胆道感染幻灯片课件.ppt
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1、胆道感染1一、急性胆囊炎2n急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和(或)细菌性炎症,约(或)细菌性炎症,约95%95%的病人合并的病人合并胆囊结石,称结石性胆囊炎,胆囊结石,称结石性胆囊炎,5%5%病人未病人未合并胆囊结石,称非结石性胆囊炎。合并胆囊结石,称非结石性胆囊炎。3急性结石性胆囊炎n一、病因:一、病因:n胆囊管梗阻:胆囊管梗阻:n 结石嵌顿梗阻结石嵌顿梗阻,嵌顿胆囊结石机械刺激嵌顿胆囊结石机械刺激,胆囊管炎症胆囊管炎症水肿水肿胆汁滞留胆汁滞留,水分吸收水分吸收胆汁浓缩胆汁浓缩高浓度胆盐具高浓度胆盐具有细胞毒性有细胞毒性,溶解细胞膜中脂类溶解细胞膜中脂类细
2、胞损害细胞损害加重粘膜加重粘膜的炎症的炎症,水肿甚至坏死。水肿甚至坏死。n细菌感染:细菌感染:n 肠内细菌肠内细菌逆行进入胆道逆行进入胆道胆囊胆囊,经血循环,淋经血循环,淋巴巴胆囊胆囊 主要为主要为G-G-,以大肠杆菌最常见以大肠杆菌最常见,其它有克雷伯菌、其它有克雷伯菌、肠球菌、铜绿假单孢菌等,厌氧菌也较常见。有报告肠球菌、铜绿假单孢菌等,厌氧菌也较常见。有报告30%30%胆囊胆汁中有幽门螺旋杆菌胆囊胆汁中有幽门螺旋杆菌DNADNA(胆道逆流)胆道逆流)4n二病理二病理:n1.1.急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎n 开始胆囊管梗阻,胆囊肿大压力开始胆囊管梗阻,胆囊肿大压力粘膜充血水肿,渗出粘
3、膜充血水肿,渗出n 增加增加n2.2.急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎n (梗阻未解除,炎症控制,病变波及肿囊全层,胆囊壁增(梗阻未解除,炎症控制,病变波及肿囊全层,胆囊壁增n 厚,血管扩张,浆膜面纤维素及脓性渗出物)厚,血管扩张,浆膜面纤维素及脓性渗出物)n3.3.急性坏疸性胆囊炎急性坏疸性胆囊炎n (梗阻未解除,压力继续增高,胆囊壁张力高,血管受压血(梗阻未解除,压力继续增高,胆囊壁张力高,血管受压血n 供障碍,胆囊缺血坏死)供障碍,胆囊缺血坏死)n4.4.坏疸穿孔坏疸穿孔多发生在胆囊底部,颈部多发生在胆囊底部,颈部 梗阻解除,炎症消退梗阻解除,炎症消退恢复原来结构恢复原来结构 反复发作反
4、复发作胆囊壁纤维组织增生,瘢痕化胆囊壁纤维组织增生,瘢痕化,n急性胆囊炎急性胆囊炎 粘膜消失粘膜消失慢性胆囊炎甚至萎缩。慢性胆囊炎甚至萎缩。n 脓液进入胆管胰管脓液进入胆管胰管胆管炎,胰腺炎胆管炎,胰腺炎n 结石压迫与炎症浸润结石压迫与炎症浸润胆囊胃肠道瘘,炎症迅速胆囊胃肠道瘘,炎症迅速n 消退消退5n三、临床表现:三、临床表现:n女性多见男:女女性多见男:女5050岁岁1 1:3 35050岁岁1 1:1.51.5n1.1.症状症状:n(1 1)突发右上腹阵发性绞痛突发右上腹阵发性绞痛:急性发作主要是上腹急性发作主要是上腹部疼痛,上腹胀痛不适部疼痛,上腹胀痛不适-阵发性绞痛阵发性绞痛-持续性
