胸外科气道管理共识走向指南需要多学科合作课件.pptx

1、 胸外科气道管理共识走向指南需要多学科合作目前国内围术期气道管理相关共识2009年2012年2013年胸外科围手术期气道管理专家共识(2012年）针对胸外科围手术期肺部并发症及危险因素，拟定防治措施2012现有共识专家组成员主要来自胸外科领域卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组成员支修益（通讯作者）首都医科大学宣武医院 首都医科大学肺癌诊疗中心陈中元上海交通大学附属瑞金医院闫天生北京大学第三医院高文上海交通大学附属胸科医院赵珩上海交通大学附属胸科医院傅剑华中山医院肿瘤防治中心李辉北京朝阳医院刘德若卫生部中日友好医院许绍发北京胸科医院许顺中国医科大学附属第一医院刘伦旭四川大学华西医院毛伟敏浙

2、江省肿瘤医院张鹏天津医科大学总医院姜格宁同济大学附属肺科医院陈东红首都医科大学宣武医院 首都医科大学肺癌诊疗中心*同麻醉学、呼吸病学和重症医等领域专家进行多次讨论胸外科围手术期气道管理需要多学科共同参与呼吸会诊医生 围手术期患者围手术期患者术中术前术后合并慢性肺部疾病者的术前规范治疗；评估手术风险康复治疗师术后康复治疗的制定麻醉医师评估患者气道情况（困难气道？）评估患者手术风险麻醉医师术中麻醉药物的选择；麻醉相关操作的执行；外科医师手术的操作术中并发症的处理；护士术后护理(排痰引流）；协助患者康复治疗呼吸会诊医生术后内科治疗方案的确立重症监护医生/麻醉医师 拔插管；机械通气方案康复治疗师术前运

3、动方案的制定如何走向MDT共识？明确学科分工和工作流程丰富临床证据根据新的证据不断完善和更新胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）胸外围术期气道管理MDT的学科组成和分工(待讨论）步骤主要任务主管科室说明术前风险评估胸外科麻醉科康复锻炼护理部康复科药物治疗呼吸内科手术方案制定胸外科术中实施麻醉麻醉科手术操作胸外科并发症处理胸外科术后机械通气方案呼吸内科术后护理护理部康复治疗康复科拔插管麻醉科术 后术 中术 前围手术期气道管理多学科工作流程(待讨论）入院术前风险评估胸外科/麻醉科手术/麻醉方案制定胸外科/麻醉科康复锻炼护理部/康复科药物治疗呼吸内科实施麻醉麻醉科手术操作胸外科并发症处理胸

4、外科/麻醉科药物治疗呼吸内科麻醉复苏/术后镇痛麻醉科术后护理护理部康复治疗康复科术前风险再评估胸外科/麻醉科可进行手术需再处理可进行手术需进行处理康复出院胸外科围手术期气道管理专家共识如何升级为MDT共识？术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案术前危险因素年龄吸烟肺部基础疾病及其他肺部疾病既往治疗史健康状况不良和其他术前风险评估肺功能预测指标评估表格手术危险性的分类标准（美国麻醉师协会（ASA）现有共识升级建议呼吸内科医师：通过内科相关治疗，控制基础疾病，降低并发症风险，扩张手术人群康复治疗师：制定肺康复方案护士：协助患者完成相

5、关锻炼，从而降低患者术后并发症的发生风险麻醉师：评估术后并发症发生风险、评估困难气道可能性，做好充分术前准备1.明确职责和分工2.补充循证证据慢阻肺患者术前给予综合治疗（吸入剂+呼吸康复训练），使得更多的慢阻肺患者能够接受手术治疗172%76%55%60%0%10%20%30%40%50%60%70%80%治疗前治疗后肺功能指标（%）FVC%FEV1%一项前瞻性研究，纳入30例因肺功能较差未能行手术的COPD合并肺癌患者，通过呼吸康复训练，药物治疗（包括沙美特罗、异丙托溴铵、布地奈德）治疗2周，观察肺功能、血气分析的结果。与常规治疗相比，特布他林联合布地奈德雾化吸入显著降低术后肺部并发症发生率

6、21.Gmez Sebastin G,et al.Arch Bronconeumol.2007;43(5):262-6.刘帅军.实用医药杂志.2009;26(9):31-32.术前MDT团队协助扩大手术人群，降低PPC发生率循证证据59.81.53351012试验组术后呼吸机辅助期间应用布地奈德混悬液联合特布他林雾化液（布地奈德雾化液2ml+特布他林雾化液2ml+生理盐水至3ml）每2h行气管内注入2ml、膨肺，拔除气管插管后应用氧驱动雾化器每4h雾化吸入20min。对照组气管内雾化液及拔管后超声雾化均采用常规雾化液（100ml生理盐水+糜蛋白酶4000U+地塞米松10mg）。麻醉师对困难气道

7、的准确评估帮助患者顺利手术微创医学.2014;9(3):350-352术前准确评估困难气道，做好充分的术前准备帮助患者顺利度过手术临床实践胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案术中危险因素麻醉操作：气管插管，机械通气，麻醉药物，肺膨胀不全，单肺通气手术因素：开胸方式，术式，手术时间，手术操作，术中并发症体液失衡：输液量，种类，速度1.World J Surg(2015)39:108410912.Interactive CardioVascular and Thoracic Surge

