胆道疾病病人护课件.ppt
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1、 胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理学 习 公 约手机调整全情投入随时互动课课 程程 要要 求求教学目标教学目标 知识目标知识目标 掌握掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点胆石症和胆道感染病人的护理要点 熟悉熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助检查检查 了解了解胆石症的概念、病因,胆道结石与炎胆石症的概念、病因,胆道结石与炎症的关系症的关系 思考:思考:根据病人的临床表现和辅助检查,病人入院根据病人的临床表现和辅助检查,病人入院初步诊断?初步诊断?胆道疾病胆道疾病胆石病胆石病胆道感染胆道感染
2、胆道蛔胆道蛔虫病虫病胆囊结石胆囊结石胆道结石胆道结石胆囊炎胆囊炎急性梗阻急性梗阻性化脓性性化脓性胆管炎胆管炎AOSC胆道肿瘤胆道肿瘤胆囊息肉胆囊息肉样病变样病变胆囊癌胆囊癌胆管癌胆管癌一、概述一、概述胆囊结石胆囊结石 发生在胆囊内的结石,主要为胆发生在胆囊内的结石,主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石,常与胆囊炎并存。性结石,常与胆囊炎并存。见于成年人,女性多见,男女之见于成年人,女性多见,男女之比约为比约为1 1:3 3胆管结石胆管结石发生在肝内、外胆管的结石为胆管结石。发生在肝内、外胆管的结石为胆管结石。按形成原因分按形成原因分 -原发性胆管结石原发性胆管
3、结石(胆管内形成(胆管内形成胆色素或混合性)胆色素或混合性)-继发性胆管结石继发性胆管结石(胆囊内形成(胆囊内形成胆固醇)胆固醇)按形成部位分按形成部位分-肝外胆管结石肝外胆管结石-肝内胆管结石肝内胆管结石胆囊炎胆囊炎 是指发生在胆囊的细菌和(或)化是指发生在胆囊的细菌和(或)化学性炎症。学性炎症。分急性胆囊炎和慢性胆囊炎分急性胆囊炎和慢性胆囊炎 约约95%95%的急性胆囊炎合并胆囊结石,的急性胆囊炎合并胆囊结石,称为急性结石性胆囊炎称为急性结石性胆囊炎 未合并胆囊结石者,称为急性非结未合并胆囊结石者,称为急性非结石性胆囊炎石性胆囊炎胆管癌胆管癌(carcinoma of bile duct)
4、指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管下端的癌性病变。5070岁男性多见 易发生在肝门部胆管 胆石症是指发生在胆囊和胆管的结石。胆石症是指发生在胆囊和胆管的结石。胆道感染以急性梗阻性化脓性胆管炎胆道感染以急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重。最为严重。(二)病因和病理生理(二)病因和病理生理1.1.胆石症胆石症(1 1)病因:)病因:代谢异常代谢异常,容易形成胆固醇结石;,容易形成胆固醇结石;胆道感染胆道感染,易形成胆红素结石。,易形成胆红素结石。(2 2)分类:按成分分为)分类:按成分分为胆固醇结石胆色素结石混合性结石胆固醇结石胆色素结石混合性结石(一)概(一)概念念 胆石的分类(成分)2.2.急
5、性胆囊炎的病理分型急性胆囊炎的病理分型(1 1)急性单纯性胆囊炎)急性单纯性胆囊炎(2 2)急性化脓性胆囊炎)急性化脓性胆囊炎(3 3)急性坏疽性胆囊炎)急性坏疽性胆囊炎3.3.急性梗阻性化脓性胆管炎(急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSCAOSC)最常见的原因:最常见的原因:胆管结石梗阻胆管结石梗阻,其次胆道蛔虫、胆道狭窄其次胆道蛔虫、胆道狭窄胆囊结石、胆囊炎胆囊结石、胆囊炎急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎1.1.急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎2.2.急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎3.3.急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎4.4.胆囊穿孔:致胆汁性腹胆囊穿孔
6、:致胆汁性腹膜炎膜炎5.5.慢性胆囊炎:慢性胆囊炎:白胆汁白胆汁 病理生理病理生理胆囊壁充血,粘胆囊壁充血,粘膜水肿,白细胞膜水肿,白细胞浸润。浸润。胆囊与周胆囊与周围无粘连。可吸围无粘连。可吸收痊愈。收痊愈。胆囊肿大,胆囊壁充血胆囊肿大,胆囊壁充血水肿,部分黏膜坏死,水肿,部分黏膜坏死,出现纤维素和脓性渗出出现纤维素和脓性渗出物。物。梗阻未解除,胆囊内压力持续升高,胆囊壁张力增高,血管受压导致梗阻未解除,胆囊内压力持续升高,胆囊壁张力增高,血管受压导致血压循环障碍,胆囊呈片状坏死血压循环障碍,胆囊呈片状坏死胆囊结石胆囊结石二、二、护理护理评估评估(一)(一)健康史健康史包括包括一般资料、发病
