咽喉疾病与酸反流课件.pptx

1、目前，伴随着食管外症状和肿瘤的GERD新型疾病谱逐渐受到重视lGERD是一种常见和花费巨大的疾病。然而，尽管在疾病的病理生理和治疗领域已取得巨大进展，但现代医学并没有赢得与GERD的这场战斗lGERD全球发病率不断增加，其原有并发症如食管狭窄和溃疡几乎消失，但一种新型疾病谱伴随着食管外症状和肿瘤正在出现Herbella FA,et al.World J Gastroenterol 2015;21(3):815-819.xxxx051015202530患病率(%)年1994 199619982000200220042006200820102012亚洲北美欧洲非洲拉丁美洲大洋洲GERD全球患病率2

2、01220082000年0510152025303540 xxxxxxxxx食管癌(男性)食管癌(女性)口腔癌(男性)口腔癌(女性)咽癌(男性)咽癌(女性)喉癌(男性)喉癌(女性)肺癌(男性)肺癌(女性)GERDGERD相关肿瘤全球患病率咽喉反流是已经证实的GERD食管外表现*美国耳鼻咽喉头颈外科学会将咽喉反流定义为胃内容物反流至咽喉引起的症候群食管症状症状综合征伴食管损伤的综合征典型反流综合征反流性胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄Barretts食管食管腺癌食管外症状已证实相关可能相关反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性牙蚀综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎*San

3、a S,et al.J Family Practice 2011;60:458-462.Vakil N,et al.Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920.咽喉反流发病率与GERD严重程度趋势一致一项研究入组1383例内镜确诊为胃食管反流病患者，按照反流疾病严重程度分组，进行问卷调查，考察患者咽喉反流与GERD评分，旨在评估胃食管反流病与咽喉反流之间的相关性Groome M,et al.Laryngoscope 2007;117:1424-1428.GERD合并咽喉反流患者的HRQL更差、治疗满意度更低、疾病负担更重l 与未合并LPR的患者相比，GERD合并

4、LPR患者的HRQL更差、治疗满意度更低、疾病负担更重Gong EJ,et al.J Gastroenterol Hepatol.2017 Jan 3.doi:10.1111/jgh.13716.Epub ahead of printHRQL更差疾病负担更重总体治疗满意度更低已经证实，多种咽喉疾病与反流相关1.李进让.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009;44(2):172-176.2.倪鑫,等.中华医学杂志 2008;88(19):1323-1326.反流慢性咽喉炎任克水肿声带小结声带息肉接触性肉芽肿声带白斑喉和或声门下狭窄阵发性喉痉挛喉癌阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)慢性咽喉炎

5、反流是慢性咽喉炎的重要病因之一慢性咽喉炎是咽喉部的持续性炎症吸烟饮酒内在因素病因如GERD和哮喘研究显示，高达50%-60%的慢性咽喉炎和难治性咽喉疼痛可能 与GERD相关Hom C,Vaezi MF.Drugs 2013;73(12):1281-1295.胃液暴露时间以及pH4时长均显著增加慢性咽喉炎发生Kamargiannis N,et al.Ann Otol Rhinol Laryngol 2011;120(11):722-6.酸暴露时间以及24小时pH监测中pH4的事件与慢性咽喉炎呈显著正相关GERD阳性患者咽炎发生率显著高于阴性患者l GERD阳性患者中ENT症状发生率高于GERD阴

6、性患者，其中扁桃体炎/咽炎显著增加Yksel F,et al.J Craniofac Surg 2013;24(2):380-3.GERD患者烧心/反酸症状是咽喉炎的预测因子，手术治疗后咽喉炎症状显著降低Johannessen R,et al.Scand J Gastroenterol 2012;47(7):762-9.烧心/反酸是咽喉炎的预测因子手术治疗后，烧心/反酸症状和咽喉炎症状显著下降任克水肿任克水肿(reinkes edema)l 任克水肿是一种良性的声带疾病1,2l 临床特征为声带呈苍白色广基水肿性改变，任克间隙内充满粘稠性液体，单侧或双侧发生、苍白色弥漫性水肿、可随发声而飘动1,

