外科围手术期肺保护课件.pptx

1、胸外科围手术期的肺/气道保护围手术期常见肺部并发症2胸外科围手术期常见肺部并发症支气管痉挛肺炎肺不张肺水肿ARDS其他并发症围手术期肺部并发症的危险因素3吸烟总体健康状况不良基础肺部疾病年龄肥胖手术部位麻醉手术操作手术时间体液平衡患者基础状况相关危险因素手术相关危险因素长期卧床糖尿病镇痛围手术期肺保护的目的v围手术期肺保护的目的是维护肺功能，防止肺部并发症的发生，使患者安全度过围手术期，保障手术效果。v围手术期肺保护措施应从术前开始，并贯穿于术中和术后。4围手术期肺保护的策略与措施术前评估 1术前准备 2麻醉选择3术中管理 4术后处理 55术前评估v认真询问病史：术前应全面细致复习病史，了解疾

2、病的诊治过程。v详细的体格检查：包括体型与外貌，呼吸情况，胸部听诊，肺部叩诊和其他（如心脏听诊等）。6术前评估v术前肺功能评估：肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度，可预测手术的疗效和术后肺部并发症。v实验室检查与辅助检查：包括血常规、血尿素氮、血清白蛋白、X线胸片、心电图、心超和血气分析等。7围手术期肺保护的策略与措施术前评估 1术前准备 2麻醉选择3术中管理 4术后处理 58常规准备v戒烟或禁烟v呼吸锻炼v营养支持v其他 针对病因，进行综合治疗，积极创造条件手术9呼吸道准备：清洁呼吸道v 目前用于呼吸道清洁的药物主要有黏液分泌促进药和黏液溶解药两大类：黏液分泌促进药氯化铵 黏液溶解

3、药氨溴索（沐舒坦），可促进黏痰的溶解，降低痰液与纤毛的黏着力，增加呼吸道分泌物的排出 一般情况90 mg/d 高危因素1 g/dv 输液v 雾化吸入湿化气道v 雾化支气管扩张剂v 体位引流v 胸背部拍击102009胸外科围手术期肺保护的专家共识推荐：呼吸道准备：解除气道痉挛2009胸外科围手术期肺保护的专家共识推荐：v 术前应用支气管扩张剂（如异丙托溴铵），可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。v 对于老年人、COPD、哮喘患者，术前应用速效支气管扩张剂，有利于提高基础肺功能，改善患者血氧饱和度，进一步提高术前准备的质量。11呼吸道准备：解除气道痉挛2011吸入型抗胆碱能药物在围

4、手术期肺保护中的应用专家共识推荐：v 对于存在高危因素的患者，建议术前3-7天开始使用异丙托溴铵（爱全乐），每隔6h雾化吸入一次，能有效改善肺功能和血氧饱和度，预防术中支气管痉挛的发生。v 手术当天进手术室之前雾化吸入异丙托溴铵（爱全乐），可降低插管难度，稳定术中气道参数，预防术中支气管痉挛发生，保证手术顺利进行。12王天佑.吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识.中华胸心血管外科杂志.2011;27(9):513-515.术前雾化吸入异丙托溴铵可降低插管后肺阻力13024681012142515RL(cm H2O.L-1.sec-1)安慰剂异丙托溴铵沙丁胺醇*插管后时间（min）

5、与安慰剂组相比：*，P0.05插管后2min、5min、15min，异丙托溴铵组的肺阻力显著低于安慰剂组，且优于沙丁胺醇组Kil HK,et al.Effect of prophylactic bronchodilator treatment on lung resistance after tracheal intubation.Anesthesiology.1994 Jul;81(1):43-8.麻醉前雾化吸入异丙托溴铵改善呼吸功能14PIP:气道峰压,WOBv:呼吸机所做的呼吸功,Rt:吸气阻力,RE:呼气阻力,CDYN:动态肺顺应性麻醉前雾化吸入异丙托溴铵，可降低机械通气早期气道峰压、

