医院评审工作推动与迎检实务课件.ppt
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- 医院 评审 工作 推动 实务 课件
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1、南昌大学一附院评审办南昌大学一附院评审办 吴重洋吴重洋 2015.8.22 2015.8.22医院评审工作推动与迎检实务医院评审工作推动与迎检实务不注重规模,关键是管理不注重规模,关键是管理 体现以患者为中心,关注体现以患者为中心,关注质量、安质量、安全、服务、管理、绩效全、服务、管理、绩效持续改进理念深入人心持续改进理念深入人心(PDCAPDCA理论理论)完善的信息化管理系统完善的信息化管理系统掌握医院管理工具的应用掌握医院管理工具的应用(品管圈、品管圈、排列图、排列图、追踪方法学等追踪方法学等)认识认识评审细则评审细则 汇报题目汇报题目公民逝世一附院评审工作介绍一附院评审工作介绍 条款解读
2、及实施要点条款解读及实施要点1.1.组建医院评审党政组织架构组建医院评审党政组织架构医院评审领导小组(医院评审领导小组(迎评办公室迎评办公室)迎评工作小组迎评工作小组业务科室工作小组业务科室工作小组2 2.召开动员大会召开动员大会高度重视、统一思想高度重视、统一思想3.3.分解分解评审细则评审细则,条款责任到人,条款责任到人细则分解、责任到人细则分解、责任到人4.迎评周例会调度迎评周例会调度例会调度、每周反馈例会调度、每周反馈5.5.摸清家底,各科开展摸清家底,各科开展C C标准自查标准自查自查梳理、找出差距自查梳理、找出差距6 6.全面核查全面核查C C标准,发现问题,督导整改标准,发现问题
3、,督导整改发现问题,立足整改发现问题,立足整改7.7.实行实行“月程表月程表”与与“周程表周程表”管控管控精心策划、有序推进精心策划、有序推进8.8.加大新闻简报宣传,建立迎评专栏,资料共享加大新闻简报宣传,建立迎评专栏,资料共享加大宣传、资料共享加大宣传、资料共享9.培养中青年骨干,重点是科室迎评联络员、内审员培训培养中青年骨干,重点是科室迎评联络员、内审员培训内审培养、骨干当先内审培养、骨干当先 协助科主任、与迎评办的有效沟通。协助科主任、与迎评办的有效沟通。及时传递医院迎评工作有关信息。及时传递医院迎评工作有关信息。规范化建章立制、督促本科室有关制规范化建章立制、督促本科室有关制度、规范
4、、流程等培训和知晓。度、规范、流程等培训和知晓。关注本部门、科室迎评进度和问题解关注本部门、科室迎评进度和问题解决情况。决情况。10.10.院、科两级多层次、多形式培训学习院、科两级多层次、多形式培训学习院科两级、全员培训院科两级、全员培训1111.修订修订工作制度与岗位职责工作制度与岗位职责制度职责,统一修订制度职责,统一修订12.12.完善了完善了481481个诊疗规范、流程和应急预案个诊疗规范、流程和应急预案规范预案,不断完善规范预案,不断完善13.13.督导、内审联合检查督导、内审联合检查双轨核查双轨核查,三级整改三级整改14.14.层层落实、重在整改成效层层落实、重在整改成效双轨核查
5、双轨核查,三级整改三级整改14.14.层层落实、重在整改成效层层落实、重在整改成效双轨核查双轨核查,三级整改三级整改1515.规范病案首页和疾病精准诊疗名称规范病案首页和疾病精准诊疗名称规范诊断,统一编码规范诊断,统一编码16.16.院科共商院科共商B B、A A标准达标条款标准达标条款巩固巩固C C标准,打造标准,打造B/AB/A标准标准17.17.学习医院现代管理工具学习医院现代管理工具转变观念,科学管理转变观念,科学管理 18.18.召开第二阶段总结暨第三阶段推进会,奖惩情况通报召开第二阶段总结暨第三阶段推进会,奖惩情况通报阶段总结,再次推进阶段总结,再次推进19.19.完成首轮突发事件
6、的应急演练完成首轮突发事件的应急演练 电梯被困电梯被困 应急演练应急演练 大规模外伤医疗救治应急演练大规模外伤医疗救治应急演练应急演练,实战总结应急演练,实战总结20.20.围绕临床,编写围绕临床,编写“应知应会应知应会”手册手册培训考试,围绕临床培训考试,围绕临床21.21.全员多层次考核、考试全员多层次考核、考试培训考试,围绕临床培训考试,围绕临床22.22.建立建立1313个模块科室病区个模块科室病区内内 科科 呼吸内科呼吸内科心心 内内 科科外外 科科神经外科神经外科 骨骨 科科模块科室,示范系列模块科室,示范系列模模块块科科室室23.23.打造打造4 4个个管理示范系列管理示范系列护
7、理部护理部 抢救车管理抢救车管理示范系列,统一设置示范系列,统一设置示示范范系系列列 监护病床管理监护病床管理麻醉药品管理麻醉药品管理院感科院感科手卫生管理手卫生管理统一规范了全院统一规范了全院113113个抢救车个抢救车,抢救,抢救药品、物品等做到了全院覆盖、专人管药品、物品等做到了全院覆盖、专人管理、定位放置、定量储存、定期检查理、定位放置、定量储存、定期检查24.24.明确重点督查明确重点督查5 5个科室个科室新生儿新生儿五科五室,重点督查五科五室,重点督查五五室室五五科科血透室血透室重症医学科重症医学科康复科康复科病理科病理科输血科输血科急诊科急诊科供应室供应室手术室手术室苏醒室苏醒室
8、25.25.急诊绿色通道案例质量点评急诊绿色通道案例质量点评专项管理,树立亮点专项管理,树立亮点专项管理,树立亮点专项管理,树立亮点1.1.涉及哪些核心制度,执行是否到位?涉及哪些核心制度,执行是否到位?2.2.整个处置过程是否恰当?整个处置过程是否恰当?3.3.您认为恰当有效的处置方法和流程是什么?您认为恰当有效的处置方法和流程是什么?26.26.非非计划再次手术点评计划再次手术点评 专项管理,树立亮点专项管理,树立亮点模拟检查,查缺补漏模拟检查,查缺补漏27.27.研究所(实验室)、特殊检查室、介入室研究所(实验室)、特殊检查室、介入室 工作制度、流程工作制度、流程 操作规程操作规程 技术
9、管理规范技术管理规范 培训考核培训考核 资质授权资质授权 设备维护与校验设备维护与校验 应急预案应急预案 不良事件不良事件 生物分区生物分区 化学危险品管理化学危险品管理 模拟检查,查缺补漏模拟检查,查缺补漏28.28.环境整顿、环境整顿、5S5S管理管理 总体要求:总体要求:1.1.不搞运动、不搞突击、也不造假不搞运动、不搞突击、也不造假 2.2.将迎评和医院日常工作紧密结合将迎评和医院日常工作紧密结合 3.3.全员高度重视、妥善安排本轮评审工作;全员高度重视、妥善安排本轮评审工作;最终目标最终目标、愿景:愿景:申请自评、准备迎检申请自评、准备迎检创建国家区域医疗中心,创建国家区域医疗中心,
