通气和镇静成人n评估的322例患者，深镇静(GCS2(OR 2.06;95%CI,1.44-2.94)SAPS 3 score (OR 1.02;CI 95%,1.00 to 1.0

6、4)严重ARDS (OR 1.44;CI 95%,1.09 to 1.91)深度镇静 (OR 2.36;CI 95%,1.31 to 4.25)KaplanMeier analysis depicting the impact of sedation depth on hospital mortality.P=0.051 Early deep sedation is associated with decreased in-hospital and two-year follow-up survival.Early deep sedation is associated with decrea

7、sed in-hospital and two-year follow-up survival.早期深度镇静相关于住院和2年随访存活降低n观察性研究，德国某三级医院连续6年ICU机械通气者，依据48h内镇静水平配对分析：l浅镇静(RASS-2 0分)l深镇静(RASS -3)n主要发现符合纳入标准1884例，27.2%(513例)为深镇静深镇静者机械通气和住院期更长、病死率更高早期深镇静相关于：住院存活减少 HR 1.661(95%CI:1.074-2.567;P=0.022)2年随访存活减少 HR 1.866(95%CI:1.351-2.576;P 50%对230例ICU患者评估：疼痛发生率

8、为51%疼痛发生率内科不低于手术/创伤者(50%vs.52%；P 0.78)其严重程度甚至超过后者Chanques G,et al.A prospective study of pain at rest:incidence and characteristics of an unrecognized symptom in surgical and trauma versus medical ICU patients.Anesthesiology,2007,107:858-860.Payen JF,et al.Current practices in sedation and analgesia

9、 for mechanically ventilated critically ill patients:a prospective multicenter patient-based study.Anesthesiology,2007,106:687-695.疼痛处理：eCASH的起点n操作性疼痛未受重视 ICU日常诊疗/护理操作均致疼痛不适普遍未获重视(伤口换药、翻身、吸痰、穿刺置管和拔引流管等)Payen等分析1381例机械通气患者表明：经历操作性疼痛者高达56%而操作前接受阿片类药物治疗者不足20%Chanques G,et al.A prospective study of pain

10、 at rest:incidence and characteristics of an unrecognized symptom in surgical and trauma versus medical ICU patients.Anesthesiology,2007,107:858-860.Payen JF,et al.Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients:a prospective multicenter patient-based

11、study.Anesthesiology,2007,106:687-695.eCASH：系统评估ICU镇痛药需求整个ICU留住期均要定期评估和再评故镇痛需求 原有的慢性疼痛/镇痛需求(Pre-existing chronic pain or analgesia requirements)急性病相关性疼痛(Acute illness-related pain)持续的ICU治疗相关性疼痛/不适(Continuous ICU treatment-related pain/discomfort)间断的操作性疼痛(Intermittent procedural pain)eCASH：系统评估ICU镇痛药

12、需求整个ICU留住期均要定期评估镇痛需求n原有的慢性疼痛/镇痛需求(Pre-existing chronic pain or analgesia requirements)n急性病相关性疼痛(Acute illness-related pain)n持续的ICU治疗相关性疼痛/不适(Continuous ICU treatment-related pain/discomfort)n间断的操作性疼痛(Intermittent procedural pain)整个ICU留住期均要定期评估和再评故镇痛需求 原有的慢性疼痛/镇痛需求(Pre-existing chronic pain or analge

13、sia requirements)急性病相关性疼痛(Acute illness-related pain)持续的ICU治疗相关性疼痛/不适(Continuous ICU treatment-related pain/discomfort)间断的操作性疼痛(Intermittent procedural pain)eCASH：系统评估ICU镇痛药需求Breen D,et al.Decreased duration of mechanical ventilation when comparing analgesia-based sedation using remifentanil with st

14、andard hypnotic-based sedation for up to 10 days in ICU patients.Crit Care,2005,9:R200-210.Rozendaal FW,et al.Remifentanil-propofol analgo-sedation shortens duration of ventilation and length of ICU stay compared to a conventional regimen:a centre randomised.Intensive Care Med,2009,35:291-298.Karabi

