病历书写基本规范-ppt课件.ppt

1、1 病案室病案室 史赢史赢2345678910111213 入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。医师或以上医师签名。1415161718192021222324252627282930313233343536373839404142示例示例43符合要求4445示例46474849505152535455565758596061626364656667686970717273

2、7475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103 104遗漏呼吸、心搏停止。遗漏呼吸、心搏停止。错误示例错误示例 入院诊断：入院诊断：急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭.抢救记录：患者于抢救记录：患者于4 4：50PM50PM出现抽搐，神志不清，出现抽搐，神志不清，瞳孔右瞳孔右4mm4mm，左，左3mm3mm，对光反射迟钝，立即吸氧，人工呼，对光反射迟钝，立即吸氧，人工呼吸，胸外心脏按压，多巴胺、阿拉明、肾上腺素、洛贝吸，胸外心脏按压，多巴胺、阿拉明、肾上腺素、洛贝林静脉滴注林静脉滴注。评评 注注 上述记录中可知，病情发

3、生变化后，立即给予上述记录中可知，病情发生变化后，立即给予心肺复苏药物，但是，没有呼吸、血压、心率的记录，心肺复苏药物，但是，没有呼吸、血压、心率的记录，是记录遗漏、还是用药错误？经查阅护理记录：是记录遗漏、还是用药错误？经查阅护理记录：4 4：50PM50PM患者抽搐数次，随即呼吸、心搏停止患者抽搐数次，随即呼吸、心搏停止。危重病人抢。危重病人抢救中，观察、记录生命体征非常重要，不可疏忽。救中，观察、记录生命体征非常重要，不可疏忽。105 首页诊断，主次颠倒。首页诊断，主次颠倒。错误示例错误示例 入院记录，主诉：头昏入院记录，主诉：头昏5 5年，昏迷、左侧肢体偏瘫年，昏迷、左侧肢体偏瘫6 6

4、小时小时 首页：主要诊断：高血压病首页：主要诊断：高血压病IIIIII期。其他诊断：右期。其他诊断：右侧小脑半球，蚓部出血，破入脑室侧小脑半球，蚓部出血，破入脑室 ，肺部感染。，肺部感染。评评 注注 该患者因头痛、头昏该患者因头痛、头昏5 5年，昏迷年，昏迷6 6小时急诊入院，入小时急诊入院，入院后行开颅探查，颅内血肿清除术，故主要诊断应是脑出院后行开颅探查，颅内血肿清除术，故主要诊断应是脑出血，高血压病和肺部感染同属其他诊断。血，高血压病和肺部感染同属其他诊断。主要诊断：是指主要诊断：是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力、费本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力、费用最

5、多，住院时间最长的疾病。用最多，住院时间最长的疾病。106 死亡原因不能为主要诊断。死亡原因不能为主要诊断。错误示例错误示例 入院诊断：总胆管下段结石，急性化脓性胆管炎，入院诊断：总胆管下段结石，急性化脓性胆管炎，肺部感染，褥疮。肺部感染，褥疮。首页主要诊断：呼吸衰竭。首页主要诊断：呼吸衰竭。评评 注注 本例为腹痛，黄疸而收住入普通外科，入院后持续本例为腹痛，黄疸而收住入普通外科，入院后持续发热等而死亡。首页中主要诊断为发热等而死亡。首页中主要诊断为“呼吸衰竭呼吸衰竭”不当，呼不当，呼吸衰竭为一综合征，是许多疾病临终前的表现，应是死亡吸衰竭为一综合征，是许多疾病临终前的表现，应是死亡原因，或者为并发症，不可为主要诊断。原因，或者为并发症，不可为主要诊断。“主要诊断主要诊断”应应该是导致患者住院、死亡的基础疾病，该是导致患者住院、死亡的基础疾病，本例应该是胆总管本例应该是胆总管下段结石合并化脓性胆管炎（或合并感染）。下段结石合并化脓性胆管炎（或合并感染）。1072009.10.22 16.00？多个死亡时间多个死亡时间108109110