中枢神经系统的药物课件.ppt

1、7/25/202217/25/202227/25/202237/25/202247/25/20225 7/25/202267/25/202277/25/202287/25/202297/25/202210药物药物半衰期半衰期起效时间起效时间活性代谢产物活性代谢产物作用时间作用时间氯硝西泮氯硝西泮中等中等快快有有长长地西泮地西泮长长快快有有长长艾司唑仑艾司唑仑中等中等中等中等有有中等中等氟西泮氟西泮长长快或中等快或中等有有长长劳拉西泮劳拉西泮中等中等中等中等有有中等中等奥沙西泮奥沙西泮短短中等或慢中等或慢有有中等或短中等或短夸西泮夸西泮长长快快有有长长替马西泮替马西泮中等中等中等或慢中等或慢有有

2、中等中等三唑仑三唑仑短短中等中等有有短短7/25/202211 不良反应不良反应 1.1.治疗量连续应用可见头昏、嗜睡、乏力治疗量连续应用可见头昏、嗜睡、乏力 2.2.大剂量偶见共济失调大剂量偶见共济失调 3.3.过量急性中毒可致昏迷、呼吸抑制过量急性中毒可致昏迷、呼吸抑制 4.4.静脉注射过快对心血管有抑制作用静脉注射过快对心血管有抑制作用 5.5.与中枢抑制药、吗啡、乙醇等合用可显著增强毒性与中枢抑制药、吗啡、乙醇等合用可显著增强毒性 6.6.久服可发生依赖性、成瘾性，停药时可出现反跳和久服可发生依赖性、成瘾性，停药时可出现反跳和 戒断症状（失眠、焦虑、激动、震颤等）戒断症状（失眠、焦虑、

3、激动、震颤等）7.7.本品通过胎盘屏障、可随乳汁分泌，孕妇、哺乳妇忌用本品通过胎盘屏障、可随乳汁分泌，孕妇、哺乳妇忌用7/25/202212 二、巴比妥类二、巴比妥类 构效关系构效关系 自上世纪初在临床应用以后，根据其构效关系，合成自上世纪初在临床应用以后，根据其构效关系，合成了了25002500多种巴比妥类药，通过详细的药理研究，最后大约有多种巴比妥类药，通过详细的药理研究，最后大约有5050多种投入市场，在我国较常用的巴比妥类药物如下：多种投入市场，在我国较常用的巴比妥类药物如下：亚类亚类药物药物显效时间（显效时间（h h）维持时间（维持时间（h h）主要用途主要用途长效长效苯巴比妥苯巴比

4、妥巴比妥巴比妥0.50.5 1 10.50.5 1 16 6 8 86 6 8 8抗惊厥抗惊厥镇静催眠镇静催眠中效中效戊巴比妥戊巴比妥异戊巴比妥异戊巴比妥0.250.25 0.50.50.250.25 0.50.53 3 6 63 3 6 6抗惊厥抗惊厥镇静催眠镇静催眠短效短效司可巴比妥司可巴比妥0.250.252 2 3 3抗惊厥、镇静催眠抗惊厥、镇静催眠超短效超短效硫喷妥硫喷妥Iv Iv 立即立即0.250.25静脉麻醉静脉麻醉7/25/2022137/25/202214 作用机制作用机制 巴比妥类能选择性抑制脑干网状上行激活系统，使大脑巴比妥类能选择性抑制脑干网状上行激活系统，使大脑皮层

5、细胞从兴奋转入抑制，继而出现睡眠皮层细胞从兴奋转入抑制，继而出现睡眠近年有资料提示：近年有资料提示：巴比妥类也有促进巴比妥类也有促进GABAGABA能神经功能的效应，但与苯二氮能神经功能的效应，但与苯二氮卓类不同，本类药可通过卓类不同，本类药可通过延长延长ClCl-通道开放时间而增加通道开放时间而增加ClCl-内内流而引起超极化流而引起超极化较高浓度时，则抑制较高浓度时，则抑制CaCa+依赖性动作电位，抑制依赖性动作电位，抑制CaCa+依赖依赖性递质释放，呈现拟性递质释放，呈现拟GABAGABA作用作用7/25/202215临床应用临床应用 安全性不如苯二氮卓类，且易发生依赖性，目前已很少安全

6、性不如苯二氮卓类，且易发生依赖性，目前已很少用于镇静催眠用于镇静催眠主要用于：主要用于：1.1.癫痫持续状态癫痫持续状态 -苯巴比妥、戊巴比妥苯巴比妥、戊巴比妥 2.2.小手术，内窥镜检查小手术，内窥镜检查-硫喷妥硫喷妥7/25/202216不良反应不良反应 1.1.后遗作用后遗作用 用于镇静、催眠时，次日晨可出现头晕、用于镇静、催眠时，次日晨可出现头晕、困倦、嗜睡及精神不振等困倦、嗜睡及精神不振等-长效类：该效应明显长效类：该效应明显 2.2.习惯性、成瘾性、依赖性、停药反跳等现象习惯性、成瘾性、依赖性、停药反跳等现象 3.3.过敏反应过敏反应 药疹、药热、粒细胞减少、剥脱性皮炎药疹、药热、

