产后出血产褥感染发生课件.ppt

1、第三节 胎位 及 胎儿发育异常重庆医药高等专科学校重庆医药高等专科学校 蒋莉蒋莉第十一章 异常分娩妇女的护理 2 2 某产妇，35岁，5年前经阴道顺娩一活男婴，重3400g。现妊娠40周，宫口开全2+小时胎头未下降，骨盆外测量正常，宫缩持续4050秒，间隔12分钟，羊水淡绿色，头先露，位置+2,前囟在骨盆左前方，胎心音128次/分。请问：1.目前该患者的护理问题有哪些？2.对该患者的护理措施有哪些？3 3 第三节 胎位 及 胎儿发育异常 一、持续性枕后位、枕横位 二、臀先露 三、肩先露 四、胎儿发育异常 4 4 一、持续性枕后位、枕横位 5 5 持续性枕后位（POPP）或持续性枕横位（POTP

2、）指临产后经过充分试产，至分娩以任何方式结束时胎头枕骨仍位于母体骨盆后方或侧方，谓之持续性枕后位或枕持续性横位。发生率约5。【概 述】6 6（一）原因 常为多种因素综合作用的结果。1.骨盆异常 骨盆形态和大小异常2.胎头俯屈不良3.子宫收缩乏力4.头盆不称 头盆大小不称妨碍胎头内旋转，而呈持续性枕后（横）位。5.其他 位置较低的前壁胎盘、膀胱充盈、子宫下段或宫颈肌瘤等均可妨碍胎头内旋转而形成持续性枕后（横）位。【概 述】7 7【概 述】（二）（二）临床表现临床表现1.症状症状（1）协调性宫缩乏力与宫口扩张缓慢（2）第一产程中产妇自觉肛门坠胀及宫缩时腰骶部疼痛 （3）产程延长与滞产征象2.体征体

3、征（1）腹部检查 胎背在母体的后方或侧方，胎心在母体偏外侧或胎儿肢体侧最清晰响亮。（2）肛查及阴道检查 8 8【概 述】（三）辅助检查（三）辅助检查B超检查超检查 根据胎头枕部、眼眶及脊柱所在位置，可明确胎根据胎头枕部、眼眶及脊柱所在位置，可明确胎方位，并有助于了解胎头入盆的深度。方位，并有助于了解胎头入盆的深度。9 9【概 述】（四）分娩机制（四）分娩机制1.持续性枕后位持续性枕后位（1）胎头俯屈良好）胎头俯屈良好 （2）胎头俯屈不良）胎头俯屈不良2.持续性枕横位持续性枕横位 10 10【概 述】（五）对母儿的影响 1.对产妇的影响对产妇的影响 产程延长、手术产机会增加、软产道损伤、产后出血

4、、产褥感染。2.对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响 由于第二产程延长及手术产机会增多，常引起胎儿窘迫、新生儿窒息与产伤，使围生儿死亡率增高。11 11【概 述】（六）治疗要点（六）治疗要点 1.第一产程（1）潜伏期 营养与休息、缩宫素。（2）活跃期 手推胎头促使内旋转；缩宫素；试产；剖宫产术2.第二产程 徒手旋转胎头、阴道助产、低位产钳助产、剖宫产术。3.第三产程 防产后出血；软产道裂伤及时修补缝合；凡手术助产、软产道撕裂，产程中多次阴道检查者，产后应给予抗生素预防感染。12 12【护 理 评 估】1健康史健康史2身体评估身体评估 3心理心理-社会评估社会评估 13 13【护 理 问 题

5、】1有新生儿窒息的危险有新生儿窒息的危险 与胎位异常有关。2焦虑焦虑 与产程延长，体力消耗有关。3潜在并发症潜在并发症：产道裂伤、产后出血及感染。14 14【护 理 目 标】1.无新生儿窒息发生。无新生儿窒息发生。2.产妇能与医护人员配合，接受分娩处理方案。产妇能与医护人员配合，接受分娩处理方案。3.产程进展顺利，阴道助产得当，无并发症发产程进展顺利，阴道助产得当，无并发症发生。生。15 15【护 理 措 施】1.第一产程第一产程 进食，休息、补液、朝胎腹的方向侧卧。加强宫缩。不要过早屏气用力，避免体力消耗及宫颈水肿。做好阴道助产及新生儿抢救的准备。2.第二产程第二产程 徒手旋转胎头、产钳助产

