人感染H7N9禽流感诊治与防控课件.ppt

1、人感染人感染H7N9H7N9禽流感疫情概况禽流感疫情概况 全国疫情（截至全国疫情（截至20172017年年4 4月月1313日）日）自自20132013年内地年内地2323个个省份累计报告省份累计报告13621362例，例，死亡死亡534534人，人，病死率病死率39.239.2%20172017年共报告年共报告473473例、死亡例、死亡157157例，病例数是去年同期例，病例数是去年同期（7878例）的例）的6 6倍倍 天津本地疫情天津本地疫情 20172017年截至目前共发生年截至目前共发生3 3例病例例病例 4 4月月1313日本市胸科医院确诊报告日本市胸科医院确诊报告1 1例：武清区

2、人例：武清区人 4 4月月1414日安徽省淮北市确诊报告日安徽省淮北市确诊报告1 1例：黑龙江人居住地例：黑龙江人居住地为本市静海区为本市静海区 6 6月月2222日本市中医一附属医院报告一例：静海区人日本市中医一附属医院报告一例：静海区人 三例病人居住地附近均有散养禽类史三例病人居住地附近均有散养禽类史病例概况病例概况 4 4月月1313日确诊患者日确诊患者 女性，女性，5858岁岁,农民，武清区人农民，武清区人 确诊前确诊前8 8天出现流感样症状天出现流感样症状 发热、咳嗽、乏力、全身酸痛、下腹疼痛等症状等发热、咳嗽、乏力、全身酸痛、下腹疼痛等症状等 确诊前确诊前7 7天，就诊于当地某诊所

3、，病情无好转天，就诊于当地某诊所，病情无好转 确诊前确诊前7 7天，请一名巫师在家作法驱病，病情无好转天，请一名巫师在家作法驱病，病情无好转 确诊前确诊前5 5天，上午就诊于武清区第二人民医院急诊科，收治内科入院天，上午就诊于武清区第二人民医院急诊科，收治内科入院 确诊前确诊前3 3天，病情加重，转入该院天，病情加重，转入该院ICUICU 确诊前确诊前3 3天下午，转入胸科医院急诊，收入院天下午，转入胸科医院急诊，收入院 确诊前确诊前1 1天中午，因病情进一步加重，转入该院天中午，因病情进一步加重，转入该院RICURICU治疗治疗 确诊前确诊前1 1天天1616:00:00，诊断为，诊断为“不

4、明原因肺炎不明原因肺炎”上报市上报市CDCCDC，并送相关检，并送相关检查查 凌晨凌晨2:002:00“H7N9H7N9”病毒核酸为阳性，确诊人感染病毒核酸为阳性，确诊人感染H7N9H7N9禽流感病人，转禽流感病人，转入天津海河医院入天津海河医院发病前可疑活禽暴露史发病前可疑活禽暴露史 患者家未饲养活禽或鸟类，否认发病前两周去过患者家未饲养活禽或鸟类，否认发病前两周去过活禽市场活禽市场 离患者居住地离患者居住地3030米和米和150150米处两户邻居有散养活禽米处两户邻居有散养活禽 两户人家均否认饲养活禽出现过异常两户人家均否认饲养活禽出现过异常 患者家门前及周围外环境可见活禽粪便患者家门前及

5、周围外环境可见活禽粪便 对患者密切接触者及周边活禽、粪便进行对患者密切接触者及周边活禽、粪便进行H7N9H7N9病病毒检测均为阴性毒检测均为阴性病例概况病例概况4 4月月1414日发病患者日发病患者 黑龙江人居住地为本市静海区，外出黑龙江人居住地为本市静海区，外出到安徽省淮北市发病，当地确诊为人感染到安徽省淮北市发病，当地确诊为人感染H7N9H7N9禽流感患者，具体情况不详。禽流感患者，具体情况不详。病例概况病例概况6 6月月2222日确诊病人日确诊病人农民，本市静海区人农民，本市静海区人 确诊前确诊前5 5天出现流感样症状天出现流感样症状 高热（高热（4040）、咳嗽、乏力、全身酸痛等症状）

