肩关节损伤MRI课件.pptx

1、肩关节损伤肩关节损伤 MRIMRI of Shoulder Injury 人体活动度最大的关节人体活动度最大的关节 球窝关节；头大、盂浅、球窝关节；头大、盂浅、关节囊松弛关节囊松弛 周围肌腱构成肩袖加强稳周围肌腱构成肩袖加强稳定性定性 完成较复杂的大范围动作完成较复杂的大范围动作时容易受伤、脱位时容易受伤、脱位 以慢性小创伤较多，多系以慢性小创伤较多，多系局部过劳所致局部过劳所致 长期疼痛及运动障碍长期疼痛及运动障碍 MRMR 是目前最佳的诊断方法是目前最佳的诊断方法肩关节肩关节 检查方法检查方法 正常解剖正常解剖 肩袖损伤肩袖损伤 肩关节撞击综合征肩关节撞击综合征 盂唇撕裂盂唇撕裂 粘连性关

2、节囊炎粘连性关节囊炎MRI 体位体位仰卧仰卧肩关节线圈（表面线圈、柔软线圈）肩关节线圈（表面线圈、柔软线圈）上臂处于中立位或外旋位上臂处于中立位或外旋位使用沙袋确保患侧肩关节位于线圈内使用沙袋确保患侧肩关节位于线圈内肩关节成像时尽可能处于磁场中心肩关节成像时尽可能处于磁场中心如果需要，使患者处于斜如果需要，使患者处于斜 4545 位（在肩关节、位（在肩关节、臀部和膝关节处垫上垫子）臀部和膝关节处垫上垫子）MR 序列序列斜冠状位斜冠状位 定位：横断位平行于冈上定位：横断位平行于冈上肌，矢状位平行于肱骨肌，矢状位平行于肱骨 T1WI/T2WI/PDT1WI/T2WI/PD WIWI FSFS FO

3、V:26FOV:26 29CM29CM 层厚层厚 3mm/3mm/间隔间隔 0.6mm0.6mm 斜矢状位、肺上部添加饱斜矢状位、肺上部添加饱和带和带 观察肩袖观察肩袖斜矢状位斜矢状位 定位：与关节腔平行定位：与关节腔平行/与与冠状位定位线垂直冠状位定位线垂直 T1WI/PDT1WI/PD WIWI FSFS 层厚层厚 3mm/3mm/间隔间隔 0.6mm0.6mm 饱和带：矢状位上通过肺饱和带：矢状位上通过肺 主要观察喙肩弓，包括肩主要观察喙肩弓，包括肩峰、肩锁关节、喙肩韧带；峰、肩锁关节、喙肩韧带；再次观察肩袖再次观察肩袖轴位轴位 T2WIT2WI FS/GREFS/GRE 层厚层厚 3m

4、m3mm（GRE1mmGRE1mm）/间隔间隔 0.6mm0.6mm 饱和带：无饱和带：无 显示肩胛下肌腱、冈显示肩胛下肌腱、冈下肌腱、盂唇、盂肱下肌腱、盂唇、盂肱韧带、肱二头肌长头韧带、肱二头肌长头肌腱肌腱外展外旋位外展外旋位(ABER，abduction external rotation)关节关节 造造 影影 体体 位位 观察观察 前前 下下 盂盂 唇唇 敏感敏感 性性 较较 常常 规规 位位 更更 高高MR 关节造影（关节造影（arthrography）直接关节造影：直接关节造影：透视下注射碘对比剂确透视下注射碘对比剂确认已进入关节腔认已进入关节腔 10ml10ml 生理盐生理盐+5m

