冠心病的社区防治-教学课件.ppt

1、心血管疾病死亡位居首位心血管疾病死亡位居首位q全球全球1700万人万人/年死于动脉粥样硬化性疾病年死于动脉粥样硬化性疾病，占死亡总数的，占死亡总数的1/3，排名第一位，排名第一位，80分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家q我国每年死于心血管病的人数达我国每年死于心血管病的人数达250万，万，每年新发心肌梗死每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死万人，现患心肌梗死200万人万人q北京地区男性急性冠心病事件发病率平均北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升每年上升2.3%冠心病的危险因素冠心病的危险因素q可纠正的可纠正的血脂异常高血压糖尿病肥胖吸烟 饮食因素缺乏运动q不可纠正的不可纠正的年

2、龄年龄性别性别早发冠心病家族史早发冠心病家族史基因基因Wood D,et al.Atherosclerosis.1998;140:199-270.重视冠心病高危人群重视冠心病高危人群q对以下个体进行积极的有针对性的教育和指导对以下个体进行积极的有针对性的教育和指导年龄年龄 男性男性55岁，女性岁，女性65岁岁性别性别 男性危险男性危险女性，女性绝经后危险增加女性，女性绝经后危险增加早发冠心病家族史早发冠心病家族史已患高血压、动脉粥样硬化疾病、糖尿病已患高血压、动脉粥样硬化疾病、糖尿病吸烟吸烟TC5.72mmol/L或或220mg/dL，LDL-C3.64mmol/L或或140mg/dL，HDL

3、-C 1.0mmol/L或或40mg/dL超重超重(BMI24Kg/m2)，肥胖，肥胖(BMI28Kg/m2)，腹型肥，腹型肥胖胖(男性腰围男性腰围85cm，女性，女性80cm)体力活动每天少于体力活动每天少于30分钟，每周少于分钟，每周少于3-5天天冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 定义定义：由于冠状循环改变引起冠状动脉血由于冠状循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而致的心流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损害肌损害 冠状动脉及冠脉供血冠状动脉及冠脉供血 病病 因因q冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病:占占90左右左右q非冠状动脉粥样硬化性心脏病非冠状动脉粥样硬化性心脏病

4、冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞夹层动脉瘤夹层动脉瘤冠状动脉炎冠状动脉炎先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形代谢性疾病代谢性疾病 梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病q定义定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或堵塞，导指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或堵塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病称冠心病q分型分型心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血缺血性心肌病缺血性心肌病猝死猝死Adapted from Pepine CJ.Am J Cardiol.1998

5、;82(suppl 104).从十岁起从十岁起从三十岁起从三十岁起从四十岁起从四十岁起心绞痛的临床表现心绞痛的临床表现心绞痛定义心绞痛定义q心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的最常见表现要特征的临床综合征，是冠心病的最常见表现q通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在窄在50以上的患者，当体力或精神应激时，冠以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油缺血

6、，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解可缓解q稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化质及诱发因素在数周内无显著变化有关病史采集有关病史采集q既往病史既往病史 是否确诊是否确诊CAD、心绞痛、心绞痛、OMI，有无介入、，有无介入、搭桥史搭桥史,q相关危险因素相关危险因素 吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、脑吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、脑血管病血管病q家族史家族史 早发、多发冠心病家族史早发、多发冠心病家族史胸痛特点胸痛特点q详细了解胸痛特征详细了解胸痛特征部位部位 胸骨后或左前胸，放射到颈部、咽部、颌

7、胸骨后或左前胸，放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂，还可以发生在胸部部、上腹部、肩背部、左臂，还可以发生在胸部以外以外性质性质 紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷，一般不会是针刺样疼痛、胸闷，一般不会是针刺样疼痛持续时间持续时间 阵发性，持续数分钟，一般不超过阵发性，持续数分钟，一般不超过10分钟分钟诱发因素及缓解方式诱发因素及缓解方式 发作与劳力或情绪变化发作与劳力或情绪变化有关，休息即可缓解，舌下含服硝酸甘油可迅速有关，休息即可缓解，舌下含服硝酸甘油可迅速缓解症状缓解症状胸痛的临床分类胸痛的临床分类（ACC/AHA慢性稳定性心绞痛治疗指

