上颈椎解剖与椎动脉畸形课件.pptx

1、上颈椎解剖与常见椎动脉畸形 19041904年创建年创建原名原名“西人隔离医院西人隔离医院”，医院旧址，医院旧址靶子路靶子路5 5号（现武进路）。号（现武进路）。医院的历史医院的历史The history of the hospital 19451945年年由中国政府接管，称上海市立第五医院。由中国政府接管，称上海市立第五医院。医院的历史医院的历史The history of the hospital 我国一代名医张涤生、李宝实、张锡泽、彭友珍、陶滦、我国一代名医张涤生、李宝实、张锡泽、彭友珍、陶滦、应元岳、马永江等均曾在医院工作过。应元岳、马永江等均曾在医院工作过。医院的历史医院的历史The

2、 history of the hospital 19481948年（民国年（民国3737年）年）医院医院与国立上海医学院签订教学协议。与国立上海医学院签订教学协议。朱恒璧朱恒璧时任国立上海时任国立上海医学院医学院院长院长梁树梁树芳芳时时任上海市市立第五医院院长任上海市市立第五医院院长 19621962年年医院再次与上海医院再次与上海第一第一医学院签约教学医学院签约教学医院。医院。医院的历史医院的历史The history of the hospital 19601960年整院搬迁年整院搬迁根据上海市政府决定，为配合闵行重工业基地建设，医院整建制迁址闵行。根据上海市政府决定，为配合闵行重工业基

3、地建设，医院整建制迁址闵行。医院的历史医院的历史The history of the hospital由环枕、环枢关节组成的复合体连接头颅和躯干的重要结构环枕和环枢关节为滑膜关节，环枕和环枢关节为滑膜关节，没有椎间盘没有椎间盘球窝关节屈伸功能：点头环枕关节：环枢关节：外侧和中央两组外侧关节：承载头颅重量中央关节：旋转功能：摇头强大的韧带强大的韧带(Strong ligamentsStrong ligaments)结构维持上颈椎的稳定性结构维持上颈椎的稳定性5462921369781921 1、枕骨、枕骨 2 2、椎动脉、椎动脉(VA)(VA)3 3、齿状突、齿状突 4 4、寰椎侧块、寰椎侧块(

4、Lateral mass)(Lateral mass)5 5、寰椎横突、寰椎横突 6 6、寰枢关节、寰枢关节 7 7、寰椎横韧带、寰椎横韧带(transverse ligament)(transverse ligament)8 8、翼状韧带、翼状韧带(alaralar ligament)ligament)9 9、后纵韧带、后纵韧带(PLL)(PLL)4812377872136281 1、枕骨、枕骨 2 2、椎动脉、椎动脉(VA)(VA)3 3、齿状突、齿状突(OdontoidOdontoid)4 4、枢椎椎弓根、枢椎椎弓根5 5、寰椎横突、寰椎横突 6 6、寰枢关节、寰枢关节 7 7、寰椎横韧

5、带、寰椎横韧带(transverse ligament)(transverse ligament)8 8、翼状韧带、翼状韧带(alaralar ligament)ligament)5617861 1、头后大小直肌、头后大小直肌 2 2、头半棘肌、头半棘肌 3 3、头夹肌、头夹肌4 4、颈半棘肌、颈半棘肌 5 5、C2C2棘突棘突 6 6、枕骨、枕骨41256324151 1、头后小直肌、头后小直肌 2 2、头下斜肌、头下斜肌3 3、头夹肌、头夹肌 4 4、颈、颈3 3椎板椎板 5 5、C2C2棘突棘突212453151 1、枕大神经、枕大神经(C2)(C2)2 2、头半棘肌、头半棘肌 3 3、

6、头夹肌、头夹肌4 4、斜方肌、斜方肌 5 5、枕小神经、枕小神经 6 6、项韧带、项韧带 7 7、枕骨、枕骨7124643251 1、枕骨、枕骨 2 2、寰椎后弓、寰椎后弓 3 3、C2C2神经神经4 4、颈椎侧块、颈椎侧块(LM)(LM)5 5、横突后结节、横突后结节 6 6、颈神经根、颈神经根(nerve root)(nerve root)214312544562573251446446871 1、枕骨、枕骨 2 2、寰椎后弓、寰椎后弓 3 3、颈、颈2 2神经神经 4 4、椎动脉、椎动脉(VA)(VA)5 5、颈脊髓、颈脊髓 6 6、颈神经根、颈神经根(nerve root)(nerve