6、。3.第三产程第三产程 防止产后出血；抗生素预防感染。4.心理护理心理护理 16 16【健 康 教育】将胎位及产程进展情况，可能对母儿的影响及纠正方法，及时向产妇及家属讲解。17 17【护 理 评 价】1.是否发生新生儿窒息。是否发生新生儿窒息。2.产妇是否与医护人员合作，接受分娩处理方案。产妇是否与医护人员合作，接受分娩处理方案。3.产程进展是否顺利，阴道助产是否得当，是否产程进展是否顺利，阴道助产是否得当，是否发生产道裂伤等并发症。发生产道裂伤等并发症。18 18 二、臀 先 露 19 19 臀先露（breech presentation）最常见的一种异常胎位，又称臀位。占足月分娩总数的3

7、4。因胎臀周径比胎头周径小，胎头后娩出无变形机会以适应产道，易致胎头娩出困难。【概 述】20 20（一）原 因1.胎儿在宫腔内的活动范围过大2.胎儿在宫腔内的活动范围受限3.胎头衔接受阻4.子宫角部-底部胎盘【概 述】21 21（二）分 类1.单臀先露 又称腿直臀先露。胎儿的两髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀部为先露。最多见。2.完全臀先露 又称为混合臀先露。胎儿双髋关节和双膝关节均屈曲，如盘膝而坐，以臀和双足为先露。临床较多见。3.不完全臀先露 以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。但膝先露是暂时的，多数在分娩过程中转成足先露。少见。【概 述】22 22 22 分 类单纯臀先露 足先露 混

8、合臀先露 23 23【概 述】（三三）临床表现临床表现1.孕妇常感肋下有圆而硬的胎头2.临产后产程延长3.腹部检查4.肛查或阴道检查 24 24【概 述】（四四）辅助检查）辅助检查1.实验室检查实验室检查 血尿常规、血型、生化等检查；据情况选择胎儿成熟度检查、胎盘功能检查等。2.B型超声检查型超声检查 可明确臀位的类型，并较准确估计胎儿大小，胎头姿势等。3.胎儿电子监护仪胎儿电子监护仪 评估胎儿宫内安危状态。25 25【概 述】（五五）分娩机制）分娩机制1.胎臀娩出胎臀娩出2.胎肩娩出胎肩娩出3.胎头娩出胎头娩出 26 26【概 述】（六）对母儿的影响 1.对产妇的影响对产妇的影响（1）产程延

9、长 （2）软产道损伤（3）产后出血及产褥感染2.对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响（1）胎膜早破、脐带脱垂、早产（2）新生儿产伤和窒息 27 27【概 述】（七七）治疗要点）治疗要点 1.妊娠期（1）矫正胎位 妊娠妊娠30周周后。1）胸膝卧位 2）激光照射或艾灸至阴穴 3）外转胎位术（2）提前入院待产 2.分娩期 不能试产。（1）剖宫产 （2）阴道分娩膝胸卧位 28 28【护 理 评 估】1健康史健康史2身体评估身体评估 3心理心理-社会评估社会评估 29 29【护 理 问 题】1新生儿窒息、受伤的危险新生儿窒息、受伤的危险 与胎位异常、脐带可能脱垂有关。2焦虑、恐惧焦虑、恐惧 与胎位异

10、常有关。3潜在并发症：潜在并发症：产后出血，产褥感染。30 30【护 理 目 标】1.新生儿窒息及产伤新生儿窒息及产伤未未发生。发生。2.产妇分娩过程顺利，无产后出血，产褥感染产妇分娩过程顺利，无产后出血，产褥感染等并发症发生。等并发症发生。31 31【护 理 措 施】1心理护理心理护理常紧张、焦虑，耐心解释，讲解相关臀位分娩的知识，消除产妇紧张情绪，增强产妇自然分娩的信心。指导产妇如何配合医护人员。2治疗配合治疗配合 （1）剖宫产者，积极行剖宫产术前准备。（2）经阴道分娩者，严密观察母胎状态。32 32【健 康 教育】1.孕期定期产检，及时发现异常胎位孕期定期产检，及时发现异常胎位并并纠正胎

11、纠正胎位。位。2.妊娠晚期应避免性生活，妊娠晚期应避免性生活，防止防止胎膜早破。一胎膜早破。一旦发生胎膜早破应立即卧床，抬高臀部，旦发生胎膜早破应立即卧床，抬高臀部，防止防止脐脐带脱垂。带脱垂。3.臀位综合评估后决定分娩方式，部分臀位产臀位综合评估后决定分娩方式，部分臀位产妇可以在医护人员的协助下经阴道分娩。妇可以在医护人员的协助下经阴道分娩。33 33【护 理 评 价】1.新生儿是否发生窒息、产伤。新生儿是否发生窒息、产伤。2.产妇分娩过程是否顺利，是否发生产后出血、产妇分娩过程是否顺利，是否发生产后出血、产褥感染。产褥感染。34 34 三、肩 先 露 35 35 胎体横卧于母体骨盆入口以上