10、建成国内一流、现代化研究型医院建成国内一流、现代化研究型医院 汇报题目汇报题目公民逝世 一附院评审工作介绍一附院评审工作介绍条款解读及实施要点条款解读及实施要点1.3.1.1将将对口支援对口支援基层医疗机基层医疗机构(以下简称基层医院)工作构(以下简称基层医院)工作纳入院长目标责任制与医院年纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专度工作计划,有实施方案,专人负责。人负责。【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案。施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。有专门部门和人员负责基层医院支援协
11、调工作。3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,选择针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,选择23个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B B】符合符合“C C”,并,并1.1.职能部门加强对口支援工作监督管理。职能部门加强对口支援工作监督管理。2.2.定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。【A A】符合符合“B B”,并,并通过三年对口帮扶,受援基层医院重点科室能
12、力建设取得显著通过三年对口帮扶,受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。成效。1.6.4.1政府指令的政府指令的受援的受援的二级医院二级医院,应将,应将“达标工达标工作作”任务作为院长目标责任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。有实施方案,专人负责。()【C】1、受援的二级医院,应将、受援的二级医院,应将“达标工作达标工作”任务作为院长目标责任任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施具体的方案。制与医院年度工作计划,有实施具体的方案。2、有专人负责,对口支援工作,保证达标工作进行。、有专人负责,对口支援工作,保证达标工作进行。3、相关
13、人员熟悉实施方案的相关内容。、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合】符合“C”,并用当年案例证实在以下二方面能有提升:,并用当年案例证实在以下二方面能有提升:(1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务,解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。任务,解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。(2)开展)开展24小时连续性急诊科院内急救服务,组织建立本县域内医疗小时连续性急诊科院内急救服务,组织建立本县域内医疗急救服务网络,承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。急救服务网络,承担日常院前急救救治任
14、务的能力有一定提升。【A】符合】符合“B”,并,并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血,与其它威数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血,与其它威胁生命需要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅胁生命需要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅STEMI)、急性脑卒中)、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步,其能力在本区域等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步,其能力在本区域具有明显优势。具有明显优势。1.4.3.1开展灾害易损性分析,开展灾害易损性分析,明确医院需要应对的
15、主要突明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。发事件及应对策略。【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排序,明确应对的重点。风险评估和分类排序,明确应对的重点。【B B】符合符合“C C”,并,并有灾害易损性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的有灾害易损性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。【A A】符合符合“B B”,并,并定期进行灾害易损性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案定期进行灾害易
16、损性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教育。进行修订,并开展再培训与教育。1.4.3.2编制各编制各类应急预案。类应急预案。()()【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急