7、粒细胞减少、剥脱性皮炎 （有药物过敏史者慎用（有药物过敏史者慎用/禁用，已发生者可抗过敏治疗）禁用，已发生者可抗过敏治疗）.抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢禁用：严重肺功能不全、支气管哮喘、颅脑损伤、呼吸中枢受抑制者禁用：严重肺功能不全、支气管哮喘、颅脑损伤、呼吸中枢受抑制者 慎用：肝、肾功能不全者慎用：肝、肾功能不全者7/25/2022177/25/202218 三、其他镇静催眠药三、其他镇静催眠药水合氯醛水合氯醛 该药自该药自18691869年用于临床至今已近年年用于临床至今已近年特点：特点：1.1.口服易吸收，刺激性大，消化道溃疡者禁用口服易吸收，刺激性大，消化道溃疡者禁用 2.2.催眠作用快而

8、久，不影响快波睡眠催眠作用快而久，不影响快波睡眠 3.3.灌肠（灌肠（1010）可用于小儿高热惊厥等）可用于小儿高热惊厥等 4.4.久用可产生耐受性，成瘾性，依赖性久用可产生耐受性，成瘾性，依赖性 5.5.大剂量对心，肝，肾有损害大剂量对心，肝，肾有损害7/25/202219第二节第二节抗癫痫药和抗惊厥药抗癫痫药和抗惊厥药7/25/202220一、抗癫痫药一、抗癫痫药7/25/202221癫痫发作分类癫痫发作分类 局限性发作局限性发作 大脑局部异常放电且只扩散至局部者，仅表现为大脑局部大脑局部异常放电且只扩散至局部者，仅表现为大脑局部 功能紊乱的症状功能紊乱的症状1.1.单纯性局限发作单纯性局

9、限发作 局部肢体运动或感觉异常，持续局部肢体运动或感觉异常，持续20-60s20-60s2.2.复合性局限性发作复合性局限性发作（神经运动性发作）（神经运动性发作）冲动性神经异常，无意识的运动，如唇抽动、摇头等冲动性神经异常，无意识的运动，如唇抽动、摇头等 病灶在颞叶和额叶，持续病灶在颞叶和额叶，持续30s-20min30s-20min7/25/202222 全身性发作全身性发作 为异常放电涉及全脑，导致意识丧失为异常放电涉及全脑，导致意识丧失 1 1小发作（失神发作）小发作（失神发作）儿童多见，表现为短暂的意识突然丧失，瞪目直视，并儿童多见，表现为短暂的意识突然丧失，瞪目直视，并 中断活动，

10、持续中断活动，持续5-205-20秒，但不抽搐，一日可发作多次秒，但不抽搐，一日可发作多次 2 2肌阵挛性发作肌阵挛性发作 部分肌群发生短暂的（约部分肌群发生短暂的（约1S1S）休克样抽动）休克样抽动 3 3强直强直-阵挛性发作阵挛性发作（大发作，羊癫风）（大发作，羊癫风）意识突然丧失，全身出现肌肉强直意识突然丧失，全身出现肌肉强直-阵挛性抽搐、倒地、阵挛性抽搐、倒地、发出尖叫声，口吐白沫，一般持续数分钟发出尖叫声，口吐白沫，一般持续数分钟 4 4癫痫持续状态癫痫持续状态 指大发作持续状态，反复抽搐，持续昏迷。如不及时抢指大发作持续状态，反复抽搐，持续昏迷。如不及时抢 救，可能危及生命救，可能

11、危及生命 7/25/2022237/25/202224 临床应用临床应用 1 1、癫痫、癫痫 大发作和部分性发作大发作和部分性发作-首选药首选药 （疗效高，但起效慢）（疗效高，但起效慢）*小发作无效，有时甚至使病情恶化小发作无效，有时甚至使病情恶化 2 2、三叉神经痛和舌咽神经痛、三叉神经痛和舌咽神经痛（中枢疼痛综合症）（中枢疼痛综合症）本品能使疼痛减轻，发作次数减少本品能使疼痛减轻，发作次数减少 3 3、心律失常、心律失常7/25/2022257/25/2022267/25/2022277/25/2022287/25/2022297/25/2022307/25/2022317/25/2022

12、32第三节第三节 抗精神失常药抗精神失常药7/25/2022337/25/2022347/25/2022357/25/2022367/25/202237 镇吐作用镇吐作用-强大强大 血液化学物质血液化学物质(如去水如去水吗啡吗啡)（+）（）延髓第四脑室底部的极后区延髓第四脑室底部的极后区 催吐化学感受区催吐化学感受区D2受体受体 (小剂量小剂量)呕吐中枢呕吐中枢 （）(大剂量大剂量)呕吐呕吐 (本品对晕动病引起的呕吐无效本品对晕动病引起的呕吐无效)机制：小剂量阻断机制：小剂量阻断D2受体受体，大剂量直接抑制呕吐中枢，大剂量直接抑制呕吐中枢7/25/202238（3）对体温调节的影响）对体温调节

13、的影响选择性地抑制选择性地抑制下丘脑体温调节中枢下丘脑体温调节中枢-调节机能减退调节机能减退*低温环境低温环境体温体温*高温环境高温环境体温体温氯丙嗪既能增强散热过程，也能抑制产热过程，从而降低氯丙嗪既能增强散热过程，也能抑制产热过程，从而降低新陈代谢率，减少组织的耗氧量，故临床可用于新陈代谢率，减少组织的耗氧量，故临床可用于“人工冬眠人工冬眠”及低温麻醉及低温麻醉人工冬眠合剂：氯丙嗪人工冬眠合剂：氯丙嗪50mg异丙嗪异丙嗪50mg配合冰氮配合冰氮哌替啶哌替啶100mg与环境温度有关，如配合物理与环境温度有关，如配合物理降温可降至正常温度以下，而解热降温可降至正常温度以下，而解热镇痛药无此作用

