核酸检测室院感规章制度（通用7篇）.docx

1、核酸检测室院感规章制度（通用7篇）核酸检测室院感规章制度1一、总体原则坚持预防为主，将加快提升核酸检测能力、尽力扩大核酸检测范围作为常态化防控落实“四早”措施的首要举措。应急预案启动时，落实加快提升检测能力所需的人员、设备和资金，压实各部门、各社区责任，完善大规模核酸检测工作机制。二、成立应急处置领导小组成立XX区XX街道应对秋冬季新冠肺炎疫情核酸检测应急处置领导小组，由街道党工委副书记、办事处主任XX任组长，办事处副主任XX任常务副组长，负责该预案的启动和实施，应对出现新疫情时需要进行较大规模核酸检测的应急处置工作。三、建立网格化核酸采样机制1、科学确定网格化检测区域划分。按照属地管理原则，

2、对可能出现的全员核酸检测做好准备。我街道定为一级网格，六个社区定为二级网格，二级网格下按照小区、聚居地进一步划分为三级网格；三级网格下按照小区每栋楼每座房子进一步划分为四级网格。街道设置全员核酸检测工作领导小组，负责辖区全员核酸检测工作，包括人员动员、组织、公告、等工作，每个二级网格设置全员核酸检测工作小组，按照“1+8”标准配备工作人员，即有1名街道班子成员负责，并设置8人专门小组，包括1名联络人、 1名医务人员、 1名信息登记员、 1名网络员、 2名引导员、 1名民警、 1名社区工作者；二、三、四级网格由街道进一步进行划分，并设置具体网格联络人，负责网格内人员的组织、动员等工作；各级网格需

3、掌握网格内所有人员的相关详细信息，包括姓名、性别、年龄、身份、身份证号码、住址、联系电话等，确保在进行核酸检测时可及时通知动员到位。针对行动不便的老人、孕产妇、残疾人等特殊群体，组织安排采样人员上门采集，确保检测工作全覆盖，做到不落一人。2、建立核酸检测信息化管理系统。街道卫健办负责与区数字办对接，将摸底的辖区内人员信息按照网络化核酸检测要求提前录入系统，做好人员信息的核对和审查，实行动态更新，确保核酸检测工作准确、快捷、高效和报告查询便利。3、选定核酸检测采样点。各社区分别设置1个采样点，每个采样点配备3个采样帐篷。提前储备好设置采样点所需的物资，确保收到指令后能够迅速布置好采样点。卫健办和

4、XX街道社区卫生服务中心要做好采样点设置的指导工作。采集点要求。采样点要求选择空旷、通风、平坦、安全的区域，根据原有场地条件，划分为等候区、采集区、缓冲区、采集辅助区和临时隔离区，有效分散待检人员密度；需设立清晰的指引标识，并明确采样流程和注意事项，做好预案；应当设置急救设备备用。（1）等候区。设立独立的等候区域，应设置人行通道和“1米线”标识，落实“1米线”间隔要求，尽可能保证人员单向流动，严控人员密度，避免大规模采样时造成人员聚集；等候人员均应按要求佩戴好口罩。采集区。应根据气候条件，配备帐篷、冷/暖风扇、适量桌椅，保证医护人员在相对舒适环境下工作；标本如无法及时运送至实验室，需准备4冰箱

5、或低温保存箱暂存。缓冲区。可提供采集人员更换个人防护装备。采集辅助区。空间应当相对密闭，用于采集人员更衣、备餐、值班等。（2）临时隔离区。用于暂时隔离在采集过程中发现的疑似患者或高危人群。4、组建核酸检测采样应急队伍。综合秋冬季可能出现的疫情情况，充实核酸采样力量，做好相关专业人员储备。依托XX街道社区卫生服务中心，组建1支XX核酸采样应急队，每个社区设置3个采样组，每个采样组3个采样工作人员，核酸采样应急队由区指挥部统一调度，每支采样队设队长1名，每个采样小组设组长1名。采样工作分上午4小时、下午4小时、晚上4小时每天共12小时轮班，要求各社区制定全员核酸检测方案，细化到每天，每个时间段具体