8、南）慢性稳定性心绞痛治疗指南）q典型心绞痛（明确的）典型心绞痛（明确的）性质和持续时间典型的胸骨后不适性质和持续时间典型的胸骨后不适劳力或情绪激动可以诱发劳力或情绪激动可以诱发休息或含硝酸甘油后可以缓解休息或含硝酸甘油后可以缓解q不典型胸痛（可疑的）不典型胸痛（可疑的）具备上述特征中的两项具备上述特征中的两项q非心脏性胸痛非心脏性胸痛仅具备上述特征中的一项或没有仅具备上述特征中的一项或没有J Am Coll Cardiol.1983;1:574,Letter加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSC)级级 一般日常活动不引起心绞痛，例如一般日常活动不引起心绞痛，

9、例如行走和上楼行走和上楼,但紧张、快速或持续用力可但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作引起心绞痛的发作级级 日常活动稍受限，快步行走、上楼日常活动稍受限，快步行走、上楼、饭后行走、风中行走、情绪激动可引、饭后行走、风中行走、情绪激动可引起心绞痛发作起心绞痛发作级级 日常活动明显受限，平地一般速度日常活动明显受限，平地一般速度步行步行100m 200m或登一层楼梯时可引起或登一层楼梯时可引起心绞痛发作心绞痛发作级级 轻微活动可引起心绞痛发作，休息轻微活动可引起心绞痛发作，休息时无发作时无发作体格检查体格检查q缓解期常无明显异常缓解期常无明显异常q心绞痛发作时有心率增快、血压升心绞痛发作时有心

10、率增快、血压升高、出汗高、出汗q偶闻双肺底啰音偶闻双肺底啰音胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断q非冠心病的心脏性疾病非冠心病的心脏性疾病冠状动脉痉挛、冠状动脉痉挛、X综合征综合征主动脉夹层、主动脉瓣狭窄主动脉夹层、主动脉瓣狭窄心包炎、心肌病心包炎、心肌病快速心律失常快速心律失常胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断q非心脏性疾病非心脏性疾病反流性食道炎、胆石症、胆囊炎、反流性食道炎、胆石症、胆囊炎、溃疡溃疡病病肋骨炎、肋软骨炎、颈胸椎病肋骨炎、肋软骨炎、颈胸椎病带状疱疹带状疱疹肺栓塞、肺炎、气胸、胸膜炎肺栓塞、肺炎、气胸、胸膜炎过度换气、焦虑症、抑郁症过度换气、焦虑症、抑郁症重度贫血（重度贫血（Hb70gL）

11、、低氧血症）、低氧血症基本实验室检查基本实验室检查q了解冠心病危险因素：空腹血糖、了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂血脂(TC、HDLC、LDL C、TG)q了解有无贫血：血红蛋白了解有无贫血：血红蛋白q胸痛较严重患者，需查血肌钙蛋白胸痛较严重患者，需查血肌钙蛋白(cTnT或或cTnI)、肌酸激酶、肌酸激酶(CK)及同及同工酶工酶(CK MB)心电图心电图q胸痛患者均应行心电图检查胸痛患者均应行心电图检查初始评价初始评价q平时心电图正常不能除外冠心病心绞痛，稳定期平时心电图正常不能除外冠心病心绞痛，稳定期冠心病冠心病50%以上以上ECG正常正常q胸痛发作时心电图有胸痛发作时心电图有ST-T动态