7、的原因及诱因、既往史一般资料、发病的原因及诱因、既往史胆石症与胆道感染有反复发作史,常因进食油腻食物诱发胆石症与胆道感染有反复发作史,常因进食油腻食物诱发(二)身心状况(二)身心状况胆绞痛(右上腹阵发性剧烈绞痛)胆绞痛(右上腹阵发性剧烈绞痛)消化道症状消化道症状 腹膜刺激征腹膜刺激征:MurphyMurphy征阳性征阳性(急性胆囊炎)(急性胆囊炎)1.1.胆囊结石、急性胆囊炎胆囊结石、急性胆囊炎二者常并存,多见于成年女性二者常并存,多见于成年女性单纯性结石,无梗阻及感染,常无临床症状。单纯性结石,无梗阻及感染,常无临床症状。结石嵌顿结石嵌顿时出现下列表现:时出现下列表现:症状症状(1 1)胆绞
8、痛:胆绞痛:突发性右上腹剧烈绞痛,阵发性突发性右上腹剧烈绞痛,阵发性加重,常放射至右肩背加重,常放射至右肩背/胛部;常于饱餐、进食脂餐胛部;常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作后和夜间发作 (2 2)恶心、呕吐,)恶心、呕吐,(3 3)严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、)严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速,甚至感染性中毒症状发热、脉搏加速,甚至感染性中毒症状 (4 4)黄疸可有轻度黄疸)黄疸可有轻度黄疸临床表现临床表现体征体征:右上腹压痛、肌紧张,穿孔者更甚右上腹压痛、肌紧张,穿孔者更甚 墨菲墨菲(Murphy)Murphy)征()征()检查者以左手掌平放于病人右肋下部,拇检查者以
9、左手掌平放于病人右肋下部,拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处,嘱病指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处,嘱病人缓慢深呼吸,肝下移人缓慢深呼吸,肝下移 可引起胆囊区触可引起胆囊区触痛,病人突然屏住呼吸。痛,病人突然屏住呼吸。Murphy征放射至右肩背放射至右肩背/胛部疼痛胛部疼痛墨菲墨菲(Murphy)Murphy)征征2.2.慢性胆囊炎慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎,大多继发于急性胆囊炎,70%-95%70%-95%合并有胆囊结石合并有胆囊结石临床,表现大多不典型临床,表现大多不典型(1 1)消化道症状:腹胀不适、厌食、厌油腻)消化道症状:腹胀不适、厌食、厌油腻(2 2)右上腹及肩背部隐痛,右上腹轻度
10、压痛)右上腹及肩背部隐痛,右上腹轻度压痛(3 3)辅助检查:)辅助检查:B B超胆囊壁厚、腔小或萎缩超胆囊壁厚、腔小或萎缩 胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影,排空减胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影,排空减退或消失退或消失临床表现临床表现3.3.肝外胆管结石及急性胆管炎肝外胆管结石及急性胆管炎临床表现:决于有无感染及梗阻。多可无症状临床表现:决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染,出现症结石阻塞胆管并继发感染,出现症状状 CharcotCharcot(夏柯)三联症(夏柯)三联症 腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸 临床表现临床表现【临床表现】【临床表现】1.胆管结石一般可无症状
11、,但当结石阻胆管结石一般可无症状,但当结石阻塞胆管并继发感染时,可出现典型的塞胆管并继发感染时,可出现典型的夏柯三联征夏柯三联征胆胆管管结结石石与与胆胆管管炎炎腹痛腹痛发生在剑突下或右上腹部,呈阵发性绞痛或发生在剑突下或右上腹部,呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩背部放射持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩背部放射【临床表现】【临床表现】1.胆管结石一般可无症状,但当结石阻胆管结石一般可无症状,但当结石阻塞胆管并继发感染时,可出现典型的塞胆管并继发感染时,可出现典型的夏柯三联征夏柯三联征胆胆管管结结石石与与胆胆管管炎炎腹痛腹痛寒战、高热寒战、高热【临床表现】【临床表现】1.胆管结石一般可无
12、症状,但当结石阻胆管结石一般可无症状,但当结石阻塞胆管并继发感染时,可出现典型的塞胆管并继发感染时,可出现典型的夏柯三联征夏柯三联征胆胆管管结结石石与与胆胆管管炎炎腹痛腹痛寒战、高热寒战、高热黄疸黄疸(1 1)腹痛腹痛 剑突下及右上腹部,多为绞痛,呈阵发性发作,剑突下及右上腹部,多为绞痛,呈阵发性发作,或持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩背部放射,常伴恶心、或持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩背部放射,常伴恶心、呕吐。呕吐。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部,引起胆总管平由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部,引起胆总管平滑肌及滑肌及OddiOddi括约肌痉挛所致括约肌痉挛所致(2 2)寒战高热寒战高热 弛张
