肝硬化病例讨论PPT医学课件.ppt
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- 肝硬化 病例 讨论 PPT 医学 课件
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1、消化内科的病例分析1病史o 一般情况:患者男性,务农,江西人,一般情况:患者男性,务农,江西人,o 主诉:呕血伴柏油样便主诉:呕血伴柏油样便1天天o 现病史:患者现病史:患者1天前无明显诱因下出现恶心,天前无明显诱因下出现恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物合并咖啡样物,混呕吐,呕吐物为胃内容物合并咖啡样物,混有少量新鲜血块,量约有少量新鲜血块,量约500mL,解柏油样糊解柏油样糊状便状便1次,量约次,量约300-400g,当时无腹胀腹当时无腹胀腹痛,无皮肤发黄,无畏寒发热,无咳嗽咳痰,痛,无皮肤发黄,无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无皮肤瘀点无皮肤瘀点2病史o 瘀斑,无牙龈出血,患者家属将患者送本院瘀斑,无
2、牙龈出血,患者家属将患者送本院急诊,在急诊期间,患者又呕血急诊,在急诊期间,患者又呕血2次,为鲜次,为鲜红色,共约红色,共约1000mL,伴有明显心慌口干,伴有明显心慌口干,小便减少,急诊给予凝血酶静注,生长抑素小便减少,急诊给予凝血酶静注,生长抑素收缩血管,洛赛克针减少胃酸分泌及支持治收缩血管,洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗,为进一步明确诊断,急诊以疗,为进一步明确诊断,急诊以“上消化道上消化道出血出血”收住入院。收住入院。o 既往史:否认有既往类似疾病史,有既往史:否认有既往类似疾病史,有“乙肝乙肝史史”10余年,未正规治疗,否认其它疾病余年,未正规治疗,否认其它疾病史。史。3病史o 个人
3、史:出生在江西,吸烟个人史:出生在江西,吸烟20余年,每天余年,每天10支,否认有饮酒史,否认有毒物接触史,支,否认有饮酒史,否认有毒物接触史,否认有血吸虫疫水接触史。否认有血吸虫疫水接触史。o 婚育史:无殊。婚育史:无殊。o 家族史:父母家族史:父母1哥哥1姐姐1弟已故,其中哥哥死弟已故,其中哥哥死于于“肝病肝病”,否认家族中有传染病史及遗传,否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。性疾病史。4病史o 有没有需要补充的病史?有没有需要补充的病史?如否认有心脏病史,否认有服用药物史,否如否认有心脏病史,否认有服用药物史,否认有毒物长期接触史。认有毒物长期接触史。o 还有其他要补充的?还有其他要补充
4、的?如否认有反复上腹疼痛,与进食无关,否认如否认有反复上腹疼痛,与进食无关,否认近期有消瘦乏力等情况。近期有消瘦乏力等情况。5专科体格检查o 神清,精神弱,神清,精神弱,P85次次/分分,BP93/39mmHg,皮肤巩膜无黄染,皮,皮肤巩膜无黄染,皮肤苍白,肝掌蜘蛛痣未见,全身浅表淋巴结未肤苍白,肝掌蜘蛛痣未见,全身浅表淋巴结未触及,腹膨隆,未见胃型及肠型,未见曲张腹触及,腹膨隆,未见胃型及肠型,未见曲张腹壁静脉,全腹软,无压痛,无肌紧张及反跳痛,壁静脉,全腹软,无压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未及,全腹未触及包块,肝脾肋下未及,全腹未触及包块,Murphy(-),肝肾区无叩击痛,移动性浊音
5、阳性,肠鸣音肝肾区无叩击痛,移动性浊音阳性,肠鸣音12次次/分。分。6病史特点o 患者,男性,有乙型肝炎病史,家族有类似患者,男性,有乙型肝炎病史,家族有类似疾病史。疾病史。o 因因“呕血伴解柏油样便呕血伴解柏油样便1天天”而入院。而入院。o 查体:腹部未见曲张静脉,移动性浊音阳性。查体:腹部未见曲张静脉,移动性浊音阳性。o 辅助检查:暂缺。辅助检查:暂缺。7关于诊断o 初步诊断:上消化道出血初步诊断:上消化道出血 失血性休克失血性休克o 1.消化性溃疡?消化性溃疡?o 2.乙肝后肝硬化(失代偿期),门脉高压,乙肝后肝硬化(失代偿期),门脉高压,食道胃底静脉曲张破裂出血?食道胃底静脉曲张破裂出
6、血?o 3.胃癌?胃癌?o 4.急性胃黏膜病变?急性胃黏膜病变?8鉴别诊断o 1.消化性溃疡:多见于中青年,有反复发作消化性溃疡:多见于中青年,有反复发作及周期性发作的特点,多与进食有关,可通及周期性发作的特点,多与进食有关,可通过内镜加以鉴别。过内镜加以鉴别。o 2.胃癌:多见于老年人,可有腹痛腹胀,反胃癌:多见于老年人,可有腹痛腹胀,反复黑便等情况,可通过内镜加以鉴别。复黑便等情况,可通过内镜加以鉴别。o 3.急性胃黏膜糜烂:多有诱因,如饮酒,进急性胃黏膜糜烂:多有诱因,如饮酒,进食不当后呕吐,造成胃黏膜急性损伤,可通食不当后呕吐,造成胃黏膜急性损伤,可通过胃镜进一步证实。过胃镜进一步证实
