吸入糖皮质激素在儿童哮喘全程管理中的应用课件.pptx

1、吸入糖皮质激素在儿童哮喘全程管理中的作用儿童哮喘的疾病特征儿童哮喘急性期治疗儿童哮喘维持期治疗目 录 哮喘是一种异质性疾病，通常表现为慢性气道炎症，根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊，这些症状可随时间变化，且强度也有所不同，可同时伴有呼气性气流受限。GINA 2017Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2017.GINA 2017：哮喘是一种慢性气道炎症疾病哮喘的主要特征是气道炎症粘液高分泌增生嗜酸性粒细胞肥大细胞过敏原Th2 细胞血管扩张（新血管形成）血浆渗出水肿嗜中性粒细胞粘液栓巨噬细

2、胞/树突状细胞胆碱能反射上皮脱落上皮下纤维化感觉神经激活神经激活成纤维细胞气道平滑肌细胞气道上皮支气管收缩肥大/增生皮下组织层哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这些细胞包括2：炎性细胞：嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等气道结构细胞：气道平滑肌细胞和上皮细胞等这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作性的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧2。1.Barnes PJ,et al.Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-8442.中华医学会儿

3、科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.一项大型调查研究，纳入中国29个城市三级医院哮喘门诊的2960例0-14岁哮喘患儿，分析哮喘患儿过去一年的病情、生活质量等。Zhao J et al.Ann allergy asthma immunol.2012;109：190-194.过去一年有66%哮喘患儿发生急性发作，26.8%因此急诊就诊，16.2%住院，高达38.3%的患儿因此误学，其家长也因此误工（36.8%）。26.816.238.336.80.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 急诊住院误学误工患者比例（%）急性发作,66%急性发作无急性发

4、作儿童哮喘的疾病负担较重1.Robertson CF,et al.Pediatric Pulmonology,1992,13:95-100.2.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2017.37.534.428.10510152025303540轻度哮喘中度哮喘重度哮喘哮喘患者比例（%）GINA 20172：较轻的急性发作也需要进行治疗。即使轻度哮喘患者，也可发生致命性急性发作研究1分析了维多利亚州从1986年-1989年三年间报道的51例哮喘死亡患者的死因，结果表明，32例因突发性哮喘急性发作死亡的

5、患者中超过三分之一为轻度哮喘患者。正常支气管急性发作期维持期过敏源病毒、花粉、尘螨、食物、烟草、冷空气、运动等诱发因素抗哮喘治疗ICS,SABA 等治疗药物 病程急性发作期非急性发作期（维持期）（包括慢性持续期和临床缓解期）慢性持续期临床缓解期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上1中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2 申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.儿

6、童哮喘的分期药物类型吸入型糖皮质激素白三烯受体拮抗剂控制炎症+降低气道高反应性+扩张支气管+*+:显著；+:轻微；:无；*长期使用；#气道稳定性效应两种常用药物对炎症、气道高反应性和支气管扩张的相对效应1Currie GP,et al.QJM.2005;98(3):171-182.糖皮质激素是目前最有效的抗气道炎症药物1.Barnes PJ.Nature Reviews 2008;8:183-192.2.Hay DWP.Chest.1997;111(2 Suppl):35S-45S.3.Currie GP,et al.QJM.2005;98(3):171-82.4.刘春涛等.人民卫生出版社.2

7、004.ICS作用于多种炎症介质，较LTRA抗炎作用更全面嗜酸性粒细胞是哮喘等气道变应性炎症的主要炎症细胞，一方面产生大量的细胞因子参与局部炎症反应的调节，另一方面产生多种有毒介质在气道炎症中发挥最终效应作用。ICS能作用于包括嗜酸性粒细胞炎症在内的多种炎症，而LTRA仅针对白三烯介质参与的炎症，无法有效作用于其他主要炎症。小 结 哮喘是一种慢性气道炎症性疾病1，儿童哮喘可导致不良后果，包括急诊就医和住院增加2。儿童哮喘分为急性期、慢性维持期和临床缓解期，应给予相应治疗3。糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗气道炎症药物，可作用于多种炎症介质，较白三烯受体拮抗剂抗炎作用更全面4。1.Global

