住院病历的书写.pptx
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- 住院 病历 书写
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1、4.1【要求】住院完整病历要求按规定的内容和格式书写,不能随意删除或更改,同时也是训 练实习医生系统收集病史、系统检查、归纳和分析能力的最好方法。()姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、住院日期、病历写作日期、病史叙 述者、可靠程度。年龄要写明实足年龄,成人以周岁计,一岁以内以月计,一个月以内以日计,一日之内以 小时计。婚姻应写明未婚、已婚、离婚、已婚丧偶。职业须填写具体的工作类别,如公务 员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等,但不能笼统填写工人。籍贯应写明省、市及县别。住址应确实可靠,以便于联系,包括就诊时病人的工作单位及地址、户口所在 地址。急症病人入院时间应具体到日、时
2、、分。病史如由病人家属或其他人代述时,应注 明代述者与病人的关系,可靠程度必须标明“可靠”、“基本可靠”、“仅供参考”或“不可靠”,并由叙述者签名以明确法律责任。()患者就诊的主要症状、体征和持续时间。要求重点突出、高度概括、简明扼要。主诉多于 一项时应按发生的时间次序排列,持续时间上一般从长到短排列。()围绕主诉记录从发病到就诊时疾病发生、发展及其变化经过和诊治情况,主要包括有:1.起病情况:发病的时间(公历)、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因和诱因。2.主要症状、特点及演变情况:包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因 素及伴随症状。对多次入院者,应详细记录前次发病经过和本次
3、发作状况,起病后病情是 持续性或间隔性发作,还是进行性加剧或逐渐好转,应详细描述清楚。3.诊治情况:指病人发病后到入院前,接受检查与治疗的经过。包括检查方法、时间、结 果、诊断名称及治疗方法、时间、效果,特殊药物应记明药名、剂量、用法、疗程、效果 及不良反应。记录诊断及药名时需用引号,对不能肯定的诊断和治疗,一定要注明“诊断不 详”、“药物名称不详”。4.如果两种或两种以上疾病同时发作,应分段记录。5.如果医生怀疑病人是自杀、被杀、被打或中毒等意外情况可能涉及民事或刑事责任,应告知病人其法律权益,并注意真实记录,不得加以主观推断、评论或猜测。6.发病后的一般情况:简要记录患者的食欲、大小便、体
4、重及劳动力情况。()要系统全面记录患者既往健康和疾病情况,按发病先后记载。诊断明确的病名要加引号,不肯定者则简述其症状。其内容包括:1.一般情况:(1)既往一般健康状况,虚弱还是健康。(2)患过哪些疾病:包括急、慢性传染病与传染病接触史、地方病、职业病、预防接种史、外伤和手术史,以及其他疾病,应按时间顺序记录诊断、治疗情况。(3)冶游性病史、药物或食物过敏史及长期用药史(抗生素、吸毒等)。2.系统查询:指本次发病前各系统症状的有或无。(1)呼吸系统:既往有无咳嗽(发作时间、性质、与气喘的关系),咳痰(色、量、气味),咯 血(时间、体位、色、量、与其他症状的关系),胸痛(时间、部位、性质、程度、
5、与呼吸及 咳嗽的关系),咽痛(时间、与气喘的关系),盗汗(时间、程度),呼吸困难(时间、性质、程 度、与体征的关系)。(2)循环系统:既往有无心悸,心前区疼痛(性质、时间、放射、频率、诱因及缓解方法),气促,水肿(部位、程度、性质),头昏,头痛,晕厥,少尿。(3)消化系统:既往有无食欲减退,反酸,腹痛(部位、性质、程度、时间、放射、缓解方 法、诱因),腹泻(次数、大便性质、气味、是否伴里急后重),恶心,呕吐(频度、量、色、性质及与饮食关系),腹胀,吞咽困难,呕血,便血(色、量),便秘,有无黄疸或体重减轻。(4)泌尿系统:既往有无腰痛(部位、性质、放射与体位关系),浮肿(部位、时间与体位的关 系
