下肢骨与关节损伤课件.ppt

1、 1 为杵臼关节（球窝关节），周围有坚强的韧带和肌群加强，具有高度稳定性 2 需要强大的暴力才能导致脱位 3 髋屈曲、内收、内旋位时遭受暴力最易脱位髋关节韧带髋关节韧带 依脱位方向分类 1 前脱位 2 后脱位 3 中心脱位 后脱位最多见，约占90%,为前脱位1020倍 常见于交通事故，髋屈曲内收内旋位时膝部遭受轴向暴力最易脱位 依据有无合并骨折可分为(Epstein分类)1 单纯髋关节后脱位无骨折或骨片微小 2 髋臼后缘有单一较大骨折块 3 髋臼后缘粉碎性骨折 4 髋臼后缘及后壁均有骨折 5 合并有股骨头骨折 外伤史 髋部疼痛，活动受限，弹性固定 肢体短缩，髋呈屈曲内收内旋畸形 合并坐骨神经损

2、伤可有相应表现如小腿麻木肌力减退 X线检查：显示脱位类型及有无骨折情况 CT：了解骨折具体情况 注意:有无合并其他部位骨折及坐骨神经损伤(文献报告发生率10%)合并同侧股骨干骨折时髋脱位畸形被掩盖易漏诊.文献报告漏诊率多在50以上，积水潭医院总结报告共33例，发现髋脱位漏诊率为67病例病例-3髋关节后脱位合并股骨头骨折髋关节后脱位合并股骨头骨折 1型治疗 复位-尽早复位Allis法，必要时静脉麻醉 固定-皮牵引34周减少股骨头坏死 功能训练-4周内肌肉收缩训练，4周3个月部分负重，3个月后完全负重病例病例-2Allis法复位法复位,胫腓胫腓骨内固定术后骨内固定术后 25型的治疗 骨折块小-无须

3、手术 骨折块较大无移位-可保守治疗 骨折块较大、移位明显-行手术治疗 (减少创伤性关节炎及防止关节不稳定)股骨头坏死:发生率1020%,与股骨头血供破坏有关 创伤性关节炎:合并股骨头或髋臼骨折时易 产生创伤性关节炎 关节周围钙化:与关节周围软组织损伤有关 较少见 暴力来自前方作用于膝部及大腿内侧,或暴力来自后方作用于髋后方 使股骨强力外展并外旋时，大粗隆与髋臼上缘相顶撞,以此为支点形成杠杆作用，迫使股骨头穿破关节囊 三种类型：闭孔下、髂骨下、耻骨下脱位 外伤史 髋外展、外旋、轻度屈曲畸形，弹性固定 髋部肿胀，压痛,有时可于髋前触及股骨头 X线:可显示脱位情况及有无骨折情况 1 复位 Allis

4、法 2 固定 3 功能训练 机制：侧方暴力,主要损伤为髋臼骨折,治疗也主要针对髋臼骨折 分类：1型 单纯髋臼内侧壁破裂，头不同程度脱入盆腔 2型 后壁有骨折 3型 髋臼顶部骨折 4型 爆破型骨折，累及整个髋臼 高能损伤病史 髋部、肿胀、疼痛、活动受限 可伴出血性休克 注意合并内脏损伤 X线明确骨折，CT三维重建了解骨折具体损伤及移位方向 先处理危及生命的损伤：休克、内脏损伤，病情稳定后处理髋臼骨折 1型治疗：内壁骨折无明显移位-卧床皮牵引3个月，内壁骨折移位明显-骨牵引46周改皮牵引6周;骨牵引无法复位则手术切开复位固定 24型治疗：切开复位内固定或全髋置换术 颈干角：110140度，平均12

5、7度 前倾角：1215度 股骨颈、头血液供应 小凹动脉 股骨干滋养动脉升支 旋股内、外侧动脉 与骨质疏松密切相关，多见老年人 为扭转暴力所致 老年人多为一般外伤暴力，如走路摔倒 年轻人骨折少见，常是高能损伤 按骨折线部位 头下型-头最易坏死 经颈型 -头易坏死 基底型-骨折易愈合头坏死可能性小 按X线表现 内收骨折-Pauwells角50，不稳定 外展骨折-Pauwells角35mm-应手术治疗 手术目的：恢复关节面平整，牢固固定可早期功能训练，减轻创伤性关节炎及关节僵硬机会 手术方法：张力带钢丝固定；克氏针加张力带钢丝固定；抓髌器；记忆合金 严重粉碎无法复位固定-髌骨切除髌韧带修补术髌骨骨折

