低渗性缺水课件.ppt

1、 体液主要由体液主要由水水和和电解质电解质组成组成 ,占体占体重重55%-60%55%-60%。分。分细胞内液细胞内液Intracellular Fluid (ICF)、细胞细胞外液外液Extra cellular Fluid（ECF）。肌肉组织含水量较多肌肉组织含水量较多75%80%，脂肪组织含水，脂肪组织含水量较少量较少1030%。男女变化幅度。男女变化幅度15%，年龄越年龄越小脂肪含量越少小脂肪含量越少。一、体液及主要离子分布一、体液及主要离子分布 占体重占体重 阳离子阳离子 阴离子阴离子 男性男性 40%K K+MgMg2+2+HPOHPO4 42-2-女性女性 35%Pro.Pro.

2、血浆血浆 5%NaNa+ClCl-HCOHCO3 3 组织间液组织间液 15%ProPro.细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液2022-7-263Function:Taking part in modulating the balance of body fluids.Non-function:Fluids in cavity in normal status.Including cerebrospinal,joint,pericardium and abdominal cavity fluidsHow to differentiate function and How to different

3、iate function and non-function interstitial fluidsnon-function interstitial fluids2022-7-264（1 1）功能性细胞外液：）功能性细胞外液：组织液中组织液中能与血管内的液体及细胞内液进行交能与血管内的液体及细胞内液进行交换迅速以维持体液平衡的部分。换迅速以维持体液平衡的部分。（2 2）无功能性细胞外液：）无功能性细胞外液：不直不直接参与体液交换，与维持体接参与体液交换，与维持体液平衡作用不大的部分液平衡作用不大的部分(主要主要是消化液约占体重是消化液约占体重1%1%2%2%,占占组织间液组织间液10%10%

4、)2022-7-265二、体液平衡及渗透压的调节二、体液平衡及渗透压的调节（1）体液平衡）体液平衡机体在神经内分泌系统的调节下，单机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水、电解质的排出和摄入保位时间内水、电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定。持平衡以维持机体内环境的稳定。包括包括 水平衡水平衡 电解质平衡电解质平衡 渗透压平衡渗透压平衡 酸碱平衡酸碱平衡2022-7-2662022-7-267溶质在水中产生的吸水力。溶质在水中产生的吸水力。与溶质、离子或分子的数目与溶质、离子或分子的数目多少成正比，与离子的电荷多少成正比，与离子的电荷或颗粒大小无关。或颗粒大小无关。（2 2）渗透

5、压）渗透压2022-7-268晶体渗透压：晶体渗透压：水、电解质形水、电解质形成的渗透压。成的渗透压。胶体渗透压：胶体渗透压：以血浆中的蛋以血浆中的蛋白质形成的渗透压。白质形成的渗透压。对维持对维持体液容量，维持细胞内外、体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。血管内外水平衡有重要意义。细胞内、外液渗透压相等细胞内、外液渗透压相等,常(主要指血浆)为290-310 mmol/L。（3 3）血容量及渗透压的调节机制）血容量及渗透压的调节机制下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 恢复和维持正常恢复和维持正常渗透压渗透压（血浆渗透压血浆渗透压2%的变化的变化）肾素肾

6、素-醛固酮系统恢复和维持醛固酮系统恢复和维持血容量血容量作作 用用 点点:肾肾作用机理作用机理:调节水、钠等的吸收和排泄。调节水、钠等的吸收和排泄。两种因素同时存在时两种因素同时存在时(血容量锐减、又有血浆血容量锐减、又有血浆渗透压下降时渗透压下降时)优先优先 酸碱平衡的维持体液缓冲系统体液缓冲系统HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3=24(mmol/L)/1.2(mmol/L)=24(mmol/L)/1.2(mmol/L)=20:120:1肺的呼吸肺的呼吸COCO2 2 排出排出PaCOPaCO2 2H H2 2COCO3 3酸碱平衡的维持肾的排泄肾的排泄NaNa+-H-H+交换

7、交换,排排H H+；HCOHCO3 3-重吸收；重吸收；NHNH3 3+H H+NHNH4 4+；尿液酸化尿液酸化,排排H H+。水、电解质及酸碱平衡水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性在外科的重要性 许多急、重症存在内环境紊乱现象许多急、重症存在内环境紊乱现象。内环境相对稳定是手术成功的保证。内环境相对稳定是手术成功的保证。手术前手术前 如何纠正如何纠正 手术后手术后 如何维持如何维持 水、电解质和酸碱平衡失调的表现水、电解质和酸碱平衡失调的表现 多种多样。多种多样。水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性脱水脱水血容量减少血容量减少低钾血症低钾血症 酸中毒酸中毒