6、采样的小区的楼栋和人数，原则上4天内基本完成全员采样，第五天做漏检补采。采样人员防护装备要求：N95及以上防护口罩、护目镜、防护服、乳胶手套、防水靴套；如果接触患者血液、体液、分泌物或排泄物，戴双层乳胶手套；手套被污染时，及时更换外层乳胶手套。每采一个人应当进行严格手消毒或更换手套。5、做好被采样人员安排准备。核酸检测工作小组应根据指令做好被采样人员的安排，迅速有序地组织网格内的人群按5人或10人一组提前做好采样准备，采样过程中应注意做好个人防护。我街道提前准备各个网格核酸样本采集后的样本转运车辆、人员，并在辖区内准备1家酒店用于采样和送样人员洗漱。四、加强组织保障1、加强组织领导。坚持人民至

7、上、生命至上，树牢以人民为中心的发展思想，将全员核酸检测准备工作作为当前常态化疫情防控工作的重要内容，要按照我区应对秋冬季新冠肺炎疫情应急预案开展应急演练，开展全员核酸检测时，要将每日新冠病毒核酸检测情况及时报区指挥部。2、做好物资储备。街道指挥部物资采购组根据每日检测量需求按照3个月用量测算并储备人员防护物资。3、加大宣传引导。要进一步加强新冠肺炎防控知识的科普宣传工作，压紧压实四方责任，每个网格全员核酸检测工作小组具体负责，做好辖区内、 网格内群众的宣传动员工作，有序组织群众分片区进行核酸采样工作，避免出现混乱、恐慌和人员聚集等现象。4、加强督导检查。进一步强化责任落实，街道新冠肺炎防控工

8、作应急指挥部组建督导检查专班，对各社区工作落实情况进行督查。各社区对检查发现的问题要立即进行整改，对责任落实不到位、不担当不作为的，要依纪依规严肃处理。核酸检测室院感规章制度2一、目的为贯彻落实国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组关于进一步加快提高医疗机构新冠病毒核酸检测能力的通知（联防联控机制综发20XX204号），进一步做好常态化新冠肺炎疫情防控，有序提升我县新冠病毒核酸检测能力，应对可能发生的疫情新情况，扩大检测范围，切实做好新型冠状病毒的防疫防控工作，阻击疫情，根据我县实际情况制定本预案。二、依据本预案依据中华人民共和国传染病防治法 、 关于进一步做好新型冠状病毒感染的肺炎

9、疫情防控工作的通知 、 突发公共卫生事件应急条例 、 国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组关于进一步加快提高医疗机构新冠病毒核酸检测能力的通知 、 新冠病毒核酸筛查稀释混样检测技术指引等内容编制。三、适用范围本预案适用于提升本县新型冠状病毒核酸检测能力。四、工作原则以人为本，健全机制应切实履行公共服务职能，把保障公众健康和生命安全作为首要任务，最大程度减少突发疫情的发生引起造成的人员伤亡和危害，把突发疫情应急工作7与公共卫生工作紧密结合起来。通过建立完善应急机制，为应对突发疫情提供保障。五、成立提高核酸检测能力应急领导小组组长：副组长：成员：领导小组办公室设在卫健局医政股，根据疫情

10、防控工作需要和检测能力，领导小组确定并动态调整检测策略和人群范围。（一）重点人群“ “应检尽检”8+1+1类人员：1、密切接触者；2、境外入境人员；3、发热门诊患者；4、新住院患者及陪护人员；5、医疗机构工作人员；6、口岸检疫和边防检查人员；7、监所工作人员；8、社会福利养老机构工作人员；9、要求加做学校教师员工。应对当前北京新疫情，市里新增了对农贸市场工作人员、冰鲜销售人员、冷链仓储运输从业人员等。根据疫情防控需要，必要时，对重点地区来XX人员，无法提供达到目的地前7天核酸检测阴性证明或血清病毒特异性IgG抗体检测阳性的，免费提供核酸检测。（二）其他人群“愿检尽检” 。根据本地实际确定和动态

11、调整优先检测人群。（三）加强公众监测预警。疾控中心定期对普通人群进行抽样监测和流行病学调查，做好信息收集、分析研判和监测预警工作。根据疫情发展变化动态调整常态化防控措施和动态推进应检尽检。七、检测机构分工县疾控中心负责“应检尽检”（密切接触者，境外入XX人员，参与口岸检疫的排查人员、监所工作人员、纳入社区管理的重点地区来XX人员）、抽样监测和流调等对象提供免费核酸检测；县医院、中医院负责发热门诊患者、入（住）院患者及陪护人员、医疗机构工作人员的核酸检测工作；社会福利养老机构工作人员、重点地区返学返岗返工人员和其它“愿检尽检”人员提供自费核酸检测服务；根据工作需要，按照县卫健局的安排，协助参与免