5、l+5ml 碘造影碘造影剂剂+0.1mlGd-DTPA+5ml+0.1mlGd-DTPA+5ml1%1%利多卡因利多卡因 常常 规规 体体 位位+外展外展 外外 旋旋 位位T1W/FST1W/FS 有利于观察盂唇、肩袖有利于观察盂唇、肩袖撕裂、关节游离体撕裂、关节游离体间接关节造影：间接关节造影：检查前检查前 3030 分钟静脉注射分钟静脉注射Gd-DTPA0.2mmol/KgGd-DTPA0.2mmol/Kg（1010 20ml20ml）注射后活动肩关节注射后活动肩关节 3030 分分钟后扫描钟后扫描 造影剂经关节内层毛细造影剂经关节内层毛细血管及滑膜渗出至关节血管及滑膜渗出至关节腔内腔内

6、检查方法检查方法 正常解剖正常解剖 肩袖撕裂肩袖撕裂 肩关节撞击综合征肩关节撞击综合征 盂唇撕裂盂唇撕裂 粘连性关节囊炎粘连性关节囊炎骨性解剖骨性解剖关节囊关节囊44肩袖肩袖（rotator cuff）冈上冈上 肌肌、冈冈 下下 肌肌、小小 圆圆肌及肌及 肌肌 腱腱 在在 后后 方方 从从 上上 向向下止下止 于于 肱肱 骨骨 大大 结结 节节 肩胛肩胛 下下 肌肌 及及 肌肌 腱腱 从从 前前 方方绕过绕过，止止 于于 肱肱 骨骨 小小 结结 节节 如袖如袖 套套 样样 包包 绕绕 肱肱 骨骨 头头 冈上肌冈上肌(supraspinatus)起自冈上起自冈上窝，向外经肩峰和喙肩韧带下方窝，向

7、外经肩峰和喙肩韧带下方跨越肩关节，止于肱骨大结节的跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部，最易受损断裂。上部，最易受损断裂。冈下肌（冈下肌（infraspinatus）起自冈下起自冈下窝，向外经肩关节后面，止于肱窝，向外经肩关节后面，止于肱骨大结节中部，使肩关节旋外骨大结节中部，使肩关节旋外 小圆肌（小圆肌（teres minor）位于冈下位于冈下肌下方，行自肩胛骨外缘背面，肌下方，行自肩胛骨外缘背面，止于肱骨大结节的下部，使肩关止于肱骨大结节的下部，使肩关节旋外。节旋外。肩胛下肌（肩胛下肌（subscapularis）起自起自肩胛下窝，向外上走行经肩关节肩胛下窝，向外上走行经肩关节前方，止于肱骨小

8、结节，使肩关前方，止于肱骨小结节，使肩关节内收和旋内。节内收和旋内。TheFirstAffiliatedhospitalofChongqing Medical UniversityMRI 信号表现信号表现 正常肌腱正常肌腱 MRMR 各序列均呈低信号各序列均呈低信号 但冈上肌肌腱在近止点但冈上肌肌腱在近止点 1cm1cm 处可呈等信号处可呈等信号（T1W/PDWT1W/PDW）（粘液样变性、魔角效应、）（粘液样变性、魔角效应、部分容积效应），部分容积效应），T2WT2W 信号无增高信号无增高关节盂唇关节盂唇(glenoid labrum)骨性关节盂外围的纤维骨性关节盂外围的纤维软骨环软骨环 侧

9、面呈三角形，基底附侧面呈三角形，基底附着于关节盂边缘着于关节盂边缘 外侧面与关节囊附着，外侧面与关节囊附着，内侧面附着于关节软骨内侧面附着于关节软骨 作用：加深关节窝，增作用：加深关节窝，增加关节稳定性、盂肱韧加关节稳定性、盂肱韧带附着点带附着点正常正常 MRI 表现表现 纤维软骨结构、类似于半月板，各序列纤维软骨结构、类似于半月板，各序列呈均匀低信号呈均匀低信号 盂唇形态多样：前唇多呈三角形、后唇盂唇形态多样：前唇多呈三角形、后唇多呈钝圆形多呈钝圆形 盂唇与盂肱韧带、肱二头肌长头腱构成盂唇与盂肱韧带、肱二头肌长头腱构成复合体结构，变异较大复合体结构，变异较大 MR 关节造影显示最佳关节造影显