7、 root)7 7、颈椎弓根、颈椎弓根(pedicle)(pedicle)1 1、枕骨、枕骨 2 2、寰椎后弓、寰椎后弓 3 3、C2C2神经神经 4 4、颈、颈2 2棘突棘突2132143l19951995年，年，HackHack首次提出了首次提出了的的概念，指的是头后肌腹侧发出的结缔组织束跨寰枕关节间隙到达硬概念，指的是头后肌腹侧发出的结缔组织束跨寰枕关节间隙到达硬脊膜背侧形成桥梁样的连接。脊膜背侧形成桥梁样的连接。l国外国外学者通过尸体研究学者通过尸体研究明确明确MDBMDB的存在的存在。其结构为，。其结构为，侧发出的肌肉腱膜形成结缔组侧发出的肌肉腱膜形成结缔组织束，通过寰枢关节间隙共同

8、连接到织束，通过寰枢关节间隙共同连接到。l 肌硬膜桥在与硬脊膜垂直相连的纤维排列中可以抵抗硬脊膜向脊髓肌硬膜桥在与硬脊膜垂直相连的纤维排列中可以抵抗硬脊膜向脊髓方向的移动，方向的移动，从而保护了脊髓。，从而保护了脊髓。HackHack等（等（19951995）l 肌硬膜桥可以动态地适应枕下区关节和韧带的结合。通过对头部的运肌硬膜桥可以动态地适应枕下区关节和韧带的结合。通过对头部的运动和硬脊膜的保护来动和硬脊膜的保护来。RuttenRutten等（等（19971997）l 尸体均来自于复旦大学华山（国际）应用解剖研究与培尸体均来自于复旦大学华山（国际）应用解剖研究与培训中心，均为新鲜冰冻尸体。训

9、中心，均为新鲜冰冻尸体。l 排除尸体有颈椎手术史、外伤史及畸形等排除尸体有颈椎手术史、外伤史及畸形等。l 共入选共入选1010例尸体标本，男女各例尸体标本，男女各5 5例，年龄为例，年龄为70857085岁（平岁（平均均77.377.3岁）。研究中使用岁）。研究中使用iPhone 6siPhone 6s（12001200万像素）对解万像素）对解剖部位及标本进行拍摄。剖部位及标本进行拍摄。方法方法1 141256324151 1、头后大小直肌、头后大小直肌 2 2、头半棘肌、头半棘肌 3 3、头夹肌、头夹肌4 4、颈半棘肌、颈半棘肌 5 5、C2C2棘突棘突 6 6、枕骨、枕骨l暴露暴露C2C2

10、棘突、头下斜肌、头后大、小直肌棘突、头下斜肌、头后大、小直肌RCPmaRCPmaRCPmaMDBOCIOCIOCIDural 方法：方法：游离头后大直肌和头下斜肌在枢椎棘突上止点，同样游游离头后大直肌和头下斜肌在枢椎棘突上止点，同样游离头后大直肌颅底部止点，切除寰枢椎后弓，从寰枢椎间隙角离头后大直肌颅底部止点，切除寰枢椎后弓，从寰枢椎间隙角度观察硬膜与头下斜肌和头后大直肌之间结构度观察硬膜与头下斜肌和头后大直肌之间结构。DuralRCPmaOCIDurall 离断局部硬膜组织，获得肌肉、硬膜及离断局部硬膜组织，获得肌肉、硬膜及MDBMDB复合组织。复合组织。l 进行标本切片，从侧面可清晰观察到

11、硬膜与肌肉之前清进行标本切片，从侧面可清晰观察到硬膜与肌肉之前清晰的晰的结缔组织结缔组织连接连接。l 回顾性研究复旦大学附属华山医院骨科门诊回顾性研究复旦大学附属华山医院骨科门诊就诊患者。就诊患者。l 排除颈椎手术、外伤或先天畸形等可能影响后结构的情况。排除颈椎手术、外伤或先天畸形等可能影响后结构的情况。l 共纳入共纳入，男性，男性8282名（名（40.9%40.9%），女性），女性9494名（名（59.1%59.1%），年龄），年龄17861786岁（平均岁（平均52.152.1岁）。岁）。l 应用设备为应用设备为GE Discovery MR750 3.0TGE Discovery MR7