12、改变提示心肌缺血动态改变提示心肌缺血，约，约50%冠心病患者胸痛发作时出现冠心病患者胸痛发作时出现ST-T改变改变q胸痛时心电图出现心律失常（房早、室早、房颤胸痛时心电图出现心律失常（房早、室早、房颤、传导阻滞、室速等），提示有冠心病的可能、传导阻滞、室速等），提示有冠心病的可能q心电图心电图ST-T改变要注意鉴别诊断改变要注意鉴别诊断q静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验 胸部胸部X线线q在稳定性心绞痛的患者中通常是在稳定性心绞痛的患者中通常是正常的正常的q可发现其他相关的证据可发现其他相关的证据心脏扩大心脏扩大肺淤血肺淤血主动脉钙化、冠状动脉

13、钙化主动脉钙化、冠状动脉钙化超声心电图超声心电图q常规超声心电图对帮助确诊冠心病常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供某些鉴别诊断信作用不大，但能提供某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变）息（瓣膜病变、心肌病变）q严重心肌缺血时超声心动图可表现严重心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、消失、矛为：局限性室壁运动减弱、消失、矛盾运动、室壁瘤盾运动、室壁瘤负荷试验负荷试验 活动平板运动试验活动平板运动试验q心电图运动试验适应证：心电图运动试验适应证：有心绞痛症状怀疑冠心病，静息心有心绞痛症状怀疑冠心病，静息心电图无明显异常，为诊断目的电图无明显异常，为诊断目的确诊的稳定性冠心

14、病患者用于危险确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层，预测预后分层，预测预后药物治疗或血管重建术后评价治疗药物治疗或血管重建术后评价治疗效果效果负荷试验负荷试验 活动平板运动试验活动平板运动试验q心电图运动试验禁忌证：心电图运动试验禁忌证：急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征、左急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征、左主干狭窄主干狭窄严重心律失常、高度房室传导阻滞、心衰严重心律失常、高度房室传导阻滞、心衰心电图心电图ST段压低段压低1mm主动脉夹层、主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻主动脉夹层、主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎心包炎负荷试验负荷试

15、验 活动平板运动试验活动平板运动试验q试验方案：试验方案：Bruce方案方案q试验的阳性诊断标准：试验的阳性诊断标准：运动中出现典型心绞痛运动中出现典型心绞痛运动中或运动后运动中或运动后ST段水平或下斜型下降段水平或下斜型下降1mm（J点后点后6080ms）ST段在原有压低基础上再下降段在原有压低基础上再下降1mm（J点后点后6080ms）运动中收缩压持续降低运动中收缩压持续降低10 mm Hg无无Q波导联上波导联上ST段抬高段抬高1mm负荷超声心动图、负荷超声心动图、负荷核素心肌显像负荷核素心肌显像q不能运动的患者可行药物负荷试验不能运动的患者可行药物负荷试验q下列情况下列情况会影响运动后心

16、电图的评估，可考虑负会影响运动后心电图的评估，可考虑负荷超声或核素负荷试验：荷超声或核素负荷试验：静息心电图静息心电图ST段下降段下降lmm CLBBB 预激综合征预激综合征 起搏心律起搏心律 服用地高辛服用地高辛负荷试验负荷试验 负荷超声心动图负荷超声心动图q通过运动或药物（潘生丁、多巴酚丁胺）通过运动或药物（潘生丁、多巴酚丁胺）增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血q提示心肌缺血的提示心肌缺血的负荷负荷超声心动图表现超声心动图表现v负荷时负荷时11个左心室节段的室壁运动减低个左心室节段的室壁运动减低v负荷时负荷时11个左心室节段室壁增厚率下降个左心室节段室壁增厚率下降v其

17、他无心肌缺血室壁节段代偿性运动增其他无心肌缺血室壁节段代偿性运动增强强v运动中出现灌注缺损而静息时无运动中出现灌注缺损而静息时无缺损提示心肌缺血缺损提示心肌缺血v运动中出现灌注缺损而静息时仍运动中出现灌注缺损而静息时仍然缺损提示先前有心肌梗死然缺损提示先前有心肌梗死负荷试验负荷试验 负荷核素心肌显像负荷核素心肌显像核素心肌显像（核素心肌显像（SPECT）负荷试验的比较负荷试验的比较 汇粹分析汇粹分析44篇文章（发表于篇文章（发表于1990-1997之间）之间）Sensitivity Specificity运动心电图运动心电图 52%71%负荷超声心动图负荷超声心动图 85%77%负荷心肌显像负

