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1、老冠心病 ppt课件老年冠心病的特点老年冠心病的特点老年冠心病的老年冠心病的预预防防ConclusionConclusion3 3冠冠状动状动脉性心脉性心脏脏病病1 12 24 4 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 (coronary heart disease)【概念概念】由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。和冠状动脉痉挛血、缺氧而引起的心脏病。和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，又称为缺血性心脏病。病，又称为缺血性心脏病。巨噬细胞巨噬细胞 泡沫细胞泡沫细胞“激活激活”平

2、滑肌细胞平滑肌细胞正常平滑肌细胞正常平滑肌细胞 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 TIATIA严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定不稳定型型心绞痛心绞痛冠心病的发病机制冠心病的发病机制胶原纤维帽胶原纤维帽形成血栓的形成血栓的脂质核心脂质核心致命性血致命性血栓栓斑块破斑块破裂处裂处冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片冠状

3、动脉中破裂斑块带血栓的显微照片 【临床分型临床分型】根据冠状动脉病变和心肌供血不足的根据冠状动脉病变和心肌供血不足的部位部位、范围范围、血管阻塞程度血管阻塞程度和和发展速度发展速度的不同，的不同，WHOWHO将本病分为五将本病分为五个临床类型个临床类型无症状性心肌缺血型无症状性心肌缺血型心绞痛型心绞痛型心肌梗死型心肌梗死型缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常）缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常）猝死型猝死型 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）（acute coronary artery syndromeacute coronary artery syndrome）不稳定型心绞痛不稳定

4、型心绞痛(UA)(UA)非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)(STEMI)共同病理基础均为共同病理基础均为不稳定的粥样斑块不稳定的粥样斑块冠心病冠心病急性冠脉综合急性冠脉综合征征(ACS)不稳性型心绞痛（不稳性型心绞痛（UAUA）非非ST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 （STEMI）冠心病猝死冠心病猝死 慢性冠脉病（慢性冠脉病（CAD）或）或慢生缺血综合征（慢生缺血综合征（CIS）稳定型心绞痛稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如冠脉正常的心绞痛（如X综合征）

5、综合征）无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血缺血性心肌病缺血性心肌病 冠心病的分型冠心病的分型（一）心绞痛（一）心绞痛(angina pectoris,AP)(angina pectoris,AP)由于心肌负荷的增加引起心肌急剧、暂时由于心肌负荷的增加引起心肌急剧、暂时性的缺血缺氧，引起以性的缺血缺氧，引起以发作性胸痛或胸部不发作性胸痛或胸部不适适为主要表现的临床综合征为主要表现的临床综合征稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛【病因病因】冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 狭窄狭窄+痉挛痉挛 其他冠脉病变：冠脉畸形、炎症、栓其他冠脉病变：冠脉畸形、炎症、栓 塞等塞等

6、 其他心脏病：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄及关闭其他心脏病：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄及关闭不全等不全等心肌缺血与疼痛机制心肌缺血与疼痛机制 心肌缺血心肌缺血无氧代谢产物（乳酸，多肽类）无氧代谢产物（乳酸，多肽类）刺激心脏传入神经末梢刺激心脏传入神经末梢T15交感神经节及相应脊交感神经节及相应脊髓段至中枢髓段至中枢疼痛感觉疼痛感觉 （与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布（与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂前内侧与小指，而多不在的皮肤区域，即胸骨后及两臂前内侧与小指，而多不在心脏部位心脏部位）【诱因诱因】常见诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、常见诱因：劳累、

7、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等急性循环衰竭等 【临床表现临床表现】（一）症状：发作性胸痛（一）症状：发作性胸痛 部位部位 胸骨上段或中段后胸骨上段或中段后，可波及心前区，常，可波及心前区，常放射放射至左肩至左肩背、左臂内侧，或至颈部、咽或下颌背、左臂内侧，或至颈部、咽或下颌 性质性质 常为压迫性、发闷或紧缩感，烧灼感常为压迫性、发闷或紧缩感，烧灼感 诱因诱因 常由体力活动或情绪激动诱发，饱食、寒冷、吸烟常由体力活动或情绪激动诱发，饱食、寒冷、吸烟等均可诱发，疼痛发生于劳力的等均可诱发，疼痛发生于劳力的当时当时，而不是其后，而不是其后，早晨早晨多发多发 持续时间持续时间 疼痛出现后常逐步加