8、容量失调容量失调-等渗性体液的等渗性体液的或或细胞外液量变细胞外液量变 化。（如水中毒、缺水）化。（如水中毒、缺水）浓度失调浓度失调-细胞外液中水分的细胞外液中水分的或或低低(高高)钠钠 血症。主要渗透微粒钠离子浓度改变，血症。主要渗透微粒钠离子浓度改变，即渗透压改变。（如低钠、高钠）即渗透压改变。（如低钠、高钠）成分失调成分失调-细胞外液中除钠以外的其它离子细胞外液中除钠以外的其它离子或或 低低(高高)钾血症、低钾血症、低(高高)钙血症、低钙血症、低 (高高)镁血症、酸镁血症、酸(碱碱)中毒。中毒。2022-7-2616二、水和钠的代谢紊乱二、水和钠的代谢紊乱(一一)等渗性缺水等渗性缺水is

9、otonic dehydration -急性、混合性急性、混合性缺水缺水 水钠成比例丢失水钠成比例丢失细胞内、外液不细胞内、外液不 足，但血清钠，细胞外液，渗透压足，但血清钠，细胞外液，渗透压 正常。正常。调调2022-7-2617病病 因因消化液的急性体外丢失。消化液的急性体外丢失。（呕吐、肠瘘）（呕吐、肠瘘）体液丧失在感染灶或软组织内。体液丧失在感染灶或软组织内。（肠梗阻肠腔积液）（肠梗阻肠腔积液）2022-7-2618病理病理血容量血容量 肾入球小动脉壁上压力肾入球小动脉壁上压力感受器受压感受器受压 肾素肾素-醛固酮系统兴醛固酮系统兴奋奋水钠重吸收水钠重吸收尿量尿量。水和钠的代谢紊乱水和

10、钠的代谢紊乱 临床表现临床表现 恶心、厌食、乏力、少尿恶心、厌食、乏力、少尿;舌干燥、皮松驰。无口渴。舌干燥、皮松驰。无口渴。体重体重5%,出现血容不足的表现。出现血容不足的表现。体重体重6%-7%,出现休克表现。可伴有代谢性酸中毒或出现休克表现。可伴有代谢性酸中毒或碱中毒。碱中毒。诊诊 断断 病史和临床表现常可诊断。病史和临床表现常可诊断。实验室检查实验室检查:血液浓缩现象、尿比重血液浓缩现象、尿比重、血血 气分析判断酸碱中毒气分析判断酸碱中毒。等渗性缺水等渗性缺水急性缺水或混合性缺水急性缺水或混合性缺水积极积极治疗治疗原发病原发病迅速扩容（迅速扩容（针对性纠正细胞外液减少针对性纠正细胞外液

11、减少）常用平衡盐溶液或等渗盐水。每丧失体重每丧失体重1%补补600mlml+生理量。生理量。预防预防低钾低钾血血症症(尿量尿量40ml/h才可补钾才可补钾)。注意心功能。注意心功能。治 疗 等渗性缺水等渗性缺水急性缺水或混合性缺水急性缺水或混合性缺水即补等渗即补等渗NaClNaCl溶液溶液(ml)(ml)=(=(红细胞压积上升值红细胞压积上升值/红细胞压积正常红细胞压积正常值值)体重体重(kg)(kg)0.20.210001000 (红细胞压积：男红细胞压积：男48%48%，女女42%)42%)细胞外液水量细胞外液水量=体重体重(kg)(kg)0.20.2 由于等渗性缺水血清变化不明由于等渗性

12、缺水血清变化不明显，而以血液浓缩为主，故可用红显，而以血液浓缩为主，故可用红细胞压积测定法来估计液体丧失量细胞压积测定法来估计液体丧失量。等渗性缺水等渗性缺水急性缺水或混合性缺水急性缺水或混合性缺水举例：举例：男性，体重男性，体重60kg60kg，红细胞压积，红细胞压积54%54%。补等渗补等渗NaClNaCl量量(ml)(ml)=(54-48)/48 =(54-48)/4860600.20.210001000 =1500ml =1500ml 当日补半量当日补半量1500ml1500ml1/2=750ml,1/2=750ml,加加生理量生理量等渗等渗NaCl 500ml,NaCl 500ml,

13、共约共约1250ml1250ml。等渗性缺水等渗性缺水急性缺水或混合性缺水急性缺水或混合性缺水平衡液平衡液 1.86%1.86%乳酸钠乳酸钠:复方氯化钠复方氯化钠=1:2=1:2 1.25%1.25%碳酸氢钠碳酸氢钠:等渗盐水等渗盐水=1:2=1:2 电解质含量和血浆内含量相仿。电解质含量和血浆内含量相仿。等渗盐水等渗盐水(0.9%(0.9%氯化钠氯化钠)溶液中溶液中ClCl-含量比血清含量比血清ClCl-含含量高量高1/3,1/3,大量输入导致血大量输入导致血ClCl-过过高高(酸中毒酸中毒)。等渗性缺水等渗性缺水急性缺水或混合性缺水急性缺水或混合性缺水2022-7-2624阴离子间隙阴离子