14、镇痛药无此作用7/25/202239如低温麻醉不用氯丙嗪，只有物理降温（冰氮），则病人如低温麻醉不用氯丙嗪，只有物理降温（冰氮），则病人会发抖、产热，因为物理降温没有抑制下丘脑体温调节中枢会发抖、产热，因为物理降温没有抑制下丘脑体温调节中枢 氯丙嗪能抑制下丘脑的体温调节中枢，增强了散热进程，氯丙嗪能抑制下丘脑的体温调节中枢，增强了散热进程，也抑制了产热过程，降低了新陈代谢率，减少组织耗氧量，这也抑制了产热过程，降低了新陈代谢率，减少组织耗氧量，这对于提高机体对缺氧的耐受力、帮助病人渡过危险期对于提高机体对缺氧的耐受力、帮助病人渡过危险期(如严重如严重感染，中毒性高热，甲状腺危象等）是有利的感染

15、，中毒性高热，甲状腺危象等）是有利的 基础代谢下降基础代谢下降 对各种病理刺激的反应下降对各种病理刺激的反应下降冬眠后的机能状态冬眠后的机能状态 器官活动下降器官活动下降 对缺氧的耐受力上升对缺氧的耐受力上升 组织耗氧下降组织耗氧下降 使异常收缩的小动脉扩张使异常收缩的小动脉扩张 神经系统反应下降神经系统反应下降 产生保护性抑制状态产生保护性抑制状态7/25/202240 加强中枢抑制药的作用加强中枢抑制药的作用 加强麻醉药、镇静催眠药加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用镇痛药及乙醇的作用 故故合用时应减少上述药物用量合用时应减少上述药物用量，以免加深对以免加深对CNSCNS的抑制的抑制

16、 对锥体外系的影响对锥体外系的影响-表现为副作用表现为副作用 阻断阻断黑质黑质-纹状体通路纹状体通路的的D2受体受体 -胆碱能神经功能占优势胆碱能神经功能占优势 故在长期大量应用时可出现锥体外系反应故在长期大量应用时可出现锥体外系反应7/25/202241 2.植物神经系统植物神经系统 阻断阻断受体受体 可翻转肾上腺素的升压效应可翻转肾上腺素的升压效应 抑制血管运动中枢抑制血管运动中枢 BP 下降（反复应用降压作用减弱）下降（反复应用降压作用减弱）直接扩张血管直接扩张血管氯丙嗪氯丙嗪 阻断阻断M受体受体 较大剂量时可见口干、便秘、心率升高较大剂量时可见口干、便秘、心率升高 7/25/20224

17、2 3.内分泌系统内分泌系统 阻断结节阻断结节-漏斗处漏斗处D2受体受体干扰内分泌功能干扰内分泌功能 减少下丘脑释放催乳素抑制因子减少下丘脑释放催乳素抑制因子-催乳素分泌上升催乳素分泌上升-乳房涨大乳房涨大 泌乳泌乳 抑制促性腺释放激素的分泌抑制促性腺释放激素的分泌 卵泡刺激素下降卵泡刺激素下降 排卵延迟排卵延迟 黄体生成素下降黄体生成素下降 闭经闭经 抑制促皮质激素分泌抑制促皮质激素分泌 -肾上腺皮质激素分泌减少肾上腺皮质激素分泌减少 抑制生长激素分泌抑制生长激素分泌 -抑制儿童生长发育抑制儿童生长发育 (可试用于治疗巨人症可试用于治疗巨人症)7/25/202243 临床应用临床应用 1.1

18、.精神分裂症精神分裂症 对急、慢性精神分裂症均有效，但急症疗效好对急、慢性精神分裂症均有效，但急症疗效好 *解除躁狂、兴奋攻击行为解除躁狂、兴奋攻击行为 *解除或减轻幻觉和妄想等阳性症状解除或减轻幻觉和妄想等阳性症状 对冷漠等阴性症状效果不显著对冷漠等阴性症状效果不显著 *改善思维改善思维 -对躁狂症及其它精神病伴兴奋、紧张及妄想者也有效对躁狂症及其它精神病伴兴奋、紧张及妄想者也有效 *在抗精神病时，须长期服药以维持疗效在抗精神病时，须长期服药以维持疗效，减少复发减少复发2.2.治疗神经官能症治疗神经官能症 -对焦虑、紧张、不安和失眠症状有效对焦虑、紧张、不安和失眠症状有效 但剂量不宜过大但剂

19、量不宜过大7/25/2022443.3.止吐止吐 用于多种疾病及药物引起的呕吐用于多种疾病及药物引起的呕吐 但对晕动病所致呕吐无效但对晕动病所致呕吐无效.治疗呃逆治疗呃逆对顽固性呃逆有效对顽固性呃逆有效.低温麻醉与人工冬眠低温麻醉与人工冬眠 *配合物理降温，应用氯丙嗪可降低患者体温，用于低温麻醉配合物理降温，应用氯丙嗪可降低患者体温，用于低温麻醉 *采用人工冬眠法用于治疗严重感染、中毒性高热、惊厥、甲采用人工冬眠法用于治疗严重感染、中毒性高热、惊厥、甲 状腺危象、妊娠毒血症等病症的辅助治疗状腺危象、妊娠毒血症等病症的辅助治疗7/25/202245 不良反应不良反应 1.常见常见不良反应不良反应

