慢性荨麻疹课件.ppt

1、慢性荨麻疹：慢性荨麻疹：Key Points中国荨麻疹指南（中国荨麻疹指南（2014）解读）解读荨麻疹的表现形式荨麻疹的表现形式 荨麻疹的管理：不要太复杂，也不要太简单荨麻疹的管理：不要太复杂，也不要太简单中国荨麻疹诊疗指南（中国荨麻疹诊疗指南（2014版）版）慢性荨麻疹：慢性荨麻疹：Key pointsn慢性荨麻疹的定义慢性荨麻疹的定义n慢性荨麻疹的病因慢性荨麻疹的病因n慢性荨麻疹的发病机制慢性荨麻疹的发病机制n慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断n慢性荨麻疹的规范化治疗慢性荨麻疹的规范化治疗慢性荨麻疹：慢性荨麻疹：Key pointsn慢性荨麻疹的定义慢性荨麻疹的定义n慢性

2、荨麻疹的病因慢性荨麻疹的病因n慢性荨麻疹的发病机制慢性荨麻疹的发病机制n慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断n慢性荨麻疹的规范化治疗慢性荨麻疹的规范化治疗荨麻疹的定义荨麻疹的定义 荨麻疹临床表现为大小不等的风团伴瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促2007版中荨麻疹指南 荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿，临床特征：大小不等的风团伴瘙痒，可伴有血管性水肿2013版中国荨麻疹指南 荨麻疹是一种常见的，肥大细胞驱动的疾病，表现为风团，血管性水肿，或两者皆有2013版EAACI/GA2LEN/EDF/WAO荨麻疹指南中华医学会皮肤性病学分会.clin j D

3、ermatol.47(7):514-516.(ref 1)中华医学会皮肤性病学分会.clin j Dermatol.40(10):591-593.(ref 2)Zuberbier,T.,et al.,.Allergy.2014 Jul;69(7):868-87.(ref 3)2014中国中国慢性荨麻疹的皮损表现形式慢性荨麻疹的皮损表现形式风团 风团+血管性水肿血管性水肿血管性水肿的特征血管性水肿的特征p 病变累及真皮深层和皮下组病变累及真皮深层和皮下组织，也常可波及粘膜下层织，也常可波及粘膜下层p 突然发生，呈红色或肤色的突然发生，呈红色或肤色的肿胀肿胀p 表现为疼痛而非瘙痒表现为疼痛而非瘙痒

4、p 消失较风团慢，可持续消失较风团慢，可持续72hr72hrZuberbier,T.,et al.,.Allergy.2014 Jul;69(7):868-87.(ref 3)慢性自发性荨麻疹伴血管性水肿比例慢性自发性荨麻疹伴血管性水肿比例（国外研究报道国外研究报道）Maurer M，et al.Allergy 2011;66:317330.慢性荨麻疹合并血管性水肿慢性荨麻疹合并血管性水肿（中国（中国，不同类型不同类型，n=535）Zhong H,Song Z,Hao F et al.Allergy 2014;69:359364.几乎所有类型荨麻疹都可以合并血管性水肿几乎所有类型荨麻疹都可以合

5、并血管性水肿慢性荨麻疹合并血管性水肿慢性荨麻疹合并血管性水肿（中国，不同性别，（中国，不同性别，n=535）P0.01Zhong H,Song Z,Hao F et al.Allergy 2014;69:359364.风团风团+血管性水肿：临床意义血管性水肿：临床意义n合并血管性水肿患者病情较为严重合并血管性水肿患者病情较为严重n合并血管性水肿的风团合并血管性水肿的风团=荨麻疹荨麻疹n合并血管性水肿的荨麻疹自然病程长合并血管性水肿的荨麻疹自然病程长2-102-10倍倍n合并血管性水肿的荨麻疹治疗反应较差合并血管性水肿的荨麻疹治疗反应较差钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2

6、007；40(10):652-54定义中关于发作频率定义中关于发作频率n每天或几乎每天发作病程超过每天或几乎每天发作病程超过6 6周周n每周至少发作每周至少发作2 2次病程超过次病程超过6 6周周n如果发作一段时间后停止发作数周或数月再发，如果发作一段时间后停止发作数周或数月再发，最好诊断为最好诊断为间隙性荨麻疹间隙性荨麻疹或或发作性荨麻疹发作性荨麻疹Bolognia皮肤病学；p398慢性荨麻疹：慢性荨麻疹：Key pointsn慢性荨麻疹的定义慢性荨麻疹的定义n慢性荨麻疹的病因慢性荨麻疹的病因n慢性荨麻疹的发病机制慢性荨麻疹的发病机制n慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断n慢

