从急性期到维持期-儿童哮喘全程管理课件.pptx

1、从急性期到维持期儿童哮喘全程管理儿童哮喘的分期 病程急性发作期非急性发作期（维持期）（包括慢性持续期和临床缓解期）慢性持续期临床缓解期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.正常支气管急性发作期维持期过敏源病毒、花粉、尘螨、食物、烟草、冷空气、运动等诱发因素抗哮喘治疗ICS,SABA 等治疗药物哮喘急性发作期的病理特点急性发作期正常支气管过敏源病毒、花

2、粉、尘螨、食物、烟草、冷空气、运动等诱发因素Bergeron C,Tulic MK,Hamid Q.Can Respir J.2010 Jul-Aug;17(4):e85-93.气道上皮下纤维化：n 严重哮喘n AHRn 保护性气道收缩气道上皮改变：n AHRn 保护屏障减弱新生血管形成：n 气道壁水肿n 介质传输杯状细胞和粘液腺增生：n 痰液增加n 气道收缩n 气道壁增厚平滑肌细胞增生肥大：n 炎性/纤维性产物增多n 哮喘加重n 气道收缩n AHR哮喘急性发作是可增加急诊住院风险，甚至可导致死亡哮喘急性发作肺功能下降加速急诊、住院风险增加死亡社会经济负担加重1.Global Strategy

3、 for the Asthma Management and Prevention.Updated 20162.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Online Appendix.Updated 20163.Papadopoulos NG,et al.Allergy 2012;67(8):976-97.哮喘急性发作肺功能下降加速哮喘急性发作导致肺功能加速下降1.Bai TR,et al.Eur Respir J.2007;30(3):452-62.Dougherty RH,et al.Clin Exp Allergy

4、.2009;39(2):193-202.年FEV1下降率（mL/yr）频发急性加重非频发急性加重P2岁队列研究 1 队列研究 2 回顾性统计两项1-5岁门诊患儿队列研究数据，分析口服糖皮质激素对学龄前儿童反复喘息症状的改善作用，N=493、245次严重急性喘息发作Beigelman A,et al.J Allergy Clin Immunol 2013;131:1518-25.即使给与全身糖皮质激素治疗喘息急性发作患儿的症状依然会反复持续7-10天左右定义急性期：7-10天轻度发作轻度发作重度发作重度发作强的松使用强的松使用强的松使用强的松使用病毒诱发的哮喘急性发作后气道高反应性可持续存在5-

5、11周，过敏体质患儿更久时间（天）到PC20恢复所需时间PC20：FEV1较基础值下降20%时的乙酰甲胆碱累积浓度患者比例过敏性体质非过敏性体质 单次感冒后气道高反应性持续5-11周 某些患者多次感冒后气道高反应性可持续6个月 对于过敏体质的患儿，其感冒与哮喘发作频率增加、气道高反应性延长相关P=0.0068前瞻性病例对照研究，纳入间歇性病毒感染诱发急性发作的哮喘患儿25例（过敏性体质N=13；非过敏体质N=12），随访9个月，评估过敏性体质是否是上呼吸道感染后气道高反应性持续时间延长的危险因素。Xepapadaki P,et al.J Allergy Clin Immunol.2005 Au

6、g;116(2):299-304.因哮喘急性发作入院的患儿36.6%会再次出现急性发作一次哮喘急性发作入院后，36.6%的哮喘患者一年之内会再发急性发作。一项前瞻性队列研究纳入了109名由于哮喘急性加重住院的儿童，评估因哮喘急性发作入院的预测因素。研究结果显示，超过1/3的急性发作患者会在一年内再次因哮喘急性发作入院。4%4%27.70%0%5%10%15%20%25%30%3次以上2次1次哮喘发作次数比例哮喘发作次数Carlos E.Rodrguez-Martnez,Mnica P.Sossa-Briceo,Jose A.Castro-Rodriguez.Pediatric Pulmonol

7、ogy,2014,49(11):10581064.抗炎解痉是哮喘急性发作的治疗目标和治疗原则GINA 20171.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 20172.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016;54(3):167-181儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)快速缓解症状快速缓解气流阻塞和低氧血症解痉治疗潜在炎症改变预防复发抗炎GINA2017：哮喘急性发作时下气道炎症加剧，并可持续数天或数周。1.Barnes PJ.Nat Rev Immunol,2008;8(3):183

