外科感染-苏继荣课件.ppt

1、山西医科大学第二医院普外科山西医科大学第二医院普外科苏继荣苏继荣需要外科治疗的需要外科治疗的感染。感染。|混合感染混合感染|多数有明显的局部症状多数有明显的局部症状|主要病变是器质性的主要病变是器质性的|需要手术治疗如切开、切除、需要手术治疗如切开、切除、修复等修复等NO!|按病菌种类和病变性质分类按病菌种类和病变性质分类|按病程区分分类按病程区分分类|按发生条件归类按发生条件归类按按病病菌菌种种类类和和病病变变性性质质分分类类|非特异性感染：（化脓性感染）按按病病菌菌种种类类和和病病变变性性质质分分类类结核杆菌结核杆菌破伤风梭菌破伤风梭菌产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌白色念珠菌白色念珠菌特异性感染

2、：致病菌、病程演变、治疗处理不一致特异性感染：致病菌、病程演变、治疗处理不一致|1 1、急性感染、急性感染|2 2、慢性感染、慢性感染|3 3、亚急性感染、亚急性感染 按按发发生生条条件件归归类类|原发性感染：伤口直接污染造成的感染。|继发性感染：在伤口愈合过程中出现的病菌感染。|条件性（机会性）感染、二重感染（菌群交替症）、院内感染。|外源性感染：有体表或外环境侵入人体内造成的感染。|内源性感染：由原存体内的病原体经空腔脏器造成的感染。病原体致病因素及机体防御机制|病菌：|粘附因子、数量级增殖速率、病菌毒素|宿主抗感染免疫：天然、获得性|人体易感因素:局部情况 全身抗感染能力降低 条件性感染

3、|（一）非特异性感染（一）非特异性感染|（二）特异性感染（二）特异性感染1 1、结核、结核 2 2、破伤风、气性坏疽、破伤风、气性坏疽 3 3、真菌感染、真菌感染1 1、局部症状、局部症状2 2、器官、器官-系统功能障碍系统功能障碍3 3、全身状态、全身状态|4 4、特殊表现、特殊表现临临床床表表现现 (一一)临床检查临床检查 病史、体格检查（局部波动感）病史、体格检查（局部波动感）(二二)实验室检查：实验室检查：白细胞计数及分类白细胞计数及分类 其他化验（根据情况选其他化验（根据情况选用）：评价脏器功能用）：评价脏器功能 病原体的鉴定：培养病原体的鉴定：培养+药敏药敏 （三）影像检查（三）影

4、像检查 用于内在感染的诊断用于内在感染的诊断|（一）防止病原微生物侵入（一）防止病原微生物侵入 1 1、实施卫生管理；、实施卫生管理；2 2、正确处理创口：无菌观念、及时、正确处理创口：无菌观念、及时清创、应用引流清创、应用引流|（二）支持机体的抗感染能力（二）支持机体的抗感染能力 1 1、改善营养状况、改善营养状况 2 2、治疗原发病：糖尿病、尿毒症；、治疗原发病：糖尿病、尿毒症；3 3、特异性免疫：抗毒素和疫苗；、特异性免疫：抗毒素和疫苗；4 4、合理使用抗菌药物：避免滥用、合理使用抗菌药物：避免滥用（三）切断病原菌传播环节（三）切断病原菌传播环节|(一一)局部处理局部处理 1 1、保护局

5、部，避免扩散。、保护局部，避免扩散。2 2、理疗与外用药物、理疗与外用药物 3 3、手术治疗、手术治疗|(二二)抗感染药物的应用：抗感染药物的应用：根据菌种选择根据菌种选择|(三三)改善全身状况改善全身状况原则：原则：消除感染病因和毒性物质，消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强抗感染能力，制止病菌生长，增强抗感染能力，促进组织修复促进组织修复胸前壁疖胸前壁疖下腰及臀部多个散在疖肿，中央下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。有白色脓头。无头疖无头疖|诊断诊断|鉴别诊断鉴别诊断|防治防治|定义定义|临床表现临床表现|治疗：治疗：1.1.及时应用抗生素，及时应用抗生素，防止脓毒症防止脓毒症

6、2.2.局部处理局部处理|定义：疏松结缔组织的急性感定义：疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见性链球菌、金萄菌多见|临床表现：临床表现：1.1.一般性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎 2.2.新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 3.3.老年人皮下坏疽老年人皮下坏疽 4.4.颌下急性蜂窝织炎颌下急性蜂窝织炎 5.5.产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎|一般性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大清，淋巴结肿大|新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽

7、背臀部多见，患儿发热、不背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃严重时皮肤坏死破溃|老年人皮下坏疽老年人皮下坏疽 背部或侧卧着床处红肿痛，背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓波动感，穿刺有脓|颌下急性蜂窝织炎颌下急性蜂窝织炎 源于口腔或面部，口腔者源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重面部者红肿热痛，全身反应重|产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌，炎

