烧伤感染策略医学PPT课件.ppt

1、1.烧伤创面烧伤创面全身病生变化全身病生变化体液丧失体液丧失 炎症介质炎症介质 高代谢高代谢 细菌培养基细菌培养基免疫紊乱免疫紊乱 脓毒症脓毒症 感染门户感染门户MODSMODS总体方略总体方略总体方略总体方略何时为早？何时为早？传统观念：传统观念：伤后伤后4-5d4-5d 现代观念：现代观念：伤后伤后48h48h内内 （休克期）（休克期）总体方略总体方略两组切痂病人概况两组切痂病人概况总体方略总体方略痂下组织细菌定量痂下组织细菌定量 伤后伤后48h48h内内 4.64.610102 2 CFU/g CFU/g 伤后伤后4d4d 8.48.410103 3 CFU/g CFU/g总体方略总体方

2、略两组病人两组病人LPS变化变化两组病人两组病人TNFTNF变化变化两组病人两组病人IL-6IL-6变化变化两组病人两组病人IL-8IL-8变化变化总体方略总体方略两组烧伤病人感染并发症两组烧伤病人感染并发症总体方略总体方略两组愈合时间和死亡率比较两组愈合时间和死亡率比较总体方略总体方略 剥痂创面剥痂创面植皮易成活植皮易成活 成熟一块成熟一块封闭一块封闭一块 肉芽水肿肉芽水肿植皮植皮 高渗盐水无效，伤安素好高渗盐水无效，伤安素好 括除肉芽，深达纤维板层括除肉芽，深达纤维板层 浮动边缘刮除，植皮扩大浮动边缘刮除，植皮扩大 原则：原则：莫让供皮区闲置莫让供皮区闲置剥痂与溶痂相结合剥痂与溶痂相结合总

3、体方略总体方略效果效果 感染并发症少了感染并发症少了 植皮成活率高了植皮成活率高了 90%-100%90%-100%抗生素应用少了抗生素应用少了 全疗程全疗程 3-5种种，10-14d创面手术时机创面手术时机“三抓三抓”首次时间首次时间抓早抓早、间隔时间、间隔时间抓紧抓紧、创面封闭创面封闭抓提前抓提前总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略呼吸机呼吸机总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略中心静脉插管并发症中心静脉插管并发症 操作过程操作过程 气胸 出血 留置导管留置导管 血栓 感染总体方略总体方

4、略犬静脉血栓的比较（单位：犬静脉血栓的比较（单位：cm cm，X XSDSD）总体方略总体方略总体方略总体方略HerndonHerndon报道报道3939例例 50%50%烧伤病人烧伤病人静脉营养组死亡率静脉营养组死亡率 63%63%肠道营养组死亡率肠道营养组死亡率 26%26%主要死亡原因主要死亡原因 导管感染导管感染 导管感染并发症导管感染并发症总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略预防并发症措施预防并发症措施1.1.操作正规，严格无菌操作正规，严格无菌2.2.优选上腔优选上腔V V入路入路3.3.静脉切开不结扎静脉切开不结扎4.4.导管入口酒精纱条保护导管入口酒精纱条保护 5.

5、5.更换部位：更换部位：锁骨下锁骨下V V、股、股V V 拔管：拔管：经创面经创面3 3天天,经皮肤经皮肤5 5天天总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略扫床方式对空气细菌量的影响扫床方式对空气细菌量的影响(CFU/m3)总体方略总体方略烧伤病房物品细菌量烧伤病房物品细菌量总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略总体方略病房空气清菌片消毒前后空气培养病房空气清菌片消毒前后空气培养（X XS S）(细菌数细菌数/m/m3 3)病房病房n消毒前消毒前消毒消毒30min消毒消毒90%n 杀菌率杀菌率(%)n 杀菌率杀菌率(%)1445.2010.9026.254.43 35.9517.50

6、2.06 58.822477.7526.0341.754.91 46.3028.259.75 63.663468.7510.0343.514.77 36.7325.008.68 63.634456.514.5330.254.14 46.4619.501.11 65.485470.518.0236.58.84 48.2234.7511.16 50.71总体方略总体方略 消毒前消毒前消毒后消毒后被子被子3.223.220.590.592.872.870.400.40褥子褥子3.583.580.650.65#3.013.010.710.71枕头枕头2.942.940.790.792.462.460.

