胸部检查-心脏检查讲义课件.ppt

1、2022-7-25心脏检查1 第五章第五章 胸部检查胸部检查第五节心脏检查黄 琰2022-7-25心脏检查2 一、心一、心 脏脏 检检 查查2022-7-25心脏检查3学习目标学习目标v掌握心脏视、触、叩、听诊检查方法及掌握心脏视、触、叩、听诊检查方法及内容。内容。v掌握心脏正常体征和常见异常体征的临掌握心脏正常体征和常见异常体征的临床意义。床意义。2022-7-25心脏检查4课前讨论题课前讨论题1 1、心脏视诊的内容包括哪些？正常人怎样？、心脏视诊的内容包括哪些？正常人怎样？改变后有何意义？改变后有何意义？2022-7-25心脏检查5心脏物理检查的基本条件心脏物理检查的基本条件u安静的环境u

2、适当的光线，来自患者的左侧u患者卧位或坐位，检查者在其右侧u适宜的听诊器2022-7-25心脏检查6心脏的位置及毗邻关系心脏的位置及毗邻关系v心脏在胸腔中纵隔内、位于胸骨体和第心脏在胸腔中纵隔内、位于胸骨体和第2 26 6肋软骨后方，第肋软骨后方，第5 58 8胸椎前方，其胸椎前方，其上方（心底部）与大血管相连，下方为上方（心底部）与大血管相连，下方为膈肌。膈肌。v约约2 23 3居左侧，居左侧，1 13 3在右侧，心尖位于在右侧，心尖位于左前下方。左前下方。2022-7-25心脏检查72022-7-25心脏检查8pulmonary artery aorta2022-7-25心脏检查9心脏几个

3、面的构成心脏几个面的构成v心脏前面：主要由右心房和右心室构成心脏前面：主要由右心房和右心室构成v心脏后面：主要由左心房构成心脏后面：主要由左心房构成v心脏左侧面：主要由左心室构成心脏左侧面：主要由左心室构成v心脏膈面：主要由左心室构心脏膈面：主要由左心室构成成2022-7-25心脏检查10基本检查手段与特殊检查基本检查手段与特殊检查v基本检查：视诊、触诊、叩诊、听诊基本检查：视诊、触诊、叩诊、听诊初步判定初步判定 结合病史诊断、指导选择特检结合病史诊断、指导选择特检v辅助检查：辅助检查：ECGECG、HolterHolter、心脏超声、心脏、心脏超声、心脏6464层层CTCT、心导管检查、心导

4、管检查(冠状动脉造影）等冠状动脉造影）等2022-7-25心脏检查11注意事项注意事项v和病人（被检查者）有适当沟通和病人（被检查者）有适当沟通v充分袒露胸部充分袒露胸部v体现人文关怀体现人文关怀2022-7-25心脏检查12内内 容容v视视 诊（诊（inspectioninspection）v触触 诊（诊（palpationpalpation）v叩叩 诊（诊（percussionpercussion）v听听 诊（诊（auscultationauscultation）2022-7-25心脏检查13（一）、视诊（一）、视诊（inspectioninspection）v方法：站在被检查者的右侧或足

5、端，两方法：站在被检查者的右侧或足端，两眼与被检查者胸廓同高或视线与搏动点眼与被检查者胸廓同高或视线与搏动点呈切线位置。呈切线位置。v内容：内容：心前区外形心前区外形心尖搏动心尖搏动心前区其他部位搏动心前区其他部位搏动2022-7-25心脏检查141、心前区外形、心前区外形v正常与右侧部位基本对称正常与右侧部位基本对称v心前区隆起心前区隆起儿童时期患先心病儿童时期患先心病风心病伴心脏增大（风心病伴心脏增大（RVRV）大量心包积液大量心包积液v心前区凹陷（少见）心前区凹陷（少见）见于先心伴胸廓畸形见于先心伴胸廓畸形2022-7-25心脏检查152、心尖搏动、心尖搏动1v心尖搏动（心尖搏动（api

6、cal impulseapical impulse）概念）概念：左室左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动软组织向外搏动v正常心尖搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm搏动范围为直径搏动范围为直径 2.0-2.5cm2.0-2.5cm2022-7-25心脏检查16心尖搏动心尖搏动2v部分正常人不易看见。部分正常人不易看见。v右侧对应部位：右位心。右侧对应部位：右位心。v负性心尖搏动（负性心尖搏动（inward impluseinward impluse）：见于粘：见于粘连性心包炎、重