12、50 3.0T。方法方法2 2MRIMRI上上MDBMDB的表现：的表现：1 1）可直接观察到）可直接观察到C1-2C1-2间条索样结构。间条索样结构。2 2）寰枢椎间硬膜有向后隆起的现象寰枢椎间硬膜有向后隆起的现象（当上颈椎后部空间减小及头后部肌当上颈椎后部空间减小及头后部肌肉收缩时，肉收缩时，MDBMDB对硬膜产生牵拉作用，导致硬膜的向后隆起。因此，硬膜对硬膜产生牵拉作用，导致硬膜的向后隆起。因此，硬膜的向后隆起也可作为是的向后隆起也可作为是MDBMDB存在的间接证据存在的间接证据）。影像学存影像学存在证据在证据4 4型进行分类型进行分类：（a a）同时观察到硬膜向后隆起和）同时观察到硬膜

13、向后隆起和寰枢椎间条索状影寰枢椎间条索状影。（b b）观察到硬膜向后隆起，但无）观察到硬膜向后隆起，但无条索状影条索状影。（c c）无硬膜向后隆起，可见条索）无硬膜向后隆起，可见条索状影状影。（d d）无硬膜向后隆起，亦无条索）无硬膜向后隆起，亦无条索状影状影。a类类b类类c类类d类类研究员研究员A17研究员研究员B16l 男女间无明显差异（男女间无明显差异（）。l 几乎所有病例几乎所有病例()可发现可发现MDBMDB直接或间接存在依据。直接或间接存在依据。l 对于无法察及条索状结构和硬膜向后隆起的案例，我们认为对于无法察及条索状结构和硬膜向后隆起的案例，我们认为（1 1）患者头）患者头颈部体

14、位未引起硬膜的牵拉，或硬膜较为紧致不易于受到牵拉向后隆起颈部体位未引起硬膜的牵拉，或硬膜较为紧致不易于受到牵拉向后隆起；（；（2 2）磁共振清晰度限制或扫描层厚过厚，导致部分病例观察）磁共振清晰度限制或扫描层厚过厚，导致部分病例观察MDBMDB较模较模糊或者无法观察。糊或者无法观察。l国人上颈椎寰枢椎头后大直肌和头下斜肌与硬膜之间国人上颈椎寰枢椎头后大直肌和头下斜肌与硬膜之间存在肌硬膜桥结构，肌肉与局部硬膜通过肌硬膜桥连存在肌硬膜桥结构，肌肉与局部硬膜通过肌硬膜桥连接成为一个联动的整体接成为一个联动的整体，且存在具有，且存在具有。l颈椎颈椎MRIMRI可有效观察寰枢椎之间肌肉与硬膜之间连接可有

15、效观察寰枢椎之间肌肉与硬膜之间连接结结构构，上颈椎后方硬膜向后隆起可能与，上颈椎后方硬膜向后隆起可能与MDBMDB的牵拉有关。的牵拉有关。l根据文献，根据文献，MDBMDB具有防止上颈椎硬膜皱褶，促进脑脊液具有防止上颈椎硬膜皱褶，促进脑脊液流动的作用流动的作用。32145521435561 1、枕骨、枕骨 2 2、寰椎后弓、寰椎后弓 3 3、C2C2神经神经N N4 4、颈、颈2 2侧块侧块 5 5、椎动脉、椎动脉VAVA 6 6、颈、颈2 2棘突棘突52134553214561 1、枕骨、枕骨 2 2、寰椎后弓、寰椎后弓 3 3、颈、颈2 2神经神经4 4、颈、颈2 2侧块侧块 5 5、椎动

