PCI后再发心肌梗死课件.pptx

1、 患者，男，35岁。因“反复胸痛2月余，加重25天”拟“不稳定心绞痛”收入院。高血压3年，无糖尿病、血脂异常、吸烟等冠心病危险因素。主诉及病史 体格检查：无明显阳性体征 辅助检查：心超：LVEF 50%，PCI术后，节段室壁运动异常（前壁），左室增大，左心功能减低，LVEDD 54mm。体格检查及辅助检查心电图诊疗经过急性非ST段抬高性心肌梗死 PCI术后高血压2级（极高危）初步诊断辅助检查WBC：8.4G/L NE：66.4%HGB：131g/L PLT 284G/LAA：14%ADP：67%BNP：273pg/mlALT：36U/L AST：29U/L Cr：75.4 mol/LD-Dim

2、er：992ng/mlCK：161 U/L CK-MB：1.8 ng/ml LDH：3.31 mmol/L TnI：0ng/mlTG：1.5mmol/L TCHO：4.8 mmol/L HDL-C：1.12 mmol/L LDL-C：2.6 mmol/L第1次造影及PCI2月前因心绞痛于当地医院行PCI治疗前降支狭窄 90%，回旋支中段狭窄 90%，右冠脉后降支狭窄 90%。第1次PCI LAD前降支中段 2.0*15mm 球囊8 atm*10”扩张，置入2.75*23mm 药物支架一枚，3.0*15mm 后扩球囊16 atm*10”扩张。第1次PCI LCX回旋支 2.0*15mm 球囊8

3、atm*10”预扩，置入2.75*28mm药物支架一枚，3.0*15mm Balloon 球囊16 atm*10”后扩。第1次PCI LM-LADLM-LAD置入3.5*28mm 药物支架一枚，3.5*12mm 球囊 18 atm*10”后扩。患者手术顺利，术后按时服药，25天后下班路上突发胸痛，急诊心电图示急性前壁心肌梗死，心肌梗死的原因为：A.支架内血栓B.斑块破裂C.主动脉夹层D.心包填塞互动投票-1造影患者突发胸痛，急诊心电图提示急性前壁心肌梗死，造影示前降支亚急性支架内血栓。予3.0*15mm 后扩球囊18atm*8”扩张。第2次PCI患者术中出现心源性休克，给予IABP辅助治疗，B

4、NP 3120 ng/L，EF 33%。下一步治疗方案：A.再次PCI治疗B.药物保守治疗C.CABGD.溶栓治疗互动投票-220天后转至我院支架血栓原因支架血栓原因药物药物?支架支架?操作操作?风险风险评估评估心功能不全心功能不全心源性休克心源性休克支架内血栓支架内血栓出血出血造影剂肾病造影剂肾病治疗方案治疗方案-冠脉造影冠脉造影第3次造影前降支支架内通畅，TIMI血流3级。7个月后随访左主干狭窄90%。LM PCI于左主干处植入Firebird 4.0*18mm。OCTOCT示前降支支架内纤维增生。问题出在哪里？支架内血栓的发生率 PCI是ACS最有效的再灌注治疗方法,可迅速改善临床症状,

5、减少心脏不良事件发生,改善患者预后。PCI术后急性及亚急性支架内血栓形成是该治疗方法的常见并发症之一，有报道急诊PCI术后血栓发生率达2.9,文献报道支架血栓形成的再次心肌梗死率达6070，病死率达1545。支架内血栓的形成原因支架置入相关因素 多发生在早期支架内血栓，常见于支架贴壁不良、支架扩张不全、支架过长(30mm)、置入多个串联支架、支架置入术后残余狭窄。支架贴壁不良是发生支架内血栓的最常见因素，开口病变、分叉病变、成角、钙化病变等，术中选择支架直径偏小、扩张压力不足和(或)充盈时间不够都会导致支架贴壁不良。支架过长、置入多个串联支架，导致血管内皮损伤，内膜下组织和胶原暴露过多，激活血

6、小板和纤维蛋白附着及沉积形成血栓和血栓瀑布效应。此外，斑块脱落、碎屑样物质进入远端血管引起弥漫性血管内凝血，并向近端延伸形成支架内血栓；远端血管持续性痉挛或严重狭窄也可以产生支架内血栓。内皮延迟愈合和内皮覆盖不全 DES延迟内皮化是潜在的增加血栓形成的因素。DES不仅可抑制平滑肌细胞的增殖和迁移，同样也抑制内皮细胞，病理检查结果显示在内皮覆盖不全的局部可见微血栓和血小板聚集。过早停用抗血小板、抗凝药物或抗血小板药物使用不充分 这是导致晚期支架内血栓的主要原因之一。支架作为异物在血管壁内诱发血小板粘附和活化凝血过程，并且支架置入过程中高压扩张和非顺应性球囊的扩张使血管受到损伤，使内膜下胶原暴露，所以抗血小板治疗是必须的。提前中断抗血小板治疗是DES血栓形成的常见原因。支架内血栓的形成原因 本例患者是亚急性支架内血栓形成及支架内再狭窄。支架内血栓考虑与前降支支架贴壁不良有关，如条件允许，可行IVUS或OCT检查明确诊断。前降支中段支架选择2.75mm，偏小。从左主干至前降支的支架是否必须放，值得商榷。前降支中段支架置入后狭窄明显解除，血流TIMI 3级。支架长度增加，支架内血栓风险也相应增加。术前充分评估，术中规范操作，术后合理用药，降低患者PCI风险。支架内血栓的形成原因