20、 中枢神经症状中枢神经症状 嗜睡、无力嗜睡、无力 植物神经症状植物神经症状 视力模糊、鼻塞、心动过速、口干、便视力模糊、鼻塞、心动过速、口干、便 秘秘、体、体位性低血压位性低血压(可用可用NA升压，但不可升压，但不可 用用Adr。因为本品为因为本品为RR阻断剂阻断剂)刺激性较强刺激性较强 宜作深部肌注宜作深部肌注(不宜作皮下注射不宜作皮下注射,静注可引静注可引 起血栓性静脉炎起血栓性静脉炎)乳房肿大乳房肿大、闭经闭经、生长减慢等生长减慢等7/25/2022462.锥体外系反应锥体外系反应 帕金森综合症帕金森综合症（常见，发生率约（常见，发生率约30%30%）出现肌张力增高、面容呆板出现肌张力增

21、高、面容呆板(面具脸面具脸)、动作迟缓、肌肉动作迟缓、肌肉 震颤、流涎等震颤、流涎等 急性肌张力障碍急性肌张力障碍 舌、面、颈及背部肌肉痉挛舌、面、颈及背部肌肉痉挛，出现强迫性张口，伸舌，出现强迫性张口，伸舌，斜颈，呼吸运动障碍，吞咽困难斜颈，呼吸运动障碍，吞咽困难 静坐不能静坐不能 坐立不安坐立不安、反复徘徊反复徘徊 以上症状可用胆碱受体阻断药苯海索缓解以上症状可用胆碱受体阻断药苯海索缓解 *注意区别注意区别*7/25/202247 迟发性运动障碍迟发性运动障碍 表现为不自主、有节律的刻板运动表现为不自主、有节律的刻板运动，出现出现口口-舌舌-颊颊 三联症三联症(吸、吮、舔舌、咀嚼等吸、吮、

22、舔舌、咀嚼等)早期发现及时停药可以恢复早期发现及时停药可以恢复，但也有停药后难以恢复的但也有停药后难以恢复的,用胆碱受体阻断药反可使其加重，用用胆碱受体阻断药反可使其加重，用抗抗DADA药药使此反应减轻使此反应减轻 其机制：可能是因其机制：可能是因DADA受体长期被阻断、受体敏感性增加或反受体长期被阻断、受体敏感性增加或反馈性促进突触前膜馈性促进突触前膜DADA释放增加所致释放增加所致 7/25/2022483.过敏反应过敏反应 常见皮疹、光敏性皮炎、少数人出现肝细胞内微胆管阻塞性常见皮疹、光敏性皮炎、少数人出现肝细胞内微胆管阻塞性黄疸、急性粒细胞缺乏黄疸、急性粒细胞缺乏(应立即停药使用抗生素

23、预防感染应立即停药使用抗生素预防感染)4.精神异常精神异常 意识障碍、萎靡、淡漠、兴奋、躁动、抑郁、幻觉、妄想等意识障碍、萎靡、淡漠、兴奋、躁动、抑郁、幻觉、妄想等 -应与原疾病加以鉴别，一旦发生应立即减量或停药应与原疾病加以鉴别，一旦发生应立即减量或停药 5.惊厥与癫痫惊厥与癫痫7/25/202249 禁忌症禁忌症 1.癫痫、昏迷患者癫痫、昏迷患者(特别是应用中枢抑制药后特别是应用中枢抑制药后)禁用禁用 2.伴有伴有心血管疾病心血管疾病的老年患者慎用的老年患者慎用 3.冠心病冠心病患者易致猝死应予注意患者易致猝死应予注意 4.严重严重肝功能损害肝功能损害者禁用者禁用7/25/202250其他

24、吩噻嗪类药物其他吩噻嗪类药物奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪等奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪等7/25/202251（二）（二）硫杂蒽类硫杂蒽类 本类药物的化学结构本类药物的化学结构与吩噻嗪类基本相似与吩噻嗪类基本相似，故作用也相近。，故作用也相近。此外，本类药物结构此外，本类药物结构与三环类抗抑郁药与三环类抗抑郁药有有相似相似之处，故多数药之处，故多数药物兼有一定的抗抑郁作用物兼有一定的抗抑郁作用 代表药物为氯普噻吨、氟哌噻吨等代表药物为氯普噻吨、氟哌噻吨等7/25/202252 氯普噻吨氯普噻吨（泰尔登）（泰尔登）特点特点 1.抗精神分裂症和抗幻觉、妄想作用弱抗精神分裂症和抗幻觉、妄想作用弱 2.抗

25、肾上腺素作用、抗胆碱作用弱抗肾上腺素作用、抗胆碱作用弱 3.镇静作用强镇静作用强 4.有抗抑郁作用（弱）有抗抑郁作用（弱）适用于伴有焦虑适用于伴有焦虑或或焦虑性抑郁的精神分裂症、焦虑性抑郁的精神分裂症、焦虑性神经官能症焦虑性神经官能症、更年期抑郁症等更年期抑郁症等 5.副作用：锥体外系反应副作用：锥体外系反应,较少较少7/25/202253（三）（三）丁酰苯类丁酰苯类 氟哌啶醇氟哌啶醇特点特点 1.抗精神病作用强抗精神病作用强 常用于以兴奋躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂常用于以兴奋躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂症及躁狂症症及躁狂症 2.镇吐作用强镇吐作用强 用于多种疾病及药物引起的呕吐用于多种

