病毒性肝炎本科powerpoint课件.ppt

1、病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎viral hepatitis 熊英熊英 江西医学院第一附属医院感染科江西医学院第一附属医院感染科 定定 义义 病毒性肝炎（病毒性肝炎（viral hepatitis）是由是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病病变为主的一组传染病.l甲型肝炎甲型肝炎l其他肝炎其他肝炎乙型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎丁型肝炎戊型肝炎戊型肝炎肝炎的种类肝炎的种类病病 原原 学学 甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAV）.是一种微小核糖核酸（是一种微小核糖核酸（RNA）病毒。病毒。.HAV 可分为可分为7个基因型，我国均为个基因型

2、，我国均为1型。型。.能感染人的血清型仅有一个，因此只有一个抗原能感染人的血清型仅有一个，因此只有一个抗原 抗抗 体系统。体系统。IgM型抗体型抗体:仅存在于起病后仅存在于起病后36个月之内，是近期个月之内，是近期 感染的标志。感染的标志。IgG型抗体型抗体:可长期存在，是既往感染的标志。可长期存在，是既往感染的标志。lHAV只有只有1个血清型和个血清型和1个抗原抗体系统。个抗原抗体系统。lIgM型抗体仅存在于起病后型抗体仅存在于起病后36个月之内，个月之内，是近期感染的标志。是近期感染的标志。lIgG型抗体可保存多年，是既往感染的标型抗体可保存多年，是既往感染的标志。志。1.一种嗜肝一种嗜肝

3、DNA病毒。由胞膜和核心组成。病毒。由胞膜和核心组成。2.形态：有三种形式形态：有三种形式（）（）Dane颗粒：由胞膜和核心组成是完整的乙肝病颗粒：由胞膜和核心组成是完整的乙肝病毒（毒（HBV），故而具有传染性），故而具有传染性（）小球形颗粒（）小球形颗粒（）管形颗粒（）管形颗粒 由乙肝表面抗原（由乙肝表面抗原（HBsAg）组成，没有核心，故而无传染性组成，没有核心，故而无传染性 HBVHBV形态结构形态结构大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外

4、膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）.由不完全环状双链DNA组成.双链组成：长链（负链），短链（正链）.长链（负链）：含有HBV基因组的四个开放读码框，分别为S区、C区、P区、X区不同的区各自承担着不同的重要功能.lS区：l.组成：由 PreS1、PreS2 、S三个编码区组l成，分别编码前S1、前S2 蛋白及lHBsAg。l.功能（）前S蛋白：具有很强的免疫原l 性，可制备乙肝疫苗。l （）HBsAg：是HBV表面抗原。C区区：.组成组成：前前C基因和基因和C基因基因。.功能功能（）（）前前C基因：编码基因：编码HBeAg。当当前前C基因基因1896位核苷酸发生变异，不位核苷酸发生变异，不

5、能生成能生成HBeAg。（）（）C 基因：编码基因：编码HBcAg。P区：编码包括编码包括HBVDNAP等多种等多种功能蛋白、参与功能蛋白、参与复制。复制。X区：区：HBxAgHBsAg PreS1 抗PreS1抗HBs PreS2 抗PreS2HBeAg抗HBeHBcAg IgM抗HBc IgG HBsAg：1.HBV感染最早出现指标（12W）。2.本身无传染性，具有抗原性。3.HBsAg存在提示最新感染/慢性携带，可持续终身。HBsAb：1.HBV感染后期，HBsAg转阴后出现。2.是一种保护性抗体。（见于恢复期、过去感染、接种疫苗）Pre S1：1.紧接在紧接在HBsAg后出现，提示后出

6、现，提示 HBV存在和复制存在和复制。2.急性期急性期PreS1迅速转阴提示病毒迅速转阴提示病毒 清除，持续阳性提示感染慢性化。清除，持续阳性提示感染慢性化。抗抗Pre S1：保护性抗体保护性抗体。Pre S2：HBV复制的指标复制的指标。抗抗Pre S2：保护性抗体保护性抗体。HBeAg:1.仅见于HBsAg阳性血清。2.是病毒复制、高传染性标记，。抗HBe：1.病毒复制处于静止状（HBVDNA阴 性），传染性降低。2.一种情况例外：前C区基因变异，不能生 成 HBeAg。HBcAg:1.血液中仅存在于Dane颗粒核中，游离 HBcAg极少。2.有很强的免疫原性，故HBV感染者几乎均 可检出