5、疼痛阵发性加剧。持续性疼痛阵发性加剧。饱饱餐餐,进食油腻食物诱发进食油腻食物诱发,夜间发作常见夜间发作常见.疼痛向右肩部疼痛向右肩部,肩岬部肩岬部,背部放射背部放射.伴恶心、呕吐、厌食、便秘等伴恶心、呕吐、厌食、便秘等,几乎每个急性发作病人都有疼痛几乎每个急性发作病人都有疼痛,如无疼如无疼痛痛,则排除本病。则排除本病。n(2 2)轻、中度发热轻、中度发热,无畏寒无畏寒,如出现寒战高热如出现寒战高热病情加重或出现并发症病情加重或出现并发症,如胆囊坏疽、穿孔、积脓如胆囊坏疽、穿孔、积脓,或合并胆管炎或合并胆管炎.n(3 3)轻度黄疸轻度黄疸,占占10%-210%-20%0%,可能是胆红素通过受损粘
6、膜吸收,可能是胆红素通过受损粘膜吸收而致而致.或邻近炎症或邻近炎症,OddiOddi括约肌痉挛而致括约肌痉挛而致.n 10-15%10-15%病人可合并胆总管结石而致黄疸。黄疸较重、且持续病人可合并胆总管结石而致黄疸。黄疸较重、且持续,表示胆总管梗阻可能。表示胆总管梗阻可能。62.2.体格检查:体格检查:(1 1)右上腹不同程度、范围的压痛)右上腹不同程度、范围的压痛,反跳痛反跳痛,肌紧张,肌紧张,MurphyMurphy征()征().(2 2)扪及胀大、触痛胆囊;)扪及胀大、触痛胆囊;(3 3)胆囊)胆囊 发展慢大网膜包绕发展慢大网膜包绕,形成边界不清形成边界不清/固定压痛性包块。固定压痛性
7、包块。病变发展快病变发展快 胆囊坏疽穿孔胆囊坏疽穿孔弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎3.3.实验室检查:实验室检查:WBC85%WBC85%轻度轻度(12-1512-1510109 9/L L););SGPTAKPSGPTAKP;Tbili Tbili(50%50%););淀粉酶淀粉酶(占(占1/31/3)4.4.影像学:影像学:彩超:彩超:胆囊增大,壁增厚,甚至双边征,胆囊内结石光团。对急性胆囊胆囊增大,壁增厚,甚至双边征,胆囊内结石光团。对急性胆囊 炎准确率炎准确率85%-95%85%-95%。CT MRICT MRI 均能辅助诊断均能辅助诊断 9999m mTCTC-EHIDA-EHIDA扫描扫
8、描(对症状不典型病人)对症状不典型病人)急性胆囊炎急性胆囊炎,胆囊管因梗阻胆囊管因梗阻不显影不显影,敏感性敏感性97%97%,特异性,特异性87%87%;如果胆囊如果胆囊显影显影,95%95%病人排除急性胆囊炎。病人排除急性胆囊炎。7急性化脓性胆囊炎双边征急性化脓性胆囊炎脓性胆汁回声8急性化脓性胆囊炎胆周渗出腔内近似实变急性化脓性胆囊炎胆周渗出腔内近似实变急性坏疽性胆囊炎9胆囊穿孔胆囊穿孔101112n四、诊断,鉴别诊断:四、诊断,鉴别诊断:典型临床表现实典型临床表现实验室检查影像学。验室检查影像学。n鉴别:鉴别:消化性溃疡穿孔,急性胰腺炎,高位消化性溃疡穿孔,急性胰腺炎,高位阑尾炎、肝脓肿、
9、胆囊癌、结肠肝曲癌或小阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔、右侧肺炎,胸膜炎、肝炎等。肠憩室穿孔、右侧肺炎,胸膜炎、肝炎等。13n五、治疗:五、治疗:急性结石性胆囊炎,最终需手术治疗。急性结石性胆囊炎,最终需手术治疗。应争取择期手术治疗,手术方法应争取择期手术治疗,手术方法LC/OCLC/OC,胆囊造瘘术,胆囊造瘘术n1 1、非手术治疗:、非手术治疗:n禁食、输液、禁食、输液、VitVit类,纠正水电酸碱失衡,类,纠正水电酸碱失衡,全身支全身支持疗法。持疗法。n抗生素(抗生素(G G有效)抗厌氧菌有效)抗厌氧菌n解痉、消炎利胆药。解痉、消炎利胆药。n维护重要脏器功能,特别是老年人维