7、。9最有可能的诊断 乙肝后肝硬化(失代偿期)乙肝后肝硬化(失代偿期)门脉高压门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水腹水 失血性休克失血性休克10有关肝硬化o 肝硬化肝硬化(liver cirrhosisliver cirrhosis)是一种常见的慢性肝)是一种常见的慢性肝病,可由一种或多种原因引起病,可由一种或多种原因引起肝脏肝脏损害。具体表现损害。具体表现为为肝细胞肝细胞弥漫性变性坏死,继而出现纤维组织增生弥漫性变性坏死,继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生,这三种改变反复交错进行,和肝细胞结节状再生,这三种改变反复交错进行,结果结果肝小叶肝小叶结构和血液循环途径
8、逐渐被改建,导致结构和血液循环途径逐渐被改建,导致肝硬化。该病早期无明显症状,后期则出现一系列肝硬化。该病早期无明显症状,后期则出现一系列不同程度的不同程度的门静脉高压门静脉高压和和肝功能肝功能障碍,直至出现上障碍,直至出现上消化道出血消化道出血、肝性脑病肝性脑病等并发症死亡。等并发症死亡。11肝硬化的病因o肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化o酒精性肝硬化:每天饮含酒精酒精性肝硬化:每天饮含酒精80g的酒即的酒即可引起可引起血清血清谷丙转氨酶升高,若持续大量饮谷丙转氨酶升高,若持续大量饮酒达酒达15年以上,年以上,75%可发生肝硬化。可发生肝硬化。o寄生虫性肝硬化:血吸虫或肝吸虫等。寄生虫性肝硬化:血吸
9、虫或肝吸虫等。o4.中毒性肝硬化:包括读毒物与药物,如:中毒性肝硬化:包括读毒物与药物,如:四氯化碳四氯化碳,氨甲喋呤等。,氨甲喋呤等。12肝硬化的病因o 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化o 循环障碍循环障碍(淤血淤血)性肝硬化性肝硬化:由于各种由于各种心脏心脏病病引起的慢性充血性引起的慢性充血性心力衰竭心力衰竭、缩窄性心包、缩窄性心包炎等。炎等。o 营养不良性肝硬化营养不良性肝硬化o 隐源性肝硬化隐源性肝硬化13肝硬化的症状o 早期肝硬化早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征在临床上无任何特异性的症状体征 ,肝硬化晚期症状可有,肝硬化晚期症状可有,1.1.食欲下降。食欲下降。2.2.门静脉门静脉高
10、压,表现为食道静脉曲张,脾大和腹水,尤高压,表现为食道静脉曲张,脾大和腹水,尤以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管血管壁壁薄,很易破裂导致消化道大出血。薄,很易破裂导致消化道大出血。3.3.出血倾出血倾向及贫血。向及贫血。4.4.内分泌失调。内分泌失调。14补充辅助检查o 血常规:血常规:WBC:9.4*109/L,Hgb:58g/L,PLT:44*109/Lo 凝血常规:凝血常规:PT:21.8s,INR:1.74o 腹部腹部B超:肝硬化,脾肿大,腹腔积液超:肝硬化,脾肿大,腹腔积液o 肝功能:肝功能:ALT:85U/L,TBIL:75.5umol/L
11、,DBIL:27.5umol/L15进一步的辅助检查o 1.胃镜:急诊胃镜要求在出血胃镜:急诊胃镜要求在出血72小时内完小时内完成,可在内镜下给予治疗。成,可在内镜下给予治疗。o 2.监测血常规及凝血指标的变化。监测血常规及凝血指标的变化。o 3.必要时血氨检查。必要时血氨检查。o 4.做一些术前的相关准备,如乙肝三系及输做一些术前的相关准备,如乙肝三系及输血四项。血四项。16病情进展 患者入院后在上述治疗下,又呕鲜红色血约患者入院后在上述治疗下,又呕鲜红色血约2000mL,伴有神志淡漠,血压下降,血压伴有神志淡漠,血压下降,血压降至至降至至70/32mmHg,请问下一步治疗措,请问下一步治疗
12、措施?施?17下一步治疗方法o 三腔二囊管:三腔二囊管:压迫胃底部黏膜下静脉压迫胃底部黏膜下静脉,使血使血液不流向破裂的食管静脉液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。而达到止血目的。压迫压迫12h 后口服后口服2030 mL 石蜡油石蜡油(豆豆油或香油油或香油),30min 后后,将食管囊将食管囊(自然自然)放放气、松解牵引气、松解牵引(胃囊不要放气胃囊不要放气)观察观察,定时抽定时抽吸胃管有无血液吸胃管有无血液,如有出血继续牵引如有出血继续牵引;观察观察24h 如无再出血如无再出血,口服口服2030 mL 石蜡油石蜡油30min 后后,抽吸食管囊和胃抽吸食管囊和胃18下一步治疗方法囊于负压
13、状态后再拔管囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过放置时间不宜超过3天。此法操作简易天。此法操作简易,可达到暂时止血的效果可达到暂时止血的效果,但局部偶可发生压迫性坏死。一般情况,可但局部偶可发生压迫性坏死。一般情况,可只打胃囊只打胃囊200-400ml,若仍有出血,可打,若仍有出血,可打开食道囊,约开食道囊,约100-150ml,但大部分患者,但大部分患者在食道囊注气后会有明显胸闷等情况。在食道囊注气后会有明显胸闷等情况。19下一步治疗方法o 内镜止血:内镜止血:有条件的医院有条件的医院,在纠正休克的同时在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效内镜止血应作为首选。或者在三腔
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