14、间隙=Na=Na+-(HCO-(HCO3 3-+Cl+Cl-)2022-7-2625(二)低渗性缺水hypotonic dehydration -慢性或继发性缺水 失钠失钠 失水失水血钠血钠细胞外液细胞外液 渗透压渗透压。抗利尿激素抗利尿激素尿排出尿排出细细 胞外液渗透压胞外液渗透压细胞外液细胞外液。肾素肾素-醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋钠吸收钠吸收 水随钠吸收水随钠吸收细胞外液细胞外液。2022-7-2626低渗性缺水低渗性缺水-慢性缺水或继发性缺水慢性缺水或继发性缺水 血容量进一步血容量进一步抗利尿激素抗利尿激素 (不再顾及渗透压维持不再顾及渗透压维持)。血容量无法维持血容量无法维持休克休

15、克。胃肠道消化液持续丢失；胃肠道消化液持续丢失；大创面慢性渗液；大创面慢性渗液；应用排钠利尿剂未注意应用排钠利尿剂未注意补钠；补钠；等渗性缺水治疗时补充等渗性缺水治疗时补充水分过多。水分过多。病 因低渗性缺水低渗性缺水-慢性缺水或继发性缺水慢性缺水或继发性缺水临床表现 轻度缺钠轻度缺钠:135mmol/L:135mmol/L 疲乏、头晕、手足麻木疲乏、头晕、手足麻木,尿钠减少。尿钠减少。中度缺钠中度缺钠:130mmol/L:130mmol/L 恶心、呕吐恶心、呕吐,脉搏细速、血压下降脉搏细速、血压下降,尿少尿少,不含钠氯。不含钠氯。重度缺钠重度缺钠:120mmol/L:120mmol/L 神志

16、不清、腱反射减弱或消失神志不清、腱反射减弱或消失,昏昏 迷、休克。迷、休克。低渗性缺水低渗性缺水-慢性缺水或继发性缺水慢性缺水或继发性缺水诊 断 病史和临床表现；病史和临床表现；尿液检查尿液检查:尿比重尿比重1.010,1.010,尿钠、尿钠、氯明显减少；氯明显减少；血清钠测定血清钠测定:135mmol/L:135mmol/L；血液浓缩血液浓缩(RBC(RBC、HbHb、HCTHCT、BUNBUN等等 升高升高)。低渗性缺水低渗性缺水-慢性缺水或继发性缺水慢性缺水或继发性缺水2022-7-2630治 疗原发病治疗；原发病治疗；静脉输注含盐溶液或高渗液体静脉输注含盐溶液或高渗液体,补补足血容量足

17、血容量.低渗性缺水低渗性缺水-慢性缺水或继发性缺水慢性缺水或继发性缺水补钠量计算公式:补钠量补钠量(mmol)(mmol)=正常值正常值(mmol/L)-(mmol/L)-测得值测得值mmol/L)mmol/L)体重体重(kg)(kg)0.60.6(女性女性0.50.5)例例:女性女性,体重体重60kg,60kg,血清钠血清钠 130mmol/L130mmol/L。补钠量补钠量=(142-130)=(142-130)60600.50.5 =360mmol =360mmol 以以17mmolNa17mmolNa+相当于相当于1g1g钠盐计算钠盐计算,补补钠量约为钠量约为21g21g。低渗性缺水低

18、渗性缺水-慢性缺水或继发性缺水慢性缺水或继发性缺水补钠方法：当天补半量当天补半量,即即10.5g10.5g,加上每天加上每天生生理需要量理需要量4.5g4.5g,共计共计15g15g。可用。可用5%5%葡萄葡萄糖盐水糖盐水1500ml1500ml补给。另加生理需要水补给。另加生理需要水量约量约2000ml2000ml。补液（钠）原则：.先快后慢先快后慢,随时调整。随时调整。.扩容补钠后扩容补钠后,仍有酸中毒仍有酸中毒,可补碱。可补碱。.尿量尿量40ml/h40ml/h后后,注意补钾。注意补钾。低渗性缺水低渗性缺水-慢性缺水或继发性缺水慢性缺水或继发性缺水2022-7-2633 重度缺钠伴休克重

19、度缺钠伴休克,先补足血容先补足血容量量(晶体胶体液均可晶体胶体液均可,前者所需用前者所需用量为后者量为后者2-3 2-3 倍倍),),再滴注高渗盐再滴注高渗盐水。水。低渗性缺水低渗性缺水-慢性缺水或继发性缺水慢性缺水或继发性缺水2022-7-2634(三)高渗性缺水hypertonic dehydration -原发性缺水 失钠失钠 体重体重6%6%燥狂、幻觉、谵妄、昏迷等。燥狂、幻觉、谵妄、昏迷等。高渗性缺水-原发性缺水2022-7-2637诊 断 病史和临床表现；病史和临床表现；尿液检查尿液检查:尿比重尿比重；血清钠定血清钠定:150mmol/L150mmol/L；RBCRBC、HbHb、

20、HCTHCT等升高等升高。高渗性缺水-原发性缺水2022-7-2638治 疗 原发病治疗。原发病治疗。静脉输注静脉输注5%5%葡萄糖或葡萄糖或 0.45%0.45%氯化溶液。氯化溶液。补液量计算方法补液量计算方法 .按丧失体重按丧失体重1%1%补液补液400-500ml400-500ml 计。计。或丧失体重或丧失体重(%)(%)体重（体重（kg)kg).按血钠浓度计算。按血钠浓度计算。高渗性缺水-原发性缺水补水量计算公式补水量计算公式补水量补水量(ml)=(ml)=测得值测得值(mmol/L)-(mmol/L)-正常值正常值 (mmol/L)(mmol/L)体重体重(kg)(kg)4 4举例举