7、性荨麻疹的规范化治疗慢性荨麻疹的规范化治疗荨麻疹：病因学问题荨麻疹：病因学问题n涉及到自身免疫、感染、药物、食物、炎症等多个涉及到自身免疫、感染、药物、食物、炎症等多个方面方面 nI I型变态反应在慢性荨麻疹发病中的地位十分有限的型变态反应在慢性荨麻疹发病中的地位十分有限的n病因复杂而模糊，单一因素很难解释慢性荨麻疹的病因复杂而模糊，单一因素很难解释慢性荨麻疹的发病。发病。钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2007；40(10):652-54急性与慢性荨麻疹病因学比较急性与慢性荨麻疹病因学比较急性急性慢性慢性Zuberbier,et al.Acta Dermatol Ve

8、rnereol,1996;76:2957.大样本多中心调查的证据大样本多中心调查的证据Allergy Asthma Proc 29:439 446,2008;急性荨麻疹急性荨麻疹慢性荨麻疹慢性荨麻疹食物特发性昆虫叮咬自身免疫病毒感染物理性接触冷球蛋白输血反应荨麻疹血管炎药物反应感染有明确原因的荨麻疹更像是急性荨麻疹或荨麻疹综合征有明确原因的荨麻疹更像是急性荨麻疹或荨麻疹综合征22014版中国指南对荨麻疹病因的描述版中国指南对荨麻疹病因的描述2014版中国荨麻疹指南 将病因分为外源性和内源性 外源性：物理刺激、食物、药物、植入物及运动，强调一过性和可见性（trigger）内源性：自身免疫、精神因

9、素、特异性体质等，强调持续性和隐匿性（cause）特别指出：慢性荨麻疹很少由变应原介导所致中华医学会皮肤性病学分会.clin j dermatol.47(7):514-516.(ref 1)变应原在慢性荨麻疹中的作用有限变应原在慢性荨麻疹中的作用有限-I型变态反应介导的临床特征型变态反应介导的临床特征n多可以找到明确的病多可以找到明确的病因（药物、食物等）因（药物、食物等）n通常有系统表现通常有系统表现n速发性表现形式速发性表现形式n多呈急性经过多呈急性经过钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2007；40(10):652-54关注不是阳性率，而是关联性关注不是阳性率，而是

10、关联性慢性荨麻疹：慢性荨麻疹：Key pointsn慢性荨麻疹的定义慢性荨麻疹的定义n慢性荨麻疹的病因慢性荨麻疹的病因n慢性荨麻疹的发病机制慢性荨麻疹的发病机制n慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断n慢性荨麻疹的规范化治疗慢性荨麻疹的规范化治疗慢性荨麻疹慢性荨麻疹Key points：发病机制：发病机制n肥大细胞肥大细胞活化活化是荨麻疹发病中的中心环节；是荨麻疹发病中的中心环节；n肥大细胞肥大细胞容易活化容易活化是荨麻疹发病的重要基础；是荨麻疹发病的重要基础；n肥大细胞肥大细胞活化后事件活化后事件是影响荨麻疹发生、发展、是影响荨麻疹发生、发展、治疗反应和转归的重要因素；治疗反应

11、和转归的重要因素；钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2007；40(10):652-54荨麻疹发病中肥大细胞起中心环节荨麻疹发病中肥大细胞起中心环节病因学研究和治疗病因学研究和治疗肥大细胞被活化肥大细胞被活化肥大细胞活化后事件肥大细胞活化后事件荨麻疹发生、发展、治疗荨麻疹发生、发展、治疗反应和转归反应和转归（钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2006:9）T细胞细胞IgE/IgG变应原在慢性荨麻疹中的作用有限变应原在慢性荨麻疹中的作用有限-肥大细胞活化途径呈多元化肥大细胞活化途径呈多元化Clinical review in allergy and immunology,2006

12、;30:3-10荨麻疹皮损发生及机制荨麻疹皮损发生及机制免疫介导的免疫介导的非免疫介导的非免疫介导的a.自身免疫性（自身免疫性（II型，慢性为主型，慢性为主）a.直接刺激如阿片制剂直接刺激如阿片制剂b.IgE依赖性依赖性（I型，急性为主）型，急性为主）b.作用于血管如荨麻蛰伤作用于血管如荨麻蛰伤c.抗抗原抗体复合物（原抗体复合物（III型，血管炎）型，血管炎）c.假假变应原如药物或食物变应原如药物或食物d.激肽或补体依赖性激肽或补体依赖性d.血管转换酶抑制剂血管转换酶抑制剂Bolognia皮肤病学；p398慢性荨麻疹发病机制：慢性荨麻疹发病机制：阈值学说阈值学说风团形成风团形成自主神经系统自主