6、、咳嗽、乏力、全身酸痛等症状 确诊前确诊前5 5天，就诊于当地某诊所，按一般感冒治疗，病天，就诊于当地某诊所，按一般感冒治疗，病情无好转情无好转 确诊前确诊前3 3天，到本市人民医院就诊，给予抗菌药物输液天，到本市人民医院就诊，给予抗菌药物输液治疗，病情无好转治疗，病情无好转 确诊前确诊前1 1天，到本市中医一附属医院就诊，不排除人感天，到本市中医一附属医院就诊，不排除人感染染H7N9H7N9禽流感，上报市禽流感，上报市CDCCDC，并送相关，并送相关H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒检测，结果回报阳性，确诊为人感染检测，结果回报阳性，确诊为人感染H7N9H7N9禽流感患者，禽流感患者，转送

7、天津海河医院转送天津海河医院发病前可疑活禽暴露史发病前可疑活禽暴露史 患者家养有活禽患者家养有活禽2020只只 离患者居住地处两户邻居有养鸡场离患者居住地处两户邻居有养鸡场 自家及本地活禽未出现过异常自家及本地活禽未出现过异常 对患者密切接触者对患者密切接触者3232人及周边活禽人及周边活禽“H7N9H7N9”病毒病毒检测均为阴性，在周边活禽粪便样本中检测出一检测均为阴性，在周边活禽粪便样本中检测出一例例H5N1H5N1病毒阳性。病毒阳性。存在的问题存在的问题 从近期本市确诊的人感染从近期本市确诊的人感染“H7N9H7N9”禽流禽流感病例来看，我市有关医疗机构均存在着传染感病例来看，我市有关医

8、疗机构均存在着传染病培训和相关知识的掌握不到位，以及对有关病培训和相关知识的掌握不到位，以及对有关单位感染科、发烧门诊、肠道门诊的检查中发单位感染科、发烧门诊、肠道门诊的检查中发现许多科室、诊室房间布局不合理，人员、设现许多科室、诊室房间布局不合理，人员、设备的配备不合理情况。对这备的配备不合理情况。对这3 3例病例诊治过程例病例诊治过程中，未能及时诊治和上报的单位和个人均给予中，未能及时诊治和上报的单位和个人均给予了严肃处理。了严肃处理。现阶段风险评估现阶段风险评估 本次疫情引起续发病例的可能性较低，出本次疫情引起续发病例的可能性较低，出现大规模的传播风险极低现大规模的传播风险极低;国家监测

9、显示目前病毒特性未发生改变国家监测显示目前病毒特性未发生改变 不排除本市居民继续出现散发病例的可能不排除本市居民继续出现散发病例的可能 不排除出现外地输入性病例的可能不排除出现外地输入性病例的可能相关文件相关文件 人感染人感染H7N9H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013(2013版版)人感染人感染H7N9H7N9禽流感疫情防控方案禽流感疫情防控方案(第三版第三版)人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案(2017(2017年第年第1 1版版)医疗机构传染病预检分诊管理办法医疗机构传染病预检分诊管理办法-中华人民共和国卫生部中华人民共

10、和国卫生部令令(第第4141号号)(2005)(2005年年)卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知(卫医卫医发发(200(200引引292292号号)天津市医疗机构感染疾病科建设与管理办法天津市医疗机构感染疾病科建设与管理办法(试行试行)(2013)(2013年年)卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发二级以上综合医院感染性疾病科工二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员作制度和工作人员 职责职责和和感染性疾病病人就诊流程感染性疾病病人就诊流程的通知的通知(卫办医发卫办医发2004 2004 166166号号)关于印发天津市人

11、感染关于印发天津市人感染H7N9H7N9禽流感医疗救治工作方案禽流感医疗救治工作方案(2017(2017版版)的通知的通知人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感 人感染人感染H7N9H7N9禽流感是由甲型禽流感是由甲型H7N9H7N9禽流禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征征(ARDS)(ARDS)、中毒性休克、多器官功能障碍、中毒性休克、多器官功能障碍综合征综合征(M0DS)(M0DS)，甚至导致死亡。，甚至导致死亡。禽甲型流感病毒禽甲型流感病毒n 禽甲型流感病毒除感染禽外禽甲

12、型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。貂和海洋哺乳动物。n 可感染人的禽流感病毒亚型可感染人的禽流感病毒亚型为为H5N1H5N1、H9N2H9N2、H7N7H7N7、H7N2H7N2、H7N3H7N3。n 此次重点防控的为人感染此次重点防控的为人感染H7N9H7N9禽流感病毒。该病毒为禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因新型重配病毒，其内部基因来自于来自于H9N2H9N2禽流感病毒禽流感病毒。p 四分之一感染者为农民四分之一感染者为农民p 禽类是主要传染源，与活禽接触仍是人感染禽类是主要传染源，与活禽接触仍是人感染H7N9H7N9禽流感的