8、-1922.P.J.Barnes.European Journal of Pharmacology,2006,533:2143.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2012;7:587-954.Hay DW,et al.Chest.1997;111(2 Suppl)35S-45S.糖皮质激素直接作用于气道炎症各个环节多渠道抗炎！过敏原肥大细胞细胞因子释放巨嗜/树突状细胞数量细胞因子释放肥大细胞释放组胺、半胱氨酸白三烯前列腺素D2Th2细胞数量中性粒细胞数量3粘液腺粘液分泌血管内皮细胞渗出上皮细胞减少细胞因子介导的上皮损伤糖皮质激素的作用LTRA的作用平滑肌细胞2受体

9、增加细胞因子释放减少嗜酸性粒细胞数量更快速更强效更高效更安全性必要的亲水性1在体内的抗炎活性更强4药物颗粒更小，雾化输出效能更高6首过代谢率更高8，对骨代谢的抑制更小9高度肺选择性5反复使用无明显蓄积10快速改善急性期患者症状体征及肺功能3肺部长效抗炎增加药物肺部沉积，疗效更优7。不良反应风险低1.Miller-Larsson et al,Clin Ther.2003;25 Suppl C:C28-41.2.Zhou J,et al.Allergy.2008;63(9):1177-85.3.Tsai YG,et al.J Pediatr.2001 Sep;139(3):433-7.4.Mend

10、es ES et al.Eur Respir J.2003;21(6):989-93.5.Miller-Larsson A et al.Drug Metab Dispos 1998;26(7):623-6306.Vaghi A,Berg E,et al.Pulm Pharmacol Ther.2005;18(2):151-3.7.Amirav I,et al.J Allergy Clin Immunol,2010,125(6):1206-1211.8.申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-5119.Birkebaek NH,et al.Arch Dis Child.1995;7

11、3(6):524-710.Klln A et al.J Pharmacokinet Pharmacodyn 2003;30 239-256.11.Kemp JP,et al.Ann Allergy Asthma Immunol.1999 Sep;83(3)23112.Herman H,et al.Am J Rhinol 2007;21(1):70-79.常见ICS药理学比较与倍氯米松相比，布地奈德药理特性丙酸倍氯米松：不能缓解急性期哮喘症状治疗儿童严重持续性哮喘，丙酸倍氯米松雾化吸入0.8mg/天与布地奈德雾化吸入剂0.75mg/天的疗效和安全性相似。病毒感染/妊娠哺乳禁用吸入用布地奈德混悬液

12、说明书【适应症】治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。【用法用量】起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人：一次12mg，一天二次。儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。建议剂量：成人：一次0.51mg，一天二次。儿童：一次0.250.5mg，一天二次。【禁忌】对布地奈德或任何其它成分过敏者。布地奈德：可用于哮喘起始治疗、维持治疗及严重哮喘期治疗，可减少口服激素剂量除对成份过敏外，再无其他禁忌1.吸入用丙酸倍氯米松混悬液说明书2.吸入用布地奈德混悬液说明书IC

13、S与SABA联用在药理上具有协同优势1.P.J.Barnes.Eur Respir J 2002;19:1821912.Cristiana Stellato.Proc Am Thorac Soc.2004;1(3):255263.3.Bousquet et al.Am J Respir Crit Care Med.2000;161:1720-1745.促进气道细胞膜上 2受体合成1 缓解支气管痉挛加强激素受体敏感性1速效 2受体激动剂高剂量吸入激素舒张气道平滑肌抑制气道高反应性非基因作用2减少局部微血管渗漏3 控制气道非特异性炎症3抗炎解痉哮喘急性期对吸入装置的需求急性期对吸入装置的需求不同于

14、稳定期1.Martin AR,et al.Nebulizers for drug delivery to the lungs.Expert Opin Drug Deliv.2015;12(6):889-900.2.韦薇.改变从业环境,缓解儿科看病难.上海人大月刊.2016;03:32.pMDI加储雾罐雾化器1 急性期通常起病急，需大剂量药物给药、多种药物联用1；2 急性期患者常不能控制呼吸（或无法摒气），即使在医生的指导下，其操作吸入装置的正确率也降低，而使用储雾罐的疗效与操作的正确与否密切相关1；3 重度患者需要给氧，危重患者还可能需要机械通气1；4 急诊患者多、医生少、就诊时间短2，尤其是