13、神经系统,内分泌等激素变化内分泌等激素变化,疲劳疲劳,应急应急,慢性感染或严重慢性感染或严重,等等体质因素体质因素变应原变应原 抗抗IgE,抗抗IgE受体受体,神经肽神经肽,补体补体 (C5a,C1-INH,)等等免疫因素活化免疫因素活化肥大细胞肥大细胞 Threshold肥大细胞活化的条件肥大细胞活化的条件花生花生四烯酸四烯酸,锻炼锻炼,物理刺激、假变应原等物理刺激、假变应原等非免疫因素活化非免疫因素活化肥大细胞肥大细胞 肥大细胞活化肥大细胞活化Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-10钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2006:9

14、l荨麻疹活化的三个事件相互关联但又相互独立荨麻疹活化的三个事件相互关联但又相互独立l三个事件发生并非平行关系三个事件发生并非平行关系l相同的刺激引起不同的事件发生相同的刺激引起不同的事件发生l不同的刺激引起相同的事件发生不同的刺激引起相同的事件发生脂质介质脂质介质炎症因子炎症因子脱颗粒介质脱颗粒介质肥大细胞活化事件发生的异质性肥大细胞活化事件发生的异质性决定临床表现形式的多样性决定临床表现形式的多样性表现以脱颗粒为主表现以脱颗粒为主表现以脱颗粒表现以脱颗粒+炎症因子表达炎症因子表达慢性荨麻疹：慢性荨麻疹：Key pointsn慢性荨麻疹的定义慢性荨麻疹的定义n慢性荨麻疹的病因慢性荨麻疹的病因n

15、慢性荨麻疹的发病机制慢性荨麻疹的发病机制n慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断n慢性荨麻疹的规范化治疗慢性荨麻疹的规范化治疗慢性荨麻疹慢性荨麻疹Key points:诊断问题诊断问题n慢性荨麻疹诊断的简单与细化的必要性慢性荨麻疹诊断的简单与细化的必要性n慢性荨麻疹诊断的程序慢性荨麻疹诊断的程序 stepstep1 1 病因学诊断与分析病因学诊断与分析 stepstep2 2 皮损的类型皮损的类型 stepstep3 3 临床分型诊断临床分型诊断 stepstep4 4 必要的鉴别诊断必要的鉴别诊断中国中国荨麻疹指南（荨麻疹指南（2014版）。版）。中华中华皮肤科杂志，皮肤科杂志

16、，2014；47(7):514-516 规范慢性荨麻疹的诊断规范慢性荨麻疹的诊断nstep1 step1 病因学诊断与分析病因学诊断与分析nstep2 step2 皮损的类型皮损的类型nstep3 step3 临床分型诊断临床分型诊断nstep4 step4 必要的鉴别诊断必要的鉴别诊断中国中国荨麻疹指南（荨麻疹指南（2014版）。版）。中华中华皮肤科杂志，皮肤科杂志，2014；47(7):514-516慢性荨麻疹病因学鉴定的阳性率慢性荨麻疹病因学鉴定的阳性率StudyCountrynIdentification of underlying causeSmall et al.(1982)Can

17、ada215In 11%of patientsQuaranta et al.(1989)USA86In 0%of patientsHumphreys and Hunter(1997)UK331In 17%of patientsGimenez-Arnau et al.(2004)Spain235In 43%of patientsKulthanan et al.(2007)Thailand407In 17%of patientsFerrer(2009)Spain248In 15%of patientsMaurer M，et al.Allergy 2011;66:317330.病因学分析：病史采集病

18、因学分析：病史采集的的重要性重要性Obtain a thorough historyn病程病程（time of onset of disease）;n风团频率和持续时间风团频率和持续时间（frequency and duration of wheals）;n昼夜变化昼夜变化（diurnal variation）;n风团形状、大小和分布风团形状、大小和分布（shape,size and distribution of wheals）;n相关性血管性水肿相关性血管性水肿（associated angioedema）;n自觉症状自觉症状（associated subjective symptoms

19、of lesion,e.g.itch,pain）;n遗传过敏史遗传过敏史（family history regarding urticaria,atopy）;n 既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或其他原因其他原因（previous or current allergies,infections,internal diseases,or other possible causes）;n物理和锻炼诱发物理和锻炼诱发（induction by physical agents or exercise;）n药物药物（use of drugs nonsteroidal a

20、nti-inflammatory drugs)n食物食物（food）;n吸烟吸烟（smoking habits）;n工种工种（type of work）;n 嗜好嗜好（hobbies）;n与周末、休假、旅游关系与周末、休假、旅游关系（occurrence in relation to weekends,holidays and foreign travel）;n 外科植入物外科植入物（surgical implantations;）n昆虫叮咬反应昆虫叮咬反应（reactions to insect stings）;n与月经周期关系与月经周期关系（relationship to the mens