7、度右心室肥大连性心包炎、重度右心室肥大v观察时需注意其位置、强度、范围、节律及观察时需注意其位置、强度、范围、节律及频率。频率。2022-7-25心脏检查17（1）、心尖搏动位置的改变）、心尖搏动位置的改变v生理性改变：生理性改变：体位（体位（positionposition）、体型）、体型（habitushabitus）的影响）的影响v病理性改变：病理性改变：心脏疾病：左室增大、右室增大、右位心心脏疾病：左室增大、右室增大、右位心胸部疾病：积液或积气、肺不张或胸膜粘连、胸部疾病：积液或积气、肺不张或胸膜粘连、胸廓或脊柱畸形胸廓或脊柱畸形腹部疾病：腹腔压力增大，膈肌位置上移腹部疾病：腹腔压力增

8、大，膈肌位置上移2022-7-25心脏检查18病理性位置改变病理性位置改变1心脏疾病心脏疾病 左室增大左室增大 心尖搏动移向左下心尖搏动移向左下 右室增大右室增大 心尖搏动移向左侧心尖搏动移向左侧 右位心右位心 心尖搏动移向心尖搏动移向右侧相应部右侧相应部位位2022-7-25心脏检查19病理性位置改变病理性位置改变2胸部疾病胸部疾病 纵隔位置的影响纵隔位置的影响 一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动心尖搏动移向移向患侧患侧 一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动心尖搏动移向移向健侧健侧2022-7-25心脏检查20病理性位置改变病理性位置改变3腹部疾病腹部疾病 横膈位置的

9、影响横膈位置的影响 大量腹水大量腹水心尖搏动向上移位心尖搏动向上移位 巨大肿瘤巨大肿瘤 (？)2022-7-25心脏检查21（2）、心尖搏动强度的改变）、心尖搏动强度的改变v胸壁厚薄胸壁厚薄v肋间隙宽窄肋间隙宽窄v运动或情绪激动运动或情绪激动有关生理性改变：2022-7-25心脏检查22心尖搏动强度的改变心尖搏动强度的改变2病理性改变病理性改变：心尖搏动增强心尖搏动增强v发热、贫血、甲亢发热、贫血、甲亢v左室肥大（抬举性心尖搏动）左室肥大（抬举性心尖搏动）2022-7-25心脏检查23心尖搏动强度的改变心尖搏动强度的改变2心尖搏动减弱心尖搏动减弱v扩心病、扩心病、AMIAMI（急性心肌梗死（急

10、性心肌梗死)v心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎v肺气肿、胸腔积液、气胸肺气肿、胸腔积液、气胸2022-7-25心脏检查24（三）心前区其他部位搏动（三）心前区其他部位搏动v正常搏动：正常搏动：剑突下搏动（正常人腹主动脉传导引起）剑突下搏动（正常人腹主动脉传导引起）v异常搏动：异常搏动：动脉扩张、动脉瘤、右室大等动脉扩张、动脉瘤、右室大等2022-7-25心脏检查25心前区异常搏动心前区异常搏动1剑突下搏动（二者鉴别）剑突下搏动（二者鉴别）右心室肥大右心室肥大腹主动脉瘤腹主动脉瘤2022-7-25心脏检查26心前区异常搏动心前区异常搏动2心底部搏动心底部搏动胸骨左缘第胸骨左缘第2 2

11、肋间肋间肺动脉扩张、肺动脉高压肺动脉扩张、肺动脉高压胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间v主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张2022-7-25心脏检查27课后练习题课后练习题1.1.心前区隆起不见于心前区隆起不见于A.A.大量心包积液大量心包积液B.B.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄C.C.先天性心脏病先天性心脏病D.D.高血压高血压E.E.肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄2022-7-25心脏检查28课后练习题课后练习题2.2.关于心尖搏动下列描述不正确的是关于心尖搏动下列描述不正确的是A.A.位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cmB.B.

12、搏动范围为直径搏动范围为直径 2.0-2.5cm2.0-2.5cmC.C.左室增大心尖搏动移向左下左室增大心尖搏动移向左下 D.D.右室增大心尖搏动移向左侧右室增大心尖搏动移向左侧E E.急性心肌梗死心尖搏动增强急性心肌梗死心尖搏动增强2022-7-25心脏检查29谢 谢2022-7-25心脏检查30学习目标学习目标v掌握心脏触、叩诊的方法和内容掌握心脏触、叩诊的方法和内容v掌握正常心界的范围掌握正常心界的范围v熟悉心脏的因素对心界的影响熟悉心脏的因素对心界的影响2022-7-25心脏检查31课前讨论题课前讨论题v心前区不同部位出现的震颤有何心前区不同部位出现的震颤有何 临床意义？临床意义？2