26、疾病及药物引起的呕吐 3.镇静、降压作用弱镇静、降压作用弱 4.锥体外系反应强锥体外系反应强(高达高达80%),长期大量应用可致心肌损伤长期大量应用可致心肌损伤 5.同类药同类药氟哌利多氟哌利多作用时间短作用时间短，常与镇痛药芬太尼合用作常与镇痛药芬太尼合用作安定麻醉术安定麻醉术7/25/202254（四）其他类（四）其他类五氟利多五氟利多特点特点 1.为为长效抗精神病药长效抗精神病药(一次口服维持一周一次口服维持一周)，尤适用于慢性精神，尤适用于慢性精神分裂症患者维持与巩固治疗，对幻觉、幻想、退缩等症状有分裂症患者维持与巩固治疗，对幻觉、幻想、退缩等症状有较好的疗效较好的疗效 2.无明显镇静

27、作用，常见锥体外系副作用无明显镇静作用，常见锥体外系副作用 7/25/202255舒必利舒必利特点特点 1.对对紧张型精神分裂症紧张型精神分裂症疗效较好疗效较好 对长期用其他药物无效的难治病例也有一定疗效对长期用其他药物无效的难治病例也有一定疗效2.可用于抑郁症治疗可用于抑郁症治疗3.无明显镇静作用，对植物神经几无影响无明显镇静作用，对植物神经几无影响4.锥体外系反应轻锥体外系反应轻 7/25/202256氯氮平氯氮平特点特点 1.见效迅速，多在一周内见效见效迅速，多在一周内见效 2.抗精神病作用较强，对其他药物无效者仍有效抗精神病作用较强，对其他药物无效者仍有效 (对阴性症状和阳性症状均有效

28、对阴性症状和阳性症状均有效)3.几无锥体系统反应，但可引起粒细胞减少几无锥体系统反应，但可引起粒细胞减少7/25/202257二二 抗躁狂、抗抑郁症药抗躁狂、抗抑郁症药 该病又称情感性精神障碍，以情感病态变化为主要症状该病又称情感性精神障碍，以情感病态变化为主要症状的精神病的精神病 表现为躁狂或抑郁表现为躁狂或抑郁 两者之一反复发作两者之一反复发作单相型单相型两者交替发作两者交替发作双相型双相型5-HT缺乏缺乏 +NA功能亢进功能亢进 躁狂躁狂 5-HT缺乏缺乏+NA功能不足功能不足 抑郁抑郁躁狂发作时：情绪高涨，联想敏捷，烦躁不安，活动增多躁狂发作时：情绪高涨，联想敏捷，烦躁不安，活动增多抑

29、郁发作时：情绪低落，精神、行动迟缓，常自责自罪，企图自杀抑郁发作时：情绪低落，精神、行动迟缓，常自责自罪，企图自杀7/25/202258 抗抑郁药抗抑郁药常用药物（三环类）：常用药物（三环类）：丙米嗪，地昔帕明，阿米替林，多塞平等丙米嗪，地昔帕明，阿米替林，多塞平等 丙米嗪（米帕明）丙米嗪（米帕明）药理作用药理作用 1.中枢神经系统中枢神经系统 抗抑郁作用抗抑郁作用 正正 常常 人：困倦、头晕、口干、视力模糊等，人：困倦、头晕、口干、视力模糊等，注意力不集中，思维能力下降注意力不集中，思维能力下降 抑郁症病人：情绪提高抑郁症病人：情绪提高、精神振奋精神振奋(起效慢起效慢，用药用药2-3周见效周

30、见效)7/25/202259作用机制作用机制 抑制突触前膜对抑制突触前膜对NA及及5-HT的再摄取的再摄取使突触间隙的使突触间隙的NA浓度升高浓度升高，促进突触传促进突触传 递功能而发挥抗抑郁作用递功能而发挥抗抑郁作用7/25/2022602.植物神经系统植物神经系统 阻断阻断M 受体有阿托品样作用受体有阿托品样作用(口干、便秘、尿潴留、散瞳、眼压升高、心率加快等口干、便秘、尿潴留、散瞳、眼压升高、心率加快等)3.心心血管系统血管系统 血压降低血压降低、心动过速心动过速 对心肌有奎尼丁作用（抑制对心肌有奎尼丁作用（抑制Na+内流内流K+外流）外流）7/25/202261临床应用临床应用 各型抑

31、郁症的治疗各型抑郁症的治疗 治疗小儿遗尿症疗效肯定治疗小儿遗尿症疗效肯定，机制不明机制不明 也用于焦虑和恐怖症的治疗也用于焦虑和恐怖症的治疗不良反应不良反应 1.阿托品样作用阿托品样作用前列腺肥大、青光眼禁用前列腺肥大、青光眼禁用 2.中枢神经表现中枢神经表现乏力乏力、肌肉震颤肌肉震颤、某些患者可由抑制某些患者可由抑制 转为躁狂兴奋转为躁狂兴奋 3.极少数人出现皮疹极少数人出现皮疹、粒细胞减少粒细胞减少、黄疸等过敏反应黄疸等过敏反应7/25/202262 其他抗抑郁症药其他抗抑郁症药马普替林马普替林特点特点 1.选择性抑制选择性抑制NA再摄取再摄取抗抑郁作用起效快抗抑郁作用起效快,副作用小副作

32、用小 2.用于各种抑郁症，尤适用于老年抑郁症患者用于各种抑郁症，尤适用于老年抑郁症患者氟西汀氟西汀（百忧解）（百忧解）特点特点 1.强效的强效的选择性选择性5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药,比抑制比抑制NA再摄取强再摄取强200倍倍 2.适用于各型抑郁症，也可用于贪食症适用于各型抑郁症，也可用于贪食症7/25/202263抗躁狂症药抗躁狂症药碳酸锂碳酸锂特点特点 1.口服吸收快而全，但起效慢口服吸收快而全，但起效慢2.有显著的抗躁狂作用，而对正常人精神活动几无影响有显著的抗躁狂作用，而对正常人精神活动几无影响主要用于躁狂症主要用于躁狂症 对精神分裂症的兴奋躁动也有效对精神分裂症的兴奋躁动也有效