8、 Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2015.2.Zhao J et al.Ann allergy asthma immunol.2012;109：190-194.3.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.4.Currie GP,et al.QJM.2005;98(3):171-182.儿童哮喘的疾病特征儿童哮喘急性期治疗儿童哮喘维持期治疗目 录1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2.申昆玲等.临床儿科杂志,2014;3

9、2(6):504-511.3.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2017.GINA 2017：治疗目的在于快速缓解气流阻塞和低氧血症，治疗潜在的炎症性病理生理改变，以及预防复发。儿童哮喘急性发作期的治疗原则主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗。必须尽快采取有效治疗措施进行快速缓解治疗。儿童哮喘急性发作期的治疗原则：快速缓解症状，抗炎减少复发（青少年，6-11岁儿童）Global Strategy for the Asthma Management and Pre

10、vention.Updated 2017GINA 2017：哮喘急性发作的分级轻中度重度讲话成句相对于卧位，更喜欢坐位情绪正常呼吸频率增加无辅助呼吸肌活动脉搏100-120 次/分钟血氧饱和度（吸入空气）90-95%PEF50%预测值或最佳值讲话成词语坐位时向前倾易怒呼吸频率30次/分钟可有辅助呼吸肌活动脉搏120 次/分钟血氧饱和度（吸入空气）90%PEF50%预测值或最佳值Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2017（5岁及以下儿童）GINA 2017：哮喘急性发作的分级轻中度重度呼吸困难，易激惹

11、脉搏200 次/分钟（0-3岁）或180 次/分钟（4-5岁）血氧饱和度92%说话或饮水困难中心性紫绀意识模糊或嗜睡吸气时明显肋间和/或胸骨上窝凹陷血氧饱和度200 次/分钟（0-3岁）或180 次/分钟（4-5岁）1.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 20172.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.3.申昆玲等.临床儿科杂志,2014;32(6):504-511.4.顺尔宁说明书.药物类型临床定位糖皮质激素哮喘急性发作急诊治疗时，对于未接受全身糖皮质激

12、素的患者，首个小时给予高剂量ICS，可减少住院需求，总体耐受性良好1。对于非危及生命的哮喘急性发作，雾化吸入布地奈德与吸入SABA发挥协同作用，可替代或部分替代全身用糖皮质激素3因中重度哮喘急性发作急诊或住院的患儿，在吸入SABA和应用全身型糖皮质激素治疗的基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液，能更快速有效地缓解急性期症状，缩短住院时间，并可能减少全身型糖皮质激素用量，缩短用药时间，从而减少全身不良反应3对于危及生命的哮喘急性发作，必须起始治疗时即尽早使用全身用糖皮质激素3SABASABA是目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂2吸入型速效2受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄

13、儿童哮喘急性发作的首选治疗药物2SAMA作用比SABA弱，起效也较慢2对于儿童中重度哮喘急性发作，若对初始SABA治疗反应较差，可添加异丙托溴铵治疗1LTRA急性发作期治疗的证据有限，有待进一步证实1国内说明书标注：治疗急性哮喘发作疗效尚未确定，因此不应用于治疗急性哮喘发作4茶碱基于疗效较差及安全性的考虑，不应将其用于哮喘急性发作治疗1。儿童哮喘急性发作期的治疗药物与标准组相比，布地奈德组中位住院时间减少36小时（中位时间：布地奈德44小时 vs 对照80小时，p=0.01）*标准治疗：静脉注射甲强龙1 mg/kg/天，5天；雾化吸入沙丁胺醇0.15 mg/kg/每4小时；异丙托溴胺250 g

14、/6小时，2天；生理盐水2ml/天，5天。一项单中心、双盲、平行对照研究，纳入100例7-72个月因中重度哮喘急性发作住院的患儿，哮喘症状评分3-9，将患儿随机分为两组:标准治疗组（n=50）和添加雾化吸入布地奈德组（n=50）。布地奈德组在标准治疗基础上每天加用雾化吸入布地奈德1mgBid。主要终点为平均住院时间。结果表明，布地奈德组较标准治疗组可显著缩短住院时间。Razi CH,et al.Int Arch Allergy Immunol.2015;166:297303.住院时间（LOS,h）住院百分比（%）布地奈德组标准治疗组P=0.028与标准治疗组相比，联合雾化吸入布地奈德1mg b