13、022-7-25心脏检查322022-7-25心脏检查33（二）、触诊（二）、触诊（palpationpalpation）v触诊的手法触诊的手法右手全手掌右手全手掌手掌尺侧（小鱼际）手掌尺侧（小鱼际）震颤震颤示指、中指的指腹示指、中指的指腹 心尖搏动心尖搏动v触诊应与视诊相互验证触诊应与视诊相互验证2022-7-25心脏检查34触诊触诊v内容：内容：心前区搏动（心尖搏动）心前区搏动（心尖搏动）震颤震颤心包摩擦感心包摩擦感检查心尖搏动时采用示指、中指和环指略弯检查心尖搏动时采用示指、中指和环指略弯曲，将指尖分别放置在曲，将指尖分别放置在4 4、5 5、6 6肋间隙，由肋间隙，由外向内移动。外向内

14、移动。2022-7-25心脏检查351、心尖搏动、心尖搏动v心尖搏动的位置、强弱和范围心尖搏动的位置、强弱和范围较视诊法更准确。视诊不清时，触诊常能发较视诊法更准确。视诊不清时，触诊常能发现。现。心尖搏动标志心室收缩期的开始，可用来帮心尖搏动标志心室收缩期的开始，可用来帮助确定助确定震颤震颤、心音心音和和杂音杂音的时期的时期v抬举性心尖搏动：抬举性心尖搏动：左室肥大的可靠体征。左室肥大的可靠体征。2022-7-25心脏检查362、震颤、震颤(thrill)(thrill)1 1 是器质性心血管病的特征性体征之一是器质性心血管病的特征性体征之一 机制：机制：与杂音产生机制相同与杂音产生机制相同

15、一般情况下，震颤的强弱与病变一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程狭窄程度度、血流速度血流速度和和压力阶差压力阶差成正比成正比2022-7-25心脏检查37震颤震颤2定义定义：触诊时感觉到的一种微细振动，亦称猫：触诊时感觉到的一种微细振动，亦称猫喘。喘。v产生机制产生机制：系血液流经心脏或大血管器质性：系血液流经心脏或大血管器质性病变部位产生湍流，使瓣膜、心壁或血管壁产病变部位产生湍流，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。生振动传至胸壁所致。有震颤一定可听到杂音有震颤一定可听到杂音 听到杂音不一定能触到震颤听到杂音不一定能触到震颤2022-7-25心脏检查38震颤触诊手法2022-7-25心

16、脏检查39震颤震颤3v临床意义：见于某些先天性心血管病和临床意义：见于某些先天性心血管病和心脏瓣膜狭窄。心脏瓣膜狭窄。收缩期震颤（怎样确定？）收缩期震颤（怎样确定？）舒张期震颤舒张期震颤连续性震颤连续性震颤2022-7-25心脏检查40心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义2022-7-25心脏检查413、心包摩擦感、心包摩擦感-1v定义：定义：心包炎时在心前区触到的一种摩擦振心包炎时在心前区触到的一种摩擦振动感。动感。v机制：机制：炎症时纤维蛋白渗出使心包膜表面粗炎症时纤维蛋白渗出使心包膜表面粗糙，心脏搏动时，脏、壁两层心包相互摩擦产糙，心脏搏动时，脏、壁两层心包相互摩擦产生振动。生振动。

17、2022-7-25心脏检查42心包摩擦感心包摩擦感-2部位：部位：心前区胸骨左缘第心前区胸骨左缘第4 4肋间为主肋间为主时相：收缩期、舒张期时相：收缩期、舒张期双相双相触诊：粗糙摩擦感（渗液多时消失）触诊：粗糙摩擦感（渗液多时消失）收缩期收缩期坐位前倾坐位前倾呼气末为甚呼气末为甚2022-7-25心脏检查43（三）、（三）、叩诊叩诊（percussionpercussion）叩诊目的：叩诊目的：确定心界的大小及形状确定心界的大小及形状叩诊方法：叩诊方法：采用间接叩诊法，力度适当、用力采用间接叩诊法，力度适当、用力 均匀。均匀。叩诊结果：叩诊结果：相对浊音界与绝对浊音界相对浊音界与绝对浊音界 相

18、对浊音界相对浊音界反映了心脏的反映了心脏的实际大小实际大小 2022-7-25心脏检查44叩诊叩诊叩诊手法叩诊手法患者坐位：患者坐位：板指与肋间垂直板指与肋间垂直患者平卧位：患者平卧位：板指与肋间平行板指与肋间平行顺序：顺序：从清从清浊浊2022-7-25心脏检查45坐位叩诊心脏浊音界时板指的位置坐位叩诊心脏浊音界时板指的位置2022-7-25心脏检查46叩诊叩诊叩诊顺序叩诊顺序由左（右）而右（左）、由下而上、由外而内由左（右）而右（左）、由下而上、由外而内左侧：左侧：由心尖搏动外由心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始，逐个肋间向上，直处开始，逐个肋间向上，直至第至第2 2肋间肋间右侧：右侧：