8、重，持续疼痛出现后常逐步加重，持续3 35 5分钟，一般分钟，一般在休息或含服硝酸甘油后缓解在休息或含服硝酸甘油后缓解 缓解因素缓解因素 休息、含化硝酸甘油片休息、含化硝酸甘油片 （二）体征（二）体征 表情焦虑、面色苍白、出冷汗表情焦虑、面色苍白、出冷汗 心率增快、血压升高心率增快、血压升高 心脏听诊时可出现心尖部收缩期杂音，第四心脏听诊时可出现心尖部收缩期杂音，第四 心音或第三心音奔马律心音或第三心音奔马律心绞痛严重程度分级心绞痛严重程度分级 根据加拿大心脏病学会根据加拿大心脏病学会(CCS)(CCS)分类分为四级，其依据是患者的分类分为四级，其依据是患者的主观症状主观症状 I I级级 一般

9、体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛心绞痛 IIII级级 一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m200m以上或登楼一层以上受限以上或登楼一层以上受限 IIIIII级级 一般体力活动明显受限；一般情况下平地步行一般体力活动明显受限；一般情况下平地步行200m200m，或登楼一层引起心绞痛或登楼一层引起心绞痛 级级 轻微活动或休息时即可引起心绞痛轻微活动或休息时即可引起

10、心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 概念概念 将稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统将稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛称为不稳定型心绞痛包括以往的恶化型、卧位型、梗死后、混合包括以往的恶化型、卧位型、梗死后、混合性心绞痛等，但这些分型方法已弃用性心绞痛等，但这些分型方法已弃用 临床表现临床表现 胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点特点之一之一 原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在1 1个月内发作频率增加，程度加重、个月内发作频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱时限延长、诱发因素变化，

11、硝酸类药物缓解作用减弱 1 1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发 休息状态下发作或较轻微活动即可诱发，发作时表现有休息状态下发作或较轻微活动即可诱发，发作时表现有STST段抬高的变异型心绞痛也属此列段抬高的变异型心绞痛也属此列不稳定型心绞痛严重程度评价不稳定型心绞痛严重程度评价 低危组：低危组：指新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，指新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时发作时STST段下降段下降1mm1mm，持续时间，持续时间2020分钟分钟中危组：中危组：就诊前一个月内（但就诊前一个月内（但4848小时内未发）发作小时内未发）发作1 1次或

12、数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时STST段下降段下降1mm1mm，持续时间，持续时间2020分钟分钟高危组：高危组：就诊前就诊前4848小时内反复发作，静息心绞痛小时内反复发作，静息心绞痛STST段下降段下降1mm1mm，持续时间，持续时间2020分钟分钟【实验室和其他检查实验室和其他检查】（一）心电图一）心电图 心绞痛发作时的心电图心绞痛发作时的心电图 STST段压低段压低1mm1mm及（或）及（或）T T波倒置，发作后可恢复正常波倒置，发作后可恢复正常 STST段抬高、段抬高、T T波高耸，波高耸，(变异型心绞痛变异型心绞痛)发作后恢复正发作

13、后恢复正常常 静息时心电图静息时心电图 正常或缺血型正常或缺血型ST-TST-T改变改变 原有心脏病的改变原有心脏病的改变 心电图负荷试验心电图负荷试验 方法：方法：运动负荷试验（活动平板；蹬车）运动负荷试验（活动平板；蹬车）阳性：阳性：R R波为主导联波为主导联STST段呈水平型或下斜型压低段呈水平型或下斜型压低 0.1mv,0.1mv,持续时间持续时间22分钟；分钟；动态心电图动态心电图 监测监测24h24h内心电图内心电图ST-TST-T改变和各种改变和各种心律失常心律失常 心电图显示缺血性心电图显示缺血性ST-TST-T改变改变,而当时无心绞痛发作时，而当时无心绞痛发作时，称为称为无症