15、id，显著缩短中重度急性发作患儿住院时间布地奈德中位住院时间：44h对照组中位住院时间：80h36h一项随机、双盲、安慰剂对照的平行分组研究纳入51名2-5岁的间歇性哮喘患儿，这些患儿仅按需使用短效2受体激动剂。患者在第1次沙丁氨醇（0.15mg/kg）雾化治疗后，随机接受孟鲁司特4mg咀嚼片（n=25）或安慰剂（n=26）治疗。在第1个小时内每隔20分钟和180分钟时，沙丁氨醇雾化吸入再加2倍剂量。观察两组患者基线时和治疗后4h时的肺功能指数评分、呼吸速度和脉搏次数，并比较两组患者需口服糖皮质激素的比例和需住院治疗的比例。结果表明：孟鲁司特组需口服激素治疗及住院的患者比例与安慰剂组无显著差异

16、。Harmanci K,et al.Ann Allergy Asthma Immunol.2006;96(5):731-735.20.8 38.5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 孟鲁司特组安慰剂组P=0.224.177.6905101520孟鲁司特组安慰剂组P=0.34需住院治疗的患者比例（%）两组患者需口服糖皮质激素的比例两组患者需住院治疗的比例孟鲁司特治疗儿童轻中度哮喘急性发作，与安慰剂组相比，未能显著降低需口服糖皮质激素和住院比例需口服激素治疗的患者比例（%）0%10%20%30%40%50%60%第第15天天第第7天天Benito-Fernndez

17、J,et al.Pediatric Pulmonology 38:123128(2004)哮喘急性发作患儿急诊后短期内病情改善不容乐观相当比例的患儿在第7天仍有症状43%20.50%0%20%40%60%7天15天症状持续和/或呼吸困难患者比例(%)第第7天，天，43%患儿仍有症状患儿仍有症状前瞻队列研究，在2001年12月-2002年12月期间，随机抽取77天，在一家教学医院共收集258例（48.4%为2岁以下），因哮喘急性发作而在儿科急诊首诊治疗的4个月至14岁的哮喘患儿并在急诊后第7天和第15天电话随访，观察其在急诊短期治疗后的病程变化及分析预后相关因素。年龄越小，比例越高：年龄越小，比

18、例越高：50%的小年龄患儿（的小年龄患儿（2岁）在急诊治疗后岁）在急诊治疗后第第7天仍有症状，天仍有症状，比例比例显著高于年长儿显著高于年长儿50%36%P=0.0142岁2岁队列研究 1 队列研究 2 回顾性统计两项1-5岁门诊患儿队列研究数据，分析口服糖皮质激素对学龄前儿童反复喘息症状的改善作用，N=493、245次严重急性喘息发作Beigelman A,et al.J Allergy Clin Immunol 2013;131:1518-25.即使给与全身糖皮质激素治疗喘息急性发作患儿的症状依然会反复持续7-10天左右“喘几下，一两天就好了？”轻度发作轻度发作重度发作重度发作强的松使用强

19、的松使用强的松使用强的松使用Volovitz B,et al.J Allergy Clin Immunol.1998 Oct;102(4 Pt 1):605-9.日间咳嗽评分均值夜间咳嗽评分均值1 2 3 4 5 6 7一项双盲随机对照研究，22例中重度哮喘急性发作，分别给与ICS或全身激素（口服泼尼松龙2 mg/kg）治疗7天，观察患者的临床改善情况。天数中重度哮喘急性发作即使给与全身激素治疗7天症状仍有反复（咳嗽评分0）即使轻度的喘息发作气道炎症和肺功能均需10天才能恢复即使轻度的喘息发作升高的气道炎症指标(FENO)和下降的肺功能(FEV0.5)需10天才能恢复到基线水平病毒诱发的轻度喘