12、费核酸检测对象的检测工作。县新冠病毒9检测工作领导小组定期召开协调会议，研究解决扩大核酸检测工作的重点难点问题，并根据疫情防控形势及时动态调整。疫情发生时，根据检测需要，领导小组分配任务，由县医院、中医院、县疾控中心密切配合完成任务。八、严格规范开展检测各检测机构要严格按照最新版的新型冠状病毒肺炎实验室检测技术指南要求，严格按照国家相关标准配备生物安全防护用品，确保工作人员防护到位，杜绝生物安全事故发生。加强人员培训、强化质量控制，落实实验室能力建设标准体系认证和实验室室内质控，根据安排常态化接受上级临床检验质量控制和室间质评。落实检测信息报告制度，严格按上级要求做好信息录入，准确做好患者检测

13、标本信息登记工作，详细填报新型冠状病毒检测标本送检表，保证检测标本信息可追溯。九、提升检测能力县医院、中医医院、疾控中心要加快落实设备采购，主动对接上级业务部门加强业务培训，增加人员培训，确保应急需要时能够“三班倒”不间断工作。要进一步完善质量管理体系建设，确保按照要求在县域内能够规范安全开展核酸检测。10突发疫情意外情况，提高核酸检测能力的处理方法可参照新冠病毒核酸筛查稀释混样检测技术指引执行。新冠病毒核酸筛查稀释混样检测技术指引（一）适用对象新型冠状病毒核酸筛查稀释混样技术（以下简称稀释混样）仅适用于大人群样本的筛查，稀释混样检测结果不作为最终确诊依据。在人群总体阳性率较低（低于0.1%）

14、时更为适宜。以下人群不建议采用稀释混样检测：重点区域人群（近期有疫情发生的小区含确诊病例和无症状感染者、老旧小区、人口密集小区、流动人口聚集区和近期离省外出人群）、其他不适合稀释混样检测的人群；医疗机构就诊患者。（二）实验室条件根据病原微生物实验室生物安全管理条例（国务院424号令），具备在南平市卫生健康委备案的生物安全二级及以上实验室。根据医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法（卫办医政发20XX 194号），具备经过省级卫生健康行政部门审核备案的临床基因扩增检验实验室。（三）生物安全要求根据国家卫生健康委办公厅关于医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测有关要求的通知（国卫办医函20XX 5311

15、号）和新型冠状病毒实验室生物安全指南（第二版）的有关要求，采样和实验室检测人员应采用生物安全三级实验室级别的个人防护。检测工作完成后，废弃物严格按照文件要求处理，不得保存样本。（四）操作流程1、材料准备采样管、常规采样管、含病毒保存液3ml的标准采样管。咽拭子振荡器。其他开展核酸检测的常规物质准备。2、采样与混合咽拭子采样方法。被采集人员头部微仰，采样者将拭子越过舌根，在被采集者两侧咽扁桃体稍微用力来回擦拭至少3次，将拭子头浸入含13ml病毒保存液的管中，尾部弃去，旋紧管盖。样本混合。将采集的数个样本（原则上不超过5个）各取200ul进行充分混合，形成混合待检样本。3、核酸提取与检测过程按新冠

16、新冠病毒核酸检测标准操作流程进行。每一次上样扩增中，80个加样孔用于加入混合样本（如5混1，总计805个单样本）；10个加样孔用于单样本（单样本来自上述805个原液的随机样本）。4、阳性结果判断与重测检测结果先按照各检测试剂盒使用说明书的要求，对被检测基因位点逐一判定，出现任一位点阳性或能测出Ct值的混合样本，均作为重测对象。混合样本检出Ct值，其所有的单个原液样本需重新取样，按照常规方法进行单样本核酸检测。单样本检出阳性，其所在混合样本要全部按常规方法进行单样本核酸检测。5、质量控制室内质控。每批上样检测应当在剩余加样孔中设置1个阳性对照样本和三个阴性质控样本（2份生理盐水和1份阴性混合样本