21、例:女性女性,体重体重60kg,60kg,血清钠血清钠152mmol/L152mmol/L。补水量补水量=(152-142)=(152-142)60604 4 =2400ml =2400ml当天补半量当天补半量,即即1200ml,1200ml,另加另加生理需要生理需要量量约约2000ml2000ml，共约，共约3200ml3200ml。高渗性缺水高渗性缺水-原发性缺水原发性缺水2022-7-2640 补液注意事项补液注意事项 补充水分后补充水分后,适当补钠。适当补钠。扩容补钠后扩容补钠后,仍有酸中毒仍有酸中毒,可补碱。可补碱。尿量尿量40ml/h40ml/h后后,注意补注意补 钾。钾。高渗性缺

22、水-原发性缺水(四)水中毒water intoxication -稀释性低血钠 细胞外液细胞外液血钠血钠细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液细胞外液移向细胞内移向细胞内细胞内外液渗透细胞内外液渗透压均压均,液体量均液体量均。细胞外液细胞外液醛固酮醛固酮水钠吸收水钠吸收血钠进一步血钠进一步。病 因 抗利尿激素分泌过多抗利尿激素分泌过多;肾功能不全肾功能不全,排尿减少排尿减少;摄入水分过多或静脉输液摄入水分过多或静脉输液 过多。过多。水中毒-稀释性低血钠临床表现 急性者急性者 主要表现为颅内压增高主要表现为颅内压增高,甚至发生甚至发生 脑疝。脑疝。慢性者慢性者 常为原发病症状掩盖。常为原发病症状掩

23、盖。实验室检查实验室检查 RBCRBC、HbHb、HCTHCT和血浆蛋白均降低和血浆蛋白均降低,血浆渗透压降低。血浆渗透压降低。水中毒-稀释性低血钠2022-7-2644治 疗 停止水分摄入；停止水分摄入；利尿剂应用。利尿剂应用。.渗透性利尿剂渗透性利尿剂;.袢利尿剂袢利尿剂;.高渗钠溶液。高渗钠溶液。水中毒-稀释性低血钠思考题思考题体液平衡失调有哪三种表现？体液平衡失调有哪三种表现？细胞内、外液的主要阴（阳）离子是什么？细胞内、外液的主要阴（阳）离子是什么？功能性细胞外液，无功能性细胞外液指什么？功能性细胞外液，无功能性细胞外液指什么？什么是渗透压，晶体渗透压及胶体渗透压是指什么？什么是渗透

24、压，晶体渗透压及胶体渗透压是指什么？低渗性缺水为什么会出现尿先多后少低渗性缺水为什么会出现尿先多后少?二、体内钾的异常二、体内钾的异常 体内钾体内钾98%98%存在于细胞内存在于细胞内,细胞外细胞外 液钾仅占液钾仅占2%2%。正常正常血清钾血清钾浓度为浓度为3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L。(一)低钾血症Hypokalemia 血钾浓度低于血钾浓度低于3.5mmol/L3.5mmol/L。病 因 长期进食不足长期进食不足;肾排钾过多肾排钾过多;补液不补钾或少补钾补液不补钾或少补钾;钾从肾外途径丧失钾从肾外途径丧失;钾向组织内转移。钾向组织内转移。低钾血症临床表现肌无力肌无力 先

25、四肢先四肢,后躯干。后躯干。肠麻痹肠麻痹 厌食、恶心、呕吐和腹胀肠厌食、恶心、呕吐和腹胀肠蠕动消失等。蠕动消失等。心脏传导阻滞和节律异常心脏传导阻滞和节律异常 波降低、波降低、变平或倒置变平或倒置,段降低、段降低、-间期间期延长和出现波。延长和出现波。当伴有严重的细胞外液减少当伴有严重的细胞外液减少,则可主要则可主要表现为缺水缺钠症状。表现为缺水缺钠症状。低钾血症2022-7-2649 低钾血症可引起低钾血症可引起 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 酸性尿酸性尿 .低血钾低血钾细胞内钾外移细胞内钾外移;3K 3K+2Na2Na+1H+1H+.远曲肾小管远曲肾小管 NaNa+KK+交换交换 NaNa+H

26、H+交换交换 低钾血症2022-7-2650诊 断 病史和临床表现。病史和临床表现。血清钾浓度低于血清钾浓度低于3.5mmol/L3.5mmol/L。心电图改变。心电图改变。低钾血症2022-7-2651治治 疗疗 原发病治疗。原发病治疗。静脉补钾。静脉补钾。临床常用钾制剂为临床常用钾制剂为10%10%氯化钾氯化钾,可可口服和静脉滴注口服和静脉滴注，严禁静脉推，严禁静脉推 注。注。低钾血症2022-7-2652补钾注意事项补钾注意事项 .分次补钾分次补钾,边治疗边观察边治疗边观察;.浓度不宜超过浓度不宜超过0.3%(40mmol);0.3%(40mmol);.速度控制在速度控制在1.5g/h(