20、息儿童(n=93)，观察症状、FENO和肺功能的改变Konstantinou GN,et al.J Allergy Clin Immunol.2013 Jan;131(1):87-93.气道炎症需10天才能恢复肺功能需10天才能恢复病毒诱发的哮喘急性发作后气道高反应性可持续存在5-11周，过敏体质患儿更久时间（天）到PC20恢复所需时间PC20：FEV1较基础值下降20%时的乙酰甲胆碱累积浓度患者比例过敏性体质非过敏性体质 单次感冒后气道高反应性持续5-11周周 某些患者多次感冒后气道高反应性可持续6个月个月 对于过敏体质的患儿，其感冒与哮喘发作频率增加、气道高反应性延长相关P=0.0068前

21、瞻性病例对照研究，纳入间歇性病毒感染诱发急性发作的哮喘患儿25例（过敏性体质N=13；非过敏体质N=12），随访9个月，评估过敏性体质是否是上呼吸道感染后气道高反应性持续时间延长的危险因素。Xepapadaki P,et al.J Allergy Clin Immunol.2005 Aug;116(2):299-304.哮喘评分（均值哮喘评分（均值SD）安慰剂安慰剂布地奈德布地奈德与安慰剂相比，布地奈德吸入治疗10天持续改善哮喘症状体征哮喘总评分：咳嗽、喘息、哮鸣音、呼吸困难评分分数越高症状越重随机双盲平行组研究，1-3岁哮喘患儿(n=55)，病毒感染诱发的哮喘急性发作布地奈德1600g/天

22、3天+800g/天 7天（n=28），安慰剂组（n=27），观察患儿的临床改善情况Svedmyr J,et al.Acta Paediatr 1999;88:42-7.D1 布地奈德1mg/次D2-3 布地奈德1mg/次D4-5 建议继续维持该剂量治疗至少3 5 d（在门急诊）或5 7 d（在住院部），然后进入长期控制治疗共识推荐：高剂量布地奈德治疗哮喘急性发作持续6-10天申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511.总治疗天数：6-10天治疗儿童哮喘急性发作应根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗1。在吸入SABA和应用全身型糖皮质激素治疗的

23、基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液，能更快速有效地缓解急性期症状，缩短住院时间，并可能减少全身型糖皮质激素用量，缩短用药时间，从而减少全身不良反应。对于危及生命的哮喘急性发作，必须起始治疗时即尽早使用全身用糖皮质激素2。雾化吸入布地奈德治疗儿童哮喘急性发作，建议遵循1-2-7方案，即1mg/次，bid3，6-10天左右2。1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2.申昆玲等.临床儿科杂志,2014;32(6):504-511.3.Razi CH,et al.Int Arch Allergy Immunol.2015;166:297303.小 结

24、儿童哮喘的疾病特征儿童哮喘急性期治疗儿童哮喘维持期治疗目 录儿童哮喘的管理目标将未来风险降至最低：即减少急性发作，维持肺功能和肺发育尽可能接近正常水平，将药物副反应风险降至最低Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 20172017 GINA达到症状良好控制及维持正常活动能力，维持正常的活动能力对于低龄儿童尤为重要，因为参与玩耍对于他们正常的社交和身体发育都非常重要。诊断症状控制和危险因素吸入技术和依从性患者偏好症状急性发作副反应父母满意度哮喘治疗药物非药物治疗策略治疗可调整的危险因素Global Str

25、ategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2017基于控制的儿童哮喘管理策略药物类型临床定位ICS推荐每天规律使用低剂量ICS作为5岁及以下儿童控制哮喘的首选初始治疗，该初始治疗应至少3个月，以实现其达到哮喘良好控制的疗效1ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率2长期研究未显示低剂量ICS治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑-垂体-肾上腺轴有明显抑制作用2LTRA适用于无法应用或不愿使用ICS或伴过敏性鼻炎的患者，但单独应用疗效不如