19、先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第至第2 2肋间肋间2022-7-25心脏检查471、心脏浊音界、心脏浊音界v相对浊音界：相对浊音界：反映心脏实际大小和形状。反映心脏实际大小和形状。v绝对浊音界：绝对浊音界：心脏无肺组织覆盖区域心脏无肺组织覆盖区域。2022-7-25心脏检查482、正常心界（相对浊音界）、正常心界（相对浊音界）左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线 8 10cm2022-7-25心脏检查493、心界各部的组成、心界各部的组成2022-7-25心脏检查50胸部右前斜位胸部右前斜位X线片线片主动脉肺动脉右心室左心室上腔静脉右

20、心房2022-7-25心脏检查514、心浊音界改变及其临床意义、心浊音界改变及其临床意义心外因素心外因素 (心脏移位心脏移位)v横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等v一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧心界移向患侧v一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧心界移向健侧心脏本身因素心脏本身因素2022-7-25心脏检查52心脏本身因素心脏本身因素-1-1左心室增大左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，表现：心界向左下增大，心腰加深，“靴型心靴型心”见于：见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病主动脉瓣病变及高血压心脏病右心室增大右心

21、室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病单纯二尖瓣狭窄、肺心病 2022-7-25心脏检查53心脏本身因素心脏本身因素-2-2左、右心室增大左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称表现：心界向两侧增大，称 “普大型心脏普大型心脏”见于：见于：扩张型心肌病、克山病扩张型心肌病、克山病左心房及肺动脉段增大左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘表现：心界在胸骨左缘2 2、3 3肋间增大肋间增大 心腰丰满或膨出，称心腰丰满或膨出，称 “梨型心梨型心”见于：见于：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄2022-7-25心脏检查54心脏本身因素心脏本身

22、因素-3-3心包积液心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样表现：坐位时呈烧瓶样,“烧瓶型心脏烧瓶型心脏”卧位时心底部浊音界增宽卧位时心底部浊音界增宽升主动脉瘤或主动脉扩张升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘表现：心界在胸骨右缘1 1、2 2肋间增宽肋间增宽2022-7-25心脏检查55靴型心靴型心 梨型心梨型心2022-7-25心脏检查56大量心包积液大量心包积液(烧瓶型心脏烧瓶型心脏)2022-7-25心脏检查57课后练习题课后练习题1.1.胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间触及连续性震颤提示：肋间触及连续性震颤提示：A A.动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)(PDA)B.B.二尖瓣狭窄二尖瓣狭

23、窄 C.C.肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 D.D.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 E.E.室间隔缺损室间隔缺损2022-7-25心脏检查58课后练习题课后练习题2 2关于心脏震颤的叙述，下列描述正确的是关于心脏震颤的叙述，下列描述正确的是 A.A.狭窄越重，杂音越强狭窄越重，杂音越强 B B.有震颤则肯定有器质性心脏病有震颤则肯定有器质性心脏病 C.C.一般情况下，震颤的强弱和血流速度成反比一般情况下，震颤的强弱和血流速度成反比 D.D.震颤是视诊时看到得一种细小的振动震颤是视诊时看到得一种细小的振动 E.E.只有瓣膜口狭窄才能产生震颤只有瓣膜口狭窄才能产生震颤2022-7-25心脏检查59课后练习题课

24、后练习题3.3.胸部透视显示心影呈胸部透视显示心影呈“靴型心靴型心”，见于：，见于：A.A.肺心病肺心病B.B.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄C.C.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄D D.主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全E.E.扩张性心肌病扩张性心肌病2022-7-25心脏检查60课后练习题课后练习题4.4.触诊发现抬举性心尖搏动，可见于：触诊发现抬举性心尖搏动，可见于：A.A.肺心病肺心病B.B.右室肥大右室肥大C.C.扩张性心肌病扩张性心肌病D.D.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄E E.高血压性心脏病高血压性心脏病2022-7-25心脏检查61课后练习题课后练习题5.5.关于心界描述不正确的是关于心界描述不正确的是