7、抗HBc。抗HBc：1.有两种抗体：抗HBcIgM、抗HBcIgG。2.抗HBcIgM阳性：急性感染或慢性感染急性发作。3.抗HBcIgG：曾经感染。一旦出现可保持多年或终 身。lHBVDNA：病毒复制、传染性的直l 接指标。lHBVDNAP：判断病毒复制和传染l 性主要指标。急性乙型肝炎病毒感染并康复急性乙型肝炎病毒感染并康复典型的血清学变化暴露后周数滴度症状HBeAg抗HBeHBcAb总抗体抗HBc IgM 抗HBsHBsAg0481216202428323652100 1.为单股正链为单股正链RNA病毒病毒。2.HCV可以分为6个基因型，同一基因型 中可再分为不同亚型。基因型分布有显 著

8、的地域性差异，我国以Ib型为主。HCV抗原抗体系统：抗原抗体系统：HCVAg：含量低，检出率低。：含量低，检出率低。抗抗HCV：不是保护性抗体，而：不是保护性抗体，而是感是感 染性指标染性指标。IgM持续阳性持续阳性 提示病毒复制，提示病毒复制，IgG为感为感 染标志之一。染标志之一。HCVRNA:是病毒复制和感染标志。是病毒复制和感染标志。丙型肝炎病毒基因分型丙型肝炎病毒基因分型1.为一种缺陷性为一种缺陷性RNA病毒。病毒。2.具有具有HBsAg的外壳，核心为丁肝抗原（的外壳，核心为丁肝抗原（HD-Ag）,内含内含单股环状单股环状RNA。3.HDV可与可与HBV可同时感染，但大部分为重叠感染

9、。可同时感染，但大部分为重叠感染。4.HDV仅一个血清型和一个抗原抗体。为仅一个血清型和一个抗原抗体。为抗抗HD-IgM和和抗抗HD-IgG（非保护性非保护性 抗体抗体）。）。5.HDVRNA：血清中血清中/肝组织中，为肝组织中，为HDV感染最直接证感染最直接证据据。1.是经肠道传播的病毒性肝炎的新病原，是经肠道传播的病毒性肝炎的新病原，属单股正链属单股正链RNA病毒病毒。2.两个基因型：墨西哥型和缅甸株型，属两个基因型：墨西哥型和缅甸株型，属同一亚型同一亚型。3.血清中测不到血清中测不到HEVAg。抗抗-HEV IgM和和抗抗-HEV IgG均可作为近期感染均可作为近期感染HEV的的标志。标

10、志。表表 肝炎病毒标记物肝炎病毒标记物 肝炎型别肝炎型别血清标记物血清标记物临床意义临床意义甲肝甲肝抗抗-HAV IgM现症感染现症感染抗抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝乙肝HbsAg现症感染（急性现症感染（急性/慢性）慢性）抗抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）活动性复制（有传染性）抗抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复制低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）活动性复制（传染性大）抗抗-HBe复制复制（持续阳性提示（持续阳性提

11、示“整合整合”）HBV DNA活动性复制（有活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）颗粒，传染性大）丙肝丙肝抗抗-HCV现症感染现症感染/既往感染既往感染HCV RNA活动性复制（传染性标记）活动性复制（传染性标记）丁肝丁肝抗抗-HDV IgM/IgG似抗似抗-HBc IgM/IgG戊肝戊肝抗抗-HEV IgM现症感染现症感染抗抗-HEV IgG现症感染现症感染/近期感染近期感染流行病学流行病学 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型传染源源急性病人急性病人隐性感染隐性感染者者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒携带者慢性病毒携带者（同乙型）（同乙型）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)传播传

12、播途径途径粪粪-口口体液（水平）：体液（水平）：输血输血/血制品血制品 注射器注射器/针制品针制品/手术手术 皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤 性接触性接触 母婴（垂直）！母婴（垂直）！（同乙型）（同乙型）（尤输血（尤输血/血制血制品）品）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)易 感 性 与易 感 性 与免疫力免疫力终身免疫终身免疫较持久（产生抗较持久（产生抗-HBs者）者）未明未明未明未明不持久不持久流行流行特征特征可暴发可暴发秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡散发散发/家庭集聚家庭集聚不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发/输血流行输血流行不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发不明显不明显全球

13、不均衡全球不均衡可暴发可暴发秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡l 人群对五型肝炎均易感，病后产生同型免疫，但对其他型无交叉免疫；甲肝终身免疫；戊肝免疫力不持久；我国30岁以上成年人半数以上抗-HBs阳性。HCV病毒株之间无交叉免疫。乙肝病毒垂直传播父婴传播母婴传播生殖细胞（精子）宫内感染(上行感染)密切接触生殖细胞（卵子）宫内感染产时经胎盘上行感染渗漏胎盘感染PBMC胎盘感染游走入胎儿产后 全世界全世界HBV 感染者感染者3.5亿亿 中国占中国占1.2亿；亿；有慢性乙型肝炎有慢性乙型肝炎3 000 万，其中万，其中10%-20%发展为肝硬化；发展为肝硬化；1%-5%肝硬化可以肝硬化可以发