10、护重要脏器功能,特别是老年人 密切观察病情变化(全身、局部),随时调整治疗方密切观察病情变化(全身、局部),随时调整治疗方 案,大多数病人能够控制病情,待急性期过后择期手案,大多数病人能够控制病情,待急性期过后择期手 术术。如病情加重,应及时决定手术治疗如病情加重,应及时决定手术治疗。14n2 2、手术治疗、手术治疗 手术力求简单、安全、有效手术力求简单、安全、有效n(1 1)手术时机:手术时机:n 发病发病48-7248-72小时以内小时以内n急症手术急症手术 经非手术治疗无效,病情恶化者。经非手术治疗无效,病情恶化者。n 胆囊穿孔胆囊穿孔,弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎,急性化脓性急性化脓性n
11、胆管炎胆管炎,急性坏死胰腺炎等并发症者。急性坏死胰腺炎等并发症者。n其它病人,特别是年老体弱的高危病人,应争取病人其它病人,特别是年老体弱的高危病人,应争取病人情况处于最佳状态时手术。情况处于最佳状态时手术。年老体弱、合并多个重要脏年老体弱、合并多个重要脏器疾病者,选择手术方法应慎重。器疾病者,选择手术方法应慎重。15(2 2)手术方法的选择:)手术方法的选择:胆囊切除术胆囊切除术:首选首选LC,LC,也可小口也可小口OCOC或传统或传统OCOC 胆囊部分切除术胆囊部分切除术 同时破坏粘膜同时破坏粘膜-烧灼烧灼 化学方法,胆囊粘膜下切除化学方法,胆囊粘膜下切除胆囊道口术胆囊道口术:高危病人高危
12、病人:局部炎症水肿局部炎症水肿,粘连重粘连重,解剖关系不清解剖关系不清,特别特别 在急症情况下在急症情况下,可先造口可先造口,减压引流减压引流,3,3月后再择期手月后再择期手 术。术。:年老体弱,合并心肺肾多个重要脏器疾病,:年老体弱,合并心肺肾多个重要脏器疾病,胆囊取石造胆囊取石造 口后是否再行胆囊切除,有争论。口后是否再行胆囊切除,有争论。PTGD(percutaneousPTGD(percutaneous transhepatictranshepatic gallbladder drainage)gallbladder drainage)CT B CT B超引导下,先减低胆囊内压,急性期
13、过后再择期手术,超引导下,先减低胆囊内压,急性期过后再择期手术,适用于病情危重又不适宜手术的化脓性胆囊炎病人适用于病情危重又不适宜手术的化脓性胆囊炎病人 n急性非结石性胆囊炎(自学)急性非结石性胆囊炎(自学)16胆囊造口术胆囊造口术17二、慢性胆囊炎18为急性胆囊炎反复发作的结果,为急性胆囊炎反复发作的结果,70%70%合并胆合并胆囊结石,囊结石,n1.1.病理:病理:炎症结石反复刺激炎症结石反复刺激膜和粘膜下纤维组织膜和粘膜下纤维组织增生及单核细胞浸润,囊壁增厚,瘢痕化,萎缩,失增生及单核细胞浸润,囊壁增厚,瘢痕化,萎缩,失去胆囊功能。去胆囊功能。n2.2.临床表现:临床表现:常不典型,多数
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