10、示最佳AffiliatedhospitalofChongqingMedicalThe First University韧带韧带(ligament)盂肱韧带盂肱韧带 (glenohumeralligaments)关节囊前部增厚形成，增强关节关节囊前部增厚形成，增强关节囊的前部囊的前部 起于肱骨解剖颈，向上向内止起于肱骨解剖颈，向上向内止于关节盂的盂上粗隆及关节盂唇于关节盂的盂上粗隆及关节盂唇 上上、中中、下下 3 3 束束（盂（盂 肱肱 上上 韧韧 带带、盂肱中韧带及盂肱下韧带盂肱中韧带及盂肱下韧带)矢状位关节造影显示盂肱韧带矢状位关节造影显示盂肱韧带(glenohumeral ligament

11、s)喙肱韧带喙肱韧带/喙肩韧带喙肩韧带/喙锁韧带喙锁韧带 喙肱韧带喙肱韧带(coracohumeral(coracohumeralligament)ligament)自喙突根部的外侧缘斜向自喙突根部的外侧缘斜向外下方，达肱骨大结节的前面，外下方，达肱骨大结节的前面，加强关节囊上部。加强关节囊上部。喙肩韧带喙肩韧带（acromiocoracoidacromiocoracoid ligamentligament）与喙突、肩峰一起称为与喙突、肩峰一起称为 喙喙肩肩 弓弓（第（第 二肩二肩 关关 节节）。限限 制制 肱肱骨头上移。骨头上移。喙锁韧带和喙肩韧带喙锁韧带和喙肩韧带喙肱韧带喙肱韧带(cora

12、cohumeral(coracohumeral ligament)ligament)滑囊（滑囊（bursa）肩肩 峰峰 下下-三角三角 肌肌 下下 滑滑 囊囊位于肩峰下、三角肌深面、冈上肌肌腱的浅面。少位于肩峰下、三角肌深面、冈上肌肌腱的浅面。少儿时两滑囊相隔，成人后两滑囊相沟通。冈上肌肌腱儿时两滑囊相隔，成人后两滑囊相沟通。冈上肌肌腱将其与肩关节腔分隔。将其与肩关节腔分隔。肩胛下肌下滑囊肩胛下肌下滑囊位于盂肱中韧带上下，滑膜皱襞可相互重叠，通过位于盂肱中韧带上下，滑膜皱襞可相互重叠，通过WeitorechWeitorech 孔与盂肱关节相通。孔与盂肱关节相通。肩峰肩峰 下喙下喙 突下突下 滑

13、滑 囊囊肩袖损伤时易累及，当肩袖完全撕裂和肩袖近滑囊肩袖损伤时易累及，当肩袖完全撕裂和肩袖近滑囊侧部分撕裂时，会导致囊内积液，提示肩袖损伤。侧部分撕裂时，会导致囊内积液，提示肩袖损伤。PVNSPVNS inin thethe subscapularsubscapular bursabursa肱二头肌及肌腱肱二头肌及肌腱（biceps brachii tendon）肱二头肌长头起自盂上结节和肱二头肌长头起自盂上结节和上盂唇，短头在内侧起自喙突，上盂唇，短头在内侧起自喙突，止于桡骨粗隆。止于桡骨粗隆。双层滑膜鞘包绕，走行于关节双层滑膜鞘包绕，走行于关节腔内和结节间沟中。在关节囊腔内和结节间沟中。在