7、4l 目前认为致病因素包括吸烟、声音滥用、胃食管反流、咽喉炎、激素、甲减、变态反应和解剖变异因素等1l 任克水肿在咽喉反流患者中较为常见，尤其是症状性咽喉反流31.于金超,等.中国眼耳鼻喉科杂志2011;11(3):187-189.2.Chung JH,et al.Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141(3):369-73.3.Powell J,et al.Laryngoscope 2013;123(4):985-91.4.Hantzakos A,et al.Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266(6):869-78.双侧任克水肿4

8、咽喉反流可能是任克水肿发生的原因之一l 任克水肿的患者中咽喉反流的患病率高l 咽喉反流为任克水肿的危险因素Chung JH,et al.Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141(3):369-73.咽喉反流影响任克水肿的严重程度l 咽喉反流与声带任克水肿分度有关申金霞等.听力学及言语疾病杂志 2014;22(6):609-612.声带小结声带小结的定义和患病率l 声带小结是声带两侧边缘前1/3处发生上皮肿胀1 l 在从事用嗓高需求工作的儿童、青少年和成人中可见，尤其是女性。教师是声带小结高风险的主要群体之一11.Karkos PD,McCormick M.Curr

9、 Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009;17(6):420-423.2.Pereira ER,et al.J Voice 2015;29(5):564-571.3.Won SJ,et al.Medicine(Baltimore)2016;95(39):e4971.l 声带小结的患病率是1.31%(数据来源于一项韩国研究)3双侧声带小结2声带小结患者中酸反流发生率显著高于健康志愿者l 声带小结患者中酸反流发生率较健康志愿者显著更高，提示，提示胃食管咽喉酸反流在声带小结的发病机制中具有重要作用1,2酸反流发生的患者比例(%)P0.051.Powell J,Coc

10、ks HC.Laryngoscope 2013;123(4):985-991.2.Kuhn J,et al.Laryngoscope 1998;108(8 Pt 1):1146-1149.GERD患者合并声带小结在内的声带疾病，酸反流强度增加l pH监测结果显示，GERD合并包括声带小结在内的声带疾病患者较未合并疾病患者，胃食管反流的强度更高Arruda Henry MA,et al.Arq Gastroenterol 2011;48(2):98-103.声带息肉声带息肉的定义和喉镜下表现1.李丽娜等.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志 2012;18(6):431-433.2.Martins RH,e

11、t al.J Voice 2016;30(6):761.e1-761.e9.3.Pereira ER,et al.J Voice 2015;29(5):564-571.l 声带息肉是耳鼻咽喉科多发病，为声带良性增生性病变，也是发音障碍的最常见的原因之一1l 通常在成年患者中看到2主要为固有层浅层及上皮层发生改变1右侧声带息肉(如图箭头所示)31.Martins RH,et al.J Voice 2016;30(6):761.e1-761.e9.2.Martins RH,et al.J Voice 2011;25(1):98-106.3.李丽娜等.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志 2012;18(6):

12、431-433.24h 双探头pH监测显示，高达86%的声带息肉患者胃食管反流阳性386%胃食管反流是导致声带息肉发生的因素之一l 可能导致声带息肉发生的因素：声带滥用或过度使用，上呼吸道慢性感染，过敏，吸烟和胃食管反流1,2-胃食管反流引起影响喉部黏膜的炎症过程，使患者容易发生喉部病变2-有学者认为LPRGERD可能作为一种协同因素与声带息肉、喉上皮不典型增生(声带白斑)、癌前病变及喉癌存在关联3声带息肉患者酸反流发生率明显高于对照组l 声带息肉组较对照组胃食管反流发生率更高(DeMeester评分比较)l 声带息肉组食管pH5 min次数、最长酸反流时间均较对照组增加，差异均有统计学意义(