26、ICS2LABA目前主要用于经中等剂量ICS仍无法完全控制的5岁及以上儿童哮喘的联合治疗2茶碱茶碱不应用于儿童1长效口服2受体激动剂一般不主张长期使用2全身用糖皮质激素仅适用于重症未控制哮喘患者，尤其是糖皮质激素依赖性哮喘。因长期OCS副作用大，尤其是正在生长发育的儿童，应选择最低有效剂量，并尽量避免长期使用2抗IgE抗体仅适用于血清IgE明显升高、ICS无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿2抗过敏药物对哮喘治疗作用有限，对具有明显特应症体质者过敏症状控制，有助于哮喘控制2变应原特异性免疫治疗对已证明对变应原致敏而无法避免接触变应原和药物治疗症状控制不良时可考虑，5岁以下儿童的有效性尚

27、未确立21.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 20172.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.儿童哮喘维持期的长期控制药物1.Bacharier LB,et al.Allergy 2008;63:5-342.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.3.Papadopoulos NG,et al.Allergy 2012;67(8):976-974.Global Strategy for the Asthma Ma

28、nagement and Prevention.Updated 2017ICS是5岁及以下儿童哮喘维持期的首选初始治疗中国儿童哮喘防治指南2016 对于5岁及以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS（第2级）作为初始控制治疗，如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择2。PRACTALL共识2008 ICS是持续性哮喘的一线治疗药物。ICS可减少急性发作的频率和严重度1。ICON 2012 因其多效抗炎活性，ICS初始治疗通常构成规律治疗的第一步。多数轻度哮喘患儿，可通过低剂量ICS治疗获得良好控制3。GINA 2017 推荐每日低剂量I

29、CS规律治疗作为5岁及以下儿童控制哮喘的首选初始治疗，并应至少3个月。可有效减少哮喘症状，降低哮喘急性发作及哮喘相关性住院或死亡的风险4。Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2017GINA2017：5岁及以下儿童哮喘控制的分级治疗方案第一级第二级第三级第四级优选控制物 每日低剂量ICS低剂量ICS剂量加倍继续使用控制药物&参考专家评估其他控制药物LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA添加LTRA增加ICS使用频率添加间歇性ICS缓解药物按需使用SABA（所有儿童）按需吸入SABA（所有喘息发作的

30、患儿均应使用吸入型SABA缓解症状）优选方案 口服支气管舒张剂治疗（与吸入型SABA相比，起效较慢，副反应发生率较高）不建议使用的方案Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2017第一级：按需吸入SABA每日规律使用低剂量ICS（至少3个月）按需SABA优选方案LTRA：对于低龄持续性哮喘患儿，规律LTRA治疗与安慰剂相比可中度缓解症状和减少OCS需求；在病毒诱发的复发性喘息患儿中，规律LTRA 治疗与安慰剂相比，可改善一些哮喘预后指标，但不能降低住院频率、减少泼尼松使用疗程或无症状天数其他方案Glob

31、al Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2017第二级：初始控制药物治疗及按需SABA治疗Nielsen KG et al.Am J Respir Crit Care Med.2000 Oct;162(4 Pt 1):1500-6.夜间症状评分P=0.09P=0.01P=0.06P=0.17P=0.04P=0.190.50.0-0.5-1.0-1.5-2.0急救药使用总体症状夜间憋醒呼吸困难咳嗽喘息日间症状评分P=0.01P=0.07P=0.50P=0.55P=0.09P=0.130.50.0-0.5-1.0-1

32、.5-2.0急救药使用总体症状活动受限呼吸困难咳嗽喘息一项单中心、随机、双盲、平行分组、安慰剂对照研究中，将38例2-5岁中重度哮喘患儿随机分为2组，分别接受布地奈德（n=19）或安慰剂（n=19）治疗8周。主要终点为症状评分（SSc）和急救药物使用需求。次要终点为治疗期间的肺功能变化值，及对冷空气激发试验和乙酰甲胆碱激发试验的反应性的变化情况。研究结果显示，吸入布地奈德治疗2-5岁哮喘患儿，可显著改善SSc评分、哮喘急性发作率、肺功能和支气管高反应性（BHR）。图中数值为调整后的自导入期至完成治疗期间的SSc均值（95%CI）的差值（BUD-安慰剂）。SSc评分值范围为0-3分，0提示无症状