6、),尿频,尿急,尿痛,尿色,尿量变化,排尿困难。(5)血液系统:既往有无疲乏无力,头晕耳鸣,出血症状(鼻出血、牙龈出血、月经量多、全身出血点),黄疸,淋巴结及肝脾肿大,发热,骨骼疼痛史。(6)代谢、内分泌系统:既往有无食欲异常,“三多一少”(多饮、多尿、多食、消瘦),多汗,怕热,肌肉震颤。有无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。(7)神经系统:既往有无头痛(部位、性质、时间、程度)、失眠、意识障碍,晕厥,记忆力 改变,有无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。(8)关节及运动系统:既往有无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤骨 折、脱臼等。()1.患者的出生地及经历地区,特
7、别要注意自然疫源地及地方病流行区,如高氟地区、低碘缺碘山区、血吸虫病疫水区等,要特别标明迁徙年月和居留时间。2.居住环境和条件。3.职业性质,劳动条件(工作场所是否有粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触),生活习惯,嗜好(是否食辛辣、腌制、熏制食品,有烟酒嗜好的应注明时间和量)。4.其他重要个人史,如有无重大精神创伤史。()记录格式为:初潮年龄、闭经年龄或末次月经时间。未闭经者要记录本次月经时间、经量、色、气味,有无痛经、血块、白带(量、气味、性状)。()记录结婚年龄、初孕年龄、妊娠和生育次数。有无流产、早产、难产、死产、产后出血史、有无产褥热,配偶健康状况(如已死亡的应记录死因及日期)。()记
8、录直系亲属及本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况,有无传染病(肝炎、结核 等),与遗传有关疾病(如血友病、原发性高血压、精神病)或与患者类似疾病的病史。如已 死亡的说明原因和时间,必要时追查其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟健康情况。()1.生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压、体重。2.一般情况:发育(正常、不正常),营养(良好、中等、不良),体位(自动、被动、强迫),表情和面容(淡漠、痛苦、烦躁不安,急性面容,慢性面容,贫血面容,二尖瓣面容),步 态(正、不正),检查(合作、不合作)。3.皮肤:色泽(红润、苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着),弹性(正常、减低),温度(正常、湿润、干燥),皮
9、疹、斑丘疹、出血(块或点),蜘蛛痣,水肿,毛发分布(稀疏、密),瘢痕,溃疡,破裂。4.淋巴结:浅表淋巴结是否扪及,肿大者应描述部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、瘘管、瘢痕。5.头部:(1)头颅:形状(正常、尖头、方颅),大小(正常、过大或过小),压痛,肿块。(2)眼:眉毛(浓密、稀疏、脱落),睫毛(倒睫)、眼睑(下垂、水肿、内外翻、瘢痕),睑结膜 (充血、出血、滤泡、苍白),球结膜(充血),巩膜(黄染),角膜(混浊、溃疡、白斑),瞳孔 (形态、大小、对光及调节反应),眼球(凸出、凹陷、运动、震颤),视野(正常范围、缺损),眼底(眼底血管是否可见、突出变形等)。(3)耳:外形(正常、畸形),
10、听力(正常、偏低),分泌物(有、无、色、味、量),乳突压痛,中耳道,鼓膜(正常、内陷、外突、穿孔),内耳道。(4)鼻:外形(大小、形状、肿胀),鼻中隔偏曲,鼻翼扇动,分泌物(有无、色、量、味),鼻窦区压痛。(5)口腔:气味(特殊表现如金属味、血腥味、烂苹果味),唾液分泌(少、多),唇(色、疱疹、结痂、溃烂),口角(溃烂、发红、白色赘生物),口腔黏膜(色、网纹、条索、丘疹、斑疹、溃疡、糜烂、色素沉着、皮脂腺迷路),牙齿(数目过多或过少、色泽、发育正常与否,牙 齿排列,龋失补数,残根冠),义齿,牙龈及乳头(发红、肿脓、结石、出血、溢脓、色素 沉着、牙周袋),舌(位置、大小、舌苔、形状改变、舌乳头、