8、症仅在病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发窝织炎，但进展快，且有捻发音音|诊断诊断 根据病史及化验易于诊断根据病史及化验易于诊断|鉴别诊断鉴别诊断1.1.硬皮病：皮肤不红，体温不硬皮病：皮肤不红，体温不热热2.2.小儿急性咽炎：颌下肿胀较小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显轻，咽部发红明显3.3.气性坏疽：伤及肌肉，运动气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊障碍，细菌培养确诊|防治：注意卫生，选择有效防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证药物，局部切开引流。对证支持治疗。支持治疗。|定义定义|临床表现临床表现|治

9、疗治疗 丹毒丹毒 丝虫病丝虫病 淋巴管阻塞淋巴管阻塞淋巴淤滞淋巴淤滞象皮肿象皮肿|定义定义|临床表现临床表现|诊治诊治|甲沟炎甲沟炎|指头炎指头炎|治疗 初期：外敷+理疗 后期：切开引流 掌侧化脓性腱鞘炎、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、掌深间隙感染滑囊炎、掌深间隙感染解剖基础：解剖基础：1.5个屈指肌腱被同名的腱鞘包绕；2.拇指、小指的腱鞘和桡侧、尺侧滑液囊相同，两者在腕部相通；3.示指（鱼际间隙）、中指、无名指（掌中间隙）的腱鞘局限，但是可以扩散到掌深间隙；4.掌深间隙解剖|一、化脓性腱鞘炎一、化脓性腱鞘炎|二、化脓性滑囊炎二、化脓性滑囊炎|三、化脓性深间隙三、化脓性深间隙感染感染|一、化脓性腱

10、鞘炎：一、化脓性腱鞘炎：|二、化脓性滑囊炎：二、化脓性滑囊炎：|三、化脓性掌深间隙感染：全身性外科感染全身性外科感染|脓毒症脓毒症 病原菌因素引起的全身病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼性炎症反应，体温、循环、呼吸、神智等有明显改变。吸、神智等有明显改变。|菌血症菌血症 是脓毒症的一种，血中是脓毒症的一种，血中检出病原菌，但不指一过性细检出病原菌，但不指一过性细菌入血（如拨牙），目前指临菌入血（如拨牙），目前指临床有明显感染症状的菌血症。床有明显感染症状的菌血症。|病因病因 致病菌多、毒力强、抵抗致病菌多、毒力强、抵抗力低力低|1 1、革兰氏阴性菌、革兰氏阴性菌 如大肠杆菌、如大肠

11、杆菌、绿脓杆菌等。绿脓杆菌等。|2 2、革兰氏阳性菌、革兰氏阳性菌 金萄菌、肠金萄菌、肠球菌等。球菌等。|3 3、无芽胞厌氧菌、无芽胞厌氧菌|4 4、白色念珠菌、曲霉菌、白色念珠菌、曲霉菌|脓毒症主要表脓毒症主要表现：现：|实验室检查：实验室检查：1.1.革兰氏阳性菌感染革兰氏阳性菌感染的特点的特点 2.2.革兰氏阴性菌感染革兰氏阴性菌感染的特点的特点3.3.真菌感染的特点真菌感染的特点|诊断：原发感染灶临床表诊断：原发感染灶临床表现，结合实验室检查（细菌现，结合实验室检查（细菌培养）培养）|治疗：治疗：1.1.原发感染灶处理及解除病因原发感染灶处理及解除病因 清除坏死物，消灭死腔，脓清除坏死

12、物，消灭死腔，脓肿引流；肿引流；2.2.抗菌药抗菌药 早期联合足量，根早期联合足量，根据培养和药敏结果凋整据培养和药敏结果凋整3.3.支持治疗支持治疗 补充血容，纠正补充血容，纠正低蛋白低蛋白4.4.对症处理对症处理 退热退热 内环境稳定内环境稳定有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染|病因病理病因病理 破伤风梭菌破伤风梭菌 缺氧环境缺氧环境 芽孢芽孢繁殖体繁殖体外毒素外毒素-痉痉挛毒素、溶血毒素挛毒素、溶血毒素|临床表现临床表现 潜伏潜伏6-12日日 肌紧张性收缩，阵发性痉肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口国难挛：张口国难“苦笑苦笑”面容面容“角弓反张角弓反张”（四肢、躯干（四肢、躯干肌肉）肌肉）面唇

13、青紫、通气困难面唇青紫、通气困难（膈肌）。可因声光触、饮水（膈肌）。可因声光触、饮水诱发，间隙不等，神志清楚诱发，间隙不等，神志清楚|诊断诊断|鉴别诊断鉴别诊断1.化脓性脑膜炎：有化脓性脑膜炎：有“角弓反张角弓反张”无阵无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常神志可不清，脑脊液、血像异常2.狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主（吞咽困难）主（吞咽困难）|预防：早期清创人工免疫预防：早期清创人工免疫自动免疫：类毒素自动免疫：类毒素 第一次：第一次：0.5ml 0.5ml 第二次：第二次：0.5ml 4-80