18、荷心肌显像 87%64%JAMA 1998;280:913-20冠脉冠脉CT检查检查q电子束电子束CT平扫可检出冠脉钙化并进行积分，平扫可检出冠脉钙化并进行积分，钙化与冠脉病变高危人群相关，但钙化程度与钙化与冠脉病变高危人群相关，但钙化程度与冠脉狭窄程度不相关冠脉狭窄程度不相关q多层螺旋多层螺旋CT冠脉造影可显示冠脉病变及形态冠脉造影可显示冠脉病变及形态，有较高阴性预测价值，但对狭窄病变的部位，有较高阴性预测价值，但对狭窄病变的部位及程度的判断准确性约及程度的判断准确性约70%80%q可发现狭窄之外的其它病变可发现狭窄之外的其它病变,如冠脉肌桥、冠如冠脉肌桥、冠脉解剖异常等脉解剖异常等核磁冠脉

19、成像（核磁冠脉成像（MRCA）q可判断冠脉近、中段的中可判断冠脉近、中段的中-重度狭窄重度狭窄和阻塞，难以显示远段分支和侧支和阻塞，难以显示远段分支和侧支q是检查冠脉先天畸形的方法之一是检查冠脉先天畸形的方法之一 正常右冠状动脉正常右冠状动脉MR冠状动脉造影冠状动脉造影q目的目的明确冠脉病变的部位和狭窄程度，是明确冠脉病变的部位和狭窄程度，是诊断冠心病的不可替代的金标准诊断冠心病的不可替代的金标准 评价不同治疗方法（评价不同治疗方法（PCI，CABG）的）的可行性与适应症，决定治疗策略，判可行性与适应症，决定治疗策略，判断预后断预后 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展评价治疗效果与冠脉粥样硬化的

20、进展冠状动脉造影适应症冠状动脉造影适应症q适应症：适应症：严重稳定性心绞痛（严重稳定性心绞痛（CCS3级以上），特别是药级以上），特别是药物治疗不能控制症状者物治疗不能控制症状者急性心肌梗死急诊或择期血管重建术急性心肌梗死急诊或择期血管重建术(PCI，CABG)前前不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛可疑心绞痛，无创检查不能确诊者可疑心绞痛，无创检查不能确诊者血管重建术血管重建术(PCI，CABG)前方案制定和术后复前方案制定和术后复查查血管重建术血管重建术(PCI，CABG)后患者心绞痛复发后患者心绞痛复发 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展稳定性心绞痛的危险分层稳定性

21、心绞痛的危险分层q临床评估临床评估 典型心绞痛典型心绞痛q对负荷试验的反应对负荷试验的反应 运动早期运动早期ST段压低段压低 lmmq心室功能心室功能 LVEF0.1mv平板运动试验平板运动试验 运动运动6分分30秒后秒后出现阵发性室性心动过速出现阵发性室性心动过速辅助检查辅助检查cTnI 0.1ug/ml CK-MB 1U/L CK 36U/L超声心动图：未见明显异常超声心动图：未见明显异常问问 题题s诊断诊断1.劳力型心绞痛劳力型心绞痛2.不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛3.急性心肌梗死急性心肌梗死s危险度分层危险度分层1.低危低危2.中危中危3.高危高危冠脉造影冠脉造影左前降支中段狭窄左前降

