腕舟状骨骨折的诊治PPT参考课件.ppt

1、腕舟状骨骨折的诊治腕舟状骨骨折的诊治1解剖1o 形态：不规则形态：不规则 整体呈腰果状整体呈腰果状（掌面观）（掌面观）o 三部分：远端三部分：远端 腰部和近端腰部和近端 （背面观）背面观）2解剖2 章莹章莹 等等,2004,中国临床解剖学杂志中国临床解剖学杂志3解剖3多条韧带：对腕关节稳定起重要作用多条韧带：对腕关节稳定起重要作用桡舟头韧带（桡舟头韧带（RSC)“驼背畸形驼背畸形”舟头韧带（舟头韧带（SC)桡腕背侧韧带桡腕背侧韧带(DRC)掌侧腕骨间韧带掌侧腕骨间韧带(VIC)背侧腕骨间韧带（背侧腕骨间韧带（DIC)掌侧韧带掌侧韧带 背侧韧带背侧韧带 4解剖4o 关节面多：与大小多角骨关节面多

2、：与大小多角骨、头状骨、头状骨、月骨、月骨及桡骨远端都形成关节及桡骨远端都形成关节 o 80%表面被关节软骨覆盖表面被关节软骨覆盖 80 o 血液供应：桡动脉在背侧血液供应：桡动脉在背侧经舟骨结节和腰部入骨质经舟骨结节和腰部入骨质 舟骨近端由血管逆向供应舟骨近端由血管逆向供应 5发病率和发病机制o 占全身骨折的占全身骨折的2%o 占腕骨骨折的占腕骨骨折的7080o 年轻患者多见年轻患者多见o 发病机制：发病机制：多为腕过伸位损伤多为腕过伸位损伤6诊断诊断o 临床表现：外伤史，腕部肿痛活动受限临床表现：外伤史，腕部肿痛活动受限o 体格检查：鼻咽壶肿胀压痛，拇指纵向体格检查：鼻咽壶肿胀压痛，拇指纵

3、向叩痛，关节活动受限等叩痛，关节活动受限等 o 辅助检查：进一步提供依据，明确诊断辅助检查：进一步提供依据，明确诊断7线平片o 摄片包括正侧位片，斜位片和轴位片摄片包括正侧位片，斜位片和轴位片o 操作方便，经济操作方便，经济o 敏感性，特异性不高敏感性，特异性不高o 有效诊断率有效诊断率7090%o 对隐匿骨折诊断较难对隐匿骨折诊断较难o 延期摄片无特别优势延期摄片无特别优势8平扫及重建o 较平片准确较平片准确o 敏感性特异性高敏感性特异性高o 重建建立骨折模型重建建立骨折模型9检查o 可靠性高，金标准之一可靠性高，金标准之一o 敏感性，特异性达敏感性，特异性达100%o 舟骨周围韧带损伤诊断

4、舟骨周围韧带损伤诊断o 陈旧性骨折植骨治疗评价陈旧性骨折植骨治疗评价o 单次费用贵，总体成本低单次费用贵，总体成本低o 可疑骨折尽量行可疑骨折尽量行MRI检查检查10核素扫描o 敏感性高，敏感性高，95%，特异性低，特异性低o 有创检查，费用高有创检查，费用高11超及其治疗作用o 非侵入性，检查费用低非侵入性，检查费用低o 敏感性敏感性100,特异性特异性79o 评价舟骨韧带的稳定性评价舟骨韧带的稳定性o 超声引导经皮固定治疗超声引导经皮固定治疗o 低频超声促进骨折愈合低频超声促进骨折愈合可治疗陈旧性舟骨骨折可治疗陈旧性舟骨骨折o 不能很好的显示舟骨形态，骨折程度和骨折方向，不能很好的显示舟骨