21、trual cycle）;n应急应急（stress）;n治疗反应治疗反应（response to therapy）;n生活质量评估生活质量评估（quality of life related to urticaria）；Maurer M，et al.Allergy 2011;66:317330.病因学分析与检查的必要性病因学分析与检查的必要性n变应原检查的局限性与必要性（急性为主）变应原检查的局限性与必要性（急性为主）n物理性荨麻疹的检查物理性荨麻疹的检查 -皮肤划痕症通常没有必要开展更多的检查 -寒冷性荨麻疹伴网状青斑、紫癜、雷诺现象需做冷球蛋白试验（症状性：丙型感染、传单、淋巴增生性疾病）

22、n慢性自发性荨麻疹：治疗抵抗情况下开展检查慢性自发性荨麻疹：治疗抵抗情况下开展检查 -血常规：看HB、血小板、嗜酸细胞 -免疫筛查：血沉、Ig定量、蛋白电泳、ASO、RF（女性）、C4 -特殊检查：ASST、自身抗体(甲状腺)、Hp（胃病情况下）、局灶性感染中国中国荨麻疹指南（荨麻疹指南（2014版）。版）。中华中华皮肤科杂志，皮肤科杂志，2014；47(7):514-516荨麻疹的病因学（荨麻疹的病因学（etiology）n物理性（物理性（Physical UrticariasPhysical Urticarias）n药物（药物（Adverse Drug ReactionsAdverse D

23、rug Reactions）n食物（食物（Adverse Food ReactionsAdverse Food Reactions）n吸入（吸入（InhalantsInhalants）n感染和昆虫（感染和昆虫（Infections and InfestationsInfections and Infestations）n内脏疾病（内脏疾病（Internal DiseasesInternal Diseases）n恶性肿瘤（恶性肿瘤（MalignanciesMalignancies）n自身免疫（自身免疫（Autoimmune UrticariaAutoimmune Urticaria）（Drugs

24、 2004;64(22):2515-2536）价值：价值：1.1.病史询问大于辅助检查病史询问大于辅助检查2.2.常规检查大于过敏原测定常规检查大于过敏原测定3.3.多因素分析大于单一因素多因素分析大于单一因素 规范慢性荨麻疹的诊断规范慢性荨麻疹的诊断n步骤步骤1 1 病因学诊断与分析病因学诊断与分析n步骤步骤2 2 皮损的类型皮损的类型n步骤步骤3 3 临床分型诊断临床分型诊断n步骤步骤4 4 必要的鉴别诊断必要的鉴别诊断荨麻疹临床表现荨麻疹临床表现n风团风团n风团风团+血管性水肿血管性水肿n血管性水肿血管性水肿 规范慢性荨麻疹的诊断规范慢性荨麻疹的诊断n步骤步骤1 1 病因学诊断与分析病因

25、学诊断与分析n步骤步骤2 2 皮损的类型皮损的类型n步骤步骤3 3 临床分型诊断临床分型诊断n步骤步骤4 4 必要的鉴别诊断必要的鉴别诊断2014版中国指南荨麻疹分类版中国指南荨麻疹分类中国荨麻疹指南（2014版）.中华皮肤科杂志，2014：47(7):514-516.临床分型临床分型n正确的分型也是病因与诱因的分析过程；正确的分型也是病因与诱因的分析过程；n不同的临床类型治疗反应与预后是不一样的；不同的临床类型治疗反应与预后是不一样的；n有些临床类型可能混淆或忽视：有些临床类型可能混淆或忽视：-瘙痒症与人工荨麻疹瘙痒症与人工荨麻疹 -急性荨麻疹与发作性荨麻疹急性荨麻疹与发作性荨麻疹 -人工荨

26、麻疹与压力性荨麻疹人工荨麻疹与压力性荨麻疹 -胆碱能性荨麻疹与运动诱导的荨麻疹胆碱能性荨麻疹与运动诱导的荨麻疹n不同类型荨麻疹可以合并存在（特别人工荨麻疹）不同类型荨麻疹可以合并存在（特别人工荨麻疹）n病程大于病程大于6 6周是区分急性与慢性的金指标吗？周是区分急性与慢性的金指标吗？寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹=冷冷接触性接触性荨麻疹荨麻疹冷风、冷水等诱发非接触部位出现荨麻疹并非一定是寒冷性荨麻疹冷风、冷水等诱发非接触部位出现荨麻疹并非一定是寒冷性荨麻疹皮肤划痕症：如何界定？皮肤划痕症：如何界定？n可有程度上差异可有程度上差异n可有时间上差异可有时间上差异n可出现检查的误差可出现检查的误差n可受药

27、物因素影响可受药物因素影响影响病程的因素影响病程的因素n疾病的严重程度疾病的严重程度n合并血管性水肿合并血管性水肿n合并物理性荨麻疹特别是人工荨麻疹合并物理性荨麻疹特别是人工荨麻疹n自体血清试验阳性自体血清试验阳性请问：慢性自发性荨麻疹请问：慢性自发性荨麻疹&慢性自发性荨麻疹伴人工荨麻疹，哪个病程长？慢性自发性荨麻疹伴人工荨麻疹，哪个病程长？Maurer M，et al.Allergy 2011;66:317330.临床分型的修订临床分型的修订n特发性特发性荨麻疹荨麻疹自发性自发性荨麻疹荨麻疹n细化了各个类型的定义细化了各个类型的定义n细化可诱导性荨麻疹中单独列出物理性荨麻疹一类细化可诱导性荨