22、支中段狭窄95%于左前降支中段植入于左前降支中段植入Mustang3.0*23mm支架支架1只，扩张后左前降支狭窄消失，只，扩张后左前降支狭窄消失，TIMI血流血流3级级 介入治疗后介入治疗后达到下列转诊条件者达到下列转诊条件者应及时转到上级医院专科治疗应及时转到上级医院专科治疗q首次发生心绞痛首次发生心绞痛q无典型胸痛发作，但心电图无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态改变有动态改变q首次发现的陈旧性心肌梗死首次发现的陈旧性心肌梗死q可疑心肌梗死可疑心肌梗死q不稳定心绞痛不稳定心绞痛q新近发生的心力衰竭新近发生的心力衰竭q正在恶化的慢性心力衰竭正在恶化的慢性心力衰竭q需要调整治疗方案者需要调

23、整治疗方案者 心律失常治疗药物的调整心律失常治疗药物的调整 经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限 需要药物治疗的危险因素控制不理想需要药物治疗的危险因素控制不理想 需要介入治疗或外科搭桥手术治疗需要介入治疗或外科搭桥手术治疗 抗凝药物调整抗凝药物调整q需要做进一步检查者：需要做进一步检查者：做运动试验、核素成像、做运动试验、核素成像、超声心动图、多排螺旋超声心动图、多排螺旋CT或冠脉造影或冠脉造影q病情稳定的患者，定期到专科医院随访病情稳定的患者，定期到专科医院随访q病人要求转诊病人要求转诊达到下列转诊条件者达到下列转诊条件者应及时转到上级医院专科治疗应及时

24、转到上级医院专科治疗患者患者随访管理随访管理慢性稳定性心绞痛患者的随访慢性稳定性心绞痛患者的随访慢性稳定性心绞痛患者的随访慢性稳定性心绞痛患者的随访心肌梗死患者出院后随访心肌梗死患者出院后随访PCI术后患者的随访术后患者的随访冠脉搭桥术后患者的管理和随访冠脉搭桥术后患者的管理和随访冠心病的治疗冠心病的治疗北京安贞医院北京安贞医院 冠心病治疗的主要目的冠心病治疗的主要目的F防心肌梗死和猝死，改善生存防心肌梗死和猝死，改善生存F减轻症状和缺血发作，改善生活质量减轻症状和缺血发作，改善生活质量 u治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变u药物治疗药物治疗u血运重建血运重建药物治疗药物治疗F改善预后改善预

25、后 抗血小板药物抗血小板药物u阿司匹林阿司匹林u氯吡格雷氯吡格雷-阻滞剂阻滞剂 他汀类他汀类 ACEI 合并疾病治疗合并疾病治疗F缓解症状缓解症状 硝酸酯类硝酸酯类-阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 代谢类药物代谢类药物阿司匹林阿司匹林 F大量循证医学证据表明，小剂量阿司匹大量循证医学证据表明，小剂量阿司匹林可降低林可降低MI、脑卒中和心血管性死亡的、脑卒中和心血管性死亡的危险，无禁忌证的患者均应服用危险，无禁忌证的患者均应服用F抑制环氧化酶和血栓烷（抑制环氧化酶和血栓烷（TXA）的合成）的合成达到抗血小板聚集的作用达到抗血小板聚集的作用F最佳剂量：最佳剂量：75150 mg/dF主要不良反应：

26、阿司匹林过敏、胃肠道主要不良反应：阿司匹林过敏、胃肠道出血（制酸药和质子泵抑制剂预防）出血（制酸药和质子泵抑制剂预防）氯吡格雷氯吡格雷 F主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者忌证的患者F选择性的不可逆的抑制血小板选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体受体，有效减少，有效减少ADP介导的血小板激活和聚介导的血小板激活和聚集集F起效快，顿服起效快，顿服300 mg后后2小时即能达到有小时即能达到有效血药浓度效血药浓度F常用维持剂量为常用维持剂量为75 mg/d受体阻滞剂受体阻滞剂 F受体阻滞剂是改善心肌缺血的最主要的药受体阻滞剂是改善心肌缺血的最主要的药物，