5、形态，骨折程度和骨折方向，对超医师要求高对超医师要求高12分型分型o 骨折部位分型：骨折部位分型：近端骨折，腰部骨折，远端骨折近端骨折，腰部骨折，远端骨折o 骨折线方向：骨折线方向：水平型、横型、垂直型水平型、横型、垂直型 o 骨折移位程度：骨折移位程度：稳定型骨折稳定型骨折 (骨折无移位骨折无移位或移位或移位1mm)o 舟骨专用分型：舟骨专用分型：Herbert分型分型,Schernberg分型等分型等 13Herbert分型分型(Herbert and Fisher,1984)oA 型：型：(急性稳定骨折急性稳定骨折)nA 1:结节骨折结节骨折nA2:腰部无移位骨折腰部无移位骨折oB 型：

6、型：(急性不稳定骨折急性不稳定骨折)nBl:远端远端1/3斜行骨折斜行骨折 nB2:腰部移位骨折腰部移位骨折nB3:近端骨折近端骨折 nB4:骨折伴腕关节脱位骨折伴腕关节脱位nB5:粉碎性骨折粉碎性骨折 oC 型：型：(延迟愈合的骨折延迟愈合的骨折)oD 型：型：(不愈合不愈合 骨折骨折)nDl:纤维性不愈合纤维性不愈合 nD2:坏死性不愈合（假关节形成）坏死性不愈合（假关节形成）14舟骨骨折治疗原则舟骨骨折治疗原则o 早期诊断，解剖复位，足够制动早期诊断，解剖复位，足够制动o 保守治疗：适用于稳定型骨折保守治疗：适用于稳定型骨折o 手术治疗：适用于稳定型骨折手术治疗：适用于稳定型骨折 不稳定

7、骨折不稳定骨折 陈旧性骨折不愈合陈旧性骨折不愈合15石膏或支具保守治疗石膏或支具保守治疗o 简单，廉价，使用较广泛简单，廉价，使用较广泛o 愈合率高，约为愈合率高，约为9095o 固定时间长，功能恢复差固定时间长，功能恢复差o 短期不能工作，社会成本短期不能工作，社会成本高高o 并发症多，关节僵硬，肌并发症多，关节僵硬，肌力丧失，骨折畸形愈合或力丧失，骨折畸形愈合或不愈合不愈合 16石膏固定要点石膏固定要点o 腕关节位置：旋前桡偏腕关节位置：旋前桡偏 适当背伸，拇指外展适当背伸，拇指外展 o 石膏绷带层数：石膏绷带层数：68层层 也可用管形石膏固定也可用管形石膏固定o 固定时间需要固定时间需要

8、624周周 o 是否固定肘关节及拇指掌指关节有存有争议是否固定肘关节及拇指掌指关节有存有争议17手术治疗手术治疗o 固定可靠，骨折愈合快固定可靠，骨折愈合快o 不需长期制动，恢复好不需长期制动，恢复好o 可早期活动，早日工作可早期活动，早日工作o 并发症远少于保守治疗并发症远少于保守治疗18常用固定螺钉从左向右：从左向右：Herbert螺钉螺钉,AO 3.5-mm 空心钉空心钉,Herbert-Whipple 螺钉螺钉,Acutrak 空心钉空心钉,和常规挤压螺钉和常规挤压螺钉.19Herbert螺钉系统螺钉系统o第一种专用螺钉第一种专用螺钉,1984年年o适用于所有类型适用于所有类型o无头设

9、计，埋入骨质无头设计，埋入骨质o挤压力强，固定可靠挤压力强，固定可靠o手术技巧要求高手术技巧要求高o特殊工具（特殊工具（guiding jig）20HERBERT SCREW FIXATION OF SCAPHOID FRACTURESHerbert螺钉治疗腕舟骨骨折优点明显螺钉治疗腕舟骨骨折优点明显1.固定可靠，术后无需制动，功能恢复快固定可靠，术后无需制动，功能恢复快2.急性骨折愈合率高于保守治疗急性骨折愈合率高于保守治疗3.平均平均4.7周周可恢复工作可恢复工作4.对骨折不愈合者可对骨折不愈合者可减缓关节退变，提高减缓关节退变，提高腕关腕关节节功能功能5.骨折愈合后，不需要取出骨折愈合后