14、关节囊位置，前方被喙肱韧带和上盂位置，前方被喙肱韧带和上盂肱韧带覆盖，对肱二头肌长头肱韧带覆盖，对肱二头肌长头肌腱起稳定作用。肌腱起稳定作用。轴位观察较好，呈均匀低信号轴位观察较好，呈均匀低信号 检查方法检查方法 正常解剖正常解剖 肩袖损伤肩袖损伤 肩关节撞击综合征肩关节撞击综合征 盂唇撕裂盂唇撕裂 粘连性关节囊炎粘连性关节囊炎GradeGrade0 0正常，呈均匀一致低信号；正常，呈均匀一致低信号；4040岁以上少见岁以上少见GradeGrade1 1T1W/PDWT1W/PDW缺血危险区信号增高，缺血危险区信号增高，T2WT2W信号信号正常正常GradeGrade2 2退行性肌腱炎，退行性

15、肌腱炎，T2WT2W信号增高，肌腱可增信号增高，肌腱可增厚、变薄不规则，未累及上下表面厚、变薄不规则，未累及上下表面GradeGrade3 3部分撕裂，部分撕裂，T2WT2W信号明显增高，累及上下信号明显增高，累及上下表面表面GradeGrade4 4全层撕裂，但无肌腱挛缩全层撕裂，但无肌腱挛缩GradeGrade5 5全层撕裂伴有肌腱挛缩全层撕裂伴有肌腱挛缩肩袖损伤后肌腱信号肩袖损伤后肌腱信号 MR 分级分级肩袖部分撕裂（肩袖部分撕裂（partial RCT）最常见于冈上肌腱止点处约最常见于冈上肌腱止点处约1cm1cm 处处,“缺血危险区缺血危险区”肩袖局部高信号影且累及肌肩袖局部高信号影且

16、累及肌腱关节面或滑囊面腱关节面或滑囊面 常规常规 MRMR 于于 T2W/FST2W/FS 序列显示较序列显示较佳佳，MRMR 关关 节节 造造 影影 于于 T1WT1W 脂脂 肪肪抑制序列显示最好抑制序列显示最好 一般累及肌腱关节面较滑囊一般累及肌腱关节面较滑囊面更为常见面更为常见乏血管区乏血管区下表面（关节面）部分撕裂下表面（关节面）部分撕裂下表面止点下表面止点 处处 部部 分分 撕撕 裂裂上表面（滑囊面）大部分撕裂上表面（滑囊面）大部分撕裂水平层离撕裂水平层离撕裂Intramuscular cyst and partial-thickness tearMR arthrography 肌腱

17、局部高信号从关节面贯穿肌腱局部高信号从关节面贯穿全层至滑囊面全层至滑囊面 肩峰下三角肌滑囊积液，关肩峰下三角肌滑囊积液，关节积液高信号从肩关节腔延伸节积液高信号从肩关节腔延伸至滑囊至滑囊 肌腱断端分离，断端回缩肌腱断端分离，断端回缩 若裂口较小，常规若裂口较小，常规 MRMR 难以显示难以显示缺损处，此时三角肌下脂肪层缺损处，此时三角肌下脂肪层的消失和肩峰下三角肌滑囊的消失和肩峰下三角肌滑囊的异常，对肩袖撕裂的诊断有的异常，对肩袖撕裂的诊断有一定帮助一定帮助 肩袖完全撕裂（肩袖完全撕裂（complete RCT）-intermediateintermediate andand hyperhyp

18、er SISI onon T2WIT2WI肩袖退行性肌腱炎（肩袖退行性肌腱炎（Tendinosis）MRMR 表现：表现：肌腱增厚肌腱增厚ThickenedThickened tendontendon withwith degenerationdegeneration 广泛散在异常信号广泛散在异常信号DiffuseDiffuse abnormalabnormal signalsignal intensityintensity-T1WI-T1WI 中等信号中等信号 IntermediateIntermediate SISI onon T1WT1W-T2WI-T2WI 等、高信号混杂等、高信号混杂