25、A.A.“普大型心脏普大型心脏”见于扩张型心肌病见于扩张型心肌病B.B.“梨型心梨型心”见于二尖瓣狭窄见于二尖瓣狭窄C.C.“靴型心靴型心”见于高血压心脏病见于高血压心脏病D.D.心包积液卧位时心底部浊音界增宽心包积液卧位时心底部浊音界增宽E E.肺不张心界移向健侧肺不张心界移向健侧2022-7-25心脏检查62谢 谢2022-7-25心脏检查63(四四)、听诊、听诊（auscultationauscultation）2022-7-25心脏检查64学习目标学习目标v掌握心脏听诊的内容及其变化的临床意义掌握心脏听诊的内容及其变化的临床意义v掌握杂音产生的具体机制及听诊要点掌握杂音产生的具体机制及

26、听诊要点v熟悉心音的产生机制及其变化的临床意义熟悉心音的产生机制及其变化的临床意义v熟悉常见的额外心音熟悉常见的额外心音2022-7-25心脏检查65课前讨论题课前讨论题1 1、第一、二心音的产生机制及其鉴别？、第一、二心音的产生机制及其鉴别？2 2、杂音的产生机制？、杂音的产生机制？3 3、房颤的听诊特点？、房颤的听诊特点？4 4、生理性和病理性收缩期杂音的鉴别？、生理性和病理性收缩期杂音的鉴别？5 5、分析和听诊杂音的注意事项？、分析和听诊杂音的注意事项？2022-7-25心脏检查66听诊听诊（第一部分第一部分）v目的：听取心脏的正常和病理音响，对心脏的目的：听取心脏的正常和病理音响，对心

27、脏的状态和疾病作出判断或诊断。如状态和疾病作出判断或诊断。如MSMS，经听诊即，经听诊即可确立诊断。可确立诊断。v体位：仰卧位或坐位等，配合体位变化、深呼体位：仰卧位或坐位等，配合体位变化、深呼吸和运动。吸和运动。v注意：环境安静，不隔衣物，认真仔细，注意注意：环境安静，不隔衣物，认真仔细，注意力集中。力集中。2022-7-25心脏检查67听听 诊诊听诊常用体位听诊常用体位v平卧位平卧位v左侧卧位左侧卧位v坐位前倾坐位前倾听诊体位：平卧位2022-7-25心脏检查68听听 诊诊听诊体位：左侧 卧位2022-7-25心脏检查69听听 诊诊听诊体位：坐位前倾2022-7-25心脏检查701、心脏瓣

28、膜听诊区、心脏瓣膜听诊区 2022-7-25心脏检查71心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位2022-7-25心脏检查722、听诊顺序、听诊顺序v从心尖部按逆时针方向：从心尖部按逆时针方向：M M、P P、A A、A2A2、T Tv按瓣膜病变好发部位：按瓣膜病变好发部位：M M、A A、A2A2、P P、T T2022-7-25心脏检查733、听诊内容、听诊内容v心率心率v心律心律v心音心音v额外心音额外心音v杂音杂音v心包摩擦音心包摩擦音2022-7-25心脏检查74（1）心率）心率（heart rateheart rate）v指每分钟心跳次数，计数以第一心音为准。指每分钟心跳次数，计数以

29、第一心音为准。v正常范围正常范围 60-10060-100次分，多数为次分，多数为60-8060-80次分。次分。v3 3岁以下儿童快，老人慢。岁以下儿童快，老人慢。v心动过速心动过速 ：成人心率超过：成人心率超过100100次分、婴幼儿次分、婴幼儿超过超过150150次分。次分。v心动过缓心动过缓：成人心率低于成人心率低于6060次分。次分。2022-7-25心脏检查75（2）心律（）心律（cardiac rhythmcardiac rhythm）v心脏跳动节律，正常成人规整，正常青年心脏跳动节律，正常成人规整，正常青年及儿童可有窦性心律不齐（吸气增快，呼及儿童可有窦性心律不齐（吸气增快，呼

30、气减慢）。气减慢）。v听诊常见的心律失常：听诊常见的心律失常：过早搏动：简称早搏又称期前收缩过早搏动：简称早搏又称期前收缩心房纤颤：简称房颤心房纤颤：简称房颤2022-7-25心脏检查76 早早 搏（搏（premature beatpremature beat）异位节律点发出的过早冲动引起的心脏提前搏动。异位节律点发出的过早冲动引起的心脏提前搏动。特点：长间歇、特点：长间歇、S1S1增强、常形成联律增强、常形成联律分类：据起搏点的位置分为：室性早搏、房性早搏、分类：据起搏点的位置分为：室性早搏、房性早搏、交界性早搏交界性早搏 据早搏出现的频度分为：频发据早搏出现的频度分为：频发(5(5次次/分