7、470.47总体方略总体方略(一一)烧伤创面优势菌群烧伤创面优势菌群 20062006年十家医院共收集年十家医院共收集108137108137株细菌株细菌革兰阳性菌革兰阳性菌3327833278株，占株，占30.8%30.8%革兰阴性菌革兰阴性菌7485974859株，占株，占69.2%69.2%合理抗生素葛绳德，烧伤外科合理应用抗生素德策略原则。世界临床药物。2005；26(11):655-662Song W,Lee KM,Kang HJ,et al.Microbiolongic aspects of predominant bacteria isolated from the burn p

8、atients in Korea.Bums.2001;27(2):136-9分离率最高的前三位细菌分离率最高的前三位细菌合理抗生素解放军总医院烧伤研究所解放军总医院烧伤研究所细菌流行病学调查细菌流行病学调查烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁0 010102020303040405050606070708080199519951996199619971997199819981999199920002000200120012002200220032003构成比（）构成比（）G G+G G-合理抗生素烧伤病区主要革兰阳性菌构成比的变化烧伤病区主要革兰阳性

9、菌构成比的变化0 0101020203030404050501995199519961996 19971997 19981998 19991999 2000200020022002 20032003构成比构成比(）金葡菌金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌肠球菌MRSMRSA A合理抗生素20012001烧伤病区主要革兰阴性病原菌构成比的变迁烧伤病区主要革兰阴性病原菌构成比的变迁0 05 51010151520202525303019951995 19961996199719971998199819991999 20002000 2001200120022002 20032003构

10、成比（）构成比（）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌沙雷菌属沙雷菌属不动杆菌不动杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌合理抗生素21.10%20.20%13.20%12.30%11.40%21.80%鲍氏金葡大肠阴沟绿脓其它21.60%19.60%15.70%11.80%5.90%25.40%金葡屎肠阴沟鲍氏粪肠其它1st week1st week2nd week2nd week合理抗生素23.80%23.80%17.80%17.80%15.80%15.80%9.90%9.90%6.90%6.90%25.80%25.80%金葡金葡鲍氏鲍氏绿脓绿脓奇异奇异大肠大肠其它其它27.40%27.40%24.70%24.70%

11、20.50%20.50%9.60%9.60%6.80%6.80%12.10%12.10%绿脓绿脓金葡金葡鲍氏鲍氏奇异奇异肺克肺克其它其它5th week6th week to 2nd month3rd week32.80%32.80%21.30%21.30%18.00%18.00%9.80%9.80%8.20%8.20%9.90%9.90%绿脓绿脓金葡金葡肺克肺克鲍氏鲍氏阴沟阴沟其它其它4th week52.60%52.60%25.00%25.00%7.90%7.90%5.30%5.30%2.60%2.60%6.60%6.60%金葡金葡绿脓绿脓肺克肺克奇异奇异鲍氏鲍氏其它其它3rd week4

12、th week合理抗生素合理抗生素合理抗生素合理抗生素合理抗生素16.626.6 26.728.630.83334.23942.544.545.246.356.791.897.1020406080100阿米卡星阿米卡星头孢吡肟头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶头孢他啶环丙沙星环丙沙星氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南亚胺培南庆大霉素庆大霉素头孢哌酮头孢哌酮哌拉西林哌拉西林替卡西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸复方新诺明复方新诺明氨苄西林/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦合理抗生素合理抗生素合理抗生素合理抗生素合理抗生素金黄色葡萄菌金黄色葡萄菌绿铜假单胞菌

13、绿铜假单胞菌 不动杆菌不动杆菌细菌细菌 耐药性较低的抗生素耐药性较低的抗生素斯沃斯沃(利奈唑胺利奈唑胺)、替考拉宁、替考拉宁、万古霉素等万古霉素等头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深）阿米卡星、头孢吡肟等阿米卡星、头孢吡肟等严重者与亚胺培南联合严重者与亚胺培南联合头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深）亚胺培南、美罗培南等亚胺培南、美罗培南等 葛绳德，烧伤外科合理应用抗生素的策略原则。世界临床药物。葛绳德，烧伤外科合理应用抗生素的策略原则。世界临床药物。20052005；26(11):655-66226(11):655-662 汪复，汪复，20052005年中国年中国CH

14、INETCHINET细菌耐药性检测结果。中国抗感染化疗杂志。细菌耐药性检测结果。中国抗感染化疗杂志。2006;6(5):289-2952006;6(5):289-295 汪复，张婴元主编。使用抗感染治疗学。人民卫生出版社。汪复，张婴元主编。使用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004;P5312004;P531合理抗生素斯沃治疗斯沃治疗MRSAMRSA所致皮肤软组织感染所致皮肤软组织感染细菌清除率优于万古霉素细菌清除率优于万古霉素合理抗生素舒普深治疗烧伤舒普深治疗烧伤G G-杆菌感染杆菌感染6060例烧伤面积例烧伤面积5050/度度3030脓毒血症患者。分别接受舒普脓毒血症患者。分别接受舒普深和头孢他啶治疗。深和头孢他啶治疗。舒普深舒普深 （n=30n=30）头胞他啶（头胞他啶（n=30n=30）总有效率总有效率治疗脓毒血症总有效率治疗脓毒血症总有效率P=0.4946P=0.5515许伟石，王文奎，邓诗琳等。头孢哌酮/舒巴坦与头孢他啶防止烧伤侵袭性感染德临床疗效比较研究。中国医学论坛报。1998年第34期合理抗生素合理抗生素63