17、）。3份阴性质控样本随机放在临床样本中间。弱阳性质控测定为阳性，3个阴性质控全部测定为阴性，视为在控。反之，则为失控，不可发出报告，应分析原因，必要时重新检测样本。室间质评。实验室每季度参加省级临床检验中心组织的新冠病毒核酸检测室间质量评价（EQA）活动，按照活动要求完成质评物接收、储存、检测和回报检测结果等工作。6、注意事项：注意避免采样过程中的交叉污染，落实一人一消毒；混样室在每进行一批样本稀释混样操作后，应进行消毒处理。拭子应完全浸润在病毒保存液中，样本在混合前后充分震荡（在振荡器上振荡30秒）。稀释混样检测必须提取核酸，禁用“一步法”。建议对试剂检测灵敏度进行评估，应选择灵敏度较高的检

18、测试剂。稀释混样检测的阴性样本按每批次扩增留取一份阴性样本备查。实行24小时检测制，最大限度提高检测能力，切实做到“应检尽检” “愿检尽检” 。做好核酸检测能力储备工作：在做好常态化疫情防控工作的同时，要未雨绸缪，为应对可能出现的聚集性疫情做好核酸检测能力储备，包括硬件储备、软件储备和人员储备等。为此，PCR室已经申请购置新的扩增仪，一旦出现疫情时，要根据需检测的“四类人员”数量，分梯度制订相应的应对措施，迅速调集资源，确保短时间内迅速提高检测能力。十、落实检测经费争取县财政部门的支持，加大核酸检测经费保障力度，根据本文件规定和领导小组确定的免费检测对象，据实拨付核酸检测工作经费；非免费对象的

19、检测经费由主体单位或业主组织负责；自愿检测人员检测费用自理。公立医院新冠病毒检测费用标准按照医保部门规定执行。核酸检测室院感规章制度3目前，我国新冠肺炎疫情基本得到有效控制，疫情防控阻击战取得重大战略成果。为进一步巩固防控成果，全面落实“及时发现、快速处置、精准管控、有效救治”的目标要求，坚持在疫情防控工作中补短板、堵漏洞、强弱项，将发热门诊和医疗机构感染防控工作常抓不懈，现就进一步做好发热门诊、医疗机构感染防控等相关医疗工作制度如下：一、进一步规范发热门诊建设和管理(一)位置要求。发热门诊建设应当遵循“平战结合”的原则，在满足日常感染性疾病诊疗服务及医疗机构自身发展需求同时，具有应对重大疫情

20、的能力。发热门诊原则上应当为独立建筑或设置在院内独立区域，路线便捷，与普通门急诊等区域有实际物理隔离屏障，远离儿科等区域，与其他建筑、公共场所保持一定距离，具有独立出入口，便于患者转运。医院门口和门诊大厅要设立醒目的发热门诊告示，内容应当包括接诊范围、方位、行走线路及注意事项等，院区内应有引导患者到达发热门诊的明确指示标识。(二)分区设置。发热门诊应当满足“三区两通道”设置要求。清洁区主要包括医护休息区，应当有独立的出入口；缓冲区主要包括污染防护用品的脱卸区，可设置消毒物资储备库房或冶疗准备室；污染区主要包括独立的挂号、收费、药房、候诊、诊室、治疗室、抢救室、输液观察室、标本采集室、隔离观察室

21、、检验科、放射科、卫生间、污物间等医疗功能区，医疗功能区应当充分利用信息化手段和自助便捷服务技术，设置自助挂号缴费机具等，实现患者自助服务，减少诊疗环节交叉感染的风险。(三)设备配备。应当按照填平补齐的原则，配置病床、转运平车、护理车、仪器车、治疗车、抢救车、输液车、污物车、转运氧气瓶等基础类设备，输液泵、注射泵、电子血压计、电子体温计、血糖仪、手持脉搏血氧饱和度测定仪、心电监护仪、心电图机、除颤仪、无创呼吸机、心肺复苏仪、有创呼吸机、雾化泵、负压担架等抢救及生命支持类设备，生化分析仪、血细胞分析仪、尿液分析仪、全自动尿沉渣分析仪、全自动粪便分析仪、血气分析仪、生物安全柜、全自动血凝分析仪、特