14、展为肝癌；国内发展为肝癌；国内60%-80%肝癌与肝癌与HBV感染相关感染相关；每年死于乙肝相关肝病及肝；每年死于乙肝相关肝病及肝癌约癌约30万人万人 全世界慢性HBV感染地域分布HBsAg 地方性流行地方性流行 8%高高(占全世界人口占全世界人口45%)2%7%中中(占全世界人口占全世界人口43%)2%低低(占全世界人口占全世界人口12%)6070%(9 个省个省)4060%(11个省个省)70%(7 个省个省)重庆重庆HBV流行率流行率黑龙江黑龙江吉林吉林辽宁辽宁内蒙古内蒙古北京北京天津天津河北河北山东山东江苏江苏上海上海浙江浙江台湾台湾福建福建广广东东海南海南广西广西云南云南贵州贵州四川

15、四川西藏西藏新疆新疆青海青海甘肃甘肃 宁夏宁夏陕西陕西河南河南湖北湖北湖南湖南安徽安徽1992199219951995年全国病毒性肝炎血清年全国病毒性肝炎血清流行病学调查流行病学调查 6070%(9 个省个省)70%(7 个省个省)WHO.Wkly Epidemiol Rec.2000;75:18-19.3%(14 3%(14 省省)2 23%(11 3%(11 省省)2%(6 2%(6 省省)我国不同省市自治区抗我国不同省市自治区抗-HCV HCV 流行率流行率新疆新疆西藏西藏四川四川贵州贵州海南海南广东广东广西广西云南云南河南河南江苏江苏安徽安徽湖北湖北台湾台湾福建福建江西江西湖南湖南 宁

16、夏宁夏山西山西陕西陕西 辽宁辽宁上海上海天津天津黑龙江黑龙江山东山东青海青海甘肃甘肃北京北京河北河北浙江浙江吉林吉林内蒙古内蒙古重庆重庆(全国病毒性肝炎血清流行病学调查全国病毒性肝炎血清流行病学调查 19921995)19921995)发病机制发病机制 l 目前甲、乙、丙、丁、戊各型肝炎发l病机制尚未完全明了。现认为各型肝炎l肝细胞损伤是由免疫应答造成，且主要l是细胞免疫。lHAV经口经口胃肠道胃肠道血流（病毒血症）血流（病毒血症）肝脏肝脏复制复制经胆汁排入肠道经胆汁排入肠道经粪便排出经粪便排出l免疫介导肝损免疫介导肝损NK细胞细胞CD8+T细胞细胞lHAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关感染

17、时肝细胞损伤也可能与凋亡有关 杀伤肝细胞杀伤肝细胞l HBV经皮肤黏膜经皮肤黏膜血流血流肝脏（及其肝脏（及其他器官）复制他器官）复制血流血流免疫系统（免疫系统（T/B淋巴淋巴细胞）细胞）细胞细胞/体液免疫体液免疫病毒清除病毒清除l 慢性化机制慢性化机制HBeAg大量产生大量产生免疫免疫耐受。耐受。部分双链的DNA胞浆膜细胞核细胞浆内质网A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因组肝细胞转录逆转录翻译l.无症状携带：机体处于免疫耐受状l态，不发生免疫应答l.急性肝炎：机体免疫功能正常l.慢性肝炎：机体免疫功能低下、不l完全免疫耐受等.l.重型

18、肝炎：免疫反应过强.l急性急性HCV感染：可能是感染：可能是HCV直接致病作用直接致病作用 l慢性慢性HCV感染：感染：.病毒的细胞毒作用病毒的细胞毒作用.免疫介导免疫介导l免疫损伤免疫损伤病理解剖病理解剖 肝细胞弥漫性变性坏死，肝细胞弥漫性变性坏死，炎性细胞浸润，间质增生和肝细胞炎性细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。再生。急性肝炎：以炎症、变性、坏死为主，急性肝炎：以炎症、变性、坏死为主，纤维化不明显纤维化不明显慢性肝炎：除炎性坏死外，还有不同程慢性肝炎：除炎性坏死外，还有不同程度纤维化，甚至发展为肝硬度纤维化，甚至发展为肝硬化。化。ASC：正常肝组织正常肝组织10%，轻微病变，轻微病变11.