27、对物，对MI后患者可降低病死率后患者可降低病死率F受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐步增加到最大耐受剂量，心率剂量开始，逐步增加到最大耐受剂量，心率不低于不低于50次次min为宜为宜F禁忌症：严重心动过缓和高度房室传导阻滞禁忌症：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、支气管哮喘、外周血管疾病、严重抑郁、支气管哮喘、外周血管疾病、严重抑郁、变异性心绞痛变异性心绞痛F不能耐受不能耐受受体阻滞剂或疗效不满意时可换受体阻滞剂或疗效不满意时可换用钙阻滞剂或长效硝酸酯药物用钙阻滞剂或长效硝酸酯药物 硝酸酯类硝酸酯类 F为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善

28、为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状心肌灌注，改善心绞痛症状F硝酸甘油舌下含服或喷雾仅作为临时缓解症状用药硝酸甘油舌下含服或喷雾仅作为临时缓解症状用药，长效硝酸酯制剂适宜慢性长期治疗，长效硝酸酯制剂适宜慢性长期治疗F联合联合受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，抗心受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，抗心绞痛作用更佳绞痛作用更佳F注意偏心性给药，每天有无药间期，以减少耐药性注意偏心性给药，每天有无药间期，以减少耐药性F不良反应：头痛、面色潮红、心率加快、低血压不良反应：头痛、面色潮红、心率加快、低血压F由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的由严重主动脉瓣狭窄或肥

29、厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂心绞痛，不宜用硝酸酯制剂药品名称药品名称使用方法使用方法/剂型剂型常用剂量常用剂量服用方法服用方法硝酸甘油硝酸甘油舌下含服舌下含服0.50.6mg 一般连用不超过一般连用不超过3次次每次相隔每次相隔5min喷雾剂喷雾剂0.4mg15min内不超过内不超过1.2mg皮肤贴片皮肤贴片5mg每日每日1次次注意要定时揭去注意要定时揭去二硝酸异山梨酯二硝酸异山梨酯普通片普通片1030mg每日每日34次口服次口服缓释片或胶囊缓释片或胶囊2040mg每日每日12次口服次口服单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯普通片普通片20mg每日每日2次口服次口服缓释片或胶囊缓释片或

30、胶囊4060mg每日每日1次口服次口服常用硝酸酯类药物剂量常用硝酸酯类药物剂量ACEIF合并糖尿病、心力衰竭、左心室功能不合并糖尿病、心力衰竭、左心室功能不全、高血压、心肌梗死的高危患者均应全、高血压、心肌梗死的高危患者均应该使用该使用ACEI F降压作用与非降压作用降压作用与非降压作用F所有冠心病患者均能从所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获治疗中获益，低危患者获益可能较小益，低危患者获益可能较小药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法分类分类卡托普利卡托普利12.550mg每日每日3次口服次口服巯基巯基伊那普利伊那普利510mg每日每日2次口服次口服羧基羧基培哚普利培哚普利48mg

31、每日每日1次口服次口服羧基羧基雷米普利雷米普利510mg每日每日1次口服次口服羧基羧基贝那普利贝那普利1020mg每日每日1次口服次口服羧基羧基西那普利西那普利2.55mg每日每日1次口服次口服羧基羧基赖诺普利赖诺普利1020mg每日每日1次口服次口服羧基羧基福辛普利福辛普利1020mg每日每日1次口服次口服磷酸基磷酸基临床常用的临床常用的ACEI剂量剂量*可信限未报告95%CI,14%-41%.95%CI,16%-37%.95%CI,12%-31%.Hebert PR et al.JAMA.1997;278:313-321.-30-30-33-33-29-29-28-28-22-22-40-

32、40-30-30-20-20-10-100 0LDL-C脑卒中脑卒中总死亡率总死亡率%*非致死性非致死性/致死性冠心病致死性冠心病心血管病心血管病死亡死亡16项试验，项试验，29000名患者，随访名患者，随访3.3年的结果年的结果降低降低 LDL-C对冠心病事件对冠心病事件和总死亡率的影响和总死亡率的影响他汀类药物他汀类药物F从从TC4.68 mmol/L（180 mg/dl）开始，）开始，TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是最重要的危险因素是LDLCF多个随机双盲临床试验表明，他汀类药物能多个随机双盲临床试验表明，他汀类药物能有效