28、麻疹中单独列出物理性荨麻疹一类n胆碱能性荨麻疹归类到非物理性荨麻疹胆碱能性荨麻疹归类到非物理性荨麻疹n删除国际上没有认可的两种荨麻疹删除国际上没有认可的两种荨麻疹-感染性荨麻疹感染性荨麻疹-自身免疫性荨麻疹自身免疫性荨麻疹中国荨麻疹指南（2014版）.中华皮肤科杂志，2014：47(7):514-516.自身免疫性荨麻疹临床诊断缺乏可靠的标准自身免疫性荨麻疹临床诊断缺乏可靠的标准自体血清皮肤试验（自体血清皮肤试验（ASST）自身反应自身反应嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞释放试验释放试验功能试验功能试验免疫印迹免疫印迹免疫分子免疫分子目前国际指南中没把自身免疫性荨麻疹作为独立临床分类目前国际指南中没把自身

29、免疫性荨麻疹作为独立临床分类 规范慢性荨麻疹的诊断规范慢性荨麻疹的诊断n步骤步骤1 1 病因学诊断与分析病因学诊断与分析n步骤步骤2 2 皮损的类型皮损的类型n步骤步骤3 3 临床分型诊断临床分型诊断n步骤步骤4 4 必要的鉴别诊断必要的鉴别诊断荨麻疹的鉴别诊断荨麻疹的鉴别诊断n明确诊断：明确诊断：-疾病早期（疾病早期（6 6周）判断是急性自限性与慢性周）判断是急性自限性与慢性-急性荨麻疹与急性过敏症区别急性荨麻疹与急性过敏症区别n不明确诊断：不明确诊断：-区别以风团和区别以风团和/或血管性水肿为主要表现的非荨麻或血管性水肿为主要表现的非荨麻疹类疾病疹类疾病区别急性与慢性的早期病程（前区别急性

30、与慢性的早期病程（前6周）周）（个人看法）（个人看法）急性急性慢性慢性病因病因多明确多明确多不清楚多不清楚起病方式起病方式急性起病急性起病缓慢起病缓慢起病皮损数量皮损数量多多稀疏稀疏皮损对称性皮损对称性多对称多对称多不对称多不对称抗组胺药治疗抗组胺药治疗反应较差反应较差反应较好反应较好病程自限性病程自限性有有无无荨麻疹样风团荨麻疹样风团荨麻疹荨麻疹区别以风团表现的非荨麻疹类疾病区别以风团表现的非荨麻疹类疾病n皮肤相关的荨麻疹样皮损疾病皮肤相关的荨麻疹样皮损疾病n系统性疾病伴随的风团样皮损系统性疾病伴随的风团样皮损n某些罕见的皮肤综合征某些罕见的皮肤综合征荨麻疹或其他疾病引发的风团比较荨麻疹或其

31、他疾病引发的风团比较J Am Acad Dermatol 2010;62:541-55.荨麻疹荨麻疹荨麻疹样皮损荨麻疹样皮损仅风团仅风团不典型风团不典型风团水肿性红斑水肿性红斑浸润性红斑浸润性红斑暂时性（暂时性（24-36hr24-36hr24-36hr）不对称性不对称性对称性对称性恢复不留痕迹恢复不留痕迹可以伴色素沉着等可以伴色素沉着等单一皮损为主单一皮损为主多形性损害多形性损害可伴血管性水肿可伴血管性水肿不伴血管性水肿不伴血管性水肿对风团样损害需鉴别诊断的线索对风团样损害需鉴别诊断的线索（个人体会）（个人体会）n风团风团+其他皮损其他皮损n风团持续时间太长风团持续时间太长n风团伴有发热风团

32、伴有发热n风团对称分布风团对称分布n风团浸润感明显风团浸润感明显n皮损广泛且病程迁延顽固皮损广泛且病程迁延顽固n对抗组胺药治疗反应很差对抗组胺药治疗反应很差风团风团+关节疼痛关节疼痛+发热发热+Ig升高升高反复发作风团样损害反复发作风团样损害5 5年年+IgM+IgM显著升高：骨髓异常增生综合征显著升高：骨髓异常增生综合征荨麻疹与荨麻疹性血管炎荨麻疹与荨麻疹性血管炎n皮损持续时间（皮损持续时间（24hr24hr）n皮损恢复后色素沉着皮损恢复后色素沉着n自觉症状（灼痛自觉症状（灼痛 瘙痒）瘙痒）n抗组胺药治疗抵抗抗组胺药治疗抵抗n病理检查（白细胞碎裂性血管炎病理检查（白细胞碎裂性血管炎 血管周围