19、548.2%，非特异性炎症反应。非特异性炎症反应。重型肝炎重型肝炎：急性重型坏死占：急性重型坏死占2/3以上，无纤维增生，无肝细胞再以上，无纤维增生，无肝细胞再生。生。亚急性重型坏死亚急性重型坏死 1/2，小叶周边肝细胞再生形成结节，小叶周边肝细胞再生形成结节，周围纤周围纤 维包绕。维包绕。慢性重型肝炎在慢肝、肝硬化基础上亚大快慢性重型肝炎在慢肝、肝硬化基础上亚大快/大快坏死，大快坏死，桥接桥接/碎屑坏死。碎屑坏死。肝硬化：肝硬化：活动性：硬化伴炎症，假小叶边界不清。活动性：硬化伴炎症，假小叶边界不清。静止性：硬化结节内炎症轻，假小叶边界清晰。静止性：硬化结节内炎症轻，假小叶边界清晰。淤胆性肝

20、炎淤胆性肝炎：毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内色素滞留，：毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内色素滞留，汇管区水肿，汇管区水肿，小胆管扩张。小胆管扩张。急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变肝细胞嗜酸性变B：Kupffer 细胞细胞肝细胞胞浆疏松化，图中央为点状肝细胞变性坏死，由炎细胞浸润取代。肝窦扩张，肝细胞内有褐色胆色素淤积肝细胞水样变性，并可见肝细胞小灶状坏死，炎细胞聚集。本病例为丙型肝炎 肝细胞肿胀，呈球形，胞浆疏松化为水样变性 汇管区静脉分支 图图 慢性肝炎慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）胆管 图图 无肝硬化时的纤维间隔无

21、肝硬化时的纤维间隔图图 汇管区纤维化汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）图图 亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）图图 肝硬化（大体照片）肝硬化（大体照片）图图 肝硬化（大体照片肝硬化（大体照片 小视野）小视野）图图 肝硬化（染色后低倍镜照片）肝硬化（染色后低倍镜照片）图图 急性重型肝炎急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成VP间的桥联坏死。间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤

22、维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织 12炎症活动度炎症活动度纤维化程度（纤维化程度（S）G汇管区及汇管区及周围周围小叶内小叶内S纤维化程度纤维化程度0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇管区炎汇管区炎症症变性及少数点，灶状坏变性及少数点，灶状坏死灶死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化周及小叶内纤维化2轻度轻度PN变性，点、灶状坏死或变性，点、灶状坏死或嗜酸小体嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维间汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留隔形成，小叶结构保留3中度中度PN变性、融合坏

23、死或见变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化无肝硬化4重度重度PNBN范围广，累及多个范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为根据炎症活动度及纤维化程度分别分为14级（级（Grade，G）和）和14期（期（Stage，S）五病理五病理 生理生理黄疸黄疸 以肝细胞黄疸为主以肝细胞黄疸为主 1)1)胆小管壁上肝细胞坏死胆小管壁上肝细胞坏死 胆汁反流胆汁反流入血入血 2)肿胀肝细胞压迫胆小管肿胀肝细胞压迫胆小管 胆胆 酸形成酸形成 3)炎症细胞压迫肝内小胆管炎症细胞压迫肝内小胆管 淤胆淤胆

24、4)肝细胞通透性增高肝细胞通透性增高 黄疸黄疸 5)胆红素摄取、结合、排泄障碍胆红素摄取、结合、排泄障碍 黄疸黄疸 肝性脑病肝性脑病 1.血氨上升，毒物潴留（肝硬化门血氨上升，毒物潴留（肝硬化门-体性脑病体性脑病）2.支支/芳比例失调芳比例失调 3.假性神经递质（羟苯乙醇胺）假性神经递质（羟苯乙醇胺）4.诱因：利尿诱因：利尿 低钾、低钠；消化道出血、低钾、低钠；消化道出血、高蛋白饮食、感染、镇静、放腹水等高蛋白饮食、感染、镇静、放腹水等出血出血 凝血因子合成减少；脾亢、凝血因子合成减少；脾亢、BPC下降；下降；DIC；再障；再障；ITP肝肾综合征肝肾综合征 功能性肾衰：内毒素、血管功能性肾衰：