27、20mmol/h)1.5g/h(20mmol/h)以下以下;.补液扩容后补液扩容后,尿量尿量40ml/h40ml/h再开再开 始补钾。始补钾。低钾血症2022-7-2653(二)高钾血症Hyperkalemia 血钾浓度血钾浓度高于高于5.5mmol/L5.5mmol/L。病 因 进入体内钾过多进入体内钾过多;肾排钾功能减退肾排钾功能减退;细胞内钾移出增加。细胞内钾移出增加。2022-7-2654临床表现临床表现 神志模糊神志模糊,感觉异常和肢体无感觉异常和肢体无 力力;严重高钾可有微循环障碍表现严重高钾可有微循环障碍表现;心动过缓或心律不齐甚至心跳心动过缓或心律不齐甚至心跳 骤停骤停;心电图

28、改变心电图改变:早期早期波波高尖高尖,QT,QT 间期延长间期延长,随后随后QRSQRS增宽增宽,PR,PR间期间期 缩短。缩短。高钾血症2022-7-2655诊 断 病史和临床表现；病史和临床表现；血清钾浓度高于血清钾浓度高于5.5mmol/L5.5mmol/L；心电图改变。心电图改变。高钾血症2022-7-2656治 疗 停用一切含钾的药物或溶液停用一切含钾的药物或溶液 降低血清钾浓度降低血清钾浓度 .促使钾转入细胞内；促使钾转入细胞内；.阳离子交换树脂；阳离子交换树脂；从消化道排钾从消化道排钾,可同时服泻药可同时服泻药 .透析疗法。透析疗法。抗心律失常抗心律失常 钙与钾有对抗作用。钙与钾

29、有对抗作用。高钾血症2022-7-2657促使钾转入细胞内：促使钾转入细胞内：a.a.输注碳酸氢钠溶液输注碳酸氢钠溶液 增加血容量增加血容量,稀释血稀释血K K+;肾远曲小管肾远曲小管NaNa+KK+交换交换。b.b.输注葡萄糖及胰岛素输注葡萄糖及胰岛素 5g5g葡萄糖葡萄糖+1U+1U胰岛素。胰岛素。c.c.肾功能不全者肾功能不全者高钾血症2022-7-2658三、体内钙的异常 体内钙体内钙99%99%存在于骨骼中存在于骨骼中,细胞细胞外液钙仅占外液钙仅占0.1%0.1%。正常正常血清钙血清钙浓度为浓度为2.25-2.752.25-2.75Mmol/LMmol/L。血清。血清pHpH可影响离

30、子化钙的可影响离子化钙的浓度。浓度。2022-7-2659(一)低钙血症病 因 常见于急性重症胰腺炎、坏死性常见于急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损的病人。腺功能受损的病人。临床表现 神经肌肉兴奋性增强的表现神经肌肉兴奋性增强的表现,如如易激动、口周和指易激动、口周和指 (趾趾)尖麻木、手尖麻木、手足抽搐、腱反射亢进等。足抽搐、腱反射亢进等。2022-7-2660诊 断 病史和临床表现。病史和临床表现。血清钙浓度低于血清钙浓度低于2mmol/L2mmol/L。治 疗 原发病治疗。原发病治疗。静脉补钙。静脉补钙。10%10%葡萄糖酸钙

31、或葡萄糖酸钙或5%5%氯化钙。氯化钙。纠正碱中毒。纠正碱中毒。口服钙剂及补充维生素口服钙剂及补充维生素D D。低钙血症2022-7-2661(二)高钙血症 病 因 甲状旁腺功能亢进症。甲状旁腺功能亢进症。骨转移性癌。骨转移性癌。2022-7-2662临床表现 早期症状早期症状 疲乏、软弱、厌食、恶心、呕吐疲乏、软弱、厌食、恶心、呕吐 和体重下降等。和体重下降等。血钙进一步升高血钙进一步升高 严重头痛、背和四肢痛、口渴、严重头痛、背和四肢痛、口渴、多尿等多尿等.4-5mmol/L4-5mmol/L有生命危险有生命危险。其它其它 高钙血症2022-7-2663诊 断 病史和临床表现。病史和临床表现

32、。血清钙浓度高于血清钙浓度高于2.75mmol/L2.75mmol/L。治 疗 原发病治疗。原发病治疗。减少钙的摄入。减少钙的摄入。促进钙的排泄。促进钙的排泄。高钙血症2022-7-2664三、体内镁的异常 镁一半在骨骼内、一半在细胞内镁一半在骨骼内、一半在细胞内,细细 胞外液中仅占胞外液中仅占1%1%。正常血清镁浓度为正常血清镁浓度为0.70-1.10mmol/L0.70-1.10mmol/L。(一)镁缺乏病 因 饥饿、吸收障碍综合征、长时间消饥饿、吸收障碍综合征、长时间消 化液丧失等。化液丧失等。2022-7-2665临床表现 表现为神经、肌肉及中枢神表现为神经、肌肉及中枢神经系统功能亢进