22、定蛋白分析仪等检验类设备，CT等设备，以及消毒、通风排风、空调、办公类设备。(四)人员配置。发热门诊应当配有固定的感染性疾病科专业医师和固定的护士。发热门诊非感染性疾病科专业医师和护士应当具备一定临床经验、经过传染病诊治知识和传染病相关法律法规培训。综合医院发热门诊每张隔离留观床位应当至少配备1名护士，疫情期间根据实际患者数量增配相应医护人员数量。医疗机构还应当配备重症医学、内科、院感管理、急诊、儿科、影像、临床检验等相关专科医务人员组建的院内专家组和多学科团队，对发热门诊筛查发现的可疑传染病患者进行专家会诊，对疑难危重患者开展多学科、精细化诊疗。(五)管理要求。医疗机构应当加强预检分诊和发热

23、门诊管理。在门急诊规范设置预检分诊点，指派有专业能力和经验的感染性疾病科或相关专业的医师，充实预检分诊力量，将发热患者及高度怀疑新冠肺炎患者规范转移到发热门诊就诊。有条件的可结合预约诊疗工作，开展先线上后现场的两次预检分诊。发热门诊应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证医疗服务质量及医疗安全。发热门诊实行24小时接诊，严格实行首诊负责制，医生不得拒诊、拒收发热患者。所有到发热门诊就诊的患者，必须扫“健康码”，并进行核酸检测。发热门诊就诊患者采取全封闭就诊流程，原则上挂号、就诊、交费、检验、影像检查、取药等诊疗活动全部在该区域完成。医生在接诊过程中要全

24、面了解患者临床症状，特别要询问流行病学史，并安排必要的检查。对诊断为相关传染病患者或疑似患者，医务人员应当按照有关规定登记、报告和进行隔离处理，不得擅自允许患者自行离院或转院。二、进一步加强医疗机构感染防控(一)严格落实标准预防。进入医疗机构的各类人员均应当正确选择和佩戴口罩、正确进行手卫生。医务人员在诊疗活动中坚持标准预防，在标准预防的基础上，根据诊疗操作的风险高低进行额外防护。医务人员在门诊从事一般性诊疗活动时要采取二级防护，在急诊从事诊疗活动时要采取二级(+)防护，在发热门诊从事诊疗活动时要采取三级防护。(二)加强患者收入院管理。医疗机构要根据本区域的疫情形势和风险等级，严格执行本地政府

25、关于“四类人员”(确诊病例、疑似病例、发热症状患者、密切接触者)相关管理要求，制定疫情期间患者入院筛查流程，住院患者和陪护人员全部进行新冠病毒核酸检测。医疗机构要设置过渡缓冲病房，对新收入院的患者进行单间收治，待排除新冠病毒感染后再转至常规病房进一步住院治疗，缓冲病房医务人员应当进行三级防护，降低潜在院内交叉感染风险。(三)加强陪护、探视的管理。医疗机构要加强病房管理，制定严格的陪护、探视制度。鼓励医疗机构实施视频探视。要加强优质护理服务，实施非必要不陪护、不探视。必须陪护或探视的，应当严格限制陪护、探视人员数量和时间，并做好个人防护，减少人员近距离接触。对陪护和探视人员，应当做好体温检测、健

26、康状况和信息登记等工作，严格限制其行进路线、活动范围。加强病区病房门禁、安保管理，减少未经允许的探视和陪护，以及无关人员的随意出入。各级卫生健康行政部门要切实落实“四早”要求，指导医疗机构抓紧查找有关工作的问题和不足，针对发热门诊、医疗机构感染防控等重点环节补短板、堵漏洞、强弱项，及时落实落细整改措施。各级卫生健康行政部门要加强对区域内医疗机构的监督管理和指导，推动解决工作中的突出问题，对未按要求查找问题或针对问题整改不到位的医疗机构，各级卫生健康行政部门要采取有效措施，确保整改到位。核酸检测室院感规章制度4近期，随着新型冠状病毒变异株传入我国，疫情防控形势愈加严峻，已有新型冠状病毒肺炎定点救

27、治医院（以下简称定点医院）陆续发生院内感染事件，甚至引发聚集性疫情。现就进一步强化定点医院院内感染预防与控制（以下简称感控）工作，提出以下工作要求：一、进一步提高思想认识，持续做好感控工作当前，全球疫情持续演变，多国疫情震荡反弹，国内疫情多点暴发，病毒变异株陆续出现，形势极端严峻复杂，给做好疫情防控和医疗机构感控工作带来更高挑战。定点医院作为新冠肺炎相关病例的集中收治场所，是“外防输入、内防反弹”的重要一环。感控工作做不好，可能引起疾病传播扩散引发疫情，影响经济社会发展和疫情防控大局。各地要充分认识感控工作的复杂性、艰巨性、长期性,以及发生院内感染后果的严重性，切实提高政治站位，增强“四个意识

