甲强龙在急诊中的应用课件.ppt

1、甲强龙在急诊中的应用甲强龙在急诊中的应用 抗炎作用抗炎作用 免疫抑制作用免疫抑制作用 抑制脂质过氧化作用抑制脂质过氧化作用 增强对应激的抵抗力增强对应激的抵抗力 血液和造血系统血液和造血系统 中枢神经系统中枢神经系统 骨骼肌骨骼肌 其他其他磷脂磷脂花生四烯酸花生四烯酸磷脂酶磷脂酶A A2 2脂氧化酶脂氧化酶环氧化酶环氧化酶白三烯白三烯前列腺素前列腺素 NSAIDsCOX ICOX II保护性保护性 PG致炎症致炎症PG抗炎作用的模式抗炎作用的模式 甲甲 强强 龙龙 皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白90核膜核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因激素反应靶基因X 细胞因子细胞因子

2、诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶 环氧酶环氧酶2(COX-2)磷脂酶磷脂酶 A2 NK2-受体受体 内皮素内皮素-1 脂皮素脂皮素-1 -受体受体 内核酶内核酶 中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCSGRE糖皮质激素糖皮质激素反应分子反应分子Barnes PJ.Am Rev Respir Dis 1990.糖皮质激素的抗炎作用机制糖皮质激素的抗炎作用机制多环节炎症多环节炎症抑制作用抑制作用糖皮质激素的免疫抑制作用糖皮质激素的免疫抑制作用然而，其他一些文献提到其对白细胞可能的直接效应然而，其他一些文献提到其对白细胞可能的直接效应:强的松龙免疫抑制效应的抗白血病特性强的松龙免疫抑制效应的抗白血

3、病特性中性粒细胞单核细胞淋巴细胞嗜碱性粒细胞糖皮质激素的免疫抑制作用糖皮质激素的免疫抑制作用脂质过氧化脂质过氧化(作用于作用于 CNS 细胞细胞)脂质双分子层脂质双分子层膜蛋白膜蛋白胆固醇胆固醇来自来自Hb的的金属离子金属离子氧自由基氧自由基细胞膜不可逆损伤细胞膜不可逆损伤糖皮质激素的抑制脂质过氧化作用糖皮质激素的抑制脂质过氧化作用脂质双分子层脂质双分子层胆固醇胆固醇膜蛋白膜蛋白 氧自由基氧自由基 插入细胞膜以插入细胞膜以及对抗自由基及对抗自由基的保护作用的保护作用即刻作用是必须的即刻作用是必须的!糖皮质激素的抑制脂质过氧化作用糖皮质激素的抑制脂质过氧化作用甲甲强强龙龙糖皮质糖皮质激素激素急性

4、脊髓损伤急性脊髓损伤脓毒血症休克脓毒血症休克ARDS其他急诊疾病其他急诊疾病 该病人该病人6060多岁，恶性肿瘤多岁，恶性肿瘤术后，发生多种并发症包括深术后，发生多种并发症包括深静脉栓塞，肺栓塞以及会阴部静脉栓塞，肺栓塞以及会阴部脓肿，并出现脓肿，并出现低氧血症以及两低氧血症以及两肺浸润影肺浸润影，没有左房压力升高，没有左房压力升高的迹象。的迹象。是一种病情发展迅速的综合征是一种病情发展迅速的综合征激素作用原理：激素作用原理：增加心搏出量，减少周围血管阻力，增加心搏出量，减少周围血管阻力，保护细胞膜的完整性，阻止肺栓塞。保护细胞膜的完整性，阻止肺栓塞。Weigelt et al-Arch.Su

5、rg.1985 早期使用皮质激素治疗呼吸衰竭早期使用皮质激素治疗呼吸衰竭 Meduri et al-Jama 2019 长期使用甲强龙治疗难治性长期使用甲强龙治疗难治性ARDS病人疗效研究病人疗效研究 前瞻性，随即，双盲，安慰剂对照临床研究前瞻性，随即，双盲，安慰剂对照临床研究结果结果:第第10天时，安慰剂组天时，安慰剂组:院内感染院内感染:整个住院和机械通气治疗期间，甲强龙治疗组的院内感整个住院和机械通气治疗期间，甲强龙治疗组的院内感染率没有明显升高。染率没有明显升高。甲泼尼龙甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)安慰剂安慰剂432101 3 5 7 10LIS30020010001 3 5 7 10Pa

6、O2:FiO2试验天数试验天数试验天数试验天数*32101 3 5 7 10MODS评分评分试验天数试验天数*P0.01P0.001*FiO2:吸入氧分数吸入氧分数LIS:肺损伤评分肺损伤评分MODS:多脏器功能障碍综合征评分多脏器功能障碍综合征评分数据表示为绝对值或均值数据表示为绝对值或均值SEM;NA:未比较未比较;FiO2:吸入氧分数吸入氧分数;MODS:多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征感染次数除以治疗天数感染次数除以治疗天数,乘以乘以100观观测测指指标标甲甲泼泼尼尼龙龙(甲甲强强龙龙)组组安安慰慰剂剂组组P 值值例例数数168NAPaO2/FiO2262(19)148(35)