13、禽流感的最重要危险因素最重要危险因素2016年年9月月-12月月（n=114例）例）2013年年2月月-2016年年8月月（n=775例）例）农民农民29（25）210（27）退休退休23（20）184（24）家务劳动或无业家务劳动或无业22（19）91（12）其他职业其他职业40（35）290（37）2016年年9月月-12月月（n=114例）例）2013年年2月月-2016年年8月月（n=775例）例）有活禽接触史，有活禽接触史，n（%）87/97（90）659（85）活禽市场或与来自活禽市活禽市场或与来自活禽市场的禽类接触场的禽类接触72/87（83）457（69）家庭或邻里养殖禽类家庭

14、或邻里养殖禽类10/87（11）163（25）职业暴露职业暴露5/87（6）39（6）流行病学流行病学n 传染源：传染源可能为携带传染源：传染源可能为携带H7N9H7N9禽流感病毒的禽类禽流感病毒的禽类,大部分散大部分散发，个别家庭聚集，但是现尚无人际传播的确切证据，发，个别家庭聚集，但是现尚无人际传播的确切证据，警惕警惕医院感染的发生医院感染的发生n 传播途径：经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分传播途径：经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，接触病毒污染的环境，或直接接触病毒感染泌物或排泄物，接触病毒污染的环境，或直接接触病毒感染，不排除有限的非持续的人传人不排除有

15、限的非持续的人传人 n 高危人群高危人群:在发病前在发病前1 1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。n 潜伏期：潜伏期：多为多为7 7天，可延长至天，可延长至1010天天发病机制和病理发病机制和病理n H7N9 H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3-2,3型受体（禽型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸流感病毒受体）和唾液酸-2,6-2,6型受体（人流感病毒受体型受体（人流感病毒受体）n 较较H5N1H5N1更易与更易与人人上呼吸道上皮细胞上呼吸道上皮细胞（唾液酸（

16、唾液酸-2,6-2,6型受型受体为主）结合，较季节性流感更易感染人体为主）结合，较季节性流感更易感染人下呼吸道上皮细下呼吸道上皮细胞胞（唾液酸（唾液酸-2,3-2,3型受体为主）型受体为主）发病机制和病理发病机制和病理n H7N9 H7N9禽流感病毒感染人体后，禽流感病毒感染人体后，可诱发细胞因子风暴可诱发细胞因子风暴，如，如干扰素诱导蛋白干扰素诱导蛋白1010、单核细胞趋化蛋白、单核细胞趋化蛋白-1-1、白细胞介素、白细胞介素6 6和和8 8等，导致全身炎症反应，可出现等，导致全身炎症反应，可出现ARDSARDS、休克及、休克及MODSMODS。n病理检查显示急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫

17、性肺泡病理检查显示急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等损伤和透明膜形成等。肺泡间隔增厚、淋巴细胞浸润、血管增生、肺泡内充血、间质纤维化及大量纤维素性坏死间质内血管增生，血管内血栓形成透明膜形成肺气肿及肺大泡形成临床表现临床表现人感染人感染H7N9H7N9禽流感的两种临床类型禽流感的两种临床类型n 多数为重症（多数为重症（n=111n=111）n肺炎进展迅速，并发肺炎进展迅速，并发ARDSARDSn主要为老年患者主要为老年患者n死亡率死亡率30%30%左右左右n 少数为轻症（少数为轻症（n=5n=5）n轻中度流感样症状，未并发肺炎轻中度流感样症状，未并发肺炎n主要为儿童和青壮

18、年主要为儿童和青壮年n流感样病例监测发现流感样病例监测发现临床表现临床表现项目既往病例(n=285)第五波病例(2017，n=79)发热98%83.5%发热(中位数)39.139.0咳嗽92.6%89.8%咳痰70.5%67.1%咯血16.1%6.5%呼吸窘迫89.8%65.8%消化道症状13.3%16.5%乏力41.1%30.4%肌肉关节痛24.6%8.9%实验室检查实验室检查n 血常规：早期白细胞总数一般不高或降低。重症患血常规：早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。者淋巴细胞、血小板减少。n 血生化检查：多有血生化检查：多有C C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸反应蛋白、

19、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。升高，肌红蛋白可升高。n 采集呼吸道标本采集呼吸道标本(如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液、支气管肺泡灌洗液)送检，送检，下呼吸道标本检测阳下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。病原学检测病原学检测核酸检测：首选核酸检测：首选n 甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原检测通用型抗原检测H7N9