14、.5ml 4-8周周 第三次：第三次：0.5ml 0.5-10.5ml 0.5-1年年 加强：加强：0.5ml 0.5ml 每每5 5年年 伤后：伤后：0.5ml0.5ml被动免疫：被动免疫：抗毒素抗毒素1500-30001500-3000|治疗治疗1.处理伤口，消除毒素来源处理伤口，消除毒素来源(彻彻底清创、暴露切口、双氧水底清创、暴露切口、双氧水冲洗）冲洗）2.应用抗毒素应用抗毒素3.使用镇静解痉药物，且避免使用镇静解痉药物，且避免声、光剌激声、光剌激4.防治并发症防治并发症5.支持治疗支持治疗|病因病因|病理生理：产生外毒素、酶病理生理：产生外毒素、酶产气、水肿产气、水肿筋膜下压力增加筋

15、膜下压力增加压迫微血管压迫微血管组织缺血缺氧组织缺血缺氧坏死坏死|临床表现临床表现|要求早期诊断，依靠局部体要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查、征、涂片检查、X X线线|鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.其它手术误伤致组织间积气：其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒症状无全身中毒症状2.2.部份产气菌感染：不易在组部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭织间积聚，无臭3.3.链球菌蜂窝织炎：病情发展链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身症状轻慢，全身症状轻|预防预防 尽早彻底清创、深部尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开大者切开|治疗治疗1.1.急症清创：广泛多处切开

16、、急症清创：广泛多处切开、必要时截肢必要时截肢2.2.应用抗生素：大剂量青霉素，应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类、硝咪唑类大环内酯类、硝咪唑类3.3.高压氧：提高组织内含氧量高压氧：提高组织内含氧量4.4.支持疗法：输血，水电平衡支持疗法：输血，水电平衡外科应用抗菌药原则外科应用抗菌药原则|较重感染如蜂窝织炎、丹毒、较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用，手部感染、骨髓炎等就使用，|一般性感染不用一般性感染不用|特异性感染选用有效抗菌药特异性感染选用有效抗菌药|严重污染损伤、开放性损伤、严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药高危手术可预防性用药(术前术前1 1小时滴入，

17、手术时间长可术中小时滴入，手术时间长可术中加用一次加用一次)|严重创伤|结肠手术前肠道准备|大面积烧伤|急症病人身体其它部位有化脓性感染|病人防御机制受损|人造物留置手术|有心脏瓣膜病或植人工心脏瓣膜者需手术时|器官移植手术l1.主要依据病原学培养和药物敏感试验，选择或调整抗菌药品种；分泌物的细菌培养+药敏l2.还需要结合感染部位分析、局部情况及病情。l3.除选用敏感抗生素外,还应根据药物在组织的分布能力进行选择。l4.抗菌药物剂量一般体重计算，还要结合肝肾功能，感染部位而综合考虑。l5.对危重爆发的严重感染，静脉给药。l6.注意药物的毒副作用。l7.避免“敢用，不敢停”的弊病。l8.婴幼儿、

18、老年人酌情加减剂量外科手术部位感染（外科手术部位感染（SSISSI）|手术 部 位 感染包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染，是位居第2的常见医院感染。|大约2%-5%非腹部清洁手术(如:胸外手术、整形外手术等)|20%腹部手术患者会发生手术部位感染。|发生手术部位感染者较未发生感染的患者留住重症监护病房时间增加60%,需再次住院治疗的可能性增加5倍，死亡的危险性增加2倍，治疗费用亦显著增加 载自抗感染药物在外科领域的预抗感染药物在外科领域的预防性应用指南防性应用指南(美国美国)类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，手术未进入炎症

19、区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者以及闭合性创伤手术符合上述条件者类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如 切口切口 无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明 显缺陷显缺陷(如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者

20、类（感染）切口类（感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔 的手术的手术中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会外科手术部位感染预防指南外科手术部位感染预防指南u切口浅部组织的切口浅部组织的SSIu切口深部组织的切口深部组织的SSIu器官器官/腔隙腔隙SSI患患者者因因素素|年龄|免疫系统受损|糖尿病|非手术区的感染灶|伤口分类|营养不良|吸烟|肥胖|术前住院日长|激素 手手术术因因素素|预防性抗生素的使用|患者管理|体温|吸氧|血糖|手术时间过长|皮肤准备|手术技术（止血、无菌技术、异物等）|器械的灭菌监测 预防要点|（一）管理

21、要求。|1.医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并严格落实。|2.医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。|3.医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。|4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。|5.评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。|手术部位感染预防手术部位感染预防1.手术前。手术前。（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位

22、皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。|（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。|（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。术术前前备备皮皮|只有当毛发确实会干扰手术时只有当毛发确实会干扰手术时才备皮

23、才备皮z术前备皮术前备皮|自自19世纪世纪60年代就开始的研究年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率表明剃毛可增加感染率z皮肤有划痕皮肤有划痕z有助于细菌聚集有助于细菌聚集z剃毛和手术间隔的时间越长（最剃毛和手术间隔的时间越长（最长长24小时），感染率越高小时），感染率越高（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。（7）手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。2.手术中。手术中。（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限

24、度减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切

25、口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。|抗生素|患者体温|血糖|备皮 3.手术后。手术后。（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。其他措施|放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。但长时间放置引流物并不是持续应用预防性抗菌药物的指征(个别情况除外，如脑室外引流)。|加强手术室环境监测和术后感染监测可降低SSI的发生率。