6、张力带钢丝固定髌骨下极骨折张力带钢丝固定 胫骨位于皮下，腓骨下1/3位于皮下，腓骨负重1/6，由腓动脉供血，常做带血管骨移植 胫腓骨上下端构成上胫腓关节和下胫腓关节-微动关节 四个骨筋膜室-前室、外侧室、后室（浅室、深室）腓骨颈处有腓总神经，骨折易损伤 胫骨近端蝈动脉分为胫前动脉和胫后动脉，胫前动脉穿锦近端骨间膜至前方，近端骨折可损伤胫前、后动脉 胫骨中下1/3交界处血供差，骨折不易愈合 直接和间接暴力均是导致骨折常见原因 直接-横行、粉碎性骨折 间接-斜行、螺旋行骨折，胫骨腓骨骨折 常不在同一平面，易漏诊 分类：双骨折 横行骨折 单纯胫骨骨折 粉碎型骨折 单纯腓骨骨折 螺旋型骨折 疼痛、肿胀

7、、畸形 神经血管损伤可伴有血运障碍及感觉障碍等 严重肿胀注意骨筋膜室综合症 X线 了解骨折类型及严重程度胫腓骨骨折严重肿胀几种胫腓骨骨折X线表现 原则：纠正畸形（成角、旋转、短缩）、恢复肢体长度、及上下关节面平行关系 方法选择：无移位或可手法复位-石膏或小夹板固定 有移位复位困难的骨折-手术内固定 可复位但易再移位的不稳定骨折-手术内固定 移位明显伴有严重肿胀骨折-先跟骨牵引肿胀消退后手术内固定 开放骨折：软组织损伤轻-清创钢板或髓内钉固定 软组织损伤严重-清创外固定架固定胫腓骨中下段骨折外固定架固定胫腓骨上段骨折锁定钢板固定胫腓骨下段骨折交锁髓内钉固定胫腓骨下段骨折微创钢板固定胫腓骨下段骨折

8、钢板固定胫骨骨折钢板固定不愈合行植骨外固定架固定仍不愈合行带血管腓骨游离移植Liss钢板固定 内侧似C形与关节囊连接紧密活动度小 外侧似O形与关节囊连接少活动度大.半月板为纤维软骨,外周1030%有血液供应-红区,内2/3以上区域无血供-白区(由关节液营养)半月板纤维环形纤维(为主)和放射状纤维呈编织状,承受应力时具有良好的延展性 维持膝关节稳定性 楔形填充作用,可随着股骨髁活动而活动,始终对膝关节良好填充,弥补胫股关节面不匹配性,传导载荷,同时随着载荷增加,扩大胫股关节面减小单位面积应力,使载荷均匀分布 协助润滑关节 半月板的楔形填充，因此使润滑液得以与股 骨胫骨关节软骨面充分接触,营养软骨

9、 主要原因-研磨力量 指半月板承受着传导载荷的垂直压力，同时向周缘移位的水平拉力和旋转时的剪式应力 次要原因-半月板退变,囊肿,盘状半月板等 主要机制-半月板矛盾运动 膝关节曲伸过程中突然旋转及内外翻 半月板产生矛盾运动,即半月板既要完成屈伸时的运动,又要完成旋转或内外翻时的运动 导致撕裂 如:踢球时踢空,踢球时剧烈旋转膝关节。主要依据损伤部位及形态分类 纵行撕裂(桶柄样撕裂),中1/3撕裂,前角撕裂,前1/3撕裂,后1/3撕裂,水平撕裂(分层撕裂)边缘撕裂 外伤史-急性明显,慢性不明显 多见于青壮年,男性多 急性者-关节剧烈疼痛,肿胀,可积血,活动受限 慢性者-关节有轻度疼痛,可有弹响,交锁

10、 体征-关节间隙压痛,关节活动可有弹跳,浮髌实验可阳性,股四头肌萎缩 特殊试验 过伸试验 过曲试验 McMurray试验 研磨试验(Apley)蹲走试验McMurray试验 X线-不能显示半月板病变,主要排除骨肿瘤、关节内游离体等其他疾病 关节内造影-有创检查,已为MRI取代 MRI-为半月板损伤的主要检查手段,对半月板损伤敏感性较高,但仍有约30%不能确诊 关节镜检查-新技术,直接可见损伤部位形态,为有创检查但同时可进行治疗正常半月板MRI信号半月板桶柄样撕裂半月板桶柄样撕裂半月板垂直撕裂半月板垂直撕裂半月板水平样撕裂半月板水平样撕裂内侧半月板边缘撕裂内侧半月板边缘撕裂关节镜下检查 石膏或支具固定-症状轻半月板撕裂不严重者,半月板有愈合可能者（尤其在红区损伤）半月板切除术-半月板损伤较重，症状明显者；为既往主要手术方式，目前不主张全切术，主张半月板修整术 关节镜下半月板修整术（只有严重破碎行切除术）谢谢 谢谢