31、）分）偶发偶发(5(0.035s0.035s）所致，所致，PVPV区听诊清楚。区听诊清楚。2022-7-25心脏检查97S S2 2分裂分裂生理分裂：生理分裂：深吸气末深吸气末持续分裂：持续分裂：最常见最常见v右室排血时间延长（右室排血时间延长（RBBBRBBB、MSMS、PSPS）v左室排血时间缩短（左室排血时间缩短（MRMR、VSDVSD）固定分裂：固定分裂：分裂不受呼吸影响，见于分裂不受呼吸影响，见于ASDASD。反常分裂：见于反常分裂：见于LBBBLBBB、ASAS2022-7-25心脏检查98S2分裂示意图分裂示意图 2022-7-25心脏检查99谢 谢2022-7-25心脏检查10

32、0听诊听诊（第二部分第二部分）2022-7-25心脏检查101(4)(4)额外心音额外心音vS S1 1、S S2 2之外额外出现的病理性附加音。之外额外出现的病理性附加音。v三音律（多数）、四音律。三音律（多数）、四音律。v分为收缩期额外心音、舒张期额外心音。分为收缩期额外心音、舒张期额外心音。v医源性额外心音：起搏音、人工瓣膜音医源性额外心音：起搏音、人工瓣膜音2022-7-25心脏检查102额外心音分类 收缩期额外心音l 收缩早期喷射音l 收缩中、晚期喀 喇音舒张期额外心音n 奔马律n 开瓣音n 心包叩击音n 肿瘤扑落音医源性额外心音u 人工起搏音u 人工瓣膜音2022-7-25心脏检查

33、103收缩期额外心音收缩期额外心音v收缩早期喷射音：收缩早期喷射音：收缩早期紧随第一心音之后，音收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐清脆呈爆裂样声音调高而锐清脆呈爆裂样声音主动脉喷射音：主动脉喷射音：肺动脉喷射音：肺动脉喷射音：v收缩中、晚期喀喇音：收缩中、晚期喀喇音：非喷射性，性质与前相同非喷射性，性质与前相同常见于常见于二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 +收缩晚期杂音收缩晚期杂音 =二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征2022-7-25心脏检查104舒张期额外心音舒张期额外心音-1-1 奔马律奔马律：由出现在：由出现在S2S2之后的病理性之后的病理性S3S3或或S4S4

34、与原有的与原有的S1S1、S2S2共同组成的韵律，是心肌受共同组成的韵律，是心肌受损的重要体征。损的重要体征。舒张早期奔马律：室性奔马律，实为病理性舒张早期奔马律：室性奔马律，实为病理性S3S3，出现在舒张中期，短促而低调，常见。出现在舒张中期，短促而低调，常见。舒张晚期奔马律：房性奔马律，少见。舒张晚期奔马律：房性奔马律，少见。重叠奔马律：重叠奔马律：2022-7-25心脏检查105舒张期额外心音舒张期额外心音-2-2开瓣音开瓣音(opening snap)(opening snap)：又称：又称二尖瓣开放拍二尖瓣开放拍击音击音二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左侧左侧3 3、4 4肋间胸骨左缘至心尖之间

35、易听到，表示瓣肋间胸骨左缘至心尖之间易听到，表示瓣膜尚有一定弹性膜尚有一定弹性。S2S2后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音击性附加音2022-7-25心脏检查106舒张期额外心音舒张期额外心音-3-3 心包叩击音心包叩击音：舒张早期附加音舒张早期附加音S2S2后后0.1s0.1s心尖区和胸骨下段左缘心尖区和胸骨下段左缘见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎 肿瘤扑落音肿瘤扑落音:性质类似开瓣音，但出现时性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧。间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧。见于：心房黏液瘤见于：心房黏液瘤2022-7

36、-25心脏检查107额外心音示意图额外心音示意图2022-7-25心脏检查108(5)(5)心脏杂音心脏杂音v 指除心音和额外心音之外出现的具有不同指除心音和额外心音之外出现的具有不同 频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声 音。音。u可与心音分开或相连续，甚至掩盖心音。可与心音分开或相连续，甚至掩盖心音。u对某些心血管疾病的诊断具有重要意义。对某些心血管疾病的诊断具有重要意义。2022-7-25心脏检查1091）杂音的产生机制）杂音的产生机制v血流因流速或方向异常产生湍流，使心血流因流速或方向异常产生湍流，使心壁、瓣膜或血管壁产生振动所致。壁、瓣膜或血管壁产