33、经系统功能亢进 。如面色苍白、。如面色苍白、肌震颤、手足抽搐、精神紧张、肌震颤、手足抽搐、精神紧张、易激动等。易激动等。镁缺乏2022-7-2666诊 断 有诱发因素有诱发因素,出现上述症状。出现上述症状。补钾补钙后症状无缓解。补钾补钙后症状无缓解。治 疗 原发病治疗。原发病治疗。静脉补充氯化镁或硫酸镁。静脉补充氯化镁或硫酸镁。镁缺乏2022-7-2667(二)镁过多病 因 肾功能不全排镁减少。肾功能不全排镁减少。其它其它 如烧伤早期如烧伤早期,创伤或应激创伤或应激,严重细胞外液不足和酸中毒等。严重细胞外液不足和酸中毒等。临床表现 乏力、疲倦、腱反射消失和血乏力、疲倦、腱反射消失和血 压下降。

34、压下降。心脏传导抑制或呼吸抑制。心脏传导抑制或呼吸抑制。2022-7-2668诊 断 病史和临床表现。病史和临床表现。血清镁浓度升高。血清镁浓度升高。治 疗 停止给镁。停止给镁。静脉补充葡萄糖酸钙或静脉补充葡萄糖酸钙或 氯化钙，必要时透析治疗。氯化钙，必要时透析治疗。纠正酸中毒和缺水。纠正酸中毒和缺水。镁过多2022-7-2669五、体内磷的异常 体内体内85%85%磷存在于骨骼磷存在于骨骼,细胞外液细胞外液仅仅2g2g。血清无机磷浓度为。血清无机磷浓度为0.96-1.620.96-1.62mmol/Lmmol/L。(一)低磷血症病 因 甲状旁腺功能亢进、严重烧伤甲状旁腺功能亢进、严重烧伤 或

35、感染。或感染。2022-7-2670低磷血症低磷血症 磷转入细胞内。磷转入细胞内。磷摄入不足。磷摄入不足。临床表现临床表现 头晕、厌食、肌无力。头晕、厌食、肌无力。重者可抽搐、精神错乱、昏迷。重者可抽搐、精神错乱、昏迷。治治 疗疗 原发病治疗。原发病治疗。长期补液者注意补磷。长期补液者注意补磷。2022-7-2671(二)高磷血症 病 因 急性肾衰竭、甲状旁腺功能急性肾衰竭、甲状旁腺功能 低下。低下。酸中毒或淋巴瘤化疗磷从细酸中毒或淋巴瘤化疗磷从细 胞内逸出。胞内逸出。2022-7-2672临床表现 继发性低钙血症。继发性低钙血症。治 疗 原发病治疗。原发病治疗。针对低钙血症进行治疗。针对低钙

36、血症进行治疗。急性肾衰竭伴明显高磷可作急性肾衰竭伴明显高磷可作 透析。透析。高磷血症 体液的酸碱平衡依赖体内的缓冲体液的酸碱平衡依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节系统和肺及肾的调节,以以pHpH值表示值表示,正常范围正常范围 7.35-7.457.35-7.45。酸碱平衡公式酸碱平衡公式Henderson-Hasselbalch Henderson-Hasselbalch 方方程程 动脉血动脉血pHpH值为值为:pHpH=6.1+log HCO=6.1+log HCO3 3-/(0.03/(0.03PaCOPaCO2 2)=6.1+log 24/0.03=6.1+log 24/0.034040=

37、6.1+log 20/1=6.1+log 20/1=7.407.40 2022-7-2675 pH pH、HCOHCO3 3-及及PaCOPaCO2 2 是酸碱平是酸碱平衡的三大基本要素。衡的三大基本要素。HCOHCO3 3 -代谢性代谢性酸酸(碱碱)中毒。中毒。PaCOPaCO2 2呼吸性呼吸性酸酸(碱碱)中毒。中毒。2022-7-2676 一、代谢性酸中毒 酸性物质聚集或产生过多，酸性物质聚集或产生过多，HCO3-丢失过多丢失过多 HCOHCO3 3 -或或HClHCl阴离子间阴离子间 隙正常隙正常。硫酸、磷酸或其它有机酸硫酸、磷酸或其它有机酸 阴离子间隙增加阴离子间隙增加。血浆中未常规测

38、定的阴离子的量血浆中未常规测定的阴离子的量 （估计是磷酸、乳酸和其他有机酸）（估计是磷酸、乳酸和其他有机酸）阴离子间隙阴离子间隙:AG=Na:AG=Na+-(HCO-(HCO3 3-+Cl+Cl-)2022-7-2677代谢性酸中毒代谢性酸中毒 病病 因因 碱性物质丢失过多；酸性物质产生过多；肾功能不全；H+排出或HCO3-重吸。2022-7-2679碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多.腹泻、消化道瘘丢失腹泻、消化道瘘丢失HCOHCO3 3-;.（输尿管乙状结肠吻合术）尿在乙状尿在乙状结肠结肠,发生发生ClCl-HCOHCO3 3-;.（应用碳酸酐酶抑制剂）肾小（应用碳酸酐酶抑制剂）肾小管排管排