25、内毒素、血管紧张素、缺血、紧张素、缺血、PG-E2下降下降 肾小球滤过肾小球滤过率下降率下降。肝肺综合征肝肺综合征 肺毛细血管扩张，肺毛细血管扩张，A-V分流分流 气体交换功能下降气体交换功能下降 导致低氧血症，高导致低氧血症，高动力循环症。动力循环症。腹水腹水门静脉高压、低蛋白血症门静脉高压、低蛋白血症肝淋巴液肝淋巴液生成增加。生成增加。临床表现临床表现 急性肝炎 黄疸型 无黄疸型慢性肝炎：慢性轻、中、重度 急性重型肝炎 重型肝炎亚急性重型肝炎 慢加急性重型肝炎 慢性重型肝炎 淤胆型肝炎肝炎肝硬化：活动型和静止型肝硬化 症状症状：消化道症状消化道症状:如乏力、纳差、厌（烟）、如乏力、纳差、厌

26、（烟）、恶心、上腹部恶心、上腹部 不适腹胀等。尿黄。不适腹胀等。尿黄。体征体征：皮肤巩膜黄染（黄疸型肝炎），肝大，：皮肤巩膜黄染（黄疸型肝炎），肝大，有压痛，叩击痛。慢性肝炎可出现肝外有压痛，叩击痛。慢性肝炎可出现肝外 体征如：男性乳房女性化、蜘蛛痣、肝体征如：男性乳房女性化、蜘蛛痣、肝 掌、脾大。掌、脾大。实验室检查实验室检查:肝功能损害肝功能损害 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定40各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）54530180151

27、50未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定40黄疸前期：黄疸前期：27 d主要症状：消化道症状主要症状：消化道症状(乏力、纳差、厌油乏力、纳差、厌油（烟）、恶心、上腹部不适（烟）、恶心、上腹部不适)，尿黄。戊肝、，尿黄。戊肝、甲肝（甲肝（80%）有畏寒、发热等类似上感症状。）有畏寒、发热等类似上感症状。黄疸期：黄疸期：26 W出现黄疸。此期热退、消化道症状加重出现黄疸。此期热退、消化道症状加重/减减轻，。轻，。恢复期：恢复期：2 W4 M（1M）黄疸渐退，症状消失黄疸渐退，症状消失2 W4 M（1M）急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎引自:CDC同急性黄疸性肝炎同急性黄疸性肝炎区别区别

28、：1.全程无黄疸全程无黄疸2.症状轻症状轻3.由于无黄疸而不易被发现，而由于无黄疸而不易被发现，而 发生率则高于黄疸型，成为更重发生率则高于黄疸型，成为更重 要的传染源。要的传染源。定义l1.急性肝炎病程超过半年l2反复肝功能异常，病史超过半年l3.原由HBsAg携带史超过半年，出现肝l 功能异常l4.无肝炎病史，但有慢性肝炎体征（蜘蛛l 痣、肝掌等）或影响学表现（脾大、肝缩小l 等）蜘蜘 蛛蛛 痣痣 肝肝 掌掌l轻型：轻型：症状、体征少，肝功能轻度异常症状、体征少，肝功能轻度异常 l l中型：中型：在轻、重型之间在轻、重型之间l重型：重型：症状明显，肝硬化体征症状明显，肝硬化体征 ALT T

29、BiL A/G -球蛋白PTA(%)3倍703251.41.026217060351.O266040l急性肝衰竭急性肝衰竭（暴发型肝炎）（暴发型肝炎）特点：特点：1.病死率高。病死率高。2.临床表现（肝衰竭症候群）临床表现（肝衰竭症候群）（1）严重的消化道症状、肝臭。）严重的消化道症状、肝臭。（2）进行性加深的黄疸，每天）进行性加深的黄疸，每天TB上升上升17.1mol/L。（3）有明显出血现象：瘀点、瘀斑。）有明显出血现象：瘀点、瘀斑。（4）严重并发症：肝性脑病、肝肾综合征、消化道）严重并发症：肝性脑病、肝肾综合征、消化道 出血、电解质紊乱等。出血、电解质紊乱等。（5）肝浊音界进行性缩小。）

30、肝浊音界进行性缩小。图图 瘀斑（手）瘀斑（手）图图 瘀点（腹部）瘀点（腹部）l 起病急，发病起病急，发病2周内出现周内出现度以上度以上肝性肝性l脑病脑病为特征的肝衰竭症候群。为特征的肝衰竭症候群。l 特征特征:l 1.发病多有诱因。发病多有诱因。l 2.病死率高，病程不超过三周。病死率高，病程不超过三周。分期肝衰症状 PTA出血 肝性脑病腹水 并发症 早期 有 40%无 无 有出血倾向中期 有 20 PTA30%有 无 出血倾向 （瘀点、瘀斑）晚期 有 20%严重出血倾向 有 有 （注射部位瘀斑）急性淤胆型肝炎：急性淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但起病类似急性黄疸型肝炎，但 症状轻。症状