33、，1、2和3分别提示轻度、中度和重度症状。因此，图中BUD-安慰剂的差值为负值，表示BUD组降低评分，提示症状改善。布地奈德组的24小时联合症状评分显著优于安慰剂组（P=0.03）布地奈德治疗中重度儿童哮喘，与安慰剂相比，显著改善日间和夜间症状评分布地奈德组-安慰剂组 症状评分差值（负值提示症状改善）Nielsen KG et al.Am J Respir Crit Care Med.2000 Oct;162(4 Pt 1):1500-6.1007550250布地奈德安慰剂无症状天数%P=0.03一项单中心、随机、双盲、平行分组、安慰剂对照研究中，将38例2-5岁中重度哮喘患儿随机分为2组，分

34、别接受布地奈德（n=19）或安慰剂（n=19）治疗8周。主要终点为症状评分（SSc）和急救药物使用需求。次要终点为治疗期间的肺功能变化值，及对冷空气激发试验和乙酰甲胆碱激发试验的反应性的变化情况。研究结果显示，吸入布地奈德治疗2-5岁哮喘患儿，与安慰剂组相比，可显著改善SSc、哮喘急性发作率、肺功能和支气管高反应性（BHR）。布地奈德治疗中重度儿童哮喘，与安慰剂相比，显著增加无症状天数百分比4.919.40510152025BUD安慰剂P=0.01Nielsen KG et al.Am J Respir Crit Care Med.2000 Oct;162(4 Pt 1):1500-6.哮喘加

35、重天数百分比（%）一项单中心、双盲、平行小组、随机对照研究，纳入2-5岁中重度哮喘患儿38例，其中BUD组19例，安慰剂组19例，研究期为8周，评估肺功能和气道高反应性以了解BUD的疗效。研究结果显示，BUD在改善哮喘加重天数百分比（P=0.01）、无症状天数(P0.05)、24小时症状改善(P=0.03)、气道高反应(sRaw、Rra5、Rint、Xrs5)、肺功能方面，与安慰剂相比，差异具有统计学意义。布地奈德治疗5岁中重度儿童哮喘，与安慰剂相比,显著减少哮喘加重天数百分比75.872.7020406080100孟鲁司特安慰剂无哮喘症状天数比例（%）Bisgaard H et al.Am

36、J Respir Crit Care Med.2005 Feb 15;171(4):315-22.P=0.059一项为期12个月的双盲、平行对照的多中心研究将2-5岁间歇性哮喘发作的患儿随机分入孟鲁司特治疗组（265例）和安慰剂组（257例），主要观察终点为患儿的哮喘急性发作次数，次要终点为口服和吸入糖皮质激素的疗程数、哮喘发作持续时间、无哮喘症状天数比例等。结果表明，孟鲁司特治疗组有效减少了2-5岁间歇性哮喘患儿哮喘的急性发作，但并不能降低住院率、减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数。孟鲁司特治疗5岁间歇性哮喘发作患儿，与安慰剂相比，未能显著提高无症状天数百分比一项纳入6个月到5岁儿童哮喘患

37、者(每日孟鲁司特=589，间歇孟鲁司特组N=591，安慰剂组N=591)的随机双盲、双模、多中心、平行小组，为期52周的研究。主要终点为：哮喘发作最终导致急性发作的次数，次要终点包括哮喘急性发作之前3天的症状（喘息和呼吸困难症状评分）及哮喘发作治疗12天期间的症状（不包括急性发作期间）结果显示，和安慰剂组相比，每日(P=0.510)或间歇组(p=0.884)孟鲁司特一年内哮喘发作次数无显著差异。治疗哮喘发作事件P值次数调整后年率（95%CI）和安慰剂组相比每日组5840.99(0.86,1.14)5.3%(11.4,19.6)0.510间歇组5881.06(0.92,1.22)1.2%(19.