8、ry 12(2011)6156183.pplegate et al.,J Aller Ther 2013,S11 4.中国胸心血管外科临床杂志 2013年4月第20卷第2期胸外科医师和麻醉师的充分协作，才能保证手术的顺利进行对于存在肺部基础疾病的患者尤其需要关注，预防/及时处理术中并发症1.明确职责和分工现有共识升级建议2.补充循证证据对于合并哮喘的手术患者麻醉医师应考虑术中支气管痉挛的发生风险，做好防治准备合并基础疾病患者的术中管理非常重要如哮喘患者术中发生支气管痉挛的风险较高，麻醉师对于麻醉方式与麻醉药物的选择至关重要。选择硬膜外麻醉能降低PPC的发生，选择静脉注射利多卡因也能降低气道激惹

9、 Applegate et al.,J Aller Ther 2013,S11 临床实践麻醉方式的选择：吸入麻醉可减少肺损伤1神经阻断剂的使用是影响肺部并发症的重要因素手术期间需对神经阻滞剂进行监测，尤其是长效阻滞剂11.Rev Bras Anestesiol.2014;64(1):22-34麻醉医师应选择合理的麻醉方式，对可能引起PPC的药物进行严密监测循证证据1.中华麻醉学杂志.2008;28(3):286-2882.中华医学杂志.2014;94(13):1006-1010术中麻醉师行单肺通气操作，应选择适合的导管与通气模式，保证通气效果，有效肺保护临床实践胸外科围手术期气道管理专家共识（

10、2012年版）术前危险因素、风险评估及防治措施术后危险因素及防治措施术中危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案术后危险因素麻醉复苏术后辅助通气时间过长疼痛长期卧床排痰不充分胸腔积气积液防治措施麻醉复苏术后合理使用机械装置术后有效镇痛鼓励患者尽早下床活动呼吸道管理控制液体入量MDT团队协力改善术后患者呼吸功能、降低PPC的发生，制定相关药物和锻炼计划，帮助患者尽快康复1.明确职责和分工现有共识升级建议2.补充循证证据麻醉师采取有效术后镇痛，可改善患者呼吸功能临床麻醉学杂志年月第卷第期循证证据1.中国呼吸与危重监护杂志2005 年1 月第4卷第1 期2.中华医院感染学杂志年第卷第期ICU医

11、师对术后患者行NIPPV治疗，有效预防PPC循证证据根据患者术后情况，呼吸科医生制定用药方案，包括抗菌方案、吸入药物方案等1.J Thorac Dis 2014;6(12):1800-18072.Journal of Cancer Therapy,2014,5,845-8593.山东医药.2014;54(42):35-39 布地奈德吸入治疗有效降低PPC1 围手术期噻托溴铵吸入治疗对术后肺功能保护起到良好作用2 祛痰剂可促进患者术后肺功能的恢复，降低术后不良反应发生3呼吸科医师建议的内科相关治疗有助患者肺康复循证证据运动训练是肺康复的基石，对于慢阻肺或其他气道疾病患者而言，运动训练可提高肌肉功

12、能。在接受运动训练前需进行患者评估，同时接受药物治疗。Am J Respir Crit Care Med Vol 173.pp 13901413,2006Am J Respir Crit Care Med Vol 188,Iss.8,pp e13e64,Oct 15,2013运动训练包括耐力训练（骑自行车/走路）、力量训练（负重训练）、上肢训练等康复治疗师制定术后运动方案有助患者术后恢复临床实践 病房护士对手术患者的术后护理（患者状况监测等）对于在恢复室患者的护理评估患者的意识水平、疼痛情况、呼吸情况等Perioperative careDiane Gilmour护士是MDT团队的最佳执行者与

13、观察员临床实践胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）术前危险因素、风险评估及防治措施术后危险因素及防治措施术中危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案常用药物抗菌药糖皮质激素支气管扩张剂黏液溶解剂给药方式静脉口服雾化吸入雾化吸入注意事项MDT团队共同制定相关药物治疗方案，包括术前和术后药物，帮助患者尽快康复1.明确职责和分工现有共识升级建议2.补充循证证据共识对糖皮质激素的推荐对于术前有气道高反应性和肺功能下降的高危因素的患者如：年龄大于65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD等推荐术前1周和术后3个月进行雾化吸入糖皮质激素治疗，每日2-3次。雾化吸入布地奈德已广泛应用于围术期治疗，且疗效显著 1.J Thorac Dis 2014;6(12):1800-18072.Anaesthesia 2014,69,1423 胸腰椎融合术围手术期应用布地奈德有效降低PPC拟行胸外手术者，术前吸入布地奈德有效降低术中单肺通气炎症反应循证证据小结 胸外科围手术期气道管理离不开多学科共同参与合作 现有共识升级为多学科共识需明确多学科分工合作职责，确定气道管理流程 补充更新循证证据，有助于提升共识权威性，并为共识升级为指南奠定基础 多学科共识专家工作组的成立将有助于推动项目进程和行业发展