28、”，坚决克服麻痹思想、厌战情绪、侥幸心理、松劲心态，以对人民健康和生命安全高度负责的态度，从严从紧抓好感控各项工作的贯彻落实。二、落实各方职责，压实感控管理责任各级卫生健康行政部门主要负责同志，应当将规范设置和管理定点医院、全面加强对定点医院感控工作的监管，作为常态化疫情防控工作的重中之重，纳入日常工作的重点内容。定点医院是感控工作的责任主体，其主要负责人是本院感控工作第一责任人，应当掌握本院感控工作情况，强化制度措施落实，持续改进感控工作管理水平。定点医院所有人员均应落实各项感控要求，实现“人人都是感控实践者”目标。卫生健康行政部门和定点医院成立的感控管理组织，以及各级感控质控中心，应当落实

29、职责，为做好感控工作发挥支撑、质量控制等作用。三、优化定点医院，改善感控工作基础条件各地要指定综合能力强、具备重症救治条件、感控管理水平高的医院作为定点医院。在常态化情况下，要将境外输入和本土散发新冠肺炎确诊病例及无症状感染者集中收治于定点医院独立区域的独立病房楼，不得与其他疾病患者同时收治于同一区域或同一病房楼。收治新冠肺炎患者的病房楼及其所在区域要与医院内其他区域人流、物流、空气流严格物理隔离形成隔离病区，新冠肺炎患者不得与其他疾病患者共用相同的医疗区域和医疗设备。本地发生聚集性疫情时，要于48小时内整体腾空定点医院，全部用于集中收治和隔离新冠肺炎确诊病例及无症状感染者。四、加强人员配备和

30、物资储备，确保感控各项要求落实到位定点医院应当进一步加强感控部门建设，加强感控专业人员队伍配备，设立隔离病区感控工作专班，根据隔离病区床位规模，配备充足的感控专职人员，与其他医务人员共同在隔离病区开展工作，确保各项感控要求落实到位，并享受相应疫情防控待遇。要统筹做好定点医院全院区的感控管理，严防院内感染发生。要强化定点医院防护服、隔离衣、口罩、防护面屏、护目镜、手套、消毒用品等疫情防控物资储备，原则上储备量应当满足本院30天满负荷运转需求。五、落实全员培训要求，提升感染防控整体能力定点医院要进一步落实医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）全员培训要求，重点加强隔离病区人员培训。相关人员进入隔离

31、病区前，应当经过感控培训，经考核合格后方可进入。其中，工作人员首次上岗应当由有经验的人员带教。要加强对保安、保洁等工勤人员感控培训及感控要求落实情况的监督指导，确保其掌握感控的基础卫生学、消毒隔离知识和个人防护知识与技能，并在工作中正确运用。对隔离病区内可能出现的保洁力量不足等情况，要制定应急预案，确保相应工作能够顺利开展。省级卫生健康行政部门应当严格落实医院感染管理办法要求，建立感控人员岗位规范化培训和考核制度，加强基本理论、基本知识、基本技能培训，提升感控专业人员的业务技术水平。六、严格落实标准预防，建立感控基础防线定点医院应当严格落实标准预防要求，进入定点医院的人员均应当正确选择和使用个

32、人防护用品、正确进行手卫生。加强定点医院清洁消毒处置，做好环境通风管理。医务人员在诊疗活动中要严格按照医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第二版）有关要求，合理选择、规范使用防护用品，降低职业暴露风险。严格落实新冠肺炎相关病例隔离措施，鼓励有条件的定点医院对新冠感染相关病例进行单人单间隔离安置（带独立卫生间），进一步减少不同病例间相互交叉感染的机会。七、加强隔离病区管理，进一步降低交叉感染风险定点医院应当严格落实医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第二版）要求，做好隔离病区的分区管理。鼓励有条件的定点医院在污染区和缓冲区之间，设置潜在污染区（包括辅助功能用房），以增加隔离病