20、H7N9禽流感病毒阳性率低禽流感病毒阳性率低，仅作为初筛实，仅作为初筛实验。验。n 高度怀疑人感染高度怀疑人感染H7N9H7N9禽流感的病例，应尽快送检呼吸道标禽流感的病例，应尽快送检呼吸道标本本检测核酸检测核酸。n 病毒分离病毒分离:从患者呼吸道标本中分离从患者呼吸道标本中分离H7N9H7N9禽流感病毒。禽流感病毒。n 动态检测双份血清动态检测双份血清H7N9H7N9禽流感病毒特异性抗体禽流感病毒特异性抗体水平呈水平呈4 4倍或倍或以上升高以上升高。影像学表现影像学表现n 以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现n双肺受累双肺受累 54.1%54.1%n磨玻璃

21、影磨玻璃影 55.9%55.9%n实变影实变影 89.2%89.2%Hai-Nv G,et al.N Engl Med,2013.影像学表现影像学表现发病第7天发病第9天发病第16天发病第42天早期磨玻璃影伴有实变病变进展可累及多叶段；恢复期可见网格影及肺组 织牵拉变形病变迅速进展的影像学表现病变迅速进展的影像学表现Feng F,et al.PLOS One,2014流行病学史临床表现疑似病例疑似病例临床表现病原学检测阳性确诊病例确诊病例主要标准主要标准次要标准次要标准需要气管插管行机械通气治疗需要气管插管行机械通气治疗呼吸频率呼吸频率3030次次/分分脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要脓毒性休

22、克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗血管活性药物治疗氧合指数氧合指数250mmHg250mmHg多肺叶浸润多肺叶浸润意识障碍和（或）定向障碍意识障碍和（或）定向障碍BUN BUN 7.14mmol/L7.14mmol/L收缩压收缩压90mmHg90mmHg需要积极的液体复苏需要积极的液体复苏重症病例重症病例符合符合1 1项主要标准或项主要标准或3 3项次要标准者可项次要标准者可诊断为重症病例诊断为重症病例p 与其他流感病毒与其他流感病毒临床表现的细微差别临床表现的细微差别人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感患者患者90%90%发展为重症发展为重症p 临床所见绝大多数为重症病例，流行期患

23、者病死率达临床所见绝大多数为重症病例，流行期患者病死率达40%40%p 仅仅5%5%患者在发病患者在发病4848小时内进行抗病毒治疗小时内进行抗病毒治疗2016年年9月月-12月月（n=114例）例）2013年年2月月-2016年年8月月（n=775例）例）重症患者，重症患者，n（%）87/97（90）506/592（86）发病到进行干预时间，平均值（发病到进行干预时间，平均值（IQR）发病到就诊时间发病到就诊时间2(1-3)1(0-4)发病到住院时间发病到住院时间4（2-5）4（3-7）发病到确诊时间发病到确诊时间9（6-10）8（6-11）发病到进行抗病毒治疗时间发病到进行抗病毒治疗时间5

24、（4-6）6（4-8）重症定义：1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50%；2.呼吸困难，呼吸频率24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在3-5升/分条件下，患者SpO2 Lei Zhou,et al.WPSAR.Vol,2017.治疗原则治疗原则p隔离治疗隔离治疗p对疑似和确诊患者应尽早对疑似和确诊患者应尽早隔离隔离治疗治疗p对症治疗对症治疗n可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等p抗病毒治疗抗病毒治疗n应尽早使用抗流感病毒药物应尽早使用抗流感病毒药物p加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染抗病毒治疗抗病毒治疗

25、p在使用抗病毒药物在使用抗病毒药物之前之前宜留取呼吸道标本。宜留取呼吸道标本。p抗病毒药物应抗病毒药物应尽早尽早使用（使用（4848小时内），小时内），无需等待无需等待病病原学检测结果。原学检测结果。p重症成人患者即使发病重症成人患者即使发病4848小时后进行抗病毒治疗仍小时后进行抗病毒治疗仍可获益。可获益。p重症患者可使用双倍剂量并延长抗病毒治疗时间重症患者可使用双倍剂量并延长抗病毒治疗时间p免疫功能低下患者病毒持续复制时间可能更长、免疫功能低下患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高耐药风险更高p治疗治疗5-75-7天后病情仍十分严重或核酸检测提示病毒天后病情仍十分严重或核酸检测提示病毒