15、在哮喘流行季节，故需要吸入装置易操作易掌握与气雾剂相比雾化治疗更适合急性期治疗1.Janssens HM,et al.Aerosol delivery from spacers in wheezy infants:a daily life study.Eur Respir J.2000 Nov;16(5):850-6.2.ROCHE N,et al.Rationale for the Choice of an Aerosol Delivery System.J Aerosol Med.2000;13(4):393-404.3.Wildhaber JH,et al.Effect of elect

16、rostatic charge,flow,delay and multiple actuations on the in vitro delivery of salbutamol from different small volume spacers for infants.Thorax 1996.51:985-988.4.OConnell EJ.Optimizing inhaled corticosteroid therapy in children with chronic asthma.Pediatr Pulmonol.2005 Jan;39(1):74-83.1 pMDI加储雾罐操作较

17、复杂，对操作装置的协调性有要求，儿童使用不当会影响疗效12 非呼吸科的急诊医生，不能正确使用pMDI的比例高达53-65%23 未消除静电，储雾罐给药疗效大幅降低34 急诊使用pMDI加储雾罐与平时用药方式相同，可能影响患者的依从性4与其他吸入装置相比雾化吸入：对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若无配伍禁忌）不释放CFCGINA 2017：儿童哮喘急性发作期高剂量ICS吸入治疗 一些研究显示大剂量ICS（1600mcg/day)5-10天的治疗可以减少全身激素的使用。GINA 2017Inhaled corticosteroidsFor c

18、hildren not previously on ICS,an initial dose of ICS twice the low daily dose indicated in Box 6-6(p96)may be given and continued for a few weeks or months(Evidence D).Some studies have used high dose ICS(1600 mcg/day,preferably divided into four doses over the day and given for 510 days)as this may

19、 reduce the need for OCS.D1 布地奈德1mg/次D2-3 布地奈德1mg/次D4-5 建议继续维持该剂量治疗至少3 5 d（在门急诊）或5 7 d（在住院部），然后进入长期控制治疗共识推荐：高剂量布地奈德治疗哮喘急性发作持续6-10天申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511.总治疗天数：6-10天高剂量激素才可启动非经典途径，快速起效 与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，15分钟内即可出现抗炎效应4 膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才可能启动非经典途径1.G.Horvath et al.Eur Respir J

20、2006;27:172187.2.刘晓鸣等.国外医学儿科学分册.2004;31(4)：221-223.3.F Buttgereit,et al.Ann Rheum Dis 2002;61:7187224.Zhou J,et al.Allergy.2008;63(9):1177-85.细胞外细胞质皮质类固醇延迟反应（基因/经典途径）蛋白质合成mGRHsp90cGRmRNADNALBDDBDLBDNF-BAP-1细胞核非经典途径：高剂量激素可以与细胞膜激素受体结合，或直接嵌入细胞膜中，快速起效1.Edsbcker S.Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98(6):

21、523-362.Zhou J,et al.Allergy.2008 Sep;63(9)1177-85水溶性1(ug/ml)溶解时间1布地奈德166min二丙酸倍氯米松0.135hr丙酸氟替卡松 0.148hr布地奈德可迅速溶解于气道粘液毯，快速发挥抗炎作用羟丙基甲基纤维素(HPMC)载体对照生理盐水对照布地奈德 与HPMC相比，P0.05在哮喘豚鼠模型中，与生理盐水和HPMC载体对照组相比布地奈德10分钟内即显著抑制气道肥大细胞脱颗粒作用2溶解 未溶解则纤毛运动以痰液清除结合受体 发挥抗炎作用ICS呼吸道表面粘液毯平均透明度值哮喘豚鼠模型，观察糖皮质激素对气道肥大细胞的快速脱颗粒作用布地奈德组

22、：3mg/dL加入HPMC载体，在抗原激发前5分钟吸入（n=8）生理盐水和HPMC载体作为对照组（每组n=8）高剂量布地奈德:60分钟快速减少气道血流，减轻气道粘膜水肿血管高灌注是哮喘气道炎症表现之一吸入高剂量布地奈德,60分钟即可显著减少气道血流21%(与基线相比，P0.05)且此快速抗炎作用呈剂量依赖性 20例接受规律ICS治疗的中度哮喘患者 通过检测单剂吸入布地奈德360、720和1440g或安慰剂后360分钟内，观察气道粘膜血流（Qaw）和肺功能变化。气道粘膜血流（Qaw）Mendes ES,et al.Ann Am Thorac Soc.2014 Jun;11(5)706-11与基线