10、，不需要取出（Filan等，等，J Bone Joint Surg Br 1996;78-B:519-29.N431）.21Herbert-Whipple 螺钉螺钉o Herbert螺钉演变而来螺钉演变而来o 具有具有Herbert螺钉优点螺钉优点o 空心螺钉，易于定位空心螺钉，易于定位o 固定强度不及固定强度不及Herbert螺钉螺钉o 用途广用途广,治疗多种骨折治疗多种骨折22Acutrak 螺钉系统螺钉系统o 螺距渐变，逐渐加压，挤压力强超过螺距渐变，逐渐加压，挤压力强超过Herbert-Whipple 螺钉螺钉o 空心螺钉，可以准确定位空心螺钉，可以准确定位o 无头设计，钉体埋入骨质无

11、头设计，钉体埋入骨质o 锥形，便于穿入骨质锥形，便于穿入骨质o 全螺纹设计，控制区域大全螺纹设计，控制区域大23螺钉长度及数量螺钉长度及数量o 螺钉长度应适宜，以螺钉尖端距螺钉长度应适宜，以螺钉尖端距 离骨面离骨面2mm，钉体埋没于骨内为，钉体埋没于骨内为 最佳。螺钉过短固定不确切，过最佳。螺钉过短固定不确切，过 长则易穿出骨面，影响功能长则易穿出骨面，影响功能o 尽量使用大直径螺钉尽量使用大直径螺钉,防止骨折块旋转防止骨折块旋转o 舟骨形体较小，两枚螺钉固定操舟骨形体较小，两枚螺钉固定操作困难作困难24克氏针固定克氏针固定o 操作简单方便操作简单方便o 对某些骨折作用独特对某些骨折作用独特o

12、 无拉力，不能以张力无拉力，不能以张力带固定，术后长时间带固定，术后长时间制动制动(10周周)o 术后针尾露于骨面外，术后针尾露于骨面外，影响关节活动影响关节活动o 要二次取出要二次取出o 骨折愈合率低骨折愈合率低25舟骨骨折固定原则舟骨骨折固定原则o 恢复舟骨解剖完整和生物力学功能恢复舟骨解剖完整和生物力学功能o 影响内固定两大因素影响内固定两大因素：固定的可靠性：固定的可靠性 固定对舟骨损伤固定对舟骨损伤o 固定于舟骨中心部位，抗弯曲，愈合快固定于舟骨中心部位，抗弯曲，愈合快 26舟骨骨折固定生物力学研究舟骨骨折固定生物力学研究 螺钉位位置螺钉位位置 中心比非中心：稳定性大中心比非中心：稳

13、定性大43%McCallister.J Bone Joint Surg Am.85:72-77,200327经皮螺钉固定经皮螺钉固定o 1970，Streli首次报道首次报道 o 操作简单，固定可靠操作简单，固定可靠o 不广泛分离，损伤小不广泛分离，损伤小o 术后不制动，恢复快术后不制动，恢复快o 并发症较保守治疗或切开复位内固定少并发症较保守治疗或切开复位内固定少28经皮螺钉固定手术指征经皮螺钉固定手术指征o 手术适应征：手术适应征：稳定型骨折稳定型骨折 可以手法复位的急性不稳定骨折可以手法复位的急性不稳定骨折 不伴有骨坏死或囊性变的陈旧性骨折不伴有骨坏死或囊性变的陈旧性骨折 o 手术禁忌症

14、：手术禁忌症：严重粉碎性急性骨折和伴有骨坏死的严重粉碎性急性骨折和伴有骨坏死的 陈旧性骨折陈旧性骨折 29经皮固定手术入路o 背侧入路：可有效固定骨折近端，不伤及腕掌侧韧带背侧入路：可有效固定骨折近端，不伤及腕掌侧韧带 o 掌侧入路：适用于舟骨远端和腰部骨折掌侧入路：适用于舟骨远端和腰部骨折30掌侧经皮固定操作要点掌侧经皮固定操作要点o 旋后背伸尺偏腕关节，从舟骨结节掌面沿舟骨长轴旋后背伸尺偏腕关节，从舟骨结节掌面沿舟骨长轴插入导针，向近端，背侧和尺侧方向各约插入导针，向近端，背侧和尺侧方向各约45方方向进针。向进针。o 术中透视证实导针穿透骨折线，可将导针插入桡骨术中透视证实导针穿透骨折线，