13、热,体温可高达弛张热,体温可高达39394040,胆道梗阻继,胆道梗阻继发感染所致发感染所致(3 3)黄疸黄疸 常有尿色变深,粪色变浅;也可出现皮肤瘙痒常有尿色变深,粪色变浅;也可出现皮肤瘙痒(胆盐沉积刺激引起胆盐沉积刺激引起),胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波,胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性,其轻重程度,发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度,动性,其轻重程度,发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度,是否并发感染,有无胆囊等因素。是否并发感染,有无胆囊等因素。临床表现临床表现4.4.急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症,又称重症胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并
14、发症,又称重症胆管炎病人常有胆道疾病史或胆道手术史病人常有胆道疾病史或胆道手术史症状:症状:起病急骤、发展迅猛起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞突发剑突下或右上腹绞痛痛 寒战、高寒战、高热热、恶心、呕吐、恶心、呕吐 黄黄疸疸 休克休克表现表现 中枢神经抑制中枢神经抑制:短期内出现:短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds Reynolds 五联征五联征临床表现临床表现charcot三联征三联征Charcot(Charcot(夏柯)三联症夏柯)三联症(急性胆管炎)(急性胆管炎)腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸 ReynoldsReynolds(雷诺)
15、五联症(雷诺)五联症(急性梗阻性化脓性胆管急性梗阻性化脓性胆管炎炎)腹痛、寒战高热、黄疸、休克、腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制表现中枢神经系统受抑制表现 了解病人及家属对疾病的认知、了解病人及家属对疾病的认知、家庭经济状况、家庭经济状况、心理承受度、心理承受度、对疾病的期望等对疾病的期望等(三)(三)心理和社会状况心理和社会状况实验室检查实验室检查 血尿常规血尿常规 凝血酶原时间凝血酶原时间 生化检查(肝肾生化检查(肝肾功能)功能)心肺功能心肺功能(四)辅助检查(四)辅助检查B B超检查超检查:首选首选放射学检查放射学检查 X X线、线、OCOC、PTCPTC、ERCPERCP
16、、CTCT、MRI MRI、术中及术后胆管造影、术中及术后胆管造影、核素扫描核素扫描纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查 空腹空腹8 8小时以上,前一天晚宜进清淡素食。小时以上,前一天晚宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3 3日后日后进行,胆系造影进行,胆系造影2 2天后进行。天后进行。肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查,以减肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查,以减少气体干扰。少气体干扰。检查过程中的体位:仰卧位、左侧位、半坐位等。检查过程中的体位:仰卧位、左侧位、半坐位等。B超检查护理(一)(一)B B超:首选普查和诊断
17、超:首选普查和诊断方法方法 护理:检查前禁食护理:检查前禁食8 8小小时以上时以上(二)放射学检查(二)放射学检查 1 1口服胆囊造影口服胆囊造影 碘普酸碘普酸肠吸肠吸收收胆汁排泄胆汁排泄胆囊浓缩胆囊浓缩 2 2静脉胆道造影静脉胆道造影 造影剂造影剂静脉静脉 经肝经肝胆汁排泄胆汁排泄胆管胆管 3 3 腹部腹部X-rayX-ray平片平片 约约15%15%胆囊结胆囊结石显影石显影 4.4.经皮肝穿刺胆道造影经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous percutaneous transhepatic transhepatic cholangiographycholangiography,PTC