23、相比减少21%P0.05特布他林联合布地奈德雾化吸入：60分钟起快速持续改善哮喘急性发作患儿症状体征和肺功能Tsai YG,et al.J Pediatr.2001 Sep;139(3):433-7.双盲随机安慰剂对照研究，急性哮喘儿童(n=30)，观察患者临床及气道炎症水平（eNO）的改变对照组：特布他林0.1mg/kg雾化，每6小时一次，共两次联合雾化组：首次给与布地奈德0.05mg/kg(最大2mg)雾化+特布他林0.1mg/kg，6小时后重复特布他林一次肺指数评分PIS包括：呼吸频率、喘息情况、辅助呼吸肌使用、吸呼比、氧饱和度050100150200治疗前1小时 3小时 6小时 7小时

24、 12小时与治疗前相比联合治疗1小时显著改善肺功能PEFR(L/min)联合治疗组对照组0246810治疗前1小时3小时6小时7小时12小时与治疗前相比，联合治疗1小时显著改善症状体征PIS-肺指数联合治疗组对照组*与治疗前相比，在特布他林基础上雾化吸入单剂布地奈德60分钟起即可看到显著的症状体征和肺功能改善与对照组单用特布他林相比，联合治疗组的改善作用更为稳定而持久即使重复给与特布他林，联合治疗组在第12小时的临床改善也显著优于对照组*：与治疗前相比p0.05:与对照组相比p0.05与安慰剂相比ICS显著降低因哮喘急性发作的住院风险Edmonds ML,et al.Cochrane Data

25、base Syst Rev.2012 Dec 12;12CD002308ICS更优安慰剂更优儿童亚组分析示，与安慰剂相比，ICS治疗可使儿童哮喘急性发作住院风险降低 48%20项随机对照试验（其中13项为儿童患者）哮喘急性发作或至急诊就医的哮喘患者，n=1403 在标准治疗基础上，接受ICS或安慰剂治疗对哮喘急性发作住院风险的影响孟鲁司特治疗轻中度哮喘急性发作，与安慰剂相比未能显著减少口服激素的使用和住院率随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究51例2-5岁轻中度哮喘急性发作儿童，仅按需使用SABA在吸入沙丁胺醇基础上，随机给予孟鲁司特4mg（n=25）或安慰剂（n=26）治疗。观察基线时和治疗

26、后4小时的肺功能指数评分、呼吸速度和脉搏次数，比较两组患者需口服糖皮质激素和需住院治疗的比例。Harmanci K,et al.Ann Allergy Asthma Immunol.2006;96(5):731-735.20.8 38.5 0 10 20 30 40 孟鲁司特组安慰剂组P=0.22(无显著差异)需口服糖皮质激素的患者比例（%）4.177.6905101520孟鲁司特组 安慰剂组P=0.34(无显著差异)需住院治疗的患者比例（%）孟鲁司特治疗轻中度哮喘急性发作，与安慰剂相比未能显著减少口服激素的使用和住院率随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究51例2-5岁轻中度哮喘急性发作儿童，

27、仅按需使用SABA在吸入沙丁胺醇基础上，随机给予孟鲁司特4mg（n=25）或安慰剂（n=26）治疗。观察基线时和治疗后4小时的肺功能指数评分、呼吸速度和脉搏次数，比较两组患者需口服糖皮质激素和需住院治疗的比例。Harmanci K,et al.Ann Allergy Asthma Immunol.2006;96(5):731-735.20.8 38.5 0 10 20 30 40 孟鲁司特组安慰剂组P=0.22(无显著差异)需口服糖皮质激素的患者比例（%）4.177.6905101520孟鲁司特组 安慰剂组P=0.34(无显著差异)需住院治疗的患者比例（%）ICS是国内外指南推荐的急性发作治疗

28、药物GINA 2017 1中国儿童哮喘防治指南2016 2糖皮质激素雾化吸入儿科应用专家共识2014 3ICON 2012 41.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 20172.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016;54(3):167-1813.申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.4.Papadopoulos NG,et al.Allergy 2012;67(8):976-97.在急诊治疗中，首个小时给予高剂量ICS，对于未接受全身糖皮质激素治疗患者，可降低住