16、脉、椎动脉 6 6、颈、颈2 2棘突棘突21453215643551 1、枕骨、枕骨 2 2、寰椎后弓、寰椎后弓 3 3、颈、颈2 2神经神经 4 4、颈、颈2 2侧块侧块 5 5、椎动脉、椎动脉 6 6、颈、颈2 2棘突棘突135532145672356471 1、枕骨、枕骨 2 2、寰椎后弓、寰椎后弓 3 3、颈、颈2 2神经神经 4 4、颈、颈2 2椎弓根椎弓根5 5、椎动脉、椎动脉 6 6、颈神经根、颈神经根 7 7、颈脊髓、颈脊髓352145535761 1、枕骨、枕骨 2 2、寰椎后弓、寰椎后弓 3 3、颈、颈2 2神经神经4 4、颈、颈2 2棘突棘突 5 5、椎动脉、椎动脉 6

17、6、寰椎、寰椎 7 7、枢椎、枢椎1.1.颈颈1 1、2 2关节突外侧关节突外侧2.2.暴露颈暴露颈1 1后弓中线外侧后弓中线外侧2 2厘米以外时厘米以外时3.3.颈颈1 1侧块上方更接近中线的部位侧块上方更接近中线的部位l V1(V1(横突孔段横突孔段)指椎动脉穿经枢椎横突孔指椎动脉穿经枢椎横突孔后以前的一段；后以前的一段；l V2(V2(横段横段)指椎动脉穿出枢椎横突孔之后指椎动脉穿出枢椎横突孔之后横行向外的一段；横行向外的一段；l V V3(3(寰椎段寰椎段)指从椎动脉指从椎动脉V2V2段外端弯曲向段外端弯曲向上，再垂直上行到寰椎横突孔的一段；上，再垂直上行到寰椎横突孔的一段；l V4(

18、V4(枕骨大孔段枕骨大孔段)指自指自V3V3段上端开始，水段上端开始，水平向内行一小段后，再弯向上垂直上行平向内行一小段后，再弯向上垂直上行入枕骨大孔的一段；入枕骨大孔的一段；l V5(V5(颅内段颅内段)指椎动脉入枕骨大孔后，斜指椎动脉入枕骨大孔后，斜向中线与对侧同名椎动脉合成基底动脉向中线与对侧同名椎动脉合成基底动脉前的一段。前的一段。l 起始部变异；起始部变异；l 行程变异；行程变异；l 数目变异；数目变异；l 管径变异（发育不全）；管径变异（发育不全）；l椎动脉起源异常指椎动脉起椎动脉起源异常指椎动脉起源于除锁骨下动脉以外的其源于除锁骨下动脉以外的其他动脉。他动脉。l国内最常见的起源变

19、异类型国内最常见的起源变异类型是左侧椎动脉起源于主动脉是左侧椎动脉起源于主动脉弓。弓。l文献报道，左椎动脉起自主文献报道，左椎动脉起自主动脉弓的比例为动脉弓的比例为2.42.4一一5.8%5.8%l A A前视图显示前视图显示;1;1主动脉弓，主动脉弓，2 2头臂动脉干，头臂动脉干，3 3右锁骨下动脉，右锁骨下动脉，4 4右颈总动脉，右颈总动脉，5 5左颈总动脉，左颈总动脉，6 6左锁骨下动脉。左锁骨下动脉。l B B后视图显示后视图显示;7;7左椎动脉左椎动脉图示：图示：1 1主动脉弓，主动脉弓，2 2头臂动脉干，头臂动脉干，3 3右锁骨下动脉，右锁骨下动脉，4 4右颈右颈总动脉，总动脉，5

20、 5左颈总动脉，左颈总动脉，6 6共同躯干共同躯干，7 7左椎动脉，左椎动脉，8 8左锁骨左锁骨下动脉下动脉l 也有从头臂干、颈外也有从头臂干、颈外动脉等发出或以共干动脉等发出或以共干形式发出。形式发出。图示：椎动脉在椎前行走，于图示：椎动脉在椎前行走，于C4C4进入横突孔进入横突孔l一般椎动脉于一般椎动脉于C6C6进入横进入横突孔。突孔。l椎动脉不在横突孔内即椎动脉不在横突孔内即为行程变异。为行程变异。l HongHong等对等对700700例受试者进行颈部例受试者进行颈部CTCT血管造影血管造影(CTA)(CTA)检查检查发现，发现，94949 9受试者椎动脉受试者椎动脉V1V1段从第段从