33、炎）血管周围炎）病理上典型的白细胞碎裂性血管炎慢性荨麻疹：慢性荨麻疹：Key pointsn慢性荨麻疹的定义慢性荨麻疹的定义n慢性荨麻疹的病因慢性荨麻疹的病因n慢性荨麻疹的发病机制慢性荨麻疹的发病机制n慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断慢性荨麻疹的诊断与鉴别诊断n慢性荨麻疹的规范化治疗慢性荨麻疹的规范化治疗慢性荨麻疹慢性荨麻疹Key points：治疗策略：治疗策略n病因治疗的价值是有限的病因治疗的价值是有限的n荨麻疹究竟是可以荨麻疹究竟是可以“治愈治愈”或或“自愈自愈”？事实上：自愈是存在的事实上：自愈是存在的 治愈是困难的治愈是困难的n控制症状并以抗组胺药作为重要的基本治控制症状并以抗组胺药作为重

34、要的基本治疗是现实的方法疗是现实的方法Maurer M，et al.Allergy 2011;66:317330.慢性荨麻疹的规范治疗慢性荨麻疹的规范治疗n抗组胺药治疗的策略抗组胺药治疗的策略n抗组胺药治疗反应差的处理抗组胺药治疗反应差的处理n非抗组胺药治疗的价值非抗组胺药治疗的价值中华医学会皮肤性病学分会.中华皮肤科杂志 47(7):514-516.规范慢性荨麻疹的治疗规范慢性荨麻疹的治疗n抗组胺治疗的策略抗组胺治疗的策略n抗组胺药治疗反应差的处理抗组胺药治疗反应差的处理n非抗组胺药治疗的价值非抗组胺药治疗的价值中国荨麻疹指南（2014）.中华皮肤科杂志 47(7):514-516.慢性荨麻

35、疹抗组胺药使用的策略慢性荨麻疹抗组胺药使用的策略安安 全全有有 效效方方 便便规规 则则郝飞，钟华。中华皮肤科杂志，2010；1:2-5中国荨麻疹指南（2014）.中华皮肤科杂志 47(7):514-516.减少副作用减少副作用控控 制制 症症 状状提高依从性提高依从性提提 高高 QoL强调安全，反对临床用药强调安全，反对临床用药不良习惯不良习惯 第二代抗组胺药第二代抗组胺药第一代抗组胺药第一代抗组胺药+雷公藤制剂雷公藤制剂+糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂+疗效疗效不良反应不良反应抗组胺药治疗荨麻疹抗组胺药治疗荨麻疹选择误区选择误区n选择第一代或常规与第二代合并作为一线治疗；选择第

36、一代或常规与第二代合并作为一线治疗；n不加选择或区别第二代抗组胺药差别；不加选择或区别第二代抗组胺药差别；n合并不同结构的第二代抗组胺药；合并不同结构的第二代抗组胺药；n治疗有效后即停止治疗，疗程太短；治疗有效后即停止治疗，疗程太短；n发作时用药，无症状停药，再发作再用药模式；发作时用药，无症状停药，再发作再用药模式；n治疗有效病例随便更换药物治疗有效病例随便更换药物n常规合并常规合并H2受体拮抗剂受体拮抗剂郝飞，钟华。中华皮肤科杂志，2010；1:2-5关于第关于第2 2代抗组胺药之间比较代抗组胺药之间比较n疗效疗效：RCTRCT研究无差异，个体是有差异的研究无差异，个体是有差异的n代谢代谢

37、：不同抗组胺药依赖肝肾代谢不一样：不同抗组胺药依赖肝肾代谢不一样n加量加量：4 4倍剂量总体安全，但并非每一个药物都有研倍剂量总体安全，但并非每一个药物都有研 究证据支持究证据支持n安全安全：总体差别不大，个体差异明显：总体差别不大，个体差异明显n价格价格：差异很大：差异很大Fine，LM，Bernstein JA.Allergy Asthma Immunol Res.2016;8(5):396-403慢性荨麻疹抗组胺药物使用的疗程慢性荨麻疹抗组胺药物使用的疗程（英国指南）（英国指南）n不同的类型疗程不一样；不同的类型疗程不一样；n普通特发性荨麻疹疗程不低于普通特发性荨麻疹疗程不低于3个月；个

38、月；n物理性荨麻疹物理性荨麻疹36个月；个月；n人工荨麻疹和人工荨麻疹和ASST阳性不少于阳性不少于6个月个月Clinical and Experimental Allergy,37,631650中国指南：中国指南：1 13 3个月个月慢性荨麻疹发病机制：慢性荨麻疹发病机制：阈值学说阈值学说风团形成风团形成自主神经系统自主神经系统,内分泌等激素变化内分泌等激素变化,疲劳疲劳,应急应急,慢性感染或严重慢性感染或严重,等等体质因素体质因素变应原变应原 抗抗IgE,抗抗IgE受体受体,神经肽神经肽,补体补体 (C5a,C1-INH,)等等免疫因素活化免疫因素活化肥大细胞肥大细胞 Threshold肥