12、，其纵轴和母体纵轴相垂直，以肩为先露部时，称为肩先露（shoulder presentation），又称横位。占妊娠足月分娩总数的0.25。横位是最不利于分娩、对母儿最危险的胎位。除死胎和部分早产儿可以折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出，若临产后处理不及时，可致子宫破裂，危及母儿生命。【概 述】36 36（一）原因骨盆狭窄、前置胎盘、早产、子宫畸形、子宫肌瘤或盆腔肿瘤、多胎妊娠、羊水过多、经产妇腹壁松弛等，均可影响胎头的正常衔接。【概 述】37 37【概 述】（二）（二）临床表现临床表现1.腹部横径大腹部横径大2.腹部检查腹部检查 无并发症时子宫呈横椭圆形，胎心在脐周听诊最清楚。3.肛查或阴道

13、检查肛查或阴道检查 胎膜未破者因先露部位置高，肛查时感盆腔空虚难以触及。横位临产后胎膜多已破裂，若宫口已扩张，阴道检查可触及胎儿肩峰、肋骨、肩胛和腋窝。38 38【概 述】（三）辅助检查（三）辅助检查B超检查超检查 可准确判断肩先露的种类。39 39【概 述】（四）对母儿的影响 1.对产妇对产妇 忽略性横位、子宫破裂。因母体手术产，术中术后出血和产褥感染的风险增加。2.对围生儿对围生儿 因肩先露不能有效衔接，易致胎膜早破、脐带脱垂及上肢脱出，可能致胎儿窘迫、死胎、死产，新生儿窒息及产伤。40 40【概 述】（五五）治疗要点）治疗要点1.妊娠期 孕期保健，定期产前检查，及时纠正，可试行外转胎位术

14、，不成功，提前住院，择期剖宫产。2.分娩期（1）剖宫产术（2）内倒转术（3）碎胎术 胎儿已死亡，无先兆子宫破裂征象。3.产褥期 注意防止产后出血，给予抗生素预防感染。41 41【护 理 评 估】1健康史健康史2身体评估身体评估 3心理心理-社会评估社会评估 42 42【护 理 问 题】1有胎儿窘迫的危险有胎儿窘迫的危险 与胎位异常有关。2焦虑焦虑 与担心胎儿宫内安危和自身健康有关。3潜在并发症：潜在并发症：子宫破裂、产后出血，产褥感染。43 43【护 理 目 标】1.新生儿未发生窒息或后遗症。新生儿未发生窒息或后遗症。2.产妇没有发生子宫破裂、产后出血，产褥感产妇没有发生子宫破裂、产后出血，产

15、褥感染。染。44 44【护 理 措 施】1 一般护理一般护理 左侧卧位，观察生命体征。2治疗配合治疗配合 遵医嘱积极剖宫产各项术前准备并协助完成辅助检查。3.病情观察病情观察 妊娠期观察胎位是否纠正，分娩前观察胎心、宫缩、阴道流液等。4.心理护理心理护理 告之产妇及家属引起横位的可能因素，解释横位不能阴道分娩的原因。使产妇接受分娩方式，积极配合医护人员安全度过手术期。45 45【健 康 教育】1.指导产妇剖宫产术后饮食，进食高蛋白、高维生素的食物，利于腹壁及子宫切口的愈合。2.保证充分休息，勤换会阴护垫，保持局部清洁，避免发生产褥感染。46 46【护 理 评 价】1.新生儿是否发生窒息及后遗症

16、。新生儿是否发生窒息及后遗症。2.产妇是否发生子宫破裂、产后出血，产褥感染。产妇是否发生子宫破裂、产后出血，产褥感染。47 47 四、胎儿发育异常胎儿在宫腔内生长发育过大、或畸形、或胎儿身体的某些肿瘤，均可导致难产。48 48（一）概述（一）概述巨大胎儿指胎儿体重达到或超过巨大胎儿指胎儿体重达到或超过4000g。国内发生率约国内发生率约7。【巨 大 儿】49 49 1.原因原因 （1）遗传因素）遗传因素 父母身材高大，尤其是母亲，易父母身材高大，尤其是母亲，易发生巨大胎儿。发生巨大胎儿。（2）妊娠糖尿病）妊娠糖尿病（3）过期妊娠）过期妊娠（4）孕妇肥胖）孕妇肥胖（5）巨大儿分娩史）巨大儿分娩史