18、 PTC)适应症适应症:主要用于梗阻性黄疸主要用于梗阻性黄疸目的:目的:了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、范围,必要时置管引流(范围,必要时置管引流(PTCDPTCD)特点特点:不受肝功影响不受肝功影响 损伤性检查损伤性检查并发症并发症:胆漏、出血、急性胆管炎等胆漏、出血、急性胆管炎等PTCPTC穿刺法穿刺法5 5内镜逆行胰胆管造影(内镜逆行胰胆管造影(endoscopic endoscopic retrograde cholangio-retrograde cholangio-pancreatographypancreatography,ERCPERCP)目的目
19、的:了解肝外胆管梗阻部位、范围,诊了解肝外胆管梗阻部位、范围,诊 断胆道、胰腺异常病变断胆道、胰腺异常病变 取活体组织、收集十二指肠液、胆取活体组织、收集十二指肠液、胆 汁、胰液作理化检查及细胞学检查汁、胰液作理化检查及细胞学检查 行十二指肠乳头和行十二指肠乳头和OddiOddi扩约肌切开,扩约肌切开,或插管至胆管内行胆道取石和引流或插管至胆管内行胆道取石和引流 内镜下十二内镜下十二指肠乳头切指肠乳头切开术开术经内镜取出的经内镜取出的胆总管结石胆总管结石(五)治疗要点(五)治疗要点1.1.胆囊结石与胆囊炎:胆囊切除术是胆囊结石与胆囊炎:胆囊切除术是最佳的治疗方法无症状的胆囊结石一最佳的治疗方法
20、无症状的胆囊结石一般无需立即手术,只需观察和随诊般无需立即手术,只需观察和随诊2.2.胆管结石与胆管炎:以手术治疗为胆管结石与胆管炎:以手术治疗为主,原则为切开,取石解除胆道梗阻,主,原则为切开,取石解除胆道梗阻,积极控制感染积极控制感染(1 1)肝外胆管结石:常用手术方法)肝外胆管结石:常用手术方法胆总管切开取石加胆总管切开取石加“T T”管引流管引流胆肠吻合术(胆总管空肠吻合术)胆肠吻合术(胆总管空肠吻合术)经内镜经内镜OddiOddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术(2 2)肝内胆管结石:以手术为主的综合治疗)肝内胆管结石:以手术为主的综合治疗(3 3)急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化
21、脓性胆管炎(AOSCAOSC)治疗原则治疗原则紧急手术解除胆道梗阻并引流,尽早有效降紧急手术解除胆道梗阻并引流,尽早有效降低胆管内压力,积极控制感染和抢救休克低胆管内压力,积极控制感染和抢救休克手术多采用手术多采用胆总管切开取石加胆总管切开取石加“T T”管引流术管引流术急性发作期宜先采用非手术疗法,病情严重或急性发作期宜先采用非手术疗法,病情严重或 非手术疗法无非手术疗法无效应及时手术,急性重症胆管炎及早切开减压、效应及时手术,急性重症胆管炎及早切开减压、T T管引流管引流(一)非手术疗法:(一)非手术疗法:1 1禁食、胃肠减压,补液禁食、胃肠减压,补液 2 2解痉止痛:解痉止痛:禁用吗啡禁
22、用吗啡 3 3控制感染控制感染 4 4纠正水、电解质和酸碱失衡纠正水、电解质和酸碱失衡 5 5口服消炎利胆药口服消炎利胆药 6.6.溶石疗法:疗效尚不确定溶石疗法:疗效尚不确定 治疗原则治疗原则(二)手术治疗(二)手术治疗1 1传统胆囊切除术:传统胆囊切除术:适应证适应证:单纯胆囊结石单纯胆囊结石 胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎 非手术治疗无效非手术治疗无效 伴急性并发症(坏疽、穿孔)伴急性并发症(坏疽、穿孔)2 2胆囊造口术胆囊造口术 适应证适应证:病情危重、一般情况极差、或术中病情危重、一般情况极差、或术中 发现局部解剖关系不清、粘连严重发现局部解剖关系不清、粘连严重治疗原则治疗
23、原则3 3胆总管探查、胆总管探查、T T管引流术管引流术 适应证适应证:有梗阻性黄疸史,术中发现胆总管有梗阻性黄疸史,术中发现胆总管 扩张,内有结石、肿瘤、蛔虫或并扩张,内有结石、肿瘤、蛔虫或并 发急性胆管炎者发急性胆管炎者4.4.腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC,LC,laparoscopiclaparoscopic cholecestectomy cholecestectomy)禁忌证禁忌证:胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染 既往有腹部手术史及过于肥胖者既往有腹部手术史及过于肥胖者治疗原则治疗原则
24、5.5.肝叶切除、肝胆管空肠肝叶切除、肝胆管空肠治疗原则治疗原则 1.1.体液不足体液不足 2.2.疼痛疼痛 3.3.体温过高体温过高 4.4.营养失调:低于机体需要营养失调:低于机体需要量量 5.5.焦虑焦虑/恐惧恐惧 6.6.潜在的并发症:出血、感潜在的并发症:出血、感染、胆瘘、染、胆瘘、急性腹膜急性腹膜炎、休克、炎、休克、DICDIC等等护理诊断护理诊断/问题问题(一)一般护理:(一)一般护理:1 1病情观察病情观察 2 2缓解疼痛:缓解疼痛:禁用吗啡(为什么)禁用吗啡(为什么)3 3改善和维持营养:改善和维持营养:“三高一低三高一低”饮食,高蛋白、高饮食,高蛋白、高糖、高纤维素、糖、高
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