37、生振动所致。血流加速血流加速瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄关闭不全关闭不全异常通道异常通道心腔内漂浮物心腔内漂浮物血管腔扩大或狭窄血管腔扩大或狭窄2022-7-25心脏检查110杂音产生机制杂音产生机制-1 血液流速增快血液流速增快u血流速度越快，杂音也越响亮血流速度越快，杂音也越响亮v剧烈运动剧烈运动v严重贫血严重贫血v发热甲亢发热甲亢瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄u血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音v二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄v肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄u瓣口相对狭窄也可形成杂音瓣口相对狭窄也可形成杂音2022-7-25心脏检查111杂音产生机制示意图杂音产生

38、机制示意图2022-7-25心脏检查112杂音产生机制杂音产生机制-2 2瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全u器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致u心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道u VSDVSD（室间隔缺损）（室间隔缺损）u PDAPDA（动脉导管未闭）（动脉导管未闭）u 动静脉瘘动静脉瘘u ASDASD（房间隔缺损）（房间隔缺损）2022-7-25心脏检查113杂音产生机制杂音产生机制-3 3心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物u心室内假腱索心室内假腱索u乳头肌、腱索断裂的

39、残端乳头肌、腱索断裂的残端血管腔扩大或狭窄血管腔扩大或狭窄u动脉瘤动脉瘤u动脉夹层动脉夹层u肾动脉狭窄肾动脉狭窄2022-7-25心脏检查114PDAVSD2022-7-25心脏检查1152）杂音的特性与听诊要点）杂音的特性与听诊要点v最响的部位最响的部位v传导方向传导方向v杂音发生的时间杂音发生的时间v杂音的性质杂音的性质v强度与形态强度与形态v杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系 2022-7-25心脏检查116杂音的听诊要点杂音的听诊要点-1 1最响的部位（往往就是杂音发生的部位）最响的部位（往往就是杂音发生的部位）杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区杂音在某瓣膜听

40、诊区最响，提示病变在该区 相应的瓣膜。相应的瓣膜。u心尖区二尖瓣病变心尖区二尖瓣病变u主动脉瓣区主动脉瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变u肺动脉瓣区肺动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变u胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间的粗糙收缩期杂音肋间的粗糙收缩期杂音VSDVSD2022-7-25心脏检查117杂音的听诊要点杂音的听诊要点-2 2杂音发生的时期杂音发生的时期 此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义首先识别首先识别S S1 1与与S S2 2收缩期杂音：器质性、功能性收缩期杂音：器质性、功能性舒张期杂音：器质性舒张期杂音：器质性连续性杂音：器质性连续性杂音：器质性双期杂

41、音：（早期、中期、晚期、全期）：双期杂音：（早期、中期、晚期、全期）：MSMS：舒张中晚期：舒张中晚期 MRMR：全收缩期：全收缩期2022-7-25心脏检查118杂音的听诊要点杂音的听诊要点-3 3杂音的性质杂音的性质主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）率）音调（柔和、粗糙）音调（柔和、粗糙）v功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和v器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙音色音色v吹风样吹风样MR MR、隆隆样、隆隆样MS MS、机器样、机器样PDAPDAv喷射样喷射样AS AS、叹气样、叹气样ARAR2022-7-25心脏检查119杂音的听诊要点

42、杂音的听诊要点-4 4传导：沿血流方向传导。传导：沿血流方向传导。MRMR杂音向左腋下传导。杂音向左腋下传导。ASAS杂音向颈部传导。杂音向颈部传导。ARAR杂音自杂音自AV2AV2沿胸骨左缘下传并到心尖沿胸骨左缘下传并到心尖。2022-7-25心脏检查120杂音的听诊要点杂音的听诊要点5-15-1强度与形态：强度与形态：强度：即杂音的响度取决于：狭窄程度、血流强度：即杂音的响度取决于：狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力。速度、压力阶差、心肌收缩力。形态形态：5 5种种v一贯型：一贯型：MRMR；v递减型：递减型：ARARv递增型：递增型：MSMSv递增递减型：递增递减型：ASASv连续

43、型：连续型：PDAPDA2022-7-25心脏检查121杂音的听诊要点杂音的听诊要点5-25-2vSM分为分为6级：级：1 1级：很弱，须在安静环境仔细听才能听到级：很弱，须在安静环境仔细听才能听到2 2级：较易听到的弱杂音级：较易听到的弱杂音3 3级：杂音不太响亮，呈中等强度级：杂音不太响亮，呈中等强度4 4级：杂音响亮，常伴有震颤级：杂音响亮，常伴有震颤5 5级：杂音很响亮，听件接触胸壁即可听到，有明显震颤级：杂音很响亮，听件接触胸壁即可听到，有明显震颤6 6级：杂音极响亮，听件距胸壁一定距离能听到，有强震颤级：杂音极响亮，听件距胸壁一定距离能听到，有强震颤2022-7-25心脏检查122