33、 与抗精神病药合用疗效较好，可减少其剂量，同时与抗精神病药合用疗效较好，可减少其剂量，同时 抗精神病药还可缓解锂盐所致恶心、呕吐等副作用抗精神病药还可缓解锂盐所致恶心、呕吐等副作用 作用机制作用机制 （1）增强）增强NA灭活灭活（2）促进）促进NA再摄取（再摄取（3）抑制）抑制NA释放释放7/25/202264 3.不良反应多不良反应多 用药初期有恶心、呕吐、腹泻、疲乏、肌肉无力、肢体震用药初期有恶心、呕吐、腹泻、疲乏、肌肉无力、肢体震 颤、口干、多尿颤、口干、多尿,常在继续治疗常在继续治疗1-2周内逐渐减轻或消失周内逐渐减轻或消失 抗甲状腺作用抗甲状腺作用引起甲状腺功能低下或甲状腺肿，停药可

34、恢复引起甲状腺功能低下或甲状腺肿，停药可恢复 锂盐中毒锂盐中毒 意识障碍意识障碍、昏迷昏迷、肌张力增高、深反射亢进、共济失肌张力增高、深反射亢进、共济失调、震颤调、震颤、癫痫发作癫痫发作,静注生理盐水静注生理盐水可加速其排泄。可加速其排泄。为确保用药安全，对服用锂盐患者应每日测定血锂浓度为确保用药安全，对服用锂盐患者应每日测定血锂浓度 当血锂当血锂1.5-2.0mmol/L时应立即减量或停药时应立即减量或停药7/25/2022657/25/202266第四节第四节 镇痛药镇痛药 是主要作用于中枢神经系统，选择性地消除或缓解是主要作用于中枢神经系统，选择性地消除或缓解痛觉的药物痛觉的药物 在镇痛

35、时，意识清醒，其他感觉不受影响，有别于麻醉药在镇痛时，意识清醒，其他感觉不受影响，有别于麻醉药 典型的镇痛药为阿片生物碱类及其合成代用品，其特点是典型的镇痛药为阿片生物碱类及其合成代用品，其特点是镇痛作用强大；但反复应用这类药物，易成瘾，故又称镇痛作用强大；但反复应用这类药物，易成瘾，故又称成瘾成瘾性镇痛药性镇痛药或或麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药7/25/202267 外伤外伤急腹症急腹症 伤害性刺激痛觉中枢疼痛反应伤害性刺激痛觉中枢疼痛反应 癌肿癌肿 运动障碍运动障碍 痛苦不安痛苦不安 肌肉强直肌肉强直 生理生理 情绪情绪 失眠休克失眠休克 紧张烦躁紧张烦躁疼痛是许多疾病的一种常见症状。疼痛是许

36、多疾病的一种常见症状。剧痛剧痛不仅使病人感觉不仅使病人感觉痛苦，而且常常引起失眠或其他生理功能的紊乱，甚至导痛苦，而且常常引起失眠或其他生理功能的紊乱，甚至导致休克致休克7/25/202268应用镇痛药既能解除痛苦，又能防止休克的发生。在战伤救应用镇痛药既能解除痛苦，又能防止休克的发生。在战伤救护中尤其有重要意义护中尤其有重要意义作用特点作用特点 1.提高痛阈提高痛阈，使疼痛感觉减轻或消失使疼痛感觉减轻或消失 2.减轻由疼痛所致的情绪反应减轻由疼痛所致的情绪反应，使疼痛易于耐受使疼痛易于耐受 3.不使病人失去意识不使病人失去意识 4.不影响其他感觉不影响其他感觉(触触、听听、视视)5.可产生不

37、同程度的欣快感可产生不同程度的欣快感，反复使用可成瘾反复使用可成瘾但疼痛的性质和部位，在诊断疾病中具有重要的参考价值。但疼痛的性质和部位，在诊断疾病中具有重要的参考价值。在疾病确诊前，不应轻率地使用镇痛药，以免掩盖疾病的真相，在疾病确诊前，不应轻率地使用镇痛药，以免掩盖疾病的真相，延误诊治延误诊治7/25/202269一、阿片受体激动剂一、阿片受体激动剂 阿片阿片opium是植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物是植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物(未成熟的蒴果用未成熟的蒴果用刀切一口有白色浆汁流出刀切一口有白色浆汁流出，干燥后即为鸦片干燥后即为鸦片)。内含内含20多种生物碱多种生物碱，可分为菲类：吗啡可

38、分为菲类：吗啡（约约10%）、可待因和异喹啉类（罂粟碱可待因和异喹啉类（罂粟碱）前）前两者有镇痛作用，后者有平滑肌松弛、舒张血管作用。两者有镇痛作用，后者有平滑肌松弛、舒张血管作用。原产于中东，唐代传入我国。原产于中东，唐代传入我国。本草纲目本草纲目有用阿片或罂粟壳止有用阿片或罂粟壳止泻痢、固脱肛等功效记载泻痢、固脱肛等功效记载7/25/202270 吗啡吗啡（起源于希腊语（起源于希腊语“梦神梦神”的意思）的意思）体内过程体内过程 1.口服易吸收，但首关消除明显，生物利用度低口服易吸收，但首关消除明显，生物利用度低 故临床常作故临床常作注射注射给药给药 2.全身分布，可通过血脑、胎盘屏障全身分