13、P0.05)张蕊等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2013;48(6):455-460.胃反流物刺激可能是声带息肉发生的直接病因1.李丽娜等.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志 2012;18(6):431-433.2.Beltsis A,et al.Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268(8):1169-1174.胃反流物主要通过以下两方面引起喉部的病理改变：反流物中含有的胃酸及胃蛋白酶会对喉部黏膜及周围组织造成损伤1 远端食管内的胃酸可以刺激迷走神经引起反复1l 研究表明，典型GERD症状和喉镜检查正常的患者与影响声带的食管外GERD患者，在远端食管酸反流方面并没有显着差异

14、2l 但在后者中更常见酸性反流物延伸至下咽部，证实了既往结论：胃酸直接影响喉部病理学的发病机制2声带白斑声带白斑的定义、症状及镜下表现l 声带白斑是声带黏膜上皮由于生长异常或成熟异常及过度角化，鳞状上皮异常增生而引起的白色斑块隆起，仅是一个临床诊断，其组织病理学改变包涵了从良性到恶性的一系列异质性的改变，有一定的恶变率1,2常以声音嘶哑为首发症状就诊主要表现为波动性嘶哑、喉部刺激、咽痛和/或慢性咳嗽等症状镜下表现病变形态表现各异，病变范围或局限于声带前端，或遍布声带全长可以是斑、片状弥漫生长，也可呈现为边界清晰的白色增厚黏膜，被覆不规则外生性疣状物一些病变也可表现为溃疡样或合并红斑1.倪鑫,等

15、.中华医学杂志 2008;88(19):1323-1326.2.徐文.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2015;50(12):1049-1052.动态喉镜检查示：双侧声带表面增生不光滑，后联合增生肿胀，白色分泌物附着。室带及喉部黏膜可见大量散在白色点状增生。声门下黏膜结痂不光滑。声带白斑病因复杂，酸性反流物刺激和疾病之间存在一定关联l 声带白斑的病因复杂，与刺激因素长期持续作用于声带上皮有关，包括吸烟、酗酒、病毒感染、吸入刺激性物质、发音损伤及反流等徐文.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2015;50(12):1049-1052.2003年首次报道胃食管反流可能与喉异型增生及喉癌的发生相关对伴有反流的声带

16、白斑患者给予抗酸治疗，声带黏膜可以完全恢复正常，推测酸性刺激和声带白斑之间存在一定关联反流物中的胃酸、胃蛋白酶或其他消化液成分可能对声带黏膜产生慢性刺激使其发生异型增生甚至癌变胃食管反流可能是声带黏膜发生白斑病变的危险因素之一l 高达60%的声带白斑患者出现病理性食管反流，大大高于普通人群11.倪鑫,等.中华医学杂志 2008;88(19):1323-1326.2.朱虹等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2014;49(5):368-373.病理性食管反流发生率(%)病理性胃食管反流与食管黏膜的不典型增生密切相关，这种反流作用发生在咽喉部，对于抗酸能力更弱的咽喉黏膜，也有可能产生类似病理改变1,2反

17、流可能是声带黏膜发生白斑病变的危险因素之一声带白斑患者中咽喉部酸反流更为严重严森等.听力学及言语疾病杂志 2014;22(1):34-38.一项病例对照研究，共入组对103例疑有反流相关症状的成年患者，包括声带接触性肉芽肿18例，慢性喉炎19例，声带息肉15例，声带白斑21例，声带任克水肿16例，余14例无嗓音疾病（对照组），行反流症状指数量表、反流体征计分量表、24小时双探头食管pH值监测等，旨在探讨咽喉反流与嗓音疾病之间的关系咽喉部pH监测结果比较：声带白斑酸反流次数较多、酸反流时间较长*与对照组相比，P0.05喉接触性肉芽肿喉接触性肉芽肿的定义 喉接触性肉芽肿是喉组织受损伤后声带黏膜发生