31、轻。慢性淤胆型肝炎：慢性淤胆型肝炎：是在慢性肝炎或肝硬化基础上是在慢性肝炎或肝硬化基础上 发生。发生。特点：特点：症状：症状：梗阻性黄疸临床表现（症状轻、黄梗阻性黄疸临床表现（症状轻、黄 疸深。大便颜色浅、皮肤瘙痒）疸深。大便颜色浅、皮肤瘙痒）实验室：PT60%，AKP、r-GT、CHO、TBIL(DBIL)共同表现：共同表现：门脉高压表现（门静脉增宽、脾门脉高压表现（门静脉增宽、脾 大、腹壁、食道静脉显露或曲张、大、腹壁、食道静脉显露或曲张、肝缩小质地硬）肝缩小质地硬）代偿性肝硬化（静止性肝硬化）代偿性肝硬化（静止性肝硬化）：门脉高门脉高 压表现。压表现。ALB35g/L，A/G1.0，胆红

32、素胆红素 35 mol/L，PT60%失代偿性肝硬化（活动性肝硬化）失代偿性肝硬化（活动性肝硬化）1.中晚期肝硬化，有明显症状、肝功能明中晚期肝硬化，有明显症状、肝功能明 显异常及失代偿征象（如显异常及失代偿征象（如ALB35g/L，A/G1.0，胆红素，胆红素 35 mol/L，PT60%）2.可有腹水、肝性脑病及上消化道出血可有腹水、肝性脑病及上消化道出血。图图 脐疝脐疝图图 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张l小儿病毒性肝炎小儿病毒性肝炎 1.多为隐性感染多为隐性感染 2.感染感染HBV后易成为后易成为HBsAg携带者携带者 老年病毒性肝炎老年病毒性肝炎 1.老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎老年急性病

33、毒性肝炎以戊型肝炎 较多见。较多见。2.淤胆型较多见，合并症较多。淤胆型较多见，合并症较多。3.重型肝炎比例高，病死率较高。重型肝炎比例高，病死率较高。l妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎病情较重，尤其以妊娠后期为严重。病情较重，尤其以妊娠后期为严重。消化道症状较明显，产后大出血多见。消化道症状较明显，产后大出血多见。较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。有影响（早产、死胎、畸形）。实验室检查实验室检查（一）血常规、尿常规（一）血常规、尿常规（二）肝功能试验（二）肝功能试验 1.1.黄疸指数、胆红素定量试验黄疸指数、胆红素定量试验 2.2.血

34、清酶测定：血清酶测定：ALTALT、ASTAST及及-GT-GT 3.3.血清蛋白血清蛋白：白蛋白白蛋白、球蛋白、球蛋白 4.4.胆固醇、胆固醇、甘油三酯甘油三酯 5.5.凝血酶原时间测定（凝血酶原时间测定（PTPT）6.血糖测定血糖测定 辅辅 助助 检检 查查（三）肝炎病毒标志物检查（三）肝炎病毒标志物检查肝炎型别肝炎型别血清标记物血清标记物临床意义临床意义甲肝甲肝抗抗-HAV IgM现症感染现症感染抗抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝乙肝HbsAg现症感染（急性现症感染（急性/慢性）慢性）抗抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感

35、染，疫苗接种（保护性抗体）抗抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）活动性复制（有传染性）抗抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复制低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）活动性复制（传染性大）抗抗-HBe复制复制（持续阳性提示（持续阳性提示“整合整合”）HBV DNA活动性复制（有活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）颗粒，传染性大）丙肝丙肝抗抗-HCV现症感染现症感染/既往感染既往感染HCV RNA活动性复制（传染性标记）活动性复制（传染性标记）丁肝丁肝抗抗-HDV IgM/IgG似抗似抗-HBc IgM/IgG戊肝戊肝抗抗-HEV IgM现症感染现症感染抗抗

36、-HEV IgG现症感染现症感染/近期感染近期感染（四）影像学检查（四）影像学检查 B超、超、CT、MRI诊断意义大诊断意义大 （五）肝穿刺病理检查五）肝穿刺病理检查 并并 发发 症症肝内：肝内：肝硬化、肝癌、脂肪肝等肝硬化、肝癌、脂肪肝等 肝外：肝外：糖尿病、甲亢、再障、乙肝相关性肾病、糖尿病、甲亢、再障、乙肝相关性肾病、关节改变等关节改变等 重型肝炎重型肝炎诊诊 断断 （二）（二）临床诊断临床诊断 1.1.症状症状 2.2.体征体征 3.3.实验室检查实验室检查 （三）病原学诊断（三）病原学诊断急性肝炎急性肝炎 淤胆性肝炎淤胆性肝炎 轻度轻度 慢性肝炎慢性肝炎中度中度 肝炎肝硬化肝炎肝硬化