26、持续复制者应考虑长疗程治疗（持续复制者应考虑长疗程治疗（1010天）天）抗病毒药物的应用抗病毒药物的应用糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用p不建议使用大剂量激素治疗不建议使用大剂量激素治疗p纳入纳入288288例例H7N9H7N9患者进行多元回归分析患者进行多元回归分析p使用激素使用激素H7N9H7N9禽流感患者禽流感患者30/6030/60天的病死率明天的病死率明显增加显增加p亚组分析显示大剂量激素（甲泼尼龙亚组分析显示大剂量激素（甲泼尼龙150mg/d150mg/d）治疗明显增加死亡率）治疗明显增加死亡率p中小剂量的激素（甲泼尼龙中小剂量的激素（甲泼尼龙 20-150mg/d20-150mg

27、/d）对）对于死亡率没有影响于死亡率没有影响人感染人感染H7N9H7N9禽流感早检早治流程图禽流感早检早治流程图 基本要求基本要求 医疗机构应当根据人感染医疗机构应当根据人感染H7N9H7N9禽流感的流行病禽流感的流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群，学特点，针对传染源、传播途径和易感人群，结合实际情况，结合实际情况，建立预警机制，建立预警机制，制定应急预案制定应急预案和工作流程和工作流程。医疗机构应当开展医疗机构应当开展临床医务人员的培训临床医务人员的培训，提高，提高医务人员对人感染医务人员对人感染H7N9H7N9禽流感医院感染预防与禽流感医院感染预防与控制意识、报告与处置能力，控制

28、意识、报告与处置能力，做到早发现、早做到早发现、早诊断、早隔离、早报告诊断、早隔离、早报告。人感染人感染H7N9H7N9禽流感医院感染禽流感医院感染预防与控制技术指南（预防与控制技术指南（20132013年版）年版）人感染人感染H7N9H7N9流感医务人员防护标准流感医务人员防护标准 防护原则防护原则:医务人员在遵循医务人员在遵循标准预防的基础上标准预防的基础上+呼吸道呼吸道(飞沫飞沫)隔离隔离+接触隔离。接触隔离。一、预检分诊处、二级以上综合医院、中医医院、中西一、预检分诊处、二级以上综合医院、中医医院、中西医结合医院和医结合医院和部分专科部分专科设立的相对独立接诊诊区设立的相对独立接诊诊区

29、:医医务人员着工作服、戴一次性帽子和一次性外科口罩务人员着工作服、戴一次性帽子和一次性外科口罩。二、隔离诊室与隔离病房二、隔离诊室与隔离病房:医务人员着专用工作服、佩医务人员着专用工作服、佩戴戴N95N95口罩和一次性帽子，根据操作或污染物可能暴口罩和一次性帽子，根据操作或污染物可能暴露的部位选择使用隔离衣、一次性手套、护目镜露的部位选择使用隔离衣、一次性手套、护目镜(面面罩罩)。三、严密防护三、严密防护:适用于疑似或确诊患者进行气管切开、适用于疑似或确诊患者进行气管切开、插管、吸痰等近距离呼吸道操作插管、吸痰等近距离呼吸道操作(产生气溶胶产生气溶胶)时。工时。工作人员着专用工作服、隔离衣、一

30、次性帽子、一次性作人员着专用工作服、隔离衣、一次性帽子、一次性手套、呼吸保护器。手套、呼吸保护器。预检分诊预检分诊 区域选择合理、区域选择合理、标识清晰醒目标识清晰醒目 人员人员:培训上岗，问诊培训上岗，问诊 制度、工作流程制度、工作流程:符合医院实际符合医院实际 设施设备设施设备:一次性外科口罩、快速手消毒剂等检查一次性外科口罩、快速手消毒剂等检查和防护用品储备和防护用品储备;体温计体温计(配备红外人体表面温度快速筛配备红外人体表面温度快速筛查仪物表消毒用品等查仪物表消毒用品等)，防护标准防护标准:工作服、戴一次性帽子和一次性外科口工作服、戴一次性帽子和一次性外科口罩罩 登记登记:不可忽略流

31、行病学史、家庭地址、联系方式不可忽略流行病学史、家庭地址、联系方式、去向、去向传染病的预检分诊传染病的预检分诊中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法 （20042004年年1212月月1 1日起施行）第五十二条规定：日起施行）第五十二条规定：医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度；医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度；对传对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。离的分诊点进行初诊。医疗机构医疗机构不具备相应救治能力的不具备相应救治能力的，应当将，应当将患者及患者及其病历记录复印件其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的一并转至具备相应救治能力的医疗机构。医疗机构。