29、院率（证据级别A）既往未使用ICS的儿童起始治疗：可使用两倍低剂量ICS，每天2次，持续数周或 数月。使用大剂量ICS（1600g/d，分4次给药，5-10天）可减少OCS需求。早期使用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制，可选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德能与吸入速效支气管舒张剂发挥协同作用，更快速有效缓解哮喘急性发作症状，改善肺功能，减少全身糖皮质激素使用，降低住院率，在非危及生命哮喘急性发作可替代或部分替代全身用糖皮质激素。高剂量ICS在儿童哮喘急性发作是有效的GINA 2017 1 支持LTRAs在急性哮喘中作用的证据有限，一些小型研究显示其

30、可改善肺功能，但尚需更多研究证实其临床作用。中国儿童哮喘防治指南2016 2 哮喘急性期治疗药物包括吸氧、吸入SABA、糖皮质激素、抗胆碱能药物、硫酸镁、茶碱、辅助机械通气治疗。（未包括LTRA）ICON 2012 3 有一些研究证据支持孟鲁司特抢先治疗哮喘急性发作具有轻度作用，然而目前尚不推荐使用。1.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 20172.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016;54(3):167-1813.Papadopoulos NG,et al.Allergy 2012

31、;67(8):976-97.国内外指南未推荐LTRA用于哮喘急性发作治疗哮喘患者夜间、凌晨肺功能相比白天显著下降 回顾性分析哮喘患者肺功能检测数据显示，哮喘患者白天记录的数据(PEF值、FEV1占预计值百分比及FEV1FVC)与夜间及凌晨的数据相比较，白天指标明显高于夜间及凌晨。孙文豹等.中国实验诊断学.2015;19(3):401-403.PEF值存在两个低谷，分别出现在2时左右和22时左右FEV1/FVC存在两个低谷，分别出现在2时和24时ICS剂量加倍，临床治疗获益增加1.GINA 20172.Kelly HW.J Allergy Clin Immunol.2011 Aug;128(2)

32、278-281.NO！单中心、双盲、平行对照研究100例7-72个月因中重度哮喘急性发作住院的患儿标准治疗组（n=50）；布地奈德组（n=50）：标准治疗基础上加雾化吸入布地奈德1mg Bid主要终点为平均住院时间。Razi CH,et al.Int Arch Allergy Immunol.2015;166:297303.住院时间（LOS,h）住院百分比（%）布地奈德组标准治疗组P=0.028布地奈德中位住院时间：44h标准治疗组中位住院时间：80h36h中重度哮喘急性发作住院的患儿雾化吸入布地奈德 一天两次可进一步缩短住院时间布地奈德组较标准治疗组显著缩短住院时间36小时*标准治疗静脉注射

33、甲强龙1 mg/kg/天，5天；雾化吸入沙丁胺醇0.15 mg/kg/每4小时；异丙托溴胺250 g/6小时，2天；生理盐水2ml/天，5天。儿童吸入药物肺部沉积率较低，起始剂量无需调整Collis GG et al.Lancet.1990 Aug 11;336(8711):341-3.儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也相应减少实际吸入药品量随着年龄减小而自然递减，故1mg起始治疗，不需要根据患儿年龄进行换算调整6004002000200400600流速，ml/s成人儿童婴儿（6个月以下）吸入气体吸气呼气吸气一次呼吸雾化治疗肺部吸入量一次呼吸中雾化输出总量与其它哮喘治疗

34、药物相比，雾化吸入布地奈德与哮喘再发风险显著降低相关一项纵向回顾性研究纳入10176例急诊或住院的哮喘患儿（年龄8岁），回顾性调查其过去6个月的用药情况，并记录收治后30天内用药情况并据此分组，观察31-180天内再次急诊或住院的风险。其它哮喘治疗:非雾化ICS、肥大细胞稳定剂、LABA、LTRAMcLaughlin T,et al.Current Medical Research and Opinion,2007,23(6):13191328.非雾化ICS雾化吸雾化吸入布地入布地奈德奈德肥大细胞稳定剂白三烯受体白三烯受体拮抗剂拮抗剂长效2受体激动剂再发哮喘急性发作的风险比（CI）HR 0.7