14、状心肌缺血无症状心肌缺血（二）放射性核素检查（二）放射性核素检查 201TL（铊）或（铊）或99mTc(锝锝)-MIBI心肌显象：心肌显象：心肌灌注缺损心肌灌注缺损 放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影(99mTc)：左心室射血分数，室壁局部运动障碍左心室射血分数，室壁局部运动障碍 (三三)冠状动脉造影冠状动脉造影 为冠心病诊断的为冠心病诊断的金标准金标准造影的主要指征：造影的主要指征：胸痛似心绞痛不能确诊者胸痛似心绞痛不能确诊者内科治疗无效的心绞痛，需明确冠状动脉病变情况内科治疗无效的心绞痛，需明确冠状动脉病变情况而考虑冠脉介入治疗或搭桥手术者而考虑冠脉介入治疗或搭桥手术者 心脏的血液供应心

15、脏的血液供应正常冠状动脉造影图正常冠状动脉造影图(四四)其他检查其他检查二维超声心动图二维超声心动图心肌超声造影心肌超声造影血管镜检查血管镜检查冠状动脉内超声显像冠状动脉内超声显像【诊断诊断】1、典型心绞痛特点（、典型心绞痛特点（5个）个）2、心肌缺血的客观证据、心肌缺血的客观证据 发作时发作时ECGST-T改变改变 心电图连续监测和（或）负荷试验阳性心电图连续监测和（或）负荷试验阳性 冠状动脉造影阳性冠状动脉造影阳性 【心绞痛治疗心绞痛治疗】一、生活方式的干预一、生活方式的干预二、药物治疗二、药物治疗三、介入治疗三、介入治疗四、外科手术治疗四、外科手术治疗（一）生活方式的干预（一）生活方式的

16、干预 1 1血脂异常血脂异常 2 2吸烟吸烟 3 3高血压高血压 4 4糖尿病糖尿病 5 5腹型肥胖腹型肥胖 6 6心理社会因素心理社会因素 7 7蔬菜和水果摄入不足蔬菜和水果摄入不足 8 8缺乏锻炼缺乏锻炼（二）药物治疗（二）药物治疗1 1、抗血小板治疗、抗血小板治疗（1 1）血小板环氧化酶抑制剂：）血小板环氧化酶抑制剂：阿司匹林阿司匹林（2 2）ADPADP受体抑制剂：包括受体抑制剂：包括噻氯匹定噻氯匹定和和氯吡格雷氯吡格雷（3 3）血小板糖蛋白）血小板糖蛋白IIb/IIIa IIb/IIIa 受体拮抗剂：受体拮抗剂：阿昔单抗阿昔单抗；依替巴肽依替巴肽；替罗非班替罗非班2 2、抗凝治疗、抗

17、凝治疗（1 1）普通肝素）普通肝素 （2 2）低分子肝素低分子肝素3 3、抗缺血药物、抗缺血药物（1 1）硝酸酯类硝酸酯类 （2 2）-受体阻滞剂受体阻滞剂 （3 3）钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂4 4、调脂药物、调脂药物5 5、曲美他嗪、曲美他嗪6 6、ACEIACEI（三）介入治疗（三）介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）是一组经皮介入）是一组经皮介入技术：技术：包括经皮球囊冠状动脉成形术（包括经皮球囊冠状动脉成形术（PTCAPTCA）冠状动脉支架植入术冠状动脉支架植入术 粥样斑块消蚀技术粥样斑块消蚀技术 介入治疗改善生活质量介入治疗改善生活质量 明显降低患者的

18、心肌梗死发生率和死亡率明显降低患者的心肌梗死发生率和死亡率（四）外科手术治疗（四）外科手术治疗 冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABGCABG 也称作冠脉搭桥术）也称作冠脉搭桥术）（二）（二）无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血(SMI)(SMI)又称无症状冠心病，是指患者无明显的心绞痛又称无症状冠心病，是指患者无明显的心绞痛及心绞痛等同症状，而经检查发现有客观心肌及心绞痛等同症状，而经检查发现有客观心肌缺血的证据。缺血的证据。（三）心肌梗死（三）心肌梗死为冠心病的为冠心病的严重严重临床表现类型临床表现类型基本病因是在冠脉粥样硬化病变基础上发生基本病因是在冠脉粥样硬化病变基础上发生斑块破