39、大细胞活化的条件肥大细胞活化的条件花生花生四烯酸四烯酸,锻炼锻炼,物理刺激、假变应原等物理刺激、假变应原等非免疫因素活化非免疫因素活化肥大细胞肥大细胞 肥大细胞活化肥大细胞活化抗组胺治疗抗组胺治疗 规范慢性荨麻疹的治疗规范慢性荨麻疹的治疗n抗组胺治疗的策略抗组胺治疗的策略n抗组胺药治疗反应差的处理抗组胺药治疗反应差的处理n非抗组胺药治疗的价值非抗组胺药治疗的价值中华医学会皮肤性病学分会.中华皮肤科杂志 47(7):514-516.CUCU患者对抗组胺药治疗反应的患者对抗组胺药治疗反应的事实事实n常规剂量即有效常规剂量即有效（responders to the currently approve

40、d dosages of H1-antihistamines）（5060%）；n增加剂量即有效增加剂量即有效（nonresponder to the currently approved dosages but responders to higher doses of H1-antihistamines）（）（1020%）；n任何剂量均无效任何剂量均无效（nonresponder to H1antihistamines whatever dosage is applied）（2040%）。Maurer M，et al.Allergy 2011;66:317330.预测抗组胺药无反应性预测抗组

41、胺药无反应性-症状学角度症状学角度n风团的分布：对称性不对称性风团的分布：对称性不对称性n风团的形状：环风团的形状：环 状不规则性状不规则性n风团持续的时间：大于风团持续的时间：大于4 4小时小时1 1小时以内小时以内n风团合并血管性水肿：风团风团合并血管性水肿：风团+血管性水肿风团血管性水肿风团n风团伴随瘙痒程度：轻度灼痛剧烈瘙痒风团伴随瘙痒程度：轻度灼痛剧烈瘙痒预测抗组胺药无反应性预测抗组胺药无反应性-可诱导性可诱导性n可诱导性荨麻疹治疗要难于自发性荨麻疹可诱导性荨麻疹治疗要难于自发性荨麻疹n特殊类型荨麻疹治疗抵抗特殊类型荨麻疹治疗抵抗 1.1.延迟压力性荨麻疹延迟压力性荨麻疹 2.2.日

42、光性荨麻疹日光性荨麻疹 3.3.胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹 4.4.寒冷性荨麻疹寒冷性荨麻疹无反应性的慢性荨麻疹无反应性的慢性荨麻疹普通荨麻疹普通荨麻疹（CIU）特殊类型特殊类型荨麻疹荨麻疹荨麻疹荨麻疹综合征综合征Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-10钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2006:9无反应的机制：不能全面阻断荨麻疹的病理生理无反应的机制：不能全面阻断荨麻疹的病理生理一种抗组胺药治疗无效时？一种抗组胺药治疗无效时？n原因：不能全面阻断荨麻疹的病理生理原因：不能全面阻断荨麻疹的病理生理n策略

43、：临床上常采用的策略：临床上常采用的第一代抗组胺药第一代抗组胺药第二代抗组胺药第二代抗组胺药抗炎症制剂（雷公藤、甘草酸苷）抗炎症制剂（雷公藤、甘草酸苷）皮质激素皮质激素能否从抗组胺药本身应用方式着手能否从抗组胺药本身应用方式着手?抗组胺药物的抗炎学说N Eng J Med351;21november18,2004为什么具有额外的抗炎活性?临床益处的表现更好抗炎、抗过敏活性常规剂量加量+相似结构加量+相似结构抗组胺效应抗炎效应EAACI/WAO 慢性荨麻疹指南First line:modern second generation H1-antihistamine Second line:mode

44、rn second generation H1-antihistamine fourfold dosageif symptoms persistafter 2 weeks 国情：l寻找明确抗炎作用的抗组胺药 l说明书规定的2倍剂量l同类结构药物的联合使用Zuberbier T,et al.Allergy 69(2014)868887中国荨麻疹指南（2014）.中华皮肤科杂志 47(7):514-516.中国荨麻疹指南（2014）.中华皮肤科杂志 47(7):514-516.为什么指南中倡导同类结构药联合？为什么指南中倡导同类结构药联合？n中国医疗环境将抗组胺药直接加到中国医疗环境将抗组胺药直接