17、【巨 大 儿】50 50【巨 大 儿】2.临床表现临床表现 妊娠期糖尿病或糖尿病史、过期妊娠、孕妇肥胖或身材高大、有巨大儿分娩史。孕妇自觉腹部膨大或沉重感。腹部明显膨隆，宫高35cm或腹围与宫高之和140cm。51 51【巨 大 儿】3.辅助检查辅助检查 目前尚无准确方法预测胎儿大小。B型超声检查 测量胎儿双顶径10cm，胎儿腹围38cm，应考虑巨大儿。52 52【巨 大 儿】4.对母儿的影响对母儿的影响 （1）对母体）对母体 子宫过度膨胀导致收缩乏力、产程延长、滞产、肩难产、产后出血、软产道撕伤或/及受压时间过久发生生殖道瘘。胎儿过大致头盆不称剖宫产率增加。（2）对胎儿）对胎儿 胎儿过大、产

18、程延长常需手术助产或手术产，可能引起颅内出血、新生儿窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤甚至死亡。53 53【巨 大 儿】5.治疗要点治疗要点 （1）妊娠期妊娠期 健康史，合理营养，定期产检，糖尿病筛查。（2）分娩期分娩期 根据宫高、腹围及B超测量值较准确评估胎儿体重。评估糖尿病孕妇胎儿体重4000g者，建议剖宫产终止妊娠；非糖尿病孕妇胎儿体重4000g者，头先露可试产，但应放宽剖宫产指征。做好肩难产的准备抢救工作。54 54（二）护 理 评 估 1健康史健康史2身体评估身体评估 3心理心理-社会评估社会评估 【巨 大 儿】55 55（三）护 理 问 题1有新生儿窒息、产伤的危险有新生儿窒息、产伤的危

19、险 与胎儿大、产程延长有关。2潜在并发症：潜在并发症：软产道损伤、产后出血、产褥感染。【巨 大 儿】56 56（四）护 理 目 标 1无新生儿窒息及产伤发生。无新生儿窒息及产伤发生。2产妇无软产道损伤、产后出血、产褥感染发产妇无软产道损伤、产后出血、产褥感染发生。生。【巨 大 儿】57 57（五）护 理 措 施 1.妊娠期妊娠期 定期产前检查，营养指导。发现胎儿生长过快，或有分娩巨大胎儿史，应建议孕妇行糖尿病检查，积极控制血糖。2.分娩期分娩期阴道试产者，严密观察产程进展，可能发生肩难产。剖宫产者，积极剖宫产术前各项准备。3.产后产后 胎儿娩出后腹部置砂袋，防止产后腹压骤降。使用缩宫素和抗生素

20、，防产后出血和感染。常规检查软产道，有裂伤者，及时缝合。4.心理护理心理护理【巨 大 儿】58 58 （六）健 康 教 育 将胎位及产程进展情况，可能对母儿的影响，及时向产妇及家属讲解。若为阴道助产，会阴切口较大，应指导产妇产后勤换会阴垫，保持局部清洁卫生，避免发生产褥感染。【巨 大 儿】59 59（七）护 理 评 价 1.新生儿是否发生窒息、产伤。新生儿是否发生窒息、产伤。2.产妇是否发生软产道损伤、产后出血，产褥感产妇是否发生软产道损伤、产后出血，产褥感染。染。【巨 大 儿】60 60【无 脑 儿 及 脑 积 水】（一）概述（一）概述1.无脑儿无脑儿（anencephalus）是胎儿畸形中

21、最常见的一种，系前神经孔闭合失败所致，为神经管缺陷中最严重的类型，女胎多于男胎。外观特殊，表现为无头盖骨，眼球突出呈“蛙样”面容，颈短。约1/2以上伴脊柱裂，常常伴羊水过多。婴儿不能存活。61 61（1）原因）原因 1）遗传因素：部分病例与染色体异常相关。如父母染色体异常、携带突变基因或基因突变。2）饮食因素：食物中叶酸缺乏者神经管畸形危险增加。3）孕期高血糖：孕妇早孕期血糖控制不满意，胎儿神经管畸形危险增加。4）其它因素：如接触有毒有害物质、摄入致畸药物、早孕期病毒感染及高热等。【无 脑 儿 及 脑 积 水】62 62（2）腹部检查腹部检查 常触不清胎头或胎头较小。临产后肛查或阴道检查触及先