19、斑块破裂、出血，血管痉挛，裂、出血，血管痉挛，血小板黏附、聚集，凝血因血小板黏附、聚集，凝血因子参与，致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血子参与，致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血性坏死性坏死 临床表现：持久的心前区剧烈疼痛临床表现：持久的心前区剧烈疼痛 新发心电图改变（新发心电图改变（STST或或LBBBLBBB、新、新Q Q波）波）血清心肌损害标志物（肌钙蛋白）浓度升高血清心肌损害标志物（肌钙蛋白）浓度升高 心肌损害的影像学证据（丧失心肌损害的影像学证据（丧失/运动异常）运动异常）根据心电图表现将急性心肌梗死分成根据心电图表现将急性心肌梗死分成STST 段抬高性心肌梗塞（段抬高性心肌梗塞

20、（STEMI)STEMI)非非STST 段抬高性心肌梗塞（段抬高性心肌梗塞（NSTEMI)NSTEMI)AMI AMI 全球统一再定义全球统一再定义（20122012）AMIAMI分型分型1 1型型 自发性自发性MIMI（原发冠脉事件）（原发冠脉事件）2 2型型 继发于缺血的继发于缺血的MIMI（需（需O O2 2/供供O O2 2）3 3型型 突发意外性心源性死亡突发意外性心源性死亡4 4型型 PCIPCI相关的相关的MIMI（a a、b b）5 5型型 CABGCABG相关的相关的MIMI AMIAMI诊断标准（符合下列之一）诊断标准（符合下列之一）1 1 【1 1】+【1/5 1/5】2

21、 2 突发心脏死亡突发心脏死亡+缺血证据或冠造、尸检缺血证据或冠造、尸检 3 PCI3 PCI术术+标志物标志物5 5倍上限倍上限 4 CABG4 CABG术术+标志物标志物1010倍上限倍上限+ECG/+ECG/影像影像/冠造冠造 5 5 有有AMIAMI的病理学发现的病理学发现标标志物志物正常上限正常上限1项项缺血缺血证证据据症状症状新缺血新缺血ECG（ST/LBBB）新新Q波波影像影像冠造或尸检冠造或尸检 急性心肌梗死并发症急性心肌梗死并发症心律失常心律失常心力衰竭心力衰竭心源性休克心源性休克乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂心脏破裂心脏破裂心室室壁瘤心室室壁瘤左室附壁血栓形成与栓

22、塞左室附壁血栓形成与栓塞梗死后综合征梗死后综合征 （四）缺血性心肌病（四）缺血性心肌病由于心肌坏死或长期供血不足，使纤维组织增生所致由于心肌坏死或长期供血不足，使纤维组织增生所致临床特点：临床特点：心脏逐渐增大心脏逐渐增大 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 （五）猝（五）猝 死死WHOWHO的定义：发病后的定义：发病后6h6h内死亡者为猝死，多数作内死亡者为猝死，多数作者主张定为者主张定为1h1h，症状发生后在，症状发生后在24h24h内死亡者也归内死亡者也归于猝死之列于猝死之列所有自然发生的猝死中，心脏性猝死占所有自然发生的猝死中，心脏性猝死占88%88%约约80%80%心源性猝死是由于冠

23、心病所致心源性猝死是由于冠心病所致约约2025%2025%的冠心病以的冠心病以猝死为首发表现猝死为首发表现MI 75%MI 75%可发生心脏性猝死可发生心脏性猝死在动脉粥样硬化基础上，发生冠状动脉痉挛或冠状在动脉粥样硬化基础上，发生冠状动脉痉挛或冠状循环阻塞，导致急性心肌缺血，造成循环阻塞，导致急性心肌缺血，造成局部心电不稳局部心电不稳定定和一过性和一过性严重心律失常严重心律失常(特别是心室颤动特别是心室颤动)好发于冬季，可在多种场合突然发病好发于冬季，可在多种场合突然发病大多数病人发病前无前驱症状大多数病人发病前无前驱症状部分病人有心肌梗死的先兆症状部分病人有心肌梗死的先兆症状 老年冠心病的

24、特点老年冠心病的特点老年冠心病的老年冠心病的预预防防ConclusionConclusion3 3冠冠状动状动脉性心脉性心脏脏病病1 12 24 4老年冠心病的五大特点老年冠心病的五大特点无症状冠心病发生率高无症状冠心病发生率高心绞痛症状常不典型心绞痛症状常不典型 心绞痛发作时疼痛部位可不典型心绞痛发作时疼痛部位可不典型 急性心肌梗塞临床症状可不典型急性心肌梗塞临床症状可不典型 心肌梗塞并发症较多心肌梗塞并发症较多 心绞痛症状不典型心绞痛症状不典型 典型的心绞痛压榨性疼痛少见典型的心绞痛压榨性疼痛少见多位于胸骨后闷痛、紧缩感，或仅表现为气急、多位于胸骨后闷痛、紧缩感，或仅表现为气急、胸闷、乏力