18、溃疡形成接触性溃疡，或组织增生堆积形成的肉芽组织，是一种良性疾病1喉接触性肉芽肿的发病率约占嗓音疾病的 0.9%-2.7%2本病以中年男性多见，男女比例为2:1 9:12已被证实与3种主要病因相关：胃食管反流、插管创伤和用嗓过度31.田师宇,李进让.中国耳鼻咽喉头颈外科 2015;22(9):438-441.2.徐进等.中国耳鼻咽喉头颈外科 2015;22(10):538-539.3.Devaney KO,et al.Oral Oncol 2005;41(7):666-669.临床表现和喉镜表现1.田师宇,李进让.中国耳鼻咽喉头颈外科 2015;22(9):438-441.2.李进让等.中华耳

19、鼻咽喉头颈外科杂志 2008;43:387-388.l声音嘶哑、声音低沉l咳嗽l咽喉部异物感l吞咽困难l咽喉疼痛l气道阻塞l偶有出血，咯血等症状杓状软骨声带突内侧或上方边缘苍白色或淡黄色、带蒂的肿块，有时为分叶甚至多分叶状病变也可呈一张口的龛状，恰好容纳对侧的声带突早期溃疡临床表现喉镜表现GERD是喉接触性肉芽肿的重要发病因素1968年首次报道，胃食管反流与喉接触性肉芽肿形成有关1,3通过建立喉部受到胃酸侵蚀的动物模型进行随机对照研究，进一步证实胃酸与喉接触性肉芽肿的相关性2,3众多研究显示，胃食管反流或咽喉反流在肉芽肿的形成过程中起到重要甚至首要的作用，并将其视为特发性喉接触性肉芽肿的第一大

20、病因31.Cherry J,et al.Laryngoscope 1968;78(11):1937-40.2.Delahunty JE,et al.Laryngoscope 1968;78(11):1941-7.3.田师宇,等.中国耳鼻咽喉头颈外科 2015;22(9):438-441.动物模型显示，喉接触性肉芽肿的发生可能涉及胃酸反流GERD大鼠模型制备GERD大鼠模型制备：绑扎幽门括约肌并结扎前胃和腺部（限制脊）之间的过渡区域对照组：仅接受中线切口所有动物将塑料棒插入气管中，并在3秒内垂直移动三次以引起声带黏膜机械损伤喉肉芽肿的发生可能涉及机械损伤和胃酸反流喉肉芽肿发生率(%)与人喉部肉芽

21、肿的病理结构相似仅观察到擦伤和水泡Shimazu R,et al.Ann Otol Rhinol Laryngol 2014;123(4):247-251.胃酸反流与喉接触性肉芽肿存在相关性1.侯丽珍等.中国耳鼻咽喉头颈外科 2009;16(9):517-529.2.田师宇,李进让.中国耳鼻咽喉头颈外科 2015;22(9):438-441.3.Emami AJ,et al.J Voice 1999;13(4):612-617.4.Ylitalo R,Ramel S.Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111(2):178-183.l 近年来胃食管反流在咽喉疾病中的作用

22、受到日益重视1l 喉部黏膜缺乏胃食管黏膜相应的抗反流屏障，所以在胃酸及胃蛋白酶等化学物质的作用下更容易遭到损伤2l 胃酸长期刺激咽喉后部黏膜可引起组织炎症反应，使其倾向于形成黏膜溃疡和肉芽肿3胃酸反流可诱发喉接触性肉芽肿l 24小时食管pH监测研究显示，喉接触性肉芽肿患者中胃酸反流比例高达65.4%，远高于正常对照组 26.3%胃酸反流可诱发喉接触性肉芽肿控制胃食管反流是治疗喉接触性肉芽肿的重要组成部分l 一项长达12年的国外回顾性分析显示，控制胃食管反流是治疗喉后部溃疡和肉芽肿的一个重要组成部分1l 一项国内研究显示，PPI抑酸治疗喉接触性肉芽肿疗效显著，总有效率高达97%，可以作为治疗此病