35、195%CI 0.570.89与其它哮喘治疗药物相比，急诊住院后30天内：接受雾化吸入布地奈德治疗的患者短期内（31180天）哮喘再发的相对风险显著降低29%。除雾化吸入布地奈德外，无其他哮喘控制药物与哮喘再发风险显著降低相关。GINA指南强调长期进行ICS治疗 GINA2017：大多数哮喘患者出院后应接受持续、规律的ICS治疗，因为一次重度急性发作是未来急性发作的危险因素（证据级别B）含ICS的治疗方案可显著降低哮喘相关性死亡或住院的发生风险（证据级别A）Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2017

36、儿童哮喘长期管理目标2016中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南 达到并维持症状控制 维持正常活动水平，包括运动 维持肺功能尽可能接近正常水平 预防哮喘急性发作 避免哮喘治疗药物的不良反应 预防哮喘导致的死亡2017GINA 达到症状的良好控制和维持正常的活动水平 将未来风险降至最低1 2017 GINA2 中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志 编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）.中华儿科杂志,2016,54(3):167-181.2017GINA对5岁及以下儿童哮喘长期管理治疗方案推荐第一级（Step1）第二级（Step2）第三级（Step3）第四级（Step4）首选

37、控制治疗方案 每日低剂量ICS低剂量ICS剂量加倍，3个月后评估继续使用 控制药物&由专家评估次选控制治疗方案LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA，3个月后评估联用LTRA增加ICS使用频率联用间歇性ICS缓解治疗方案按需使用SABA（所有儿童）2017 GINA.中国儿童哮喘指南：ICS在哮喘维持期长期控制药物中的定位中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志 编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）.中华儿科杂志,2016,54(3):167-181.ICS是哮喘长期控制的首选药物，可以：有效控制哮喘症状 改善生命质量 改善肺功能 减轻气道炎症和气道高反应性 减少哮喘

38、发作 降低哮喘死亡率儿童哮喘动物模型研究中观察到雾化吸入布地奈德长期治疗能有效修复哮喘肺部损伤Plopper C G,Joad J P,Miller L A,et al.Clinical&Experimental Allergy,2012,42(7):1104-18.24只新生恒河猴：12只过敏性气道疾病模型组AAD：按照模型制作要求在生后1-6月暴露于屋尘螨及臭氧致敏；12只正常对照组：暴露于清洁过滤的空气。为期3个月，两组分别各有6只给与每日一次雾化吸入布地奈德5分钟0.33mg另6只AAD及6只正常对照雾化吸入生理盐水。保护肺泡形态及数量：与盐水治疗相比，布地奈德治疗组肺泡数量显著增加（

39、P0.05）；肺泡外观更小更规整，且肺泡间隔更健壮。盐水治疗组：健康对照盐水治疗组：AADBUD治疗组：AADBUD治疗组：健康对照盐水治疗组：健康对照BUD治疗组：健康对照BUD治疗组：AAD盐水治疗组：AAD保护气道上皮数量：AAD疾病模型组加入布地奈德治疗后其总体上皮细胞数量与健康对照无显著差异但无布地奈德的疾病模型组（AAD盐水组）中等支气管上皮细胞数量减少了约1/3。与对照组相比，雾化吸入布地奈德可显著改善哮喘患儿的生活质量79.9847075808590FS-II（R）*总评分布地奈德治疗组（161例）色甘酸钠治疗组（139例）一项为期52周的随机试验将335例2-6岁的轻中度持续

40、性哮喘患儿分入布地奈德混悬液治疗组（0.5mg/d，168例）和色甘酸钠雾化液治疗组（20mg，qid，167例），治疗8周，采用儿童哮喘护理者生活质量调查问卷（PACQLQ）和功能状态调查问卷（FS-IIR）等在基线、第8、28、52周调查护理者和患儿的生活质量。结果表明，布地奈德治疗组的护理者和患儿的生活质量均优于色甘酸钠治疗组。Murphy KR,et al.Pediatrics 2003;112:e212e219.*FS-II（R）调查问卷包括14项与疾病无关的对于健康状况的问题，可用于判断哮喘患儿的健康状况，评分越高，说明健康状况越好与对照组相比，雾化吸入布地奈德可显著改善哮喘患儿护