38、2,14.0)0.884安慰剂组5851.05(0.92,1.20)Erkka Valovirta et al.Ann Allergy Asthma Immunol.2011;106:518526.每日或间歇孟鲁司特治疗5岁儿童哮喘患者，与安慰剂相比，一年内哮喘发作次数无显著差异*哮喘发作：患儿出现症状，当天夜里给予孟鲁司特或安慰剂治疗，计为哮喘发作的起始日 哮喘急性发作：哮喘症状需要入院处理（拜访医生、急诊、住院）或应用糖皮质激素治疗Szefler SJ,et al.J Allergy Clin Immunol:In Practice,2013,1:58-64.布地奈德混悬液(n=105)孟

39、鲁司特(n=97)52周内不需要口服激素治疗的百分比（%）时间（月）一项为期52周的开放、随机、对照的多中心研究纳入202例2-4岁轻度持续性哮喘患儿，给予布地奈德混悬液（n=105）或孟鲁司特（n=97）治疗，主要终点指标是52周内首次急性发作（需加用其他哮喘药物）的时间。结果显示，两组间主要终点指标无差异(183d vs 86d)，但52周时口服激素的患儿比例布地奈德治疗组显著低于孟鲁司特组(21.9%vs37.1%,P=0.022)。雾化吸入布地奈德治疗5岁轻度持续性哮喘患儿，与孟鲁司特相比，可显著减少需口服糖皮质激素治疗的百分比 中等剂量ICS（每日低剂量ICS剂量加倍）优选方案 可考

40、虑在低剂量ICS基础上添加LTRA （基于年长儿童的数据）其他方案Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2017第三级：添加其他控制药物及按需SABA治疗33.39.1010203040P0.01出现急性发作的患者比例（%）一项前瞻性、盲法、随机对照试验将纳入的6-14岁中度持续性哮喘儿童分入布地奈德200g加用 孟鲁司特5mg治疗组（30例）和布地奈德400 g治疗组（33例），治疗12周后，测定患者的FEV1、PEF、哮喘症状评分，同时记录患者急性发作的次数和严重程度。结果表明，与布地奈德剂量加倍相

41、比（干粉剂400 g），低剂量布地奈德加用孟鲁司特治疗组患者急性发作频率更高。布地奈德200g加用孟鲁司特组（30例）布地奈德干粉400 g组（33例）Jat GC,et al.Ann Allergy Asthma Immunol,2006,97:397401.与低剂量布地奈德+孟鲁司特相比，布地奈德剂量加倍可更显著降低哮喘急性发作的患儿比例 参考专家建议及进一步评估优选方案 进一步增加ICS剂量（可能结合增加使用频率），治疗数周直至哮喘症状控制 添加LTRA、茶碱或低剂量OCS（仅数周），直至哮喘控制得以改善 若急性发作成为主要问题，则在每日规律使用ICS基础上，添加间歇性ICS治疗其他方案

42、Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2017第四级：继续使用控制药物及参考专家评估临床缓解期治疗剂量和疗程的调整临床缓解期治疗剂量和疗程的调整中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.临床缓解期临床缓解期对于0.05 一项前瞻性研究纳入211例儿童，包括142例接受布地奈德干粉治疗（每日平均剂量412 g，平均治疗时间9.2年）的哮喘儿童，18例未接受ICS治疗的哮喘儿童和51例接受布地奈德治疗患儿的健康的兄弟姐妹。主要研究终点即比较实际测量的成年身高与预测成年

43、身高间的差异。次要终点为影响实际与预测身高差异的因素（包括布地奈德平均每日剂量、累计剂量、治疗疗程等）。结果表明，接受长期布地奈德治疗的哮喘患儿达到了正常的成年身高。推荐剂量的布地奈德长期治疗可使哮喘患儿达到成年预期身高5.75.10246骨折发生率（/100人年）布地奈德组（311例）安慰剂组（418例）0.170.1800.050.10.150.2骨密度改变值（g/cm2）布地奈德组（311例）安慰剂组（418例）P=0.59P=0.53一项研究将1041例轻中度哮喘儿童随机分入布地奈德治疗组（200g，bid，311例）、奈多罗米组（8mg，bid，312例）和安慰剂组（418例），治疗

44、4-6年，比较三组患者的哮喘控制状况。结果表明，与安慰剂组相比，布地奈德组患者骨密度和骨折发生率并无差异。Szefler S,et al.N Engl J Med,2000,343:1054-63.布地奈德长期治疗，与安慰剂相比，既不影响骨密度，也不增加骨折发生率血清皮质醇平均浓度（nmol/L）各组间 P=NS健康对照组n=30010015025030050200治疗前治疗6周后湛洁谊,等.实用儿科临床杂志,2009,24(16):1244-1246.雾化吸入布地奈德对支气管哮喘患儿的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）功能影响的前瞻性研究，入组哮喘患儿30例，健康对照组30例，年龄3.00.1