19、钙化性肌腱炎钙化性肌腱炎(Calcific tendonitis)钙盐（羟磷灰石钙盐（羟磷灰石）沉沉积于肌腱中，最常见积于肌腱中，最常见肩袖（冈上肌）肌腱肩袖（冈上肌）肌腱 原因不明，可能与肌原因不明，可能与肌腱退变、缺血缺氧、腱退变、缺血缺氧、局部压力增高有关局部压力增高有关 钙化前期、钙化期、钙化前期、钙化期、钙化后期钙化后期 平片即可确诊，平片即可确诊，MRIMRI 除除发现钙化外，发现继发现钙化外，发现继发无菌性炎症范围，发无菌性炎症范围，避免误诊为感染、痛避免误诊为感染、痛风风冈上肌钙化性肌腱炎冈上肌钙化性肌腱炎iliatedhospitalofChongqingMedicalUni

20、versityNormalDislocation肱二头肌长头腱脱位肱二头肌长头腱脱位（Biceps Tendon longhead Dislocation）正常位于节间沟内正常位于节间沟内 各序列均呈低信号各序列均呈低信号 多伴有肩胛下肌肌腱的多伴有肩胛下肌肌腱的联合撕裂联合撕裂肩袖复杂性撕裂肩袖复杂性撕裂 检查方法检查方法 正常解剖正常解剖 肩袖撕裂肩袖撕裂 肩关节撞击综合征肩关节撞击综合征 盂唇撕裂盂唇撕裂 粘连性关节囊炎粘连性关节囊炎肩关节撞击综合征（肩关节撞击综合征（SIS）shoulder impingement syndrome 由于结构或动力的原因导致喙肩弓与肱骨头间由于结构或动

21、力的原因导致喙肩弓与肱骨头间隙减小，导致其内走行的组织与肩峰、喙肩韧隙减小，导致其内走行的组织与肩峰、喙肩韧带碰击，肩上举、外展运动中产生疼痛带碰击，肩上举、外展运动中产生疼痛 MRMR 不能直接诊断不能直接诊断 SISSIS，诊断依靠结合临床症状，诊断依靠结合临床症状和体征（肩峰前外缘压痛和体征（肩峰前外缘压痛+、外展痛弧征、外展痛弧征+、neerneer 撞击试验撞击试验+等）等）MRMR 能准确显示引起撞击的解剖形态及继发的病能准确显示引起撞击的解剖形态及继发的病理变化理变化 斜矢状位是最好的观察喙肩弓层面斜矢状位是最好的观察喙肩弓层面 肩肩 峰峰 下下 间间 隙隙 又被又被 称称 为为

22、“第第二肩关节二肩关节”，它的上界由它的上界由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成（肩锁关节构成（喙肩弓喙肩弓），），下界是肱骨头。间隙内包下界是肱骨头。间隙内包含冈上肌腱，冈下肌腱，含冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。及肩峰下滑囊等结构。肩峰下间隙的宽度因人而肩峰下间隙的宽度因人而异，平均距离为异，平均距离为 9 9 到到 10mm10mm；6mm6mm 提示提示 ISIS原发性撞击原发性撞击 肩峰形态改变肩峰形态改变（钩型肩峰、肩峰骨、（钩型肩峰、肩峰骨、肩峰骨刺）肩峰骨刺）肩锁肩锁 关节关节 退行退行 性性 关关节炎节

23、炎 喙肩喙肩 韧带韧带 增生增生 肥肥 厚厚钙化钙化 肩峰肩峰 下滑下滑 囊肥囊肥 厚厚 纤纤维化维化 冈上肌肌腱肥大冈上肌肌腱肥大继发性撞击继发性撞击 肩关节松弛、失稳肩关节松弛、失稳 肩关节上盂唇损伤肩关节上盂唇损伤 肱二头肌长头腱松肱二头肌长头腱松弛弛 肩袖负荷过重肩袖负荷过重 肩袖肌肉萎缩肩袖肌肉萎缩 粘连性关节囊炎粘连性关节囊炎SISSIS 分级分级 Stage ：冈上肌肌腱远端紧贴大结节处：冈上肌肌腱远端紧贴大结节处水肿和出血水肿和出血 Stage ：肩峰下：肩峰下-三角肌下滑囊纤维化三角肌下滑囊纤维化和增厚，冈上肌肌腱炎，部分撕裂，肱和增厚，冈上肌肌腱炎，部分撕裂，肱二头肌长头腱