25、、心悸等症状胸闷、乏力、心悸等症状可表现为上腹不适、上腹痛，或食道阻塞感、烧可表现为上腹不适、上腹痛，或食道阻塞感、烧灼感，而被诊断为胃炎、食道炎或胆囊炎灼感，而被诊断为胃炎、食道炎或胆囊炎;可能与老年人痛觉迟钝有关，也可能因老年人合可能与老年人痛觉迟钝有关，也可能因老年人合并疾病症状所掩盖或混淆并疾病症状所掩盖或混淆心绞痛疼痛部位不典型心绞痛疼痛部位不典型 可表现为放射部位的疼痛，如左肩左臂痛、发麻、牙痛、下可表现为放射部位的疼痛，如左肩左臂痛、发麻、牙痛、下颌通或颈部紧缩感、头痛等颌通或颈部紧缩感、头痛等心绞痛发作时几种特殊表现形式心绞痛发作时几种特殊表现形式头痛头痛 表现为头部一侧或双侧

26、的跳痛，且伴有头晕表现为头部一侧或双侧的跳痛，且伴有头晕感，往往在劳动时发生，休息感，往往在劳动时发生，休息3 35 5分钟则缓解分钟则缓解牙痛牙痛 牙床的一侧或两侧疼痛，以左侧为多，又查牙床的一侧或两侧疼痛，以左侧为多，又查不出具体的病牙。与酸、冷刺激、咀嚼无关，用止不出具体的病牙。与酸、冷刺激、咀嚼无关，用止痛药亦无效痛药亦无效肩痛肩痛 中老年人肩痛多为肩周炎或颈椎病所致，但中老年人肩痛多为肩周炎或颈椎病所致，但有的冠心病也可表现为左肩及左上臂内侧阵发性酸有的冠心病也可表现为左肩及左上臂内侧阵发性酸痛，这种肩痛与气候变化无关痛，这种肩痛与气候变化无关 颈部疼痛颈部疼痛 表现为颈部的一侧或双

27、侧的跳痛或窜痛，疼痛时表现为颈部的一侧或双侧的跳痛或窜痛，疼痛时多伴有精神紧张、心情烦躁，不想说话多伴有精神紧张、心情烦躁，不想说话 咽喉疼痛咽喉疼痛 可表现为咽部或喉头部的疼痛，可沿食道、气道可表现为咽部或喉头部的疼痛，可沿食道、气道向下放射，伴有闷堵、窒息样感觉向下放射，伴有闷堵、窒息样感觉 腿痛腿痛 不少见，这种疼痛有的放射到单腿或双腿；可放射不少见，这种疼痛有的放射到单腿或双腿；可放射到大腿或至小腿。特点是：只放射到腿的前部，有时达到内到大腿或至小腿。特点是：只放射到腿的前部，有时达到内侧的四个足趾，但不放射到腿的后部侧的四个足趾，但不放射到腿的后部耳痛耳痛 少数患者可表现单侧耳痛，出

28、现麻、胀感，或少数患者可表现单侧耳痛，出现麻、胀感，或针刺样痛，多伴有胸闷、心悸、血压增高针刺样痛，多伴有胸闷、心悸、血压增高 面颊部疼痛面颊部疼痛 少数心绞痛患者表现面颊部的疼痛，少数心绞痛患者表现面颊部的疼痛，疼痛可为锐痛和窜痛，多有精神紧张和心前区不适疼痛可为锐痛和窜痛，多有精神紧张和心前区不适上腹部疼痛上腹部疼痛 可出现在上腹或剑突下或右上腹部的疼可出现在上腹或剑突下或右上腹部的疼痛，出现跳痛、灼痛、针刺样疼痛或沉重样感觉痛，出现跳痛、灼痛、针刺样疼痛或沉重样感觉 老年人急性心肌梗塞特点老年人急性心肌梗塞特点老年人急性心肌梗塞特点（老年人急性心肌梗塞特点（1 1）疼痛症状不典型疼痛症状