45、加到4倍受到限制倍受到限制n不同结构抗组胺药相加不能达到剂量加倍的目的不同结构抗组胺药相加不能达到剂量加倍的目的n类似结构相加就可以提升抗组胺药的抗炎作用类似结构相加就可以提升抗组胺药的抗炎作用(相当相当于加量于加量)n抗组胺药相同结构药物相加可以保证足够的安全抗组胺药相同结构药物相加可以保证足够的安全n同类结构相加的举例同类结构相加的举例 西替利嗪西替利嗪+左西替利嗪左西替利嗪 氯雷他定氯雷他定+地氯雷他定地氯雷他定中国荨麻疹指南（2014）.中华皮肤科杂志 47(7):514-516.规范慢性荨麻疹的治疗规范慢性荨麻疹的治疗n抗组胺治疗的策略抗组胺治疗的策略n抗组胺药治疗反应差的处理抗组胺

46、药治疗反应差的处理n非抗组胺药治疗的价值非抗组胺药治疗的价值中华医学会皮肤性病学分会.中华皮肤科杂志 47(7):514-516.一些缺乏循证医学证据的治疗方法一些缺乏循证医学证据的治疗方法n多赛平多赛平：很强大的：很强大的H1H1和和H2H2受体拮抗作用，治疗慢受体拮抗作用，治疗慢性荨麻疹肯定有效，但嗜睡；性荨麻疹肯定有效，但嗜睡；n甲状腺素甲状腺素：伴有甲状腺自身抗体阳性的：伴有甲状腺自身抗体阳性的CUCUn硝苯地平硝苯地平：伴有高血压的：伴有高血压的CUCUn达那唑达那唑：严重的胆碱能性荨麻疹，注意男性化和：严重的胆碱能性荨麻疹，注意男性化和肝损害肝损害nH2H2受体拮抗剂受体拮抗剂：皮

47、肤划痕症患者：皮肤划痕症患者Fine，LM，Bernstein JA.Allergy Asthma Immunol Res.2016;8(5):396-403国外对难治性荨麻疹的处理国外对难治性荨麻疹的处理n明确幽门螺杆菌感染可以考虑试用抗幽门螺杆菌感染治疗（？）明确幽门螺杆菌感染可以考虑试用抗幽门螺杆菌感染治疗（？）n明确自身抗体介导的可考虑血浆置换（？）明确自身抗体介导的可考虑血浆置换（？）n白三烯受体拮抗剂治疗慢性荨麻疹（？）白三烯受体拮抗剂治疗慢性荨麻疹（？）nIVIG治疗自身免疫性荨麻疹治疗自身免疫性荨麻疹n自体血清注射治疗（？）自体血清注射治疗（？）n生物制剂的使用（生物制剂的使用

48、（TNF单抗、奥马珠单抗等）单抗、奥马珠单抗等）n免疫抑制剂的使用（甲氨蝶呤、环孢素、西罗莫司等）免疫抑制剂的使用（甲氨蝶呤、环孢素、西罗莫司等）n蛋白酶抑制剂（蛋白酶抑制剂（Nafamostat mesilate(NM)，甲磺酸卡萘司他，camostat mesilate(CM)卡莫司他）n不主张长期系统应用糖皮质激素不主张长期系统应用糖皮质激素Fine，LM，Bernstein JA.Allergy Asthma Immunol Res.2016;8(5):396-403关于糖皮质激素治疗慢性荨麻疹的评价关于糖皮质激素治疗慢性荨麻疹的评价n一般不主张系统使用糖皮质激素；一般不主张系统使用糖

49、皮质激素；n难治性荨麻疹可以短期口服泼尼松等治疗难治性荨麻疹可以短期口服泼尼松等治疗n剂量与疗程剂量与疗程-0.3-0.30.5mg/kg0.5mg/kg（起始剂量（起始剂量25mg25mg）-25mg-25mg服用服用3 3天后迅速减量天后迅速减量-疗程疗程7 71010天天n特殊治疗方法特殊治疗方法 每周六或周日各服用一次，每次每周六或周日各服用一次，每次20mg20mg，连续服用，连续服用2 2个月，可个月，可以减少副作用以减少副作用Mehta A,et al.India J Dermatology,2015;60(3):230-237关于白三烯受体拮抗剂关于白三烯受体拮抗剂治疗慢性荨麻

50、疹的评价治疗慢性荨麻疹的评价n明确由食物假变应原、阿司匹林及其他明确由食物假变应原、阿司匹林及其他NASIDsNASIDs药物诱导的药物诱导的荨麻疹有肯定的疗效荨麻疹有肯定的疗效nCIUCIU治疗多认为无肯定的价值，但有研究认为在治疗多认为无肯定的价值，但有研究认为在ASSTASST阳性阳性可能联合西替利嗪有价值可能联合西替利嗪有价值n有主张在激素治疗有效难以停药的所有患者，在使用其他有主张在激素治疗有效难以停药的所有患者，在使用其他疗法之前可以尝试使用疗法之前可以尝试使用Mehta A,et al.India J Dermatology,2015;60(3):230-237n原理并不很清楚，