44、杂音的听诊要点杂音的听诊要点5-35-3vSMSM记录方法：记录方法：n/6 n/6 v2/62/6级以下多为功能性，级以下多为功能性，3/63/6级以上多为级以上多为病理性病理性v舒张期杂音一般不分级舒张期杂音一般不分级2022-7-25心脏检查123杂音的听诊要点杂音的听诊要点5-45-42022-7-25心脏检查124杂音的听诊要点杂音的听诊要点6 6杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系u体位体位左侧卧位左侧卧位-MS-MS 坐位前倾坐位前倾-AR-AR 由卧位改为站立（回心血量减少）由卧位改为站立（回心血量减少）HOCMHOCM杂音增强杂音增强u呼吸呼吸深吸气（回心

45、血量增加）：深吸气（回心血量增加）：TSTS、TRTR、PSPS、PRPR深呼气深呼气 :起源于左心的杂音增强起源于左心的杂音增强 Valsava Valsava 动作：动作：HOCMHOCM杂音增强杂音增强u运动运动 使杂音增强使杂音增强2022-7-25心脏检查125谢 谢2022-7-25心脏检查126听诊听诊（第三部分第三部分）2022-7-25心脏检查1273）生理性和器质性收缩期杂音的鉴别）生理性和器质性收缩期杂音的鉴别 年龄 儿童青少年多见 见于任何年龄 部位 PV区、心尖部 见于任何瓣膜区 性质 柔和、吹风样 粗糙，吹风样或喷射样 持续时间 较短 长，常为全收缩期 强度 2/6

46、级或以下 3/6级以上，可有震颤 传导 较局限 较广泛而远 心脏形态 正常 心房或（和）心室增大 鉴别点 生理性 器质性2022-7-25心脏检查1284）杂音的临床意义）杂音的临床意义v有重要价值，但并非必备条件有重要价值，但并非必备条件v功能性杂音与器质性杂音功能性杂音与器质性杂音功能性杂音功能性杂音v生理性杂音生理性杂音(无害性杂音无害性杂音)v全身疾病造成的血动学改变产生的杂音全身疾病造成的血动学改变产生的杂音(甲亢甲亢)v相对性杂音：有临床意义相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）（与器质性杂音可合称病理性杂音）器质性杂音器质性杂音v收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音与

47、舒张期杂音2022-7-25心脏检查129收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义-1 1二尖瓣区二尖瓣区功能性：功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢运动、发热、贫血、妊娠、甲亢v特点：特点：柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、2/62/6级、局限级、局限相对性：相对性：左室扩大引起相对关闭不全左室扩大引起相对关闭不全v高心病高心病v冠心病冠心病v贫血性心脏病贫血性心脏病v扩心病扩心病器质性：器质性：v风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂v特点：粗糙、吹风样、高调特点：粗糙、吹风样、高调v全收缩期、全收缩期、3/63/6级以上、向腋下传导级以上、向腋下传导202

48、2-7-25心脏检查130收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义-2 2主动脉瓣区主动脉瓣区器质性：器质性：主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄v特点：特点：A2A2减弱、喷射性、响亮、粗糙减弱、喷射性、响亮、粗糙v常有震颤、向颈部传导常有震颤、向颈部传导相对性相对性：v升主动脉扩张升主动脉扩张高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化v特点：特点：A2A2增强、杂音柔和增强、杂音柔和2022-7-25心脏检查131收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义-3 3肺动脉瓣区肺动脉瓣区功能性：功能性：尤多见于儿童及青少年（生理性）尤多见于儿童及青少年（生理性）v特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促

49、、2/62/6级以下级以下相对性：相对性：肺血增多或肺动脉高压肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄产生肺动脉瓣相对性狭窄v见于：见于：ASDASD、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄器质性：器质性：肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄v特点特点:P2:P2减弱、喷射性响亮、粗糙、常有震颤减弱、喷射性响亮、粗糙、常有震颤2022-7-25心脏检查132收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义-4 4三尖瓣区三尖瓣区相对性：相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全v柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、3/63/6级以下级以下v吸气增强吸气增强 右室扩大

50、时杂音可移向心尖右室扩大时杂音可移向心尖器质性：器质性：极少见极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间室间隔缺损（室间隔缺损（VSDVSD）肥厚型梗阻性心肌病（肥厚型梗阻性心肌病（HOCMHOCM）2022-7-25心脏检查133舒张期杂音舒张期杂音2022-7-25心脏检查134舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义-1 1二尖瓣区二尖瓣区器质性：器质性：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄vS1S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音v递增型、震颤递增型、震颤相对性：相对性：v重度主动脉瓣关闭不全，重度主动脉瓣