39、布，可通过血脑、胎盘屏障 3.肝脏代谢，肾脏排泄，少量经乳腺排泄肝脏代谢，肾脏排泄，少量经乳腺排泄7/25/202271药理作用药理作用 1.中枢神经系统中枢神经系统 （1）镇痛作用镇痛作用-强大强大 对各种疼痛均有效，对各种疼痛均有效，作用：作用：钝痛钝痛 锐痛锐痛 对内脏绞痛须配合解痉药（本品可提高平滑肌张力对内脏绞痛须配合解痉药（本品可提高平滑肌张力）但但本品可产生欣快感本品可产生欣快感，易导致成瘾，使其应用受到限制易导致成瘾，使其应用受到限制 （2）镇静作用镇静作用-明显明显 能消除由疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应能消除由疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，因而显著提高对疼痛的

40、耐受力因而显著提高对疼痛的耐受力 7/25/202272（3）抑制呼吸）抑制呼吸-吗啡能降低呼吸中枢对血液吗啡能降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性，张力的敏感性，使呼吸频率使呼吸频率潮气量潮气量肺通气量肺通气量随剂量加大，抑制作用加深随剂量加大，抑制作用加深-中毒量时，呼吸频率可降至中毒量时，呼吸频率可降至3-4次次/分，分，呼吸抑制是吗啡呼吸抑制是吗啡中毒死亡的原因中毒死亡的原因（4）镇咳）镇咳-强大强大-抑制延脑咳嗽中枢抑制延脑咳嗽中枢 但因易成瘾和呼吸抑制但因易成瘾和呼吸抑制，故一般不用，可用可待因（成瘾较小）故一般不用，可用可待因（成瘾较小）仅在肺部出血，外伤急需立即停止咳嗽时方可考

41、虑仅在肺部出血，外伤急需立即停止咳嗽时方可考虑7/25/202273（5 5）其他作用）其他作用 兴奋动眼神经缩瞳核兴奋动眼神经缩瞳核 -产生缩瞳，中毒时可呈产生缩瞳，中毒时可呈针尖样瞳孔针尖样瞳孔 兴奋延髓催吐化学感受区兴奋延髓催吐化学感受区 -引起恶心、呕吐引起恶心、呕吐改变下丘脑体温调节中枢改变下丘脑体温调节中枢 -体温下降体温下降7/25/2022742.2.平滑肌平滑肌 (1)胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌兴奋兴奋 可以止泻或导致便秘可以止泻或导致便秘 *兴奋胃肠平滑肌兴奋胃肠平滑肌，提高其张力提高其张力，甚至达到痉挛，甚至达到痉挛 *抑制胃液、胆汁、胰液分泌，食物消化延缓抑制胃液、胆汁、

42、胰液分泌，食物消化延缓 (2)胆道平滑肌胆道平滑肌-兴奋兴奋 胆道奥狄括约肌挛性收缩胆道奥狄括约肌挛性收缩，胆汁排出受阻胆汁排出受阻-胆囊内压胆囊内压 7/25/202275（3 3）其他平滑肌）其他平滑肌*子宫平滑肌：张力子宫平滑肌：张力-延长产程延长产程*输尿管平滑肌输尿管平滑肌*膀胱括约肌膀胱括约肌*支气管平滑肌：大剂量引起支气管平滑肌：大剂量引起收缩收缩-诱发或加重哮喘诱发或加重哮喘张力张力尿潴留尿潴留7/25/2022763.心血管系统心血管系统 作用于孤束核的阿片受体作用于孤束核的阿片受体 -阻力血管和容量血管扩张阻力血管和容量血管扩张 -体位性低血压体位性低血压 促组胺释放促组胺

43、释放 抑制呼吸，机体内抑制呼吸，机体内CO2潴留潴留 -脑血管扩张脑血管扩张 -颅内压颅内压吗啡吗啡7/25/2022774.其它其它 （1）抑制免疫抑制免疫 *抑制淋巴细胞增殖抑制淋巴细胞增殖 *减少细胞因子的分泌减少细胞因子的分泌 *减弱自然杀伤细胞（减弱自然杀伤细胞（NKC）的细胞毒作用）的细胞毒作用 *抑制人类免疫缺陷病毒（抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫）蛋白诱导的免疫 反应反应（吗啡吸食者易感染（吗啡吸食者易感染HIV病毒的主要原因）病毒的主要原因）（2）促进垂体后叶释放抗利尿激素促进垂体后叶释放抗利尿激素-尿量下降尿量下降7/25/202278 作用机制作用机制 抗痛

44、系统抗痛系统 正常人体内均存在能与阿片受体结合而产生生理效应的物质正常人体内均存在能与阿片受体结合而产生生理效应的物质：内源性吗啡样多肽内源性吗啡样多肽-阿片肽阿片肽（如脑啡呔、内啡肽如脑啡呔、内啡肽）这些阿片肽为脑内中间神经元所释放，其神经元末梢的分布这些阿片肽为脑内中间神经元所释放，其神经元末梢的分布与阿片受体的分布基本一致与阿片受体的分布基本一致，因此认为因此认为：阿片阿片肽神经元肽神经元 阿片阿片肽肽 组成抗痛系统组成抗痛系统 阿片受体阿片受体7/25/202279 谷氨酸、谷氨酸、P物质物质（SP）由由11种氨基酸组成的多肽种氨基酸组成的多肽，是第一级伤害性传入纤维末梢释放的是第一级