24、退变二头肌长头腱退变 Stage ：冈上肌完全撕裂，肱二头肌长：冈上肌完全撕裂，肱二头肌长头腱断裂头腱断裂肩峰的三种形态：肩峰的三种形态：型：平坦型（型：平坦型（Flat)Flat)型：弯曲型型：弯曲型（curvedcurved）型：钩型（型：钩型（hookedhooked）型最容易出现撞击型最容易出现撞击型型型型型型TheFirstAffiliatedhospitalofChongqingMedicalUniversity型型肩肩峰峰SIS：acromion osteophyteSIS：Os acromiale 检查方法检查方法 正常解剖正常解剖 肩袖撕裂肩袖撕裂 肩关节撞击综合征肩关节撞击

25、综合征 盂唇撕裂盂唇撕裂 粘连性关节囊炎粘连性关节囊炎盂唇损伤盂唇损伤常由于肩关节不稳定继发盂唇撕裂常由于肩关节不稳定继发盂唇撕裂骨性损伤骨性损伤盂唇韧带复合体损伤盂唇韧带复合体损伤前方盂唇损伤最多见前方盂唇损伤最多见常规推荐常规推荐 MRMR 关节造影诊断关节造影诊断分类分类肩关节不稳定肩关节不稳定前方不稳定前方不稳定外伤引起 前方不稳定（前方不稳定（95%95%）首次前方脱位后，50-90%50-90%后方不稳定后方不稳定 2 2 年内可年内可 复发性脱位复发性脱位 多方位不稳定多方位不稳定 病理变化：骨性异常盂唇损伤关节囊松弛合并肩袖撕裂关节盂唇分区关节盂唇分区骨性异常一骨性异常一Hil

26、l-SachsHill-Sachs 损伤：损伤：关节脱位时，肱骨头后上部和关节盂前下部发关节脱位时，肱骨头后上部和关节盂前下部发生撞击，肱骨头后外上表面凹陷性骨折。生撞击，肱骨头后外上表面凹陷性骨折。25%4mm4mm）伴周围水肿伴周围水肿 喙肱韧带增厚，喙肱三角（肩袖间隙）喙肱韧带增厚，喙肱三角（肩袖间隙）纤维化纤维化 MRAMRA：关节腔容积缩小，压力增大，隐窝：关节腔容积缩小，压力增大，隐窝消失，边缘皱缩，穿刺阻力大，疼痛明消失，边缘皱缩，穿刺阻力大，疼痛明显显肩袖间隙肩袖间隙喙肱韧带喙肱韧带下盂肱韧带（腋隐窝）下盂肱韧带（腋隐窝）正常表现正常表现小结小结 MRIMRI 是诊断肩关节损伤

27、的首选检查方法是诊断肩关节损伤的首选检查方法 肩袖损伤：肩袖损伤：90%90%发生冈上肌肌腱（缺血危险发生冈上肌肌腱（缺血危险区），区），CORCOR T2W/FST2W/FS 主要序列主要序列 MRAMRA 敏感性更高敏感性更高 MRMR 能准确显示引起肩关节撞击综合征的解剖形能准确显示引起肩关节撞击综合征的解剖形态及态及 继发继发 的病的病 理理 变变 化化 盂唇撕裂主要发生在前盂唇，骨性损伤需结合盂唇撕裂主要发生在前盂唇，骨性损伤需结合CTCT，常规推荐，常规推荐 MRAMRA 诊断诊断 粘连性关节囊炎粘连性关节囊炎 MRMR 能发现喙肱韧带、肩袖间隙能发现喙肱韧带、肩袖间隙及腋隐窝改变，并鉴别于肩袖损伤及腋隐窝改变，并鉴别于肩袖损伤