37、 l 重度重度 隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎l HBV携带携带l 急性肝衰竭急性肝衰竭 （1）慢性）慢性HBV携带携带重型肝炎重型肝炎 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 （2）非活动性）非活动性HBsAg携携（肝衰竭）（肝衰竭）慢加急性（急性）肝衰竭慢加急性（急性）肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 肝炎病毒标志物检查肝炎病毒标志物检查肝炎型别肝炎型别血清标记物血清标记物临床意义临床意义甲肝甲肝抗抗-HAV IgM现症感染现症感染抗抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝乙肝HbsAg现症感染（急性现症感染（急性/慢性）慢性）抗抗-HBs既往感染，疫苗接

38、种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）活动性复制（有传染性）抗抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复制低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）活动性复制（传染性大）抗抗-HBe复制复制（持续阳性提示（持续阳性提示“整合整合”）HBV DNA活动性复制（有活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）颗粒，传染性大）丙肝丙肝抗抗-HCV现症感染现症感染/既往感染既往感染HCV RNA活动性复制（传染性标记）活动性复制（传染性标记）丁肝丁肝抗抗-HDV IgM/IgG似抗似抗-HBc IgM/IgG戊肝戊肝抗抗-HEV Ig

39、M现症感染现症感染抗抗-HEV IgG现症感染现症感染/近期感染近期感染l1、病毒性肝炎与黄疸的关系。l2、病毒性肝炎与转氨酶的关系。l 非肝炎病毒所致肝炎、肝外阻塞性黄l 疸，溶血性黄疸。治治 疗疗治疗原则治疗原则：l 休息、保肝消炎、对症治疗休息、保肝消炎、对症治疗l 慢慢 性性 肝肝 炎炎治疗原则：治疗原则：l 1.抗病毒治疗抗病毒治疗l 2.一般治疗：一般治疗：休息、保肝消炎、对症疗。休息、保肝消炎、对症疗。l 3.药物治疗药物治疗l 重重 症症 肝肝 炎炎 的的 治治 疗疗 1.1.一般治疗一般治疗 2.2.抗病毒药物应用抗病毒药物应用 3.3.免疫调节剂的应用临床使用免疫调节剂的应

40、用临床使用 4.4.支持治疗支持治疗5.5.人工肝治疗人工肝治疗6.6.肝移植肝移植目目 的的：1.抑制病毒复制，从而减轻肝组织病 变，改善肝功能；2.抑制病毒复制，阻止或延缓肝硬化 及肝衰竭的发生、发展，减少肝癌 发生率；3.抑制病毒复制，减少病毒数量，从而减少 传染性。抗抗 病病 毒毒 药药 物物 干扰素（干扰素（interferon、IFN）1.普通干扰素普通干扰素 2.长效干扰素长效干扰素核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物 1.拉米夫定拉米夫定 2.阿的福韦酯阿的福韦酯 3.替比夫定替比夫定 4.恩替卡韦恩替卡韦 l干扰素：优点优点 1.有固定疗程 2.停药不易反跳 3.有可能出现表面抗

41、原转换 缺点缺点 1.用药不方便 2.副作用相对多 核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物优点优点 1.用药方便 2.副作用少缺点缺点 1.没有固定疗程 2.容易变异 3.停药易反跳 1.ALT:1.ALT 2ULN 2.如为干扰素：10 ULN ALT 2 ULN TBIL2 ULN 3.如ALT 2ULN，但肝组织学Knodell 4或G2炎症坏死 4.丙型肝炎HCVRNA阳性2.HBVDNA HBVDNA 105cop/ml(HBeAg阴性者为 105cop/ml)l完全应答l部分应答l不应答HBV颗粒前基因mRNA负链DNA细胞膜IFNNKMHC I+_+cccDNAmRNA细胞核T TH

42、HTcl血清胆红素升高血清胆红素升高2倍正常值上限倍正常值上限l失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化l自身免疫性疾病自身免疫性疾病l有重要脏器病变有重要脏器病变用法：普通干扰素每次用法：普通干扰素每次35MU，推荐剂量，推荐剂量l 为每次为每次5MU，每周，每周3次，皮下或肌肉注射，次，皮下或肌肉注射，l 疗程疗程1年，根据病情可延长至年，根据病情可延长至1年。长效干扰年。长效干扰l 素（素（PEG干扰素）每周干扰素）每周1次，疗程次，疗程1年。年。丙型肝炎：可将疗程延长至丙型肝炎：可将疗程延长至18个月，且可联用利个月，且可联用利l 巴韦林。巴韦林。类流感综合征：类流感综合征：通常在注射后通常在注射