29、不典型 疼痛的部位、性质、持续时间、疼痛的部位、性质、持续时间、对药物的反应等不典型对药物的反应等不典型 无痛性心肌梗死无痛性心肌梗死 占占2060%2060%无典型的胸痛无典型的胸痛无左肩、左臂、背疼痛无左肩、左臂、背疼痛除外意识丧失、偏瘫、突然发生的心衰、休克、除外意识丧失、偏瘫、突然发生的心衰、休克、严重心律失常等并发症造成神志不清而不能诉说者严重心律失常等并发症造成神志不清而不能诉说者老年人无痛性心肌梗塞原因老年人无痛性心肌梗塞原因 冠脉病变多见于冠脉病变多见于小分支小分支而非主支，其心脏传出神经阻断，而非主支，其心脏传出神经阻断，或对痛觉敏感性下降。或对痛觉敏感性下降。老年人合并老年

30、人合并糖尿病糖尿病较多，糖尿病可累及感觉神经，也是造较多，糖尿病可累及感觉神经，也是造成无痛性心梗的原因之一。成无痛性心梗的原因之一。老年人常并有老年人常并有脑动脉硬化脑动脉硬化，脑供血不全而感觉迟钝，故心，脑供血不全而感觉迟钝，故心梗发作时可能无疼痛感。梗发作时可能无疼痛感。老年人心梗老年人心梗伴随疾病多伴随疾病多，使其症状更加复杂和不典型，如，使其症状更加复杂和不典型，如常合并慢支、肺炎或肺气肿，病人咳喘、胸闷，而忽视了常合并慢支、肺炎或肺气肿，病人咳喘、胸闷，而忽视了心梗的诊断。心梗的诊断。老年人急性心肌梗塞特点（老年人急性心肌梗塞特点（2 2）老年人急性心肌梗塞以心衰、休克、脑循环衰竭

31、和胃肠道症状老年人急性心肌梗塞以心衰、休克、脑循环衰竭和胃肠道症状为首发症状者不少见为首发症状者不少见 以发作的呼吸困难、左心衰、肺水肿为首发症状以发作的呼吸困难、左心衰、肺水肿为首发症状 原因不明的低血压、心律失常原因不明的低血压、心律失常 突然昏迷、晕厥、抽搐等脑血管病症状为主要表现突然昏迷、晕厥、抽搐等脑血管病症状为主要表现 上腹痛、恶心、呕吐上腹痛、恶心、呕吐老年人急性心肌梗塞特点（老年人急性心肌梗塞特点（3 3）原有的基础疾病症状突出：如肺心病、哮喘等以咳原有的基础疾病症状突出：如肺心病、哮喘等以咳嗽、心悸症状，可与嗽、心悸症状，可与AMIAMI的主要症状胸闷、心悸、的主要症状胸闷、

32、心悸、气短共存、重叠，易忽视气短共存、重叠，易忽视AMIAMI的存在的存在 老年人急性心肌梗塞特点（老年人急性心肌梗塞特点（4 4）急性心肌梗塞伴有急性脑卒中临床表现者，临床上称急性心肌梗塞伴有急性脑卒中临床表现者，临床上称之为之为心脑综合征心脑综合征高龄老年人中日益增多高龄老年人中日益增多由于由于急性脑循环急性脑循环和和冠脉机能不全冠脉机能不全同时发生可使痛觉缺同时发生可使痛觉缺如，掩盖急性心梗而漏诊，因此，对突发脑血管病变如，掩盖急性心梗而漏诊，因此，对突发脑血管病变的老年患者，应同时行心电图检查，以早期发现急性的老年患者，应同时行心电图检查，以早期发现急性心梗心梗老年人急性心肌梗塞特点（

33、老年人急性心肌梗塞特点（5 5）极易发生极易发生严重心律失常、泵衰竭或猝死严重心律失常、泵衰竭或猝死老年人急性心肌梗塞特点（老年人急性心肌梗塞特点（6 6）特殊部位的心肌梗死并不少见特殊部位的心肌梗死并不少见 （高侧壁、正后壁）（高侧壁、正后壁）再发梗死、多部位梗死发生率高再发梗死、多部位梗死发生率高病死率较高病死率较高老年人急性心肌梗塞特点（老年人急性心肌梗塞特点（7 7）老年人老年人心梗并发症心梗并发症较多较多老年冠心病人冠状动脉造影显示老年冠心病人冠状动脉造影显示多支血管病变多支血管病变、多多处血管病变较多处血管病变较多，合并，合并糖尿病糖尿病常为小分支病变常为小分支病变;合并合并症多，