41、理者的生活质量 一项为期52周的随机试验将335例2-6岁的轻中度持续性哮喘患儿分入布地奈德混悬液治疗组（0.5mg/d，168例）和色甘酸钠雾化液治疗组（20mg，qid，167例），治疗8周，采用儿童哮喘护理者生活质量调查问卷（PACQLQ）和功能状态调查问卷（FS-IIR）等在基线、第8、28、52周调查护理者和患儿的生活质量。结果表明，布地奈德治疗组的护理者和患儿的生活质量均优于色甘酸钠治疗组。Murphy KR,et al.Pediatrics 2003;112:e212e219.PACQLQ总评分#PACQLQ情绪评分PACQLQ活动评分*：与色甘酸钠组相比P0.001，：与色甘酸

42、钠组相比P0.01#：PACQLQ调查问卷包括13个问题，其中4个与活动相关，9个与情绪相关，评分越高，说明生活质量越高。长期使用布地奈德可有效保护肺功能，减少急性发作对肺功能的影响OByrne PM-Am J Respir Crit Care Med.2009 Jan 1;179(1)19-24-1.6-2.44-2.48-1.91-4.66-6.44-8-6-4-20布地奈德安慰剂与无急性发作相比P=0.12与无急性发作相比P0.001与无SARE相比P=0.57与无SARE相比P0.001无急性发作需住院或急诊治疗的急性发作需全身激素治疗的急性发作3年FEV1平均降低比例（%）START

43、研究事后分析，研究严重哮喘急性发作与肺功能下降之间的关系，结果显示：治疗3年期间：严重哮喘急性发作会使肺功能下降更快与安慰剂组相比，布地奈德组即使在出现严重急性发作后肺功能仍得到明显保护，减缓其下降速率START研究：为期3年，随机双盲对照研究，轻度持续性哮喘患者（5-66岁，哮喘诊断2年）7165例布地奈德组：11岁 400ug QD 0.05 一项前瞻性研究纳入211例儿童，包括142例接受布地奈德干粉治疗（每日平均剂量412 g，平均治疗时间9.2年）的哮喘儿童，18例未接受ICS治疗的哮喘儿童和51例接受布地奈德治疗患儿的健康的兄弟姐妹。主要研究终点即比较实际测量的成年身高与预测成年身

44、高间的差异。次要终点为影响实际与预测身高差异的因素（包括布地奈德平均每日剂量、累计剂量、治疗疗程等）。结果表明，接受长期布地奈德治疗的哮喘患儿达到了正常的成年身高。推荐剂量的布地奈德长期治疗可使哮喘患儿达到成年预期身高雾化吸入布地奈德用于哮喘儿童的临床获益与对照组相比，雾化吸入布地奈德治疗用于哮喘儿童可显著控制哮喘症状1与对照组相比，雾化吸入布地奈德治疗用于哮喘儿童可显著改善肺功能1与对照组相比，雾化吸入布地奈德治疗用于哮喘儿童可显著改善患儿生活质量。良好的哮喘控制可增加患儿的日常活动2,31.Baker JW,et al.A Multiple-dosing,Placebo-controlle

45、d Study of Budesonide Inhalation Suspension Given Once or Twice Daily for Treatment of Persistent Asthma in Young Children and Infants.Pediatrics,1999,103(2):414-421.2.Vahlkvist S et al.Allergy 2010;65(11):1464-1471.3.Murphy KR,et al.Pediatrics 2003;112:e212e219.1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016;54(3):16

46、7-1812.普米克令舒说明书3.GINA 20174.申昆玲等.临床儿科杂志,2014;32(6):504-511.哮喘急性发作期雾化吸入布地奈德1mg/次1，一天两次2，使用5-10天3雾化吸入布地奈德全程管理儿童哮喘哮喘维持期（维持治疗的最低剂量）【适应症】治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。【用法用量】使用方法详见“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混悬液。如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。

47、雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人：一次12mg，一天二次。儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。建议剂量：成人：一次0.51mg，一天二次。儿童：一次0.250.5mg，一天二次。【不良反应】在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄

48、在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混

49、悬液组发生率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气管炎和头痛。【禁忌】对布地奈德或任何其它成分过敏者。【注意事项】运动员慎用。服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂量的情况下，可能出现HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息。由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察。在治疗期间，少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的作用，如肾上腺功能亢进，骨密度降低，以及肾上腺抑制，特别是用较高剂量治疗时。如果出现此类变化，应逐渐减少吸入用布地奈德混悬液的用药，此撤药方案符合公认的哮喘症状管理程序以及全身类固醇的减药策略。(仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索)普米克令舒简明处方资料 API谢 谢！