医保控费系统介绍(基于医保知识库)课件.pptx
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1、基于医保知识库的基于医保知识库的医院端医保费用控制系统介绍医院端医保费用控制系统介绍对医院端医保费用控制系统的定义医保控费的信息化,顾名思义,就是用信息化医保控费的信息化,顾名思义,就是用信息化的手段和方法,对医疗保险的支出进行管理控的手段和方法,对医疗保险的支出进行管理控制制。要点如下:要点如下:123针对医院用户,全方位嵌入his系统以合理管控患者的医疗保险费用为目的以国家最新医保政策为设计依据发展历程 本公司第一代医保费用控制系统本公司第一代医保费用控制系统研发时间:2006年项目背景:2006年上海医保11号文件下发,全面实行总额预付制,对结余有奖励,超支有惩罚。所以各医疗机构迫切希望
2、管理好自己的医保费用。随后,以总额控制为目标的医保费用控制系统诞生。对对新一代医保费用控制系统要求新一代医保费用控制系统要求医保中心对医保总额控费执行日趋严格,但传统意义上的总额控费遇到“合理性”瓶颈。当前政策要求医保控费以总额控费为基本,同时加强对医保费用的合当前政策要求医保控费以总额控费为基本,同时加强对医保费用的合理性审核。理性审核。这就要求新一代的医保控费系统必须具备医保医保知识库知识库,且能对医保费用合理性审核的功能。当前国内医保政策形势分析1新医改带来的医保基金紧张问题2人社部对总额控费的要求日趋严格3总额控费推进过程中遇到的问题4信息化系统下的控费新方法探索当前国内医保政策形势分
3、析1新医改带来的医保基金紧张问题2人社部对总额控费的要求3总额控费推进过程中遇到的问题4信息化系统下的控费新方法探索当前国内医保政策形势分析1新医改带来的医保基金紧张问题2人社部对总额控费的要求3总额控费推进过程中遇到的问题4信息化系统下的控费新方法探索当前国内医保政策形势分析1新医改带来的医保基金紧张问题2人社部对总额控费的要求3总额控费推进过程中遇到的问题4信息化系统下的控费新方法探索医保中心端医保控费系统建设情况 医保中心端系统越健全,医院压力越大 医保中心端系统建设为医院端系统建设提供指导厂商厂商说明说明卫宁科技卫宁科技目前已经与一些地区医保中心建立合作关系,如无锡、南京、上海等地中公
4、网中公网海虹控股下属子公司,其研发的医保监控审核系统目前在市场上比较活跃万达信息万达信息上海所有医院端从今年8月份起,部署该公司研发的医保费用监控客户端人社部人社部人社部召集5大医保系统开发商研发医保费用控制系统医院端医保控费系统建设情况 当前市场上以第一代医保控费系统为主设计思路 设置指标指标分解指标监控指标统计使用情况 控费效果不理想缺点分析 只能监控医院的医保指标执行情况,而无法识别费用的合理性 产品仅针对上海市场,由于各个地方关注指标不同,不具有通用性对多家医院医保控费需求的调研总结大部分医院都存在因医大部分医院都存在因医保费用超标而被罚款保费用超标而被罚款大部分地区的医保中心大部分地
5、区的医保中心都在实施医保费用监控都在实施医保费用监控审核软件,处罚越来越审核软件,处罚越来越有依据有依据医院都希望能有院内的医院都希望能有院内的控费软件,能解决医保控费软件,能解决医保费用超标问题,从而避费用超标问题,从而避免被医保处罚免被医保处罚诊疗知识医保知识知识应用知识来源药品知识中国药典临床用药须知中国国家处方集(化学药品与生物制品卷)临床药理学国家基本药物临床应用指南抗菌药物临床应用指导规则国家基本药物目录马丁代尔药物大典全科医生处方手册临床诊疗指南卫生部临床路径国际疾病分类标准编码ICD-10、ICD-9-CM-3医学术语系统命名法-临床术语 SNOMED-CT临床检验项目分类与代
6、码国家医保目录各地方医保目录医药学刊物医保规则知识应用专家评审注:知识来源于国家卫计委、人社部相关权威机构发布的规范,以及高校、研究所和国外权威机构公认的知识标准;同时临床路径标准最早我们在上海六院积累后提供给卫计委做参考的。诊疗知识医保知识知识应用药品知识知识来源联合用药禁忌(体内)协同作用(药效增强)注射液体外配伍禁忌孕妇及哺乳期妇女用药规则儿童用药规则老年人用药规则给药频次不适宜给药途径不适宜给药时间不适宜超量用药不适宜症状用量有基础疾病用药禁忌(如高血压、糖尿病等)特殊疾病用药禁忌药物相互作用药物配伍知识库药物禁忌证知识库药物适应证不适宜规则药物用法用量知识库药物不良反应知识库抗生素知
7、识库精神类药品麻醉类药品 化药药理学分类(目录1844)化药临床规则(超过17200条)化药说明书(超过18万条)特殊药品中成药的功效整理分类(目录2183)中成药(内容整理,审核)中成药说明书(超过59000条)特殊人群用药禁忌规则药物与疾病药物过敏禁忌用量用法抗生素预防使用规则抗生素治疗使用规则医疗机构使用限定处方用法用量限制处方开具规则限制处方用法用量限制中成药的临床规则整理(超过2700条)(包括药品属性、用药禁忌、用法用量规则、配伍禁忌、孕妇及哺乳期妇女用药、儿童用药、老年人用药)药学知识化药知识中药知识药品知识医保知识知识应用诊疗知识知识来源诊疗知识儿科疾病常用药物治疗处方妇产科常
8、用药物治疗处方耳鼻喉科常用药物治疗处方传染病经验处方内科疾病经验处方眼科疾病经验处方内科疾病常用药物治疗处方外科疾病常用药物治疗处方眼科疾病常用药物治疗处方儿科疾病经验处方外科疾病经验处方自整理临床路径(509个)经验处方(超过200条)临床护理路径正常参考值病种质量控制指标病种治疗效率指标运营考核指标骨科疾病呼吸病学疾病心血管外科疾病泌尿外科疾病耳鼻咽喉头颈外科疾病免疫学疾病卫生部临床路径(375个)常用处方(超过2100条)临床护理指南护理规程控制指标与疾病临床关联分类病种经济指标诊疗指南(48个学科全覆盖)临床路径处方护理知识库诊疗知识诊疗知识临床检验指标(1900项)循证医学决策支持知
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