11、震颤),咽(充血、分泌物、反 射),扁桃体(大小、充血、分泌物),腺体(腮腺导管口红肿、颌下腺分布,黏液腺囊肿),腭垂(悬雍垂)是否缩短或居中。牙位记录方法:6.颈部:软硬度,压痛,肿块,活动是否受限,颈静脉充盈,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小、硬度、对称性、表面情况、压痛、震颤、血管杂音),有无瘿瘤。7.胸部:胸廓(形态、肋间隙),乳房(大小、对称性、橘皮样外观、结节、肿块、压痛),胸壁静脉,胸壁压痛,皮下捻发感,胸骨形态(正常、畸形)。8.肺:(1)望诊:呼吸运动(对称性)、呼吸频率、节律、深度。(2)触诊:呼吸运动度、语颤、摩擦感。(3)叩诊:叩诊音分布,肺尖、肺下界及肺下缘移动
12、度。(4)听诊:呼吸音(清、浊),啰音(干、湿),语音传导,摩擦音。9.心脏:(1)望诊:心前区隆起,心脏搏动,心尖搏动(部位、范围、强弱、节律、频率)。(2)触诊:心尖搏动(位置、强度、范围、节律、频率),震颤(部位、时期),心包摩擦感。(3)叩诊:心脏左、右界距胸骨中线的距离(cm),心脏是否扩大。(4)听诊:心率,心律,心音强弱,分裂,额外心音,奔马律,心脏杂音(部位、时期、性 质、强度、传导、与体位及呼吸运动的关系),心包摩擦音。10.血管检查:(1)桡动脉:频率,节律(规则、不规则、脉搏短拙),两侧强度是否相等,有无奇脉,动脉 壁性质、紧张度,波形(奇脉、重脉、水冲脉、交替脉)。(2
13、)周围血管征:毛细血管搏动征,枪击音,杜氏(Duroziez)双重音,水冲脉、静脉营营音。11.腹部:(1)望诊:大小,对称性,形态(膨隆、凹陷),呼吸运动,腹壁静脉曲张及其血流方向,胃 肠型及蠕动波,腹壁皮肤(皮疹、色素、条纹、瘢痕、体毛),脐疝,斜疝,腹围测量(有腹 水或腹部包块时)。(2)触诊:腹肌紧张度(柔软、紧张),疼痛(压痛、反跳痛、部位、程度、拒按或喜按),腹 部肿块(部位、大小、形态、质地、边界、压痛、活动度),水波感,脏器触诊(肝、胆囊、脾、肾、膀胱)。(3)肝:大小,质地,边缘钝或锐,表面情况(光滑与否),压痛,血管杂音,有无结节,肝 脏大小(肝下界位置以平静呼吸的吸气为准
14、,记录其在右锁骨中线或肋弓下及剑突下的大小,以厘米表示),如有肝肿大,应图示。(4)胆囊:可否触及、大小、形态、压痛、墨菲征。(5)脾脏:可否触及、大小、质地、边缘钝或锐、硬度、表面光滑度、压痛、脾脏大小(记 录吸气时左锁骨中线肋缘下垂直距离),巨脾则绘图表示(三线表示法)。(6)肾:可否触及、大小、压痛、活动度、质地、表面状态、肋脊点、肋腰点压痛。(7)膀胱:可否触及、上界、输尿管压痛点。(8)叩诊:叩诊音的性质、有无移动性浊音,肝、脾浊音界,肝、脾、肾区叩击痛,膀胱充 盈度。(9)听诊:肠鸣音性质、振水音、血管杂音、摩擦音。12.生殖器及分泌物:(1)男性:发育状况,有无畸形、炎症、溃疡、
15、结节,包皮(是否过长),睾丸(大小、对称性、是否有隐睾),附睾,精索,阴囊,阴毛分布,尿道分泌物。(2)女性:按妇科检查内容和要求进行,男医生检查时必须有女护士在旁协助,涉及专科内容时必须详细记录,包括外阴发育、阴道及分泌物、宫颈、宫体、双穹隆情况。13.肛门与直肠:有无痔(内外痔、分类)或瘘、脱肛、肿瘤。做肛门指检时,应观察指套上 大便的颜色和指套上有无血迹、脓液。14.脊柱四肢:(1)脊柱:正常生理弯曲度,有无畸形、强直、叩压痛、运动度是否受限、两侧肌肉有无紧 张、压痛。(2)四肢:肌力、肌紧张力、有无外伤、骨折、肌萎缩、强直、杵状指、肢端肥大。关节有 无红肿、压痛、积液、脱臼、活动受限或