33、区整体缓冲能力。按照要求严格陪护及探视管理，切实做到不探视、不陪护。感控专职人员应当开展日常巡查指导工作，作好记录，并每日向医院主要负责同志报告工作情况。要重点指导防护用品穿脱工作，加强人员防护，避免防护不足或过度防护。鼓励有条件的定点医院在脱卸防护用品的区域安装监控装置，便于及时发现风险隐患。八、加强人员管控，确保实现闭环管理定点医院应当加强本机构工作人员管理，通过宣传教育，夯实各部门责任，减少工作人员与社会人员的接触机会。对在隔离病区工作的，包括医务人员、管理人员、安保、后勤（含餐饮、医疗废物收集转运等人员）、保洁以及通勤车辆司机等在内的所有人员，在首次进入隔离病区前均应当完成新冠病毒疫苗

34、全程接种，并由当地政府安排驻地，实施统一闭环管理。不得将隔离病区作为驻地。要固定通勤车辆和驻地，并实现隔离病区和驻地之间点对点闭环。所有人员在驻地应当单人单间（带独立卫生间），不得混住，不相互交流走访，并做好日常防护。隔离病区工作结束后返回其他病区工作前，应当按照规定做好隔离观察和核酸检测等工作。九、做好新冠病毒核酸检测工作，及时发现院内感染风险定点医院应当按照规定，开展工作人员和感染高风险环境的日常例行新冠病毒核酸检测工作，做到全覆盖。可根据疫情发展形势和定点医院防控实际需要，适当增加检测频次。严格执行新进入隔离病区前和结束隔离病区工作后的相关工作人员的核酸筛查制度。对定点医院送检样本进行检

35、测的临床实验室，应当严格落实医疗机构新型冠状病毒核酸检测工作手册（试行第二版），加强人员培训，并按照要求做好室内质控和室间质评，根据病毒变异情况，合理选择检测灵敏度高的检测试剂，保证检测结果准确可靠。十、关心关爱工作人员，做好健康监测管理工作定点医院应当合理调配人力资源和安排班次，保障工作人员充分休息，避免过度劳累。做好人员轮换，不得安排同一班次超期或连续在隔离病区工作。隔离病区内开展相关工作时，应当保障每一岗位均有2人同时在岗，做到互相帮助、互相监督，不得仅安排1人单独开展工作。同时，做好隔离病区工作人员的生活保障，提供通讯、网络等必要的生活设施，合理营养膳食，创造适宜的身体锻炼条件，开展心

36、理疏导服务。建立健康状况监测报告制度，每日报告工作人员健康状况。建立呼吸道职业暴露处置流程，发现有疑似感染新冠病毒相关症状的人员，应当立即采取相应措施。发现因身体其他原因或心理状况异常难以胜任工作的人员，应当及时按照规定进行更换。十一、加强感控监督检查，及时补齐短板弱项堵塞漏洞定点医院应当定期对本院尤其是隔离病区，进行感控专项监督检查。对感控重点部门、重点环节以及防控基础设施、基本流程逐一进行梳理排查，查找薄弱环节和不足，对发现的问题和风险点建立整改台账，明确整改责任部门、责任人和整改时限，实行销号管理。卫生健康行政部门要加强辖区定点医院感控工作的监管，开展抽查及定期巡查工作，一旦发现感控风险

37、隐患要立即责令整改，存在重大风险隐患的可调整定点医院。对因责任不落实，整改不到位，造成严重后果的，要依法严肃追责问责。十二、强化支持保障，提高定点医院工作能力各地各部门应当严格落实疫情防控相关职责，积极主动作为，对定点医院医疗救治工作在人力、物力和财力上予以支持和保障，确保各项工作顺利开展。要关心关爱定点医院工作人员，对生活、工作中遇有困难的，要充分发挥地方基层组织作用，积极协调各相关部门，按照有关规定予以支持解决，保障相关人员能够全身心投入到定点医院工作中。定点医院要对照感控工作要求，立即进行自查整改，对于自身无法解决的困难问题，要及时向当地疫情防控领导小组（指挥部）报告并请求予以解决，切实

38、提高疫情防控能力。核酸检测室院感规章制度51.血液透析、高压氧治疗、日间放化疗、PICC置管换药等定期来院诊疗人员，在治疗期间，除每7天进行1次核酸检测外，在每次到院治疗时患者及陪人均要进行一次核酸检测。2.口腔科进行中高风险治疗项目的，除急诊患者外，需持48小时内新冠病毒核酸检测阴性报告，隔位、间隔治疗。3.皮肤科（医学美容）、妇科、男科等门诊科室有创操作或手术，除急症患者外，择期患者需持48小时内新冠病毒核酸检测阴性报告。4.除急症患者外，成人输液患者及陪人每日进行核酸检测。疫情防控，人人有责。请广大居民互相告知，如有不便敬请谅解，感谢您的大力支持和积极配合。核酸检测室院感规章制度6预防和