39、H H+及重吸收及重吸收HCOHCO3 3-。代谢性酸中毒代谢性酸中毒2022-7-2680 酸性物质产生过多酸性物质产生过多 .休克休克循环衰竭循环衰竭组织缺氧组织缺氧 丙酮酸、乳酸产生丙酮酸、乳酸产生;.糖尿病、长期禁食糖尿病、长期禁食脂肪分解脂肪分解 过多过多酮体产生酮体产生;.医源性原因使血医源性原因使血ClCl-,HCO,HCO3 3-。代谢性酸中毒代谢性酸中毒2022-7-2681机体代偿反应:.HCO.HCO3 3-HH2 2COCO3 3相对过多相对过多呼吸呼吸 加深加快加深加快COCO排出排出PaCOPaCO2 2 H H2 2COCO3 3;.肾小管肾小管 NHNH3 3+

40、H+H+NHNH4 4+H H+排排 出出;.肾肾NaHCONaHCO3 3再吸收再吸收HCOHCO3 3-。代谢性酸中毒代谢性酸中毒2022-7-2682临床表现 面颊潮红、疲乏、眩晕、嗜睡、面颊潮红、疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝、腱反射减弱或消失感觉迟钝、腱反射减弱或消失;呼吸加深加快呼吸加深加快,呼气带酮味呼气带酮味;心率加快心率加快,血压下降血压下降,甚至休克甚至休克。诊 断 病史和临床表现；病史和临床表现；血气分析血气分析pHpH、HCOHCO3 3-或作或作 COCOCPCP测定。测定。代谢性酸中毒代谢性酸中毒2022-7-2683治 疗 治疗原发病治疗原发病,轻度酸中毒轻度酸中毒

41、（HCOHCO3 3-16 1618mmol/L18mmol/L）可纠正。）可纠正。静脉补充静脉补充NaHCONaHCO3 3 HCO HCO3 3-+H+H+HH2 2COCO3 3HH2 2O+COO+CO2 2 补碱公式补碱公式:HCOHCO3 3-(mmol)=(mmol)=正常值正常值(mmol/L)-(mmol/L)-测得值测得值 (mmol/L)(mmol/L)体重体重(kg)(kg)0.40.4 代谢性酸中毒代谢性酸中毒2022-7-2684举例举例:女性女性,体重体重60kg,60kg,血清血清HCOHCO3 3-14mmol/L14mmol/L。补补HCOHCO-量量=(2

42、4-14)=(24-14)60600.40.4 =240mmol=240mmol 以以60mmolHCO60mmolHCO3 3-相当相当5%NaHCO5%NaHCO3 3100ml100ml计计算算,约为约为400ml400ml。当天补半量当天补半量,即即200ml200ml。代谢性酸中毒代谢性酸中毒2022-7-2685补碱原则补碱原则 A.A.边治疗边观察边治疗边观察,宁酸勿碱。宁酸勿碱。B.B.纠酸后出现低钙时要及时补钙。纠酸后出现低钙时要及时补钙。C.C.纠酸可使纠酸可使K K+移入细胞移入细胞,引起低钾引起低钾,当扩充容量尿量达当扩充容量尿量达40ml/H40ml/H后后,及时及时

43、补钾。补钾。代谢性酸中毒代谢性酸中毒2022-7-2686 二、代谢性碱中毒 病 因 胃肠液丧失过多；胃肠液丧失过多；碱性物质摄入过多；碱性物质摄入过多；缺钾；缺钾；利尿剂应用。利尿剂应用。代谢性碱中毒2022-7-2687 胃肠液丧失过多胃肠液丧失过多 .酸性胃液丢失酸性胃液丢失H H+和和ClCl-,使使H H+,为维持离子平衡为维持离子平衡,HCO,HCO3 3-重吸收重吸收 。.肠液中肠液中HCOHCO3 3-未能被胃液未能被胃液H H+中和中和,HCO HCO3 3-重吸收入血。重吸收入血。.丢丢NaNa+使使NaNa+KK+、NaNa+HH+交换交换低钾血症和碱中毒。低钾血症和碱中

44、毒。代谢性碱中毒2022-7-2688碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多 .碱性药物中和胃酸碱性药物中和胃酸肠液肠液 HCOHCO3 3-未能被未能被H H+中和中和;.大量输注库存血大量输注库存血抗凝剂抗凝剂 转化成转化成HCOHCO3 3-。代谢性碱中毒2022-7-2689缺钾缺钾 .低血钾低血钾细胞内钾外移细胞内钾外移,使使H H+;3K 3K+2Na2Na+1H1H+.血容量不足血容量不足,为了保为了保NaNa+、K K+Na Na+KK+交换交换 NaNa+HH+交换交换(酸性尿酸性尿)HCOHCO3 3-重吸收重吸收代谢性碱中毒2022-7-2690 利尿剂应用利尿剂应用 近曲小管