15、可将导针插入桡骨以防止导针松动失去位置。以防止导针松动失去位置。o 可以使用两根导针，第一根引导固定，第二根平行可以使用两根导针，第一根引导固定，第二根平行于第一根导针以防止骨折块旋转，两根导针间的距于第一根导针以防止骨折块旋转，两根导针间的距离要适宜，不妨碍钻孔和螺钉固定。离要适宜，不妨碍钻孔和螺钉固定。31背侧经皮固定操作要点背侧经皮固定操作要点o 旋前，掌屈和尺偏腕关节，舟骨在透视下可以呈现旋前，掌屈和尺偏腕关节，舟骨在透视下可以呈现为一圆柱体。为一圆柱体。o 从从Lister结节的稍远端和尺侧插入导针沿着该圆结节的稍远端和尺侧插入导针沿着该圆柱体的中心方向前进，导针位于舟骨的解剖中心柱

16、体的中心方向前进，导针位于舟骨的解剖中心32 掌、背侧入路联合应用：掌、背侧入路联合应用：背侧进针，掌侧穿出背侧进针，掌侧穿出 掌侧沿导针拧入螺钉掌侧沿导针拧入螺钉 优点：既可准确地将导针插入舟骨的中心，还明显优点：既可准确地将导针插入舟骨的中心，还明显降低舟骨近端关节面的损伤降低舟骨近端关节面的损伤33切开复位内固定切开复位内固定o 手术操作相对复杂手术操作相对复杂o 破坏舟骨近端血供破坏舟骨近端血供o 损伤手腕掌、背侧结构损伤手腕掌、背侧结构o 术后有较多的并发症术后有较多的并发症34切开复位手术指征切开复位手术指征o 适应症：适应症：急性不稳定骨折急性不稳定骨折 慢性不愈合骨折慢性不愈合

17、骨折o 禁忌征：禁忌征：近端粉碎性骨折近端粉碎性骨折 无症状老年患者无症状老年患者 骨骼未发育成熟的骨折骨骼未发育成熟的骨折 腕关节严重骨性关节炎腕关节严重骨性关节炎35掌侧入路：适用于远侧掌侧入路：适用于远侧2/3的骨折的骨折对舟骨血供没有影响对舟骨血供没有影响切开腕掌韧带，手术复杂切开腕掌韧带，手术复杂不易固定舟骨近端骨折块不易固定舟骨近端骨折块背侧入路：适用于近侧背侧入路：适用于近侧1/3部位骨折部位骨折便于将螺钉固定于舟骨中心便于将螺钉固定于舟骨中心损伤舟骨血供，骨块坏死损伤舟骨血供，骨块坏死切开复位手术入路掌侧入路背侧入路36术后康复术后康复o 支具制动两周支具制动两周o 两周后开始

18、主动功能锻炼两周后开始主动功能锻炼o 八周内不能持重参加体育活动八周内不能持重参加体育活动37关节镜在舟骨骨折治疗中的应用关节镜在舟骨骨折治疗中的应用o 关节镜是一种微创技术，可直接观察关节面，明确是否存在关节镜是一种微创技术，可直接观察关节面，明确是否存在韧带、纤维软骨损伤，并给予相应治疗，检查陈旧性骨折愈韧带、纤维软骨损伤，并给予相应治疗，检查陈旧性骨折愈合情况。合情况。o 在经皮固定中的应用：检查骨折复位情况，及时调整；检查在经皮固定中的应用：检查骨折复位情况，及时调整；检查螺钉有无穿出骨面。螺钉有无穿出骨面。38手术并发症及防治措施手术并发症及防治措施 o 导针弯曲折断导针弯曲折断 导针固定后，禁止曲伸关节导针固定后，禁止曲伸关节 o 螺钉松动螺钉松动 术中加强透视，一次成功术中加强透视，一次成功 o 骨坏死骨坏死 应尽量采用掌侧入路，减小应尽量采用掌侧入路，减小对舟骨血供破坏对舟骨血供破坏39Thank you for your attention!40