23、的首选方法21.Emami AJ,et al.J Voice 1999;13(4):612-617.2.田师宇,李进让.中国耳鼻咽喉头颈外科 2015;22(9):438-441.OSAHSOSAHS的定义和共患率l 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是一种常见的疾病，以睡眠时反复出现上气道塌陷阻塞，导致呼吸暂停和通气不足为特征1l OSA患者中症状性GERD的患病率是25%-39%，远高于普通人群21.曲玥,叶京英.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2014;49(5):428-431.2.Oh JH.Ann N Y Acad Sci 2016;1380(1):195-203.与非OSAH

24、S患者相比，OSAHS患者中GERD与夜间病理性酸反流发生率显著增加P=0.030P=0.006Xiao YL,et al.Neurogastroenterol Motil 2012;24(6):e258-265.GERD和OSA之间存在显著的正向相关性l 一项全国数据库研究显示，即使校正其他混杂因素后，GERD和OSA之间仍然存在显著的正向相关性(OR=2.13，95%CI:1.17-3.88)Gilani S,et al.Otolaryngol Head Neck Surg 2016;154(2):390-395.NERD亚型OSA风险更高，夜间胃食管反流是其独立风险因素1.You CR,

25、et al.J Neurogastroenterol Motil 2014;20(2):197-204.2.Rassameehiran S,et al.Proc(Bayl Univ Med Cent)2016;29(1):3-6.l 与EE和健康对照相比，更高比例的NERD患者OSA风险更高l 夜间胃食管反流与NERD患者OSA高风险相关(OR=2.97)夜间反流可引起OSA患者的睡眠觉醒和睡眠断裂，并且酸暴露可导致上呼吸道水肿和炎症，这增加了吸气期间气道阻塞的频率多变量分析显示，NERD显著增加OSA风险达82%l 多变量分析显示，NERD是OSA的高危因素(OR=1.82，P=0.011)

26、l 其他高危因素还包括：年龄55岁、高BMI(25kg/m2)You CR,et al.J Neurogastroenterol Motil 2014;20(2):197-204.GERD和OSA具有相似的风险因素，肥胖在两种疾病间起重要作用l 两个肥胖组的酸反流事件总数没有显示任何显着差异(4120和2816)l 然而，与非肥胖OSA组相比，肥胖OSA组的酸反流事件总数显著增加(2212个事件，p 0.05)Gilani S,et al.Otolaryngol Head Neck Surg 2016;154(2):390-395.治疗OSAHS的同时，对于GERD具有缓解作用l 研究1：OS

27、AHS患者较易发生夜间GER，治疗OSAHS在显著降低AHI、ISaO2、MAI的同时也明显改善了GER1l 研究2：对于存在明显烧心症状的OSA患者，CPAP治疗可有效降低AHI，同时减少酸暴露时间，是治疗GERD和OSA的有效方案21.王林等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009;44(1):26-30.2.Tawk M,et al.Chest 2006;130(4):1003-1008.抑酸药物治疗GERD，对于OSAHS的病情同样具有缓解作用l 纳入6项研究：随机试验(n=2)、前瞻性队列研究(n=4)l 呼吸暂停-低通气指数(AHI)：四个队列研究显示，PPI治疗前后AHI无差异；2项

28、队列研究提示，PPI治疗后AHI显著下降l 睡眠量表：3项队列研究和1项随机试验显示，PPI治疗后睡眠量表评分显著改善l 呼吸暂停发作：1项临床试验显示，PPI治疗后日记中记录的呼吸暂停发作频率下降73%Rassameehiran S,et al.Proc(Bayl Univ Med Cent)2016;29(1):3-6.推荐PPI治疗GERD合并OSA患者的反流症状。这种治疗可改善睡眠质量，但对呼吸暂停低通气指数无任何影响反流与OSAHS可能的相互作用机制曲玥,叶京英.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2014;49(5):428-431.GERDOSAHS 反流物造成的咽喉部黏膜损伤水肿可能是反