16、畸形。下肢有无水肿、静脉曲张。指(趾)甲(荣枯、色泽、形状等)。15.神经系统:(1)感觉:有无痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。(2)运动:肌肉有无紧张及萎缩,有无瘫痪(部位和程度、弛缓性或痉挛性),有无不正常动 作、运动及步态如何。(3)浅反射:腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。(4)深反射:肱二、三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射。(5)病理反射:弹指反射(Hoffmann 征)、跖伸反射(Babinski 征)、脑膜刺激征(Kening 征)。()详细记录专科检查情况。()记录入院前不久所做的检查(写明检查日期),如在其他医院所做检查应写明医院名称。()记录有关
17、诊断的重要病史、症状、阳性体征和重要阴性体征,实验室和(或)器械检查的结 果,综合概述,提示基本病情。()(ABC D)A 型:凡病种单纯、诊断明确、病情较稳定的一般住院病例;B 型:凡急需紧急处理,但诊断较明确、病种单纯的一般急症病例;C 型:凡病种或病情复杂,或有复杂的合并症,病情较重的急、慢性病人,诊断治疗均有 较大难度,预后差的病例;D 型:凡病情危重(医嘱病重或病危),随时有生命危险,有循环、呼吸、肝、肾、中枢神 经功能衰竭病变之一者。()要求简明扼要,是诊断的必要条件,不记流水账。()应包括病因、病理、部位诊断,如有并发症或合并症应列于主要疾病之后。有多项诊断时,应按主次进行排列。
18、()(CD)()简述诊断和治疗方案,详细情况可列于诊疗计划单专页中。医生签名:年 月 日【书写格式】姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(电话)入院日期、记录、病史叙述者主诉现病史、既往史(包括系统查询)个人史月经史婚姻生育史家族史病史提供的可靠程度体温、脉搏、呼吸、血压、体重(小儿)一般情况皮肤淋巴结头部:头颅、眼、耳、鼻、口腔颈部:气管、甲状腺、颈部血管、淋巴结胸部:胸廓,肺(望、触、叩、听诊),心脏(望、触、叩、听,其中心脏叩诊要记录心的左、右界距正中线的距离)血管检查腹部:望、触、叩、听诊肛门、直肠外生殖器及分泌物脊柱、四肢神经系统专科情况实验室检查:三大常规、生化免疫检查、
19、其他影像学检查摘要诊断依据鉴别诊断(CD 型病历)初步诊断病例分型诊疗计划医生签名:年 月 日【法规】住院完整病历可由实习医生或未获得执业医师资格的其他医生书写。实习医生或 未获得执业医师资格的进修医生必须书写完整住院病历。4.2【要求】1.入院记录是整个病历的核心部分,它必须反映疾病的全貌,重点要突出,文字要精练。2.入院记录一般要求由住院医师或进修医生在病人入院后24 小时内完成;24 小时内入出 院记录应当于患者出院后 24 小时内完成;24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡 24 小时 内完成;急症、危重病人的入院记录由值班医生当班完成。3.主诉一定要精练。主诉是指促使患者就诊的主要症
20、状(或体征)及持续时间。主诉不得用病 名记载。如大叶性肺炎主诉:发热、咳嗽伴胸痛天,于年月日时入院,不能写成“发 现肺炎天,于年月日时分入院”。4.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。内 容包括发病情况,主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状,发病的诊疗经过及结果,睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性资料等。与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、预防接种史、输血史、药物过敏史等。其中药物过敏史记录与首页填写的