15、nis A,et al.Safety and efficacy of analgesia-based sedation with remifentanil versus standard hypnotic-based regimens in ICU patients with brain injuries.Crit Care,2004,8:R268-280.Muellejans B,et al.Remifentanil versus fentanyl for analgesia based sedation to provide patient comfort in theICU.Crit C

16、are,2004,8:R1-R11.Bugedo G,et al.The implementation of an analgesia-based sedation protocol reduced deep sedation and proved to be safe and feasible in patients on mechanical ventilation.Rev Bras Ter Intensiva.2013;25(3):188-96.镇痛为先镇静的临床研究镇痛为先？15家医院内/外科ICU，预期短期(2-3天)机械通气成人n瑞芬为基础组合(96例)瑞芬镇痛，丙泊酚按需加用n传

17、统组合(109例)丙泊酚、咪达唑仑等镇静，痛疼时用芬太尼或吗啡瑞芬太尼-丙泊酚镇痛性镇静与传统组合比较，缩短机械通气和ICU留住期：荷兰中心随机交叉标签开放研究 Intensive Care Medicine 2009,35:291-298.镇痛为先？n中位机械通气日：传统组5.1 vs.瑞芬组3.9(NS)n中位脱机时间：瑞芬组短18.9 h(P 0.0001)n瑞芬组合：缩短ICU留住日：7.9 vs 5.9(NS)第1-3天拔管人数：1.86倍于传统组(95%CI 1.11,3.11;P 0.018).转出ICU人数：1.89倍于传统组(95%CI:1.00,3.59;P 0.05)丙泊

18、酚用量减少20%(P 0.05)SAS评分(P0.0001)改善、医护满意度(P0.0001)改善瑞芬太尼-丙泊酚镇痛性镇静与传统组合比较，缩短机械通气和ICU留住期：荷兰中心随机交叉标签开放研究 Intensive Care Medicine 2009,35:291-298.KaplanMeier图 虚线 传统镇静镇痛组合；实线 瑞芬太尼组合瑞芬太尼-丙泊酚镇痛性镇静与传统组合比较，缩短机械通气和ICU留住期：荷兰中心随机交叉标签开放研究 Intensive Care Medicine 2009,35:291-298.机械通气期 脱机时间n某24张床的内科ICU回顾性研究 年龄18岁需要机械

19、通气、合适行浅镇静者n贯彻镇痛性镇静前后比较，靶目标均为RASS(2 to 0)贯彻前65例(2011年)先以丙泊酚镇静，再考虑镇 贯彻后79例(2013年)镇痛性镇静先镇痛(优先芬太尼)、再镇静 Anesth Analg 2016;123:9039n某24张床的内科ICU回顾性研究 年龄18岁需要机械通气、合适行浅镇静者n贯彻镇痛性镇静前后比较，靶目标均为RASS(2 to 0)贯彻前65例(2011年)先以丙泊酚镇静，再考虑镇 贯彻后79例(2013年)镇痛性镇静先镇痛(优先芬太尼)、再镇静 Anesth Analg 2016;123:9039镇痛为先？n推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时

20、，考虑以静脉阿片类药做一线选择(+1C)n所有可获得的静脉阿片药物滴定到相同疼痛强度终点时，效果相当(C)n推荐治疗神经病理性疼痛时，考虑静脉用阿片药加口服加巴喷丁或卡巴咪唑(+1A)阿片类药物为首选(PAD 2012)镇痛为先？n推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉阿片类药做一线选择(+1C)n所有可获得的静脉阿片药物滴定到相同疼痛强度终点时，效果相当(C)n推荐治疗神经病理性疼痛时，考虑静脉用阿片药加口服加巴喷丁或卡巴咪唑(+1A)阿片类药物为首选(PAD 2012)eCASH流程图舒 适？患者为中心的管理活动、睡眠、定向、参与镇痛(升级、多模式)纠正、控制、治疗再评故、交流疼痛