7、0.001肺肺损损伤伤评评分分0.7(0.1)3.0(0.2)1分分，例例数数()16(100)2(25)0.001因因LIS评评分分无无改改善善而而转转组组，例例数数040.007肺肺动动脉脉压压22.5(3.2)30(2.7)0.01成成功功脱脱机机，例例数数()7(44)0(0)0.05MODS评评分分0.7(0.2)1.8(0.3)0.20g/L外外(P=0.03)，其余各项两组无统计学差异其余各项两组无统计学差异*并发症并发症甲泼尼龙甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)安慰剂组安慰剂组例数例数168新发感染例数新发感染例数12(75)6(75)新发感染次数新发感染次数2410 肺炎肺炎9(38)

8、1(10)鼻窦炎鼻窦炎2(8)0(0)导管相关性感染导管相关性感染3(12)3(30)泌尿系感染泌尿系感染4(17)0(0)菌血症菌血症2(8)4(40)念珠菌血症念珠菌血症2(8)0(0)其他其他2(8)2(20)新发气胸新发气胸2(12)4(50)血红蛋白下降血红蛋白下降0.201(6)4(50)新发高糖血症新发高糖血症(血糖血糖13.9mmol/L 250mg/dL)5(31)4(50)给药方法给药方法:负荷剂量负荷剂量:2mg/kg 冲击式静注给药冲击式静注给药第第1 14 天天:2mg/kg/天天(0.5mg/kg,每每6小时一次小时一次)第第15 21天天:1mg/kg/天天(0.

9、25mg/kg,每每6小时一次小时一次)第第22 28天天:0.5 mg/kg/天天(0.125mg/kg,6小时一次小时一次)第第29 30天天:0.25mg/kg 口服口服/天一次天一次第第 31 32天天:0.125 mg/kg口服口服/天一次天一次应在纤维化的终末期前开始进行甲强龙治疗应在纤维化的终末期前开始进行甲强龙治疗刺激因子刺激因子:TNF-mRNATNF-IL 1 -IL 6 失活的失活的NF B激活的激活的NF BmRNANF B失活失活 I BI B长期使用甲强龙治疗难治性长期使用甲强龙治疗难治性ARDS病人疗效研究病人疗效研究 尽早、足量使用甲强龙尽早、足量使用甲强龙可预

10、防急性成人呼吸窘迫综合症的发生可预防急性成人呼吸窘迫综合症的发生92位严重创伤病人均接收标准急救治疗，其中47人还接收甲强龙治疗（30mg/kgIV,4小时后重复一次）。C.J.VANDERMERWE:A.F.LOUW:D.WELTHAGEN,H.S.SCHOEMAN.Adult respiratory distress syndrome in cases of severe trauma-the prophylactic value of methylprednisolone sodium succinate.S Aft Med J 1985,67:279-284 甲强龙的一个突出和重要的作

11、用是增加心博出量和减少周围甲强龙的一个突出和重要的作用是增加心博出量和减少周围血管阻力，使心肺功能迅速得到调整。血管阻力，使心肺功能迅速得到调整。成人呼吸窘迫综合症的发生率%302010使用组未用组6.4%24.5%P0.05Seleki BR,et al Australian and New Zealand J of Surgery 56:567-76Toscano J Paraplegia 26:143-50*Data from PNU fileYoung W J of Emergency Medicine 11:13-22 Young W J of Emergency Medicine

12、11:13-22 1.Braughler JM等等,J Neurosurg.1985;62;8062.高立达、陈东国外医学神经病学神经外科学分册高立达、陈东国外医学神经病学神经外科学分册1994;21(2);P88-91细胞膜脂质双分子层断裂细胞膜脂质双分子层断裂产生自由基产生自由基脂质过氧化脂质过氧化甲强龙可以保护细胞不甲强龙可以保护细胞不受进一步破坏受进一步破坏甲强龙：为什么？甲强龙：为什么？NASCIS I:100mg 和和 1000mg 两组间疗效无差异两组间疗效无差异 NASCIS II:伤后伤后12h内，内，30mg/kg于于15分钟内静注；分钟内静注；随后随后5.4mg/kg/h

13、静脉维持静脉维持23小时。结论：小时。结论：脊髓损伤后脊髓损伤后8h内大剂量甲强龙治疗对提高内大剂量甲强龙治疗对提高 神经系统恢复率有显著统计学差异神经系统恢复率有显著统计学差异甲强龙用药24小时、48小时或甲磺酸替拉扎特 用药24小时治疗急性脊髓损伤的疗效甲强龙用药24小时、48小时或甲磺酸替拉扎特 用药24小时治疗急性脊髓损伤的疗效Severe Sepsis&Septic ShockManagement Canwedobetter?脓血症脓血症 CO脓毒血症性脓毒血症性休克休克严重脓血症严重脓血症M.O.F.EGDT:protocolGoalsEGDT 6 H刺激因子刺激因子:TNF-mRNATNF-IL 1 -IL 6 失活的失活的NF B激活的激活的NF BmRNANF B失活失活 I BI BAnnane JAMA 2019;288:862-871Dellinger Int Care Med 2019;30:536-555 No!Cronin Crit Care Med 2019;23:1430-1439Bone N Engl J Med 1987;317:653-658糖皮质糖皮质激素激素急性脊髓损伤急性脊髓损伤脓毒血症休克脓毒血症休克ARDS其他急诊疾病其他急诊疾病