17、相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。应急物资、应急通讯工具等。【B】符合】符合“C”,并,并编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。和本岗位相关职责与流程。【A】符合】符合“B”,并定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。,并定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。4.4.1.1按照外科按照外科10个病种个病种县县医院版临床路径要求开医院版临床路径要求开展临床路径、
18、单病种质量管展临床路径、单病种质量管理,有工作理,有工作组织体系组织体系,将实,将实施施“临床路径与单病种质量临床路径与单病种质量管理管理”工作纳入规范临床诊工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一,有疗行为的重要内容之一,有协调机制。协调机制。【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临科室临床路径实施小组床路径实施小组并履行相应的职责。并履行相应的职责。2.按照卫生部外科按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求,有临床个病种县医院版临床路径要求,有临床路径实施的相关制度与程序明示。路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单
19、病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。指定部门负责上述工作。【B】符合】符合“C”,并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职,并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与责与 分工,有多部门间和科室间的分工,有多部门间和科室间的【A】符合】符合“B”,并有事实与记录证实,并有事实与记录证实“临床路径与单病种质量临床路径与单病种质量管理工作管理工作”是由院长或业务副院长是由院长或业务副院长主持下实施的主持下实施的。1.2.3.1将推进规范将推进规范诊疗、诊疗、临床路径管临
20、床路径管理和单病种质量理和单病种质量控控制作为推动医疗质制作为推动医疗质量持续改进的重点量持续改进的重点项目。项目。【C】1.根据临床路径管理指导原则(试行),遵循循证医学原则,结合本根据临床路径管理指导原则(试行),遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标,结合本院实际,根据本细则的单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方案制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合】符合“C”,并,并 有有专门部门和人员对诊疗规范、临床
21、路径和单病种管理的执行情况定期检专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查查 分析,及时反馈,改进分析,及时反馈,改进。【A】符合】符合“B”,并,并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理,有完整的管理资料。等实行病种规范管理,有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。有信息化支持临床
22、路径管理、单病种管理。2.3.4.1实施急诊分实施急诊分区救治、有与医院区救治、有与医院功能任务相适应的功能任务相适应的急诊服务流程与规急诊服务流程与规范,各科室职责明范,各科室职责明确。确。.【C】1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程(急诊有与医院功能任务相适应的急诊服务流程(急诊医技检查医技检查住院住院手术手术介入)与规范。介入)与规范。2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。程。3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症
23、患者“两两区区”。【B】符合】符合“C”,并,并1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院,医院,可根据急诊资源的情况,将急诊服务区域从功能结构上分为可根据急诊资源的情况,将急诊服务区域从功能结构上分为“三区三区”(1)红区:抢救监护区,适用于)红区:抢救监护区,适用于1级和级和2级病人处臵,快速评估和初始化稳定。级病人处臵,快速评估和初始化稳定。(2)黄区:密切观察诊疗区,适用于)黄区:密切观察诊疗区,适用于3级病人,原则上按照时间顺序处臵病人,当出级病人,原则上按照时间顺序处臵病人,当出现病情变化或分诊护士认为有必要
24、时可考虑提前应诊,病情恶化的病人应被立即送入现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊,病情恶化的病人应被立即送入红区。红区。【A】符合】符合“B”,并医院对需要紧急抢救的急危重症患者,可实行先抢救后付费的制,并医院对需要紧急抢救的急危重症患者,可实行先抢救后付费的制度与程序,并在评审申请前一年已执行。度与程序,并在评审申请前一年已执行。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅、脑损伤、性脑卒中、急性颅、脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明急诊服务流程与服
25、务时限有明文规定,能落实到位。(文规定,能落实到位。()【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,并且在技术、重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,并且在技术、设施方面提供支持。设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等)责任明确,各司其职,技检查科室、药
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