21、？烦躁原因？困扰/焦虑?镇静(浅水平、滴定式)感 觉转 换调 制传 递感 觉转 换调 制传 递感 觉调 制传 递感 觉调 制感 觉eCASH概念n疼痛处理：eCASH的起点neCASH概念中的镇静n以患者为中心：eCASH的核心组分 The eCASH concept eCASH概念n目标：The 3C rule 平静(calm)舒适(comfortable)合作(cooperative)理想时患者清醒，以便保持眼神接触，能与家属成员和医护人员交流容许在不交流时入睡n约相当于RASS 1/0 eCASH概念中的镇静 Richmond躁动镇静评分(RASS)eCASH概念n推荐调整镇静药输注速率

22、维持浅水平而非深度镇静，除非有临床禁忌(+1B)n滴定镇静药使患者达到有反应和觉醒的程度n表现为能对指令做出有目的的应答 即能按要求做出以下任何3项动作：睁眼、闭眼、握手、伸舌、摇动脚趾 此种反应性和觉醒程度，超过简单的嗜睡但可唤醒的程度 PAD指南：何为浅水平？概无例外浅镇静?!eCASH概念n活动性癫痫者n严重脑外伤有颅高压者n接受治疗性低温者n机械通气人机不协调者n严重ARDS：早期短疗程肌松药、俯卧位、肺复张、高PEEPn任何接受肌松药治疗者n过去24h内发生心肌缺血者n需严格制动的操作n酒精和安定等撤退时兴奋躁动n 中/深度镇静并非毫无用处eCASH概念n疼痛处理：eCASH的起点n

23、eCASH概念中的镇静n以患者为中心：eCASH的核心组分 The eCASH concept 镇静药物选择 明确不用咪达唑仑做一线选择 The 3C rule 平静(calm)舒适(comfortable)合作(cooperative)理想时患者清醒，以便保持眼神接触，保持与家属成员和理疗/职业治疗人员交流，容许在不交流时入睡 大概相当于RASS 1/0 以患者为核心：eCASH的核心理念eCASH概念n频繁和恰当的沟通交流n解释治疗处理内容n时间和空间定向n降低噪声n避免不必要的躯体约束 以患者为核心：eCASH的核心理念n促进夜间睡眠n早期躯体活动n精神神志的刺激n职业治疗，包括认知训练

24、n家庭介入强调人文关怀和患者的远期结局！PICS(post-intensive care syndrome)描述疾病后新发或加重、并持续到出院后的躯体、认知和精神健康状况损害 发生于存活的患者(PICS)，也见于其家庭成员(PICS-F)预防PICS：ABCDEFGHI策略A 疼痛的评估预防和处理B 每日唤醒和自主呼吸试验C 镇痛药和镇静药选择D 谵妄评估预防和处理E 早活动和锻炼 F 家庭介入和鼓励G 良好交流H 有利恢复的环境I 记录ICU日志The eCASH concept 血流动力学影响 丙泊酚输注综合征 eCASH概念框架 The eCASH concept 血流动力学影响 丙泊酚

25、输注综合征 eCASH概念框架 The eCASH concept 血流动力学影响 丙泊酚输注综合征阿片类药物首选多模式节省阿片药物的辅助镇痛 eCASH概念框架 The eCASH concept 血流动力学影响 丙泊酚输注综合征避免不必要的深镇静滴定镇静药物达到特定目标阿片类药物首选多模式节省阿片药物的辅助镇痛 eCASH概念框架 The eCASH concept 血流动力学影响 丙泊酚输注综合征早期活动睡眠促进(声光)环境及护理流程优化家庭介入处理避免不必要的深镇静滴定镇静药物达到特定目标阿片类药物首选多模式节省阿片药物的辅助镇痛 eCASH概念框架 The eCASH concept 血流动力学影响 丙泊酚输注综合征早期活动睡眠促进(声光)环境及护理流程优化家庭介入处理避免不必要的深镇静滴定镇静药物达到特定目标阿片类药物首选多模式节省阿片药物的辅助镇痛 eCASH概念框架