34、高危病人多，使病情更复杂。症多，高危病人多，使病情更复杂。Case Case 男，男，5757岁岁 主因胸前区不适主因胸前区不适2020小时，呕吐小时，呕吐2 2次就诊次就诊,心心电图检查，诊断为急性心肌梗死，急诊收入电图检查，诊断为急性心肌梗死，急诊收入院。院。既往患高血压病既往患高血压病1111年，最高血压为年，最高血压为180/110 180/110 mmHgmmHg，平素口服依那普利，平素口服依那普利10mg/10mg/日治疗，但日治疗，但效果不详。效果不详。老年冠心病的特点老年冠心病的特点老年冠心病的老年冠心病的预预防防ConclusionConclusion3 3冠冠状动状动脉性心

35、脉性心脏脏病病1 12 2一级预防和二级预防一级预防和二级预防一级预防一级预防 是指导未患冠心病的人预防各种危险因素，是指导未患冠心病的人预防各种危险因素，如不吸烟，防止肥胖与超重，控制高血压、糖尿病、高如不吸烟，防止肥胖与超重，控制高血压、糖尿病、高血脂，适当的体力劳动和体育活动等，预防或延缓冠心血脂，适当的体力劳动和体育活动等，预防或延缓冠心病的发生，其对象几乎是所有的社会人群。病的发生，其对象几乎是所有的社会人群。二级预防二级预防 对象是冠心病病人，包括对病人进行卫生宣对象是冠心病病人，包括对病人进行卫生宣传教育，药物或手术防治心肌缺血、心力衰竭或严重心传教育，药物或手术防治心肌缺血、心

36、力衰竭或严重心律失常。律失常。预防预防 美国北卡罗来纳大学药学院专家对美国北卡罗来纳大学药学院专家对6565岁以上老年人岁以上老年人接受冠心病一级预防以及老年冠心病患者接受二级接受冠心病一级预防以及老年冠心病患者接受二级预防用药的相关文献进行了综述，肯定了一级预防预防用药的相关文献进行了综述，肯定了一级预防和二级预防的益处，同时也指出目前用药中存在的和二级预防的益处，同时也指出目前用药中存在的问题。问题。一级预防一级预防 研究表明，老年人采用降压药物、他汀类降脂药和阿司匹林研究表明，老年人采用降压药物、他汀类降脂药和阿司匹林进行冠心病一级预防的效果甚至比中年人还要大。进行冠心病一级预防的效果甚

37、至比中年人还要大。数据表明，在过去数据表明，在过去3030年中，美国人冠心病病死率下降了年中，美国人冠心病病死率下降了40%40%50%50%，但冠心病仍然是引起老年人死亡和并发症的主要原因。，但冠心病仍然是引起老年人死亡和并发症的主要原因。随着寿命的延长，需要预防冠心病的老年人数量也在增长。随着寿命的延长，需要预防冠心病的老年人数量也在增长。但仅有一小部分研究对老年冠心病的一级预防用药进行研究。但仅有一小部分研究对老年冠心病的一级预防用药进行研究。研究者强调，在用药过程中，一定要权衡每例患者的研究者强调，在用药过程中，一定要权衡每例患者的风险和风险和效益。效益。二级预防二级预防 研究发现，适

38、合接受二级预防的老年冠心病患者也在不断增加。研究发现，适合接受二级预防的老年冠心病患者也在不断增加。美国心脏学会美国心脏学会20022002年公布的一份报告，阐述了针对危险因素进行年公布的一份报告，阐述了针对危险因素进行二级预防的益处二级预防的益处 资料表明，使用中等剂量（资料表明，使用中等剂量（7575325325）mg/dmg/d阿司匹林阿司匹林、受体阻受体阻滞剂滞剂、他汀类降脂药他汀类降脂药和和ACEIACEI 对对6565岁以上老年人冠心病进行二级岁以上老年人冠心病进行二级预防是有效的，与较年轻的患者相比，预防效果相当或更好预防是有效的，与较年轻的患者相比，预防效果相当或更好 提示应该在所有没有禁忌证的老年患者中使用上述药物提示应该在所有没有禁忌证的老年患者中使用上述药物