45、4岁。雾化布地奈德共12周，初始1mg/天（0.5mg/次，一天2次）6周，后改为0.5mg/d，6周。研究结果显示：哮喘儿童雾化布地奈德6周，血清皮质醇平均浓度与治疗前相比没有显著变化（p=0.23），与对照组相比也无显著变化（p=0.60）。健康对照组n=30治疗6周后治疗12周后治疗前24h尿游离皮质醇与肌酐比值（nmol/mmol）010015025030050200350400*与对照组、治疗前相比，P=NS治疗组（n=30）布地奈德长期规律雾化吸入，与对照组及治疗前相比，对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能无明显影响雾化布地奈德在儿童哮喘全程管理中的应用申昆玲等.临床儿科杂志,2

46、014;32(6):504-511.临床使用中的优势：0.5mg:2ml,无需额外加生理盐水每次一支，使用方便升降 阶梯剂量调整灵活不需要考虑保存和污染的问题普米克令舒新规格能更好地满足临床需求儿童哮喘的管理目标是达到症状良好控制及维持正常活动能力，以及将未来风险降至最低1。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，根据病情严重程度分级，选择第2-4级治疗方案2。ICS是5岁及以下儿童哮喘维持期的首选初始治疗1，LTRA单独应用疗效不如ICS3。哮喘儿童可选用雾化吸入布地奈德作为长期控制治疗，可用0.5-1mg/d作为起始治疗剂量，1-3个月后进行评估4。哮喘临床指标改善的时间早于气道反应性恢复正常的

47、时间5，因此指南建议ICS最低剂量能维持哮喘控制，且1年内无症状反复，方可考虑停药2。0.5mg规格普米克令舒每支2ml，使用方便。在各级治疗中，每1-3个月审核1次治疗方案，并根据病情控制情况适当调整治疗方案，给予升阶梯和降阶梯治疗，直至达到哮喘控制2。布地奈德长期治疗安全性数据良好，推荐剂量长期治疗不影响成年后身高61.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 20152.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.3.Szefler SJ,et al.J All

48、ergy Clin Immunol:In Practice,2013,1:58-64.4.申昆玲等.临床儿科杂志,2014;32(6):504-511.5.Woolcock AJ.Clin Exp Allergy Rev 2001;1(2):62-646.Szefler S,et al.N Engl J Med,2000,343:1054-63.小 结哮喘是一种慢性气道炎症性疾病1，糖皮质激素是目前最有效的抗气道炎症药物2。儿童哮喘应进行分期治疗，急性期快速缓解症状，维持期预防复发3。对于非危及生命的哮喘急性发作，雾化吸入布地奈德与吸入SABA发挥协同作用，可替代或部分替代全身用糖皮质激素4。

49、雾化吸入布地奈德治疗儿童哮喘急性发作，应遵循1-2-7方案，即1mg/次，bid5，6-10天左右4。ICS是5岁及以下儿童哮喘维持期的首选初始治疗1，LTRA单独应用疗效不如ICS6。哮喘儿童可选用雾化吸入布地奈德作为长期控制治疗，可用0.5-1mg/d作为起始治疗剂量，1-3个月后进行评估4。0.5mg规格普米克令舒每支2ml，使用方便。哮喘需长期维持治疗，指南建议ICS最低剂量能维持哮喘控制，且1年内无症状反复，方可考虑停药3。布地奈德长期治疗安全性数据良好7。1.Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updat

50、ed 20152.Currie GP,et al.QJM.2005;98(3):171-1823.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.4.申昆玲等.临床儿科杂志,2014;32(6):504-511.5.Razi CH,et al.Int Arch Allergy Immunol.2015;166:297303.6.Szefler SJ,et al.J Allergy Clin Immunol:In Practice,2013,1:58-64.7.Szefler S,et al.N Engl J Med,2000,343:1054-63.总 结普