33、降低有效降低TC和和LDL C，并因此降低心血管，并因此降低心血管事件事件F他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用稳定和抗炎等有益作用F冠心病患者都应服用他汀类药物冠心病患者都应服用他汀类药物他汀类药物他汀类药物FLDLC目标值：目标值：F 冠心病患者冠心病患者 2.60 mmol/L（100 mg/dl）F 极高危患者极高危患者 2.07 mmol/L（80 mg/dl）F为达到更好的降脂效果，可加用胆固醇吸收抑为达到更好的降脂效果，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布（制剂依扎麦布（ezetimibe）10 mg/dF高高TG或低或低HD

34、L-C的高危患者可联合服用他汀的高危患者可联合服用他汀类和贝特类药物（非诺贝特）或烟酸类和贝特类药物（非诺贝特）或烟酸F高危或中度高危者接受他汀类药物治疗的强度高危或中度高危者接受他汀类药物治疗的强度应足以使应足以使LDLC水平至少降低水平至少降低3040他汀类药物他汀类药物F应用他汀类药物时，须严密监测转氨应用他汀类药物时，须严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病药物可能引起的肝脏损害和肌病F采用强化降脂治疗时，更应注意监测采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性药物的安全性 药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方

35、法洛伐他汀洛伐他汀2540mg晚上晚上1次口服次口服辛伐他汀辛伐他汀2040mg晚上晚上1次口服次口服阿托伐他汀阿托伐他汀1020mg每日每日1次口服次口服普伐他汀普伐他汀2040mg晚上晚上1次口服次口服氟伐他汀氟伐他汀4080mg晚上晚上1次口服次口服舒瑞伐他汀舒瑞伐他汀510mg晚上晚上1次口服次口服血脂康血脂康600mg每日每日2次口服次口服临床常用他汀类药物临床常用他汀类药物钙拮抗钙拮抗剂剂F通过改善冠脉血流和减少心肌耗氧起缓解心通过改善冠脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用绞痛作用F短效短效CCB没有益处，必须应用长效钙拮抗剂没有益处，必须应用长效钙拮抗剂F对变异性心绞痛是一线药物

36、对变异性心绞痛是一线药物 F受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效一种药物更有效 F地尔硫卓或维拉帕米可作为对地尔硫卓或维拉帕米可作为对受体阻滞剂有受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗禁忌的患者的替代治疗 药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法硝苯地平控释片硝苯地平控释片3060mg每日每日1次口服次口服氨氯地平氨氯地平510mg每日每日1次口服次口服非洛地平非洛地平510mg每日每日1次口服次口服尼卡地平尼卡地平40mg每日每日2次口服次口服贝尼地平贝尼地平28mg每日每日1次口服次口服地尔硫卓普通片地尔硫卓普通片3090mg每日每日

37、3次口服次口服地尔硫卓缓释片或胶囊地尔硫卓缓释片或胶囊90180mg每日每日1次口服次口服维拉帕米普通片维拉帕米普通片4080mg每日每日3次口服次口服维拉帕米缓释片维拉帕米缓释片120240mg每日每日1次口服次口服 临床常用钙拮抗剂剂量临床常用钙拮抗剂剂量曲美他嗪曲美他嗪F通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代谢，优化心肌能量代谢，增加葡萄糖代谢，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛F可与其他抗心肌缺血药物联用，也可作为可与其他抗心肌缺血药物联用，也可作为其他药物不能耐受时的替代治疗其他药物不