21、第6 6颈椎横突孔进颈椎横突孔进入，仅入，仅0 03 3从第从第7 7颈椎横突孔进入；颈椎横突孔进入；l 图示：右侧椎动脉全程不在横突孔内图示：右侧椎动脉全程不在横突孔内l 虽然更为少见，但应该警惕！虽然更为少见，但应该警惕！l 行程变异可导致椎动脉缺少横突孔骨性结构的保护，易受周行程变异可导致椎动脉缺少横突孔骨性结构的保护，易受周围组织活动的影响，可能导致椎动脉移位受压，进而引起椎围组织活动的影响，可能导致椎动脉移位受压，进而引起椎动脉壁上交感神经受刺激，导致椎动脉痉挛，造成后循环供动脉壁上交感神经受刺激，导致椎动脉痉挛，造成后循环供血不足，所以椎动脉走行变异的患者禁止做颈部按摩。血不足，所

22、以椎动脉走行变异的患者禁止做颈部按摩。l 外科手术时也应尤其注意保护延长迂曲的椎动脉。外科手术时也应尤其注意保护延长迂曲的椎动脉。l 椎动脉一条缺失或分支椎动脉一条缺失或分支变异。变异。l 图示：左侧椎动脉多出图示：左侧椎动脉多出一条分支并压迫丘脑，一条分支并压迫丘脑，引起临床症状。引起临床症状。l 早在早在1919世纪就有关于椎动脉发育不世纪就有关于椎动脉发育不全或狭窄的报道。全或狭窄的报道。l 流行病学研究结果表明，椎动脉发流行病学研究结果表明，椎动脉发育不全或狭窄的发生率为育不全或狭窄的发生率为7 7.4 43030。l 图示：右侧椎动脉狭窄导致颅内缺图示：右侧椎动脉狭窄导致颅内缺血患者

23、（箭头）。血患者（箭头）。众多研究众多研究对椎动脉狭窄的对椎动脉狭窄的定义标准不同，目前尚无统一标准，常用的定义标准不同，目前尚无统一标准，常用的有以下几种：有以下几种：(1)(1)通过磁共振血管成像通过磁共振血管成像(MRA)(MRA)或或CTACTA等检查；椎动脉直径等检查；椎动脉直径22.5 mm5 mm，血管阻力指数血管阻力指数00.8585，收缩期峰值流速，收缩期峰值流速40 cm40 cms s；(2)(2)通过通过CTACTA检查：椎动脉直径检查：椎动脉直径2 mm2 mm且两侧不对称比且两侧不对称比11：1 1.7 7；(3)(3)经经MRAMRA或或CTACTA检查：椎动脉直

24、径检查：椎动脉直径2 mm5050；(4)(4)通过通过经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)(TCD)检查：椎动脉直径检查：椎动脉直径22.5 mm5 mm。l 弓猎人综合征弓猎人综合征(bow hunterS(bow hunterS syndromesyndrome，BHS)BHS)又称旋转性椎动脉又称旋转性椎动脉闭塞综合征。闭塞综合征。l 由由SorensenSorensen，19781978年描述年描述1 1位猎人位猎人转头射箭致晕倒时首次提出。转头射箭致晕倒时首次提出。l 目前仅限于少量病例报道及部分小目前仅限于少量病例报道及部分小样本研究，样本研究，常与椎动脉狭窄相关！常与椎动脉狭窄相关！lBHSBHS多发生于转头或颈部过伸等动作时，一侧椎动脉多发生于转头或颈部过伸等动作时，一侧椎动脉受到毗邻的韧带、肥大的肌肉组织、骨性结构或不稳受到毗邻的韧带、肥大的肌肉组织、骨性结构或不稳定的关节等的压迫，同时常伴有后交通动脉及对侧椎定的关节等的压迫，同时常伴有后交通动脉及对侧椎动脉发育不良，前循环及对侧代偿不充分，致后循环动脉发育不良，前循环及对侧代偿不充分，致后循环供血不足。供血不足。l 图示：椎动脉狭窄引起图示：椎动脉狭窄引起BHSBHS，导致小脑缺血，导致小脑缺血性坏死性坏死笃行之。笃行之。明辨之明辨之慎思之慎思之审问之审问之博学之博学之