22、露部为凹凸不平的颅底骨。【无 脑 儿 及 脑 积 水】63 63【无 脑 儿 及 脑 积 水】（3）辅助检查辅助检查 B型超声检查,不能显示胎儿完整颅骨和大脑回声时即可做出诊断。常规腹部超声可在孕1314周做出诊断。羊水甲胎蛋白（AFP）测定，无脑儿脑膜直接暴露在羊水中，使AFP明显升高。64 64【无 脑 儿 及 脑 积 水】（4）对母儿的影响 对母体可致产道损伤、产后出血、产褥感染。新生儿无存活能力。65 65【无 脑 儿 及 脑 积 水】（5）治疗要点）治疗要点 无脑儿一旦确诊，即应引产。66 66 2.脑积水脑积水 胎儿脑脊液过多（500ml3000ml）蓄积于脑室系统内致脑室系统扩张

23、和压力升高，压迫正常脑组织，称脑积水(hydrocephalus)。约1/3脑积水胎儿伴脊柱裂、脊髓膜膨出、足内翻畸形和羊水过多。由于颅腔膨大，骨缝和囟门明显增宽，胎头径线明显增大导致梗阻性难产，甚至子宫破裂、生殖道瘘等。【无 脑 儿 及 脑 积 水】67 67【无 脑 儿 及 脑 积 水】（1）原因）原因 病毒感染病毒感染 如TORCH感染染色体异常染色体异常 常染色体隐性基因及X连锁隐性基因，引起中脑水管狭窄其他其他 胎儿酒精中毒综合征，脉络丛乳头状瘤致脑脊液产生过多、Dandy-Walker综合征可引起第四脑室正中孔和外侧孔闭锁等均可导致脑积水。68 68【无 脑 儿 及 脑 积 水】（

24、2）临床表现）临床表现 症状无特殊。症状无特殊。1）腹部检查）腹部检查 头先露时，可于耻骨联合上方触及宽大、有弹性的胎头，胎头高浮，跨耻征阳性。常因胎头过大难以入盆，约1/3为臀先露。2）阴道检查）阴道检查 先露部位置过高，盆腔空虚。若宫口已扩张，可触及颅骨骨缝增宽，囟门大且有紧张感，颅骨骨质薄而软，触之如乒乓球感觉。69 69【无 脑 儿 及 脑 积 水】（3）辅助检查）辅助检查 B型超声检查 胎头双顶径明显增大，头围明显大于腹围，骨质薄，脑室系统扩张呈无回声区等，常合并羊水过多。70 70【无 脑 儿 及 脑 积 水】（4）对母儿的影响）对母儿的影响 对母体可致产道损伤、产后出血、产褥感染

25、。根据脑积水情况，新生儿存活能力可能极低下。71 71（5）治疗要点）治疗要点 脑积水一旦确诊，根据脑积水量、生育要求、孕周等，综合评估，一般引产处理。【无 脑 儿 及 脑 积 水】72 72（二）护 理 评 估 1健康史健康史2身体评估身体评估 3心理心理-社会评估社会评估 【无 脑 儿 及 脑 积 水】73 73（三）护 理 问 题1母体有受伤的危险母体有受伤的危险 与胎儿畸形，分娩困难有关。2悲哀悲哀 与胎儿畸形有关。【无 脑 儿 及 脑 积 水】74 74（四）护 理 目 标 1母体无损伤发生。母体无损伤发生。2产妇及家属能面对现实，接受事实。产妇及家属能面对现实，接受事实。【无 脑

26、儿 及 脑 积 水】75 75（五）护 理 措 施 1一般护理一般护理2.病情观察病情观察 观察患者及家属对待病情的接受态度及反应。观察腹痛、阴道流血等。3.治疗配合治疗配合（1）无脑儿 产道扩张不充分而造成肩娩出困难、产程延长。可行毁胎术结束分娩。（2）脑积水 可行穿颅术。4.心理护理心理护理【无 脑 儿 及 脑 积 水】76 76 （六）健 康 教 育 引产后应增加营养，注意休息，保持外阴局部清引产后应增加营养，注意休息，保持外阴局部清洁卫生。于产褥期结束，身体康复后进行相关检洁卫生。于产褥期结束，身体康复后进行相关检查及遗传咨询。查及遗传咨询。【无 脑 儿 及 脑 积 水】77 77（七）护 理 评 价 1母体是否发生损伤。母体是否发生损伤。2产妇及家属能否面对现实，接受事实。产妇及家属能否面对现实，接受事实。【无 脑 儿 及 脑 积 水】