45、伤害性传入纤维末梢释放的、传递疼痛信息的兴奋传递疼痛信息的兴奋神经递质神经递质 阿片肽阿片肽 -镇痛性递质镇痛性递质 -抑制性递质抑制性递质 正常情况下正常情况下:阿片肽神经元阿片肽神经元 阿片肽阿片肽 阿片受体（阿片受体（20-30%）维持正常痛阈维持正常痛阈，行使生理性抗痛功能行使生理性抗痛功能 释释放放结结合合7/25/2022807/25/202281解释：解释：伤害性刺激伤害性刺激传入感觉纤维末梢释放传入感觉纤维末梢释放P物质和谷氨酸，作用于物质和谷氨酸，作用于相应的接受神经元的相应的接受神经元的P物质受体和谷氨酸受体，到达大脑皮层物质受体和谷氨酸受体，到达大脑皮层-产生痛产生痛反应

46、反应而传入感觉纤维末梢存在着阿片受体，内源性递质阿片肽等与其结合，而传入感觉纤维末梢存在着阿片受体，内源性递质阿片肽等与其结合，结果阻止或减少结果阻止或减少P物质和谷氨酸的释放物质和谷氨酸的释放 外源性药物外源性药物吗啡起到模拟内源性阿片样物质（脑啡肽、内啡肽）的作吗啡起到模拟内源性阿片样物质（脑啡肽、内啡肽）的作用，用，可直接兴奋传入神经末梢上的阿片受体可直接兴奋传入神经末梢上的阿片受体，抑制抑制P P物质的释放物质的释放-因而因而抑制了疼痛信息的传递，抑制了疼痛信息的传递，提高痛阈提高痛阈-产生强大的镇痛效应产生强大的镇痛效应 吗啡镇痛机制：兴奋阿片受体吗啡镇痛机制：兴奋阿片受体 （阿片受

47、体亚型（阿片受体亚型、）传入传入N7/25/202282 临床应用临床应用 1.镇痛镇痛 严重创伤、烧伤、手术等所致的急性锐痛严重创伤、烧伤、手术等所致的急性锐痛 晚期癌症疼痛晚期癌症疼痛 心肌梗塞引起的剧痛心肌梗塞引起的剧痛 （吗啡有镇痛、镇静、扩血管作用，因此不仅止痛，（吗啡有镇痛、镇静、扩血管作用，因此不仅止痛，尚可消除紧张尚可消除紧张，减轻心脏负担减轻心脏负担）胆绞痛、肾绞痛胆绞痛、肾绞痛-须配合阿托品须配合阿托品 久用易成瘾，除癌症剧痛外，一般仅用于其他镇痛药无久用易成瘾，除癌症剧痛外，一般仅用于其他镇痛药无 效时的短期应用效时的短期应用7/25/2022832.心源性哮喘心源性哮喘

48、-左心衰竭突发急性肺水肿而引起的呼吸困难左心衰竭突发急性肺水肿而引起的呼吸困难-应用方法：应用方法：除应用强心苷、氨茶碱及吸氧外，静注吗除应用强心苷、氨茶碱及吸氧外，静注吗啡可产生良好的效果啡可产生良好的效果吗啡通过三条途径治疗心源性哮喘吗啡通过三条途径治疗心源性哮喘（1）降低呼吸中枢对）降低呼吸中枢对CO2的敏感性的敏感性-使急促浅表的呼吸缓解使急促浅表的呼吸缓解（2）消除紧张情绪）消除紧张情绪-减少机体耗氧量，心脏作功减少减少机体耗氧量，心脏作功减少（3）扩张外周血管，减少回心血量）扩张外周血管，减少回心血量-心脏负担减轻心脏负担减轻7/25/2022843.止泻止泻 -急、慢性消耗性腹泻

49、以减轻症状急、慢性消耗性腹泻以减轻症状 吗啡虽有止咳、止泻作用，但前者用可待因，后者可用吗啡虽有止咳、止泻作用，但前者用可待因，后者可用 其粗制剂阿片酊（或复方樟脑酊）治疗已够满意，不必使其粗制剂阿片酊（或复方樟脑酊）治疗已够满意，不必使 用吗啡用吗啡7/25/202285 不良反应不良反应 1.一般反应一般反应 治疗量有眩晕治疗量有眩晕、恶心、呕吐恶心、呕吐、便秘便秘、排尿困难排尿困难、胆绞痛胆绞痛、呼吸抑制呼吸抑制、嗜睡等副作用嗜睡等副作用 2.成瘾及戒断症状成瘾及戒断症状 治疗量治疗量 3 次次/日日、连用连用1-2周即可成瘾周即可成瘾，成瘾者对药物产成瘾者对药物产生耐受性和依赖性生耐受

50、性和依赖性，一旦停药则可出现：一旦停药则可出现：戒断症状戒断症状（兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、散瞳、震（兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、散瞳、震颤、呕吐、腹泻颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱甚至虚脱、意识丧失等意识丧失等），），若给予治疗量若给予治疗量吗啡则症状立即消失吗啡则症状立即消失 成瘾者为追求吗啡的欣快症及避免停药所致戒断症状的成瘾者为追求吗啡的欣快症及避免停药所致戒断症状的痛苦痛苦，常不择手段获取吗啡常不择手段获取吗啡，危害极大危害极大，国家颁布国家颁布麻醉药麻醉药品管理条例品管理条例严格管理严格管理7/25/202286欣快感：舒服、高兴等欣快感：舒服、高兴等耐受耐受-成习成习-成瘾成瘾精