6、呼吸机所做的呼吸功、吸气阻力及呼气阻力，同时改善肺动态顺应性付笑飞等.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学杂志.2004;20(10):587-589.抗感染v急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术v大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术v根据具体情况术前酌情预防应用抗生素v合理应用抗生素治疗是关键，痰培养有助于抗生素的选择15抗生素预防应用手术切口切口类别定义I类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区、呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官II类切口（清洁污染手术）上、下呼吸道，上下消化道、泌尿生殖道或经以上器官的手术（如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切术、经直肠前列腺手术，以

7、及开放性骨折或创伤手术等III类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌手术有明显缺陷如开胸、心脏按压者IV类切口（污秽感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术抗菌药物临床应用指导原则2015版注：病案首页将手术切口分为3类，其I类与本指导原则中I类相同，II类相当于本表中的II、III类，其III类即本表中IV类术前预防应用抗生素Iv 预防用药应尽量选择单一抗菌药，避免不必要的联合使用。v 针对手术途径中可能存在的污染菌 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织和骨科手术，通

8、常选用针对金葡菌的药物 结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对G-菌和脆弱拟杆菌v 给药方法：大部分为静脉输注，仅少数口服17术前预防应用抗生素IIv 预防用药时间 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5-1h内或麻醉开始时给药，输注完毕后开始手术 万古霉素或氟喹诺酮类等需输注较长时间的，应与手术前1-2 h开始给药v 预防用药维持时间：药物的有效覆盖时间包括整个手术过程 手术时间较短的清洁手术术前给药一次即可。超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，手中追加一次18术前预防应用抗生素IIIv 预防用药疗程 清洁手术：不超过24h。心脏手术可视情况延长至48h.清洁污染手术

9、及污染手术：24h，污染手术必要时延长至48h.过度延长预防用药时间并不能进一步提高预防效果，且超过48h，耐药菌感染机会增加。v 胸外科手术：II类切口 肺炎链球菌金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌 第一，第二代头孢菌素v 肿瘤的物理消融术（射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药19围手术期肺保护的策略与措施术前评估 1术前准备 2麻醉选择3术中管理 4术后处理 520麻醉选择v理想的麻醉方法和药物选择原则：呼吸循环干扰少 镇静、止痛和肌松作用好 手术不良反射阻断满意 术后苏醒恢复快 并发症少v一般胸外科手术均采用全身麻醉21围手术期肺保护的策略与措施术前评估 1术前准备 2麻醉选择3术中管理

10、 4术后处理 522术中管理v缩短麻醉和手术时间v提倡手术操作微创化v保证气道通畅并维持足够的通气量v维护循环稳定，预防心律失常v规范术中输液23术中管理v其他 细心处理负静脉压，谨防空气栓塞 需长期留置胃管减压者，宜改作胃造口，以免影响咳嗽、咳痰 处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞 术后肺部感染可能性较大者，腹部切口应减张缝合，以防裂开24术中管理252011吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识推荐：v 建议术中继续雾化吸入异丙托溴铵（爱全乐），每1-2h雾化一次，效果更佳王天佑.吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识.中华胸心血管外科杂志.2011;27(9):513-

11、515.术中吸入异丙托溴铵增加全麻患者胸肺顺应性26吴琨等.麻醉中吸入溴化异丙托品对胸肺顺应性及气道压力的影响.中日友好医院学报.2004;18(1):25-27.一项随机对照研究，分为对照组和异丙托溴铵组，观察全麻患者术中雾化吸入异丙托溴铵对胸肺顺应性及气道压力的影响。结果显示，雾化后20min、30min、40min、50min、60min，异丙托溴铵组胸肺顺应性显著增加（P0.05）(n=20）对照组异丙托溴铵组(n=20）*与基础值比较，*P0.05；与对照组比较，P0.05术中吸入异丙托溴铵降低全麻患者气道压力27(n=20）(n=20）*与基础值比较，*P0.05；与对照组比较，P