43、后24h发生；发生；骨髓抑制：骨髓抑制：表现为粒细胞及血小板计数减少；表现为粒细胞及血小板计数减少；神经精神症状：神经精神症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；失眠、轻度皮疹、脱发失眠、轻度皮疹、脱发；少见的不良反应：少见的不良反应：如癫痫、肾病综合征、间质性肺如癫痫、肾病综合征、间质性肺 炎和心律失常等时，应停药观察；炎和心律失常等时，应停药观察；诱发自身免疫性疾病：诱发自身免疫性疾病：甲状腺炎、血小板减少性紫癜、甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、溶血性贫血、风湿性关节炎、型糖尿病等。型糖尿病等。干扰素抗病毒治疗的不良反应干扰素抗病毒治

44、疗的不良反应l完全应答（显效）：完全应答（显效）：ALT复常，复常，HBV DNA、l HBeAg、HBsAg均阴转；均阴转；l部分应答（有效）：部分应答（有效）：ALT复常，复常，HBV DNA和和HBeAg阴阴l 转，但转，但HBsAg仍阳性；仍阳性；l无应答（无效）：无应答（无效）：未达到上述指标者；未达到上述指标者；l持续应答：持续应答：完全应答（显效）或部分应答（有效）者，完全应答（显效）或部分应答（有效）者，l 停药后停药后612个月仍为显效或有效者；个月仍为显效或有效者；l复发：复发：治疗结束时为显效和有效，停药治疗结束时为显效和有效，停药612个月内出现个月内出现l ALT异常

45、及异常及HBV DNA阳转者为复发。阳转者为复发。l作用于作用于HBV的聚合酶区，通过取代的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。从而抑制病毒复制。根据患者情况而定根据患者情况而定:HBeAg阳性阳性:HBeAg血清转换血清转换 后继续用药后继续用药1年以上年以上;HBeAg阴性阴性:至少至少2年以上；年以上；肝硬化患者肝硬化患者:需长期应用。需长期应用。核苷核苷(酸酸)类抗病毒治疗无论在治疗中还是类抗病毒治疗无论在治疗中还是 治疗结束时都治疗结束时都不宜减量给药不宜减量给

46、药。图图 肝移植术所摘除的病肝肝移植术所摘除的病肝图图 肝移植术所移植的供体肝肝移植术所移植的供体肝预预 防防 控制传染源控制传染源急性患者隔离期：甲、戊肝病后急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝周，乙肝HBsAg阴转，丙肝阴转，丙肝HCV RNA阴转阴转慢性患者慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理病毒携带者（乙、丙型）：加强管理 切断传播途径切断传播途径甲、戊型：重点搞好卫生措施甲、戊型：重点搞好卫生措施乙、丙、丁型：重点防止血液乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播体液传播保护易感人群保护易感人群 主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 被动免疫

47、：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIG（高滴度抗（高滴度抗-HBV IgG）典型病例典型病例 女，女，1818岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染 6 6天。天。患者于患者于4 4天前受凉后发热天前受凉后发热,体温体温3939左右，伴头痛、咽左右，伴头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛,曾诊断为曾诊断为“上感上感”及胃病，予银翘片及胃舒平治疗，及胃病，予银翘片及胃舒平治疗，5 5天后热退，精神食欲稍好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，天后热退，精神食欲稍好转，但自觉尿黄，

48、渐呈浓茶样，家人发现其眼黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，家人发现其眼黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤搔痒及咳嗽等，无出血倾向。无皮肤搔痒及咳嗽等，无出血倾向。其母其母HBsAg(+)，无，无长期服药史。长期服药史。体查：体查：T 37，P70次次/分，分，BP100/70mmHg，发育营养，发育营养 可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，蜘蛛痣，全身表可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝在肋下浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝在肋下1.5cm，质软，质软，压痛，表面光滑，脾未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。压痛，表面光滑，脾未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。化验结果化验结果:血常规正常，尿常规：尿胆红素血常规正常，尿常规：尿胆红素(+)，尿胆，尿胆 原原(-)。肝功能：。肝功能：84mol/L，60mol/L，ALT200u/L。l本例最可能的诊断是什么本例最可能的诊断是什么?l诊断依据？诊断依据？l为确定诊断需作什么检查为确定诊断需作什么检查?ThankThank youyou