39、控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任；是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，合山市人民医院医院感染管理委员会根据国家及广西新出台的有关医院感染管理的法规、标准，修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记报告(获取真实的医院基础感染率)；重点科室、部门的环境卫生学监测；医疗废物的管理；消毒药械、一次性医疗

40、用品管理；法定传染病的管理；医务人员手卫生的管理；职业暴露处理管理，以及感染科、口腔科、手术室、产房、新生儿抢救室、内镜室、血透室等重点部门及高危科室的管理，协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。一、医院感染管理组织机构医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。二、完善医院感染管理监测制度医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。1.医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。目前我院实行全面综合性

41、监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。计划用2年时间完成院感基础发病率调查，为目标性监测做准备。如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。细菌室负有向医院感染管理科汇报病原体分离和耐药情况的责任，遇到医院感染暴发流行，应承担相关的监测工作。2.环境卫生学监测：空气、物体表面和医务人员手的监测：主要由医院感染管理科及检验科完成采样工作，细菌的分离或培养由细菌室负责，一般1-2月监测一次，纳入质量控制考核标

42、准。3.毒剂、消毒灭菌效果的监测：(1)使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，由医院感染管理科负责；使用中的浓度监测由科室完成，并做好记录。(2)消毒灭菌效果的监测：主要是高压锅、环氧乙烷锅的监测，每月由供应室进行一次微生物监测，医院感染管理科定期抽查。三、完善医院感染管理制度，规范管理1.消毒产品的管理：消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与消毒产品的购入、使用和用后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。2.抗菌药物合理应用的管理：协助药剂科、质控科的对临床抗菌药物合理应

43、用指导进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物应用，制定限用和轮换制度；临床科室应根据国家和广西壮族自治区有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。3.医院医疗垃圾的管理：根据卫生部和国家环保总局发布的医疗废物处理条例、医疗机构医疗废物管理办法、医疗废物管理行政处罚办法、医疗废物分类目录、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定等制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进

44、行分类收集、运送，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。4.污水的处理：污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。5.重点科室和部门的医院感染管理：根据医疗感染管理办法和消毒技术规范的要求，加强重点科室部门的医院感染管理。四、消毒、灭菌与隔离的原则1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2、根据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌。耐湿物品灭菌首选灭菌法；手术

45、器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品，如各种导管精密仪器、人工移置物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒可选化学方法。3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂性能、作用、使用方法，影响灭菌和消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日更换用水，每周消毒，用毕终末消毒，

46、干燥保存，湿化液用灭菌水。呼吸机管道应遵照国家或国际“呼吸机相关肺炎的预防指南”定期更换、消毒。5、内镜的清洗消毒应按照卫生部内镜清洗消毒技术操作规范的要求进行。6、地面的清洁和消毒应达到以下要求：(1)地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应立刻以含氯消毒剂擦洗。(2)清洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。(3)接触血液、体液和被污染的物品后。8、医院应该在实施标准预防的基础上，根据其不同的传播途径，对感染性疾病采取相应隔离措施。五、加强手卫生宣传、教育，提高医务人员手卫生的自律性和依从性根据国家卫生部的手卫生指南，制作各类宣传图片，加强各级医务人员手卫生意识宣传、教育。努

47、力促进手卫生设施的逐步改善，促进和提高医务人员手卫生的自律性与依从性，是预防和减少医院感染的一个重要环节。医务人员手卫生方面的工作，将是第三周期“医院管理年活动”检查的重点项目。为了预防和减少医院感染、更好地迎接“医院管理年活动”的检查，医院应该引起足够的重视，为医务工作者提供必要的基础条件。临床重点科室应安装干手设施和非手触式水龙头设施，购入一些手消毒剂，解决医护人员在进行连续性诊疗的间隙手卫生工作欠缺的问题，方便医护人员进行连续诊疗时使用。1、洗手指征：(1)接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘液和侵入性诊疗操作前后。(2)进行无菌操作前后，进入和隔开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血透室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。(3)接触血液、体液和被污染的物品后。(4)脱手套后。2、手消毒指征：