45、近曲小管NaNa+、ClCl-再吸收再吸收远曲小管远曲小管NaNa+HH+无影响无影响 ClCl-排出排出,HCO,HCO-重吸收重吸收 代谢性碱中毒2022-7-2691机体代偿反应:.血浆血浆H+H+呼吸变浅变慢呼吸变浅变慢 COCO排出排出PaCOPaCO2 2HH2 2COCO3 3;.肾小管肾小管H H+排泌和排泌和NHNH3 3生成生成;.肾肾HCOHCO3 3-再吸收再吸收。代谢性碱中毒时代谢性碱中毒时,氧合血红蛋白氧合血红蛋白曲线左移曲线左移,使氧不易释出使氧不易释出,造成组织造成组织缺氧。缺氧。代谢性碱中毒2022-7-2692临床表现 嗜睡、精神错乱或谵妄嗜睡、精神错乱或谵

46、妄,甚至昏甚至昏 迷等。迷等。呼吸变浅变慢。呼吸变浅变慢。可伴有低钾可伴有低钾,低氯和缺水的表现。低氯和缺水的表现。诊 断 病史和临床表现。病史和临床表现。血气分析血气分析pHpH、HCOHCO3 3-或作或作 COCOCPCP测定。测定。代谢性碱中毒治 疗 治疗原发病治疗原发病;输注等渗盐水或葡萄糖盐水输注等渗盐水或葡萄糖盐水;纠正缺水纠正缺水,补充补充ClCl-；补充盐酸精氨酸补充盐酸精氨酸,可补充可补充ClCl-及及 中和中和HCOHCO3 3-;补充补充KCl,KCl,可纠正低钾和减少可纠正低钾和减少H H+排出排出;严重碱中毒严重碱中毒,可应用可应用HClHCl溶液。溶液。代谢性碱中

47、毒2022-7-2694三、呼吸性酸中毒 肺泡通气及换气肺泡通气及换气COCO排出排出 PaCOPaCO2 2高碳酸血症。高碳酸血症。病 因 呼吸抑制呼吸抑制;.中枢性因素中枢性因素 .外周性因素外周性因素 换气功能障碍或通气换气功能障碍或通气-灌流失调。灌流失调。2022-7-2695机体代偿反应:.H H2 2COCO3 3+Na+Na2 2HPOHPO4 4 NaHCO NaHCO3 3+NaH+NaH2 2POPO4 4(随尿排出随尿排出)H H2 2COCO3 3,HCO,HCO3 3-.NaNa+-H-H+交换交换,排排H H+NHNH3 3+H+H+NH4 NH4+,H,H+HC

48、O HCO3 3-重吸收重吸收。H H+,HCO,HCO3 3-呼吸性酸中毒临床表现 胸闷、呼吸困难、头痛、紫绀胸闷、呼吸困难、头痛、紫绀;血压下降、谵妄、昏迷血压下降、谵妄、昏迷;脑水肿、脑疝。脑水肿、脑疝。诊 断 病史和临床表现；病史和临床表现；血气分析血气分析pHpH、PaCOPaCO2 2。呼吸性酸中毒2022-7-2697治 疗 治疗原发病治疗原发病;改善病人的通气功能改善病人的通气功能,可气可气 管插管或气管切开并使用呼管插管或气管切开并使用呼 吸机。吸机。呼吸性酸中毒2022-7-2698四、呼吸性碱中毒 肺泡通气肺泡通气COCO2 2排出排出PaCOPaCO2 2低碳酸血症。低

49、碳酸血症。病 因 发热、疼痛、创伤、低氧血症等；发热、疼痛、创伤、低氧血症等；癔病、忧虑、中枢神经系统疾病；癔病、忧虑、中枢神经系统疾病；呼吸机辅助通气过度。呼吸机辅助通气过度。2022-7-2699机体代偿反应 .PaCO.PaCO2 2呼吸变浅变慢呼吸变浅变慢COCO2 2 排出排出H H2 2COCO3 3代偿性代偿性。.肾肾H H+排泌排泌,HCO,HCO3 3-再吸收再吸收。临床表现 眩晕、手足和口周麻木、肌震眩晕、手足和口周麻木、肌震 颤手足抽搐等。颤手足抽搐等。呼吸急促、心率加快等。呼吸急促、心率加快等。呼吸性碱中毒诊 断 病史和临床表现。病史和临床表现。血气分析血气分析pHpH

50、、PaCOPaCO2 2。治 疗 治疗原发病；治疗原发病；增加呼吸道死腔增加呼吸道死腔,减少减少COCO2 2排出；排出；吸入含吸入含5%CO5%CO2 2的氧气的氧气；调整呼吸频率和潮气量或用药物调整呼吸频率和潮气量或用药物 阻断自主呼吸阻断自主呼吸,用呼吸机辅助用呼吸机辅助。呼吸性碱中毒第四节 临床处理的基本原则2022-7-26102第四节第四节 临床处理的基本原则临床处理的基本原则一、充分掌握病史,详细检查病 人体征.了解是否存在可导致水、电解了解是否存在可导致水、电解 质及酸碱平衡失调之质及酸碱平衡失调之原发病原发病。呕，泻，长期摄入不足,严重感染,脓毒症.有无水、电解质及酸碱平衡失