29、流性疾病诱发加重OSAHS的原因 反流物进入食管可以通过迷走神经反射引起气道收缩和呼吸暂停 呼吸事件引起的胸腔负压的变化可能导致GER的增加喉癌胃食管反流病与咽喉部鳞状细胞癌相关性的研究进展1960年2001年2004年2006年2011年2013年双嘧达莫首次提出胃食管反流与上呼吸消化道癌的关系1胃食管反流是咽喉部鳞状细胞癌的独立风险因素6胃食管反流与咽喉癌相关但并非致病因素5吸烟和胃食管反流可作为喉癌的独立危险因素4咽喉癌患者中GERD患病率较高2胃食管反流增加咽喉癌患病风险31.GABRIEL CE,JONES DG.J Laryngol Otol 1960;74:349-357.2.E

30、l-Serag HB,et al.Am J Gastroenterol 2001;96(7):2013-2018.3.Bacciu A,et al.Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29(5):545-548.4.Vaezi MF,et al.Am J Med 2006;119(9):768-776.5.Francis DO,et al.Laryngoscope 2011;121(1):102-105.6.Langevin SM,et al.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013;22(6):1061-1068.喉癌患者中GE

31、RD患病率显著高于普通人群l 喉部癌前病变及喉癌的患者中83.3%发生病理性胃食管反流1l 荟萃分析证实，喉癌患者中GERD患病率显著高于普通人群(OR=2.21，95%CI:1.53-3.19)21.倪鑫,等.中华医学杂志 2008;88(19):1323-1326.2.Zhang D,et al.Acta Otolaryngol 2014;134(10):982-989.GERD是喉癌发生的独立风险因素，显著增加喉癌风险达2倍l 从病因学角度分析，喉癌上皮内瘤变(SILs)主要与吸烟和酗酒相关，但GERD也必须考虑在内1l 一项病例对照研究揭示：吸烟和GERD是喉癌发生的独立风险因素2l

32、GERD显著增加喉癌风险达2倍(OR=2.11，95%CI:1.16-3.85)21.Gale N,et al.Adv Anat Pathol 2016;23(2):84-91.2.Vaezi MF,et al.Am J Med 2006;119(9):768-776.无论吸烟状态如何，GERD均增加喉癌患病率Vaezi MF,et al.Am J Med 2006;119(9):768-776.从不吸烟既往吸烟目前吸烟发展成喉癌的概率一项单中心病例对照研究分析96例喉癌患者和192例对照者，使用logistic回归分析评估喉癌与GERD、吸烟、饮酒之间的相关性对于无吸烟、无饮酒史人群来说，烧

33、心症状发生频率与咽喉部鳞状细胞癌(LPSCC)患病风险显著相关Langevin SM,et al.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013;22(6):1061-1068.烧心频率n病例/n对照OR(95%CI)无吸烟或饮酒者 无烧心66/225参考 偶尔烧心 78/1991.02(0.64-1.63)经常烧心39/801.78(1.00-3.16)重度吸烟或饮酒者P相互作用=0.07 无烧心129/141参考 偶尔烧心139/1800.96(0.65-1.43)经常烧心71/920.84(0.52-1.38)对于无吸烟、无饮酒史人群来说，烧心症状发生频率与咽

34、喉部鳞状细胞癌患病风险显著相关(OR=1.78;95%CI,1.003.16)荟萃分析证实，GERD患者发生喉癌的风险至少是对照人群的2倍l 胃食管反流病在喉癌患者和非喉癌患者中的患病率分别为21.0%和11.0%，合并后的OR值为2.01(95%CI：1.35-2.99)，P0.001一项荟萃分析纳入9篇文献，包括32348例喉癌患者和86694例非喉癌患者，旨在评估胃食管反流病和喉鳞状细胞癌的关系纪超等.中华肿瘤防治杂志 2014;21(7):552-556.多项病例对照和队列研究显示，反流和喉癌之间呈正相关Coca-Pelaz A,et al.Head Neck 2013;35(12):1814-1818.