38、能耐受时的替代治疗F常用剂量为常用剂量为20mg tid血管重建治疗血管重建治疗 CABG F近近40年来，年来，CABG逐渐成为治疗冠心病的最普通手术逐渐成为治疗冠心病的最普通手术 FCABG对低危患者（年死亡率对低危患者（年死亡率1%）并不比药物治疗）并不比药物治疗有更多预后获益，对中、高危患者可改善预后有更多预后获益，对中、高危患者可改善预后FCABG对以下的冠脉病变的预后优于药物治疗：对以下的冠脉病变的预后优于药物治疗：F 左主干明显狭窄左主干明显狭窄F 3支主要冠脉近段明显狭窄支主要冠脉近段明显狭窄F 2支主要冠脉明显狭窄，其中包括支主要冠脉明显狭窄，其中包括LAD近段近段F CAB

39、G总的手术死亡率总的手术死亡率14，静脉桥，静脉桥10年通畅率年通畅率为为5060 血管重建治疗血管重建治疗 PCI F近近30年来，年来，PCI日益普遍应用于临床日益普遍应用于临床 FPCI的方法：单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状的方法：单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等 F对于低危患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗对于低危患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与在减少缺血事件方面与PCI一样有效。对于高危患者一样有效。对于高危患者及多支血管病变患者，及多支血管病变患者，PCI缓解症状更为显著，生存缓解症状更

40、为显著，生存率获益尚不明确率获益尚不明确F应用药物洗脱支架的疗效优于金属裸支架，减少了应用药物洗脱支架的疗效优于金属裸支架，减少了再狭窄风险以及血管重建的风险再狭窄风险以及血管重建的风险F手术相关的死亡风险约为手术相关的死亡风险约为0.3l病例六病例六F女性，女性，53岁，反复心前区不适三年，加重一周岁，反复心前区不适三年，加重一周F发作与运动无明显关系，夜间常出现憋醒发作与运动无明显关系，夜间常出现憋醒F持续闷痛，数小时或数天，含服速效救心丸有持续闷痛，数小时或数天，含服速效救心丸有所缓解所缓解F高血压病史高血压病史5年年F问题问题还需要追问那些病史来帮助诊断还需要追问那些病史来帮助诊断问题

41、问题需要做哪些检查帮助明确诊断需要做哪些检查帮助明确诊断F检查结果：检查结果：心电图心电图ST-T改变改变超声心动图正常超声心动图正常运动试验阳性运动试验阳性问题问题:你还需要做其他检查吗你还需要做其他检查吗你的治疗方案是什么你的治疗方案是什么 病例六病例六F男性，男性，45岁，反复心前区疼痛一月，加重一天岁，反复心前区疼痛一月，加重一天F发作与运动、情绪激动有关，休息后可缓解发作与运动、情绪激动有关，休息后可缓解F否认疾病史高血压、糖尿病、高血脂病史否认疾病史高血压、糖尿病、高血脂病史F问题问题还需要追问那些病史来帮助诊断还需要追问那些病史来帮助诊断F外院心电图大致正常外院心电图大致正常问题

42、问题还需要做哪些检查帮助明确诊断还需要做哪些检查帮助明确诊断F医院最终明确诊断为冠心病医院最终明确诊断为冠心病问题问题:你的治疗方案是什么你的治疗方案是什么 F治疗方案治疗方案F1.使用药物使用药物F2.其他其他 如果行介入治疗或搭桥术，你在术后管如果行介入治疗或搭桥术，你在术后管理的所使用的药物有哪些理的所使用的药物有哪些病例六F男性，男性，60岁，突发心前区疼痛岁，突发心前区疼痛2小时，伴大小时，伴大汗，濒死感汗，濒死感F否认高血压、糖尿病、高血脂病史否认高血压、糖尿病、高血脂病史F问题问题还需要追问那些病史来帮助诊断还需要追问那些病史来帮助诊断F心电图心电图F、avFavF 导联导联STST段弓背抬高大于段弓背抬高大于5mv5mvF问题问题F你的诊断是什么你的诊断是什么F还需要什么检查来辅助诊断还需要什么检查来辅助诊断F你的治疗计划是什么你的治疗计划是什么近期近期远期远期