21、过 敏药物要一致。6.个人史,婚育史,女性患者的月经史,家族史。个人史记录患者生长地、旅住、烟酒嗜 好等,女性病人记录月经史、生育史,家族史要特别注意记录与患者本次发病有关的病史。7.体格检查:先记录一般情况,再记录全面系统检查,然后记录专科局部检查,全面系统 检查要按体格检查顺序进行,而且要求按医学术语描写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血 压,一般情况,皮肤,黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其结果,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。专科情 况应根据专科需要记录专科特殊情况。8.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,
22、应当写明检查日期,如果在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。9.初步诊断是指医生根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断,如初步诊断为多项时,应当主次分明。10.书写入院记录的医生签名。【法规】按照医疗事故处理条例规定,病人有权要求复印或复制入院记录内容。【常见错误】1.患者年龄、住址、入院日期、入院方式等出现错误。2.病例分型错误或入院病例分型在住院中出现更改。3.主诉不规范,如用体征或病名,遗漏主要症状,主要症状描述笼统、主诉过简或过繁等。4.主诉与现病史在时限、症状上不相符,或首次病志的主诉与入院记录的主诉不一致。5.主诉、现病史与第一诊断脱节或无关。6.发病的诱因记录不当,如描述
23、过简、牵强附会、描述错误等。7.诊断依据不充分,如影像学确诊肺癌而缺乏病理诊断,依据内容过简或无关内容写为诊 断依据。8.体格检查记录错误,如脉率快于心率,意识障碍表达不清,体征描述矛盾。9.入院诊断记录错误,如主次错误,笼统描述,遗漏相应诊断或有诊断而无相应的依据。【记录格式】一般资料 姓名 性别 年龄 籍贯 民族 职业 住址 主诉 入院时间现病史既往史个人史 月经史 婚姻生育史家族史体格检查专科情况初步诊断1.2.3.病例分型诊疗计划医生签名:年 月 日李,男性,59 岁,汉族,已婚,江西萍乡人,农民,住江西省萍乡市上粟县桐木镇荆平 村,因反复咳嗽 3 年,间断痰中带血 8 个月,于 20
24、02 年 8 月 16 日下午 6 时 10 分第一次 入我科。患者于 3 年前无明显诱因出现咳嗽、痰不多,为白色黏痰,偶感胸痛,无发热、气促等症,未予诊治。今年 1 月份开始,咳嗽稍有加重,痰中带血,每次发作吐血痰 34 口,于 2002 年 5 月 12 日到萍乡市人民医院行胸片检查示:“右上肺炎并肺不张原因待查”,5 月 15 日纤支镜检查示:“右上支气管肺癌”,活检病理诊断:“鳞状细胞癌”。于 5 月 21 日和 6 月 21 日两次在该院行化疗(“西艾克”和“顺铂”),化疗后无明显恶心、呕吐等副作用,7 月 29 日复查胸片无明显改变,为求进一步治疗,于今日来我科住院。患者起病以来精
25、神、食欲、睡眠尚可,体重无减轻,无盗汗,大小便正常。既往体健,否认慢性“肝炎”、“结核”、“痢疾”、“伤寒”等病史,无药物过敏史,无外伤、手 术病史,预防接种史不详。出生于原籍,曾到长沙等地,无血吸虫疫水接触史,饮食起居较规律,有烟酒嗜好,吸烟 35 年,每天 2 包。与本病有关的实验室检查及特殊检查结果23 岁结婚,生 2 子 4 女,妻及子女均体健,家族中无类似本病史和其他遗传病史。病史由患者自述,认为可靠。体格检查:T 37,R 20 次/min,P 80 次/min,BP 120/70 mmHg发育正常,营养中等,神清合作,自主体位,全身皮肤、巩膜无黄染,右颈胸锁乳突肌中 段可扪及一蚕
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