12、0.05吴琨等.麻醉中吸入溴化异丙托品对胸肺顺应性及气道压力的影响.中日友好医院学报.2004;18(1):25-27.研究同前。结果显示，雾化后20min、30min、40min、50min、60min，异丙托溴铵组气道压力显著下降（P0.05）围手术期肺保护的策略与措施术前评估 1术前准备 2麻醉选择3术中管理 4术后处理 528保持呼吸道通畅v鼓励病人主动咳嗽、深呼吸、拍击胸壁，结合体位引流，协助病人排痰v术后强力祛痰v尽早开始雾化吸入支气管扩张剂，湿化气道，使分泌物易于排出，解除水肿和支气管痉挛29保持呼吸道通畅2009胸外科围手术期肺保护的专家共识推荐：v 氨溴索（沐舒坦）是预防术后

13、肺部并发症(尤其是肺不张、急性肺损伤低氧血症、ARDS等)的有效药物治疗方法，必要时可适当加大剂量。v 尽早开始雾化吸入，湿化气道，使分泌物易于排出，解除水肿和支气管痉挛。v 支气管扩张剂扩张气道，配合祛痰剂治疗，利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛。30保持呼吸道通畅312011吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识推荐：v 术后气管拔管前后建议即刻雾化吸入一次异丙托溴铵（爱全乐），预防拔管后支气管痉挛的发生。v 术后24h内，建议及早雾化吸入异丙托溴铵（爱全乐），用药间隔可按医师经验调整。v 术后24h后，建议每隔6h雾化吸入一次异丙托溴铵（爱全乐），连续用药7天，有高危因素患者

14、延长用药时间至出院，有COPD、哮喘病史的患者建议出院带药。王天佑.吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识.中华胸心血管外科杂志.2011;27(9):513-515.食管癌患者术后雾化吸入异丙托溴铵降低术后肺部感染发生率32两组患者痰鸣音发生率的比较两组患者肺炎发生率的比较系列 1,42.5系列 1,15051015202530354045痰鸣音发生率（%）系列 1,30系列 1,7.5010203040肺炎发生率（%）P=0.007P=0.01一项随机对照研究，将80例食管癌手术患者随机分为两组（对照组和观察组），各40例，对照组术后采用传统超声雾化吸入，观察组术后应用异丙托溴

15、铵超声雾化吸入，比较两组患者痰鸣音与肺炎的发生率。结果显示，异丙托溴铵组患者的痰鸣音、肺炎的发生率显著低于对照组。对照组异丙托溴铵组对照组异丙托溴铵组卢建国等.异丙托溴铵超声雾化预防食管癌术后肺部感染效果分析.医学信息.2010;23(3):6,8.沐舒坦联合爱全乐雾化吸入显著降低开胸术后肺部并发症33两组间呼吸道并发症发生率比较两组间术后呼吸道症状比较00.20.40.60.811.21.41.61.82咳嗽程度痰液粘稠度肺部啰音定量评分对照组观察组*与对照组比较，*P0.050.02.04.06.08.010.012.014.016.0肺不张肺炎发生率（%）对照组观察组*一项随机对照研究，

16、将80例肺叶切除术患者随机分为对照组和观察组，各40例，观察组于拔除气管插管后30min雾化吸入沐舒坦+爱全乐，对照组给予地塞米松+庆大霉素+-糜蛋白酶+0.9%氯化钠，观察两组间呼吸道症状、并发症发生情况。结果显示，观察组痰液粘稠度、肺部啰音评分显著低于对照组，观察组肺不张的发生率显著低于对照组，两组间均未见心、肝及胃肠道不良反应。向峦.盐酸氨溴索联合异丙托溴铵雾化吸入预防开胸术后肺部并发症的效果观察.河北医药.2012;34(24):3762-3763.有效镇痛v促进病人术后早期膈肌运动、咳嗽排痰，减少对肺功能的损害。v镇痛药物的用量应个体化，适当控制药量，加强术后麻醉访视，以免过度镇静或呼吸抑制。34其他措施vCOPD患者术后鼻导管吸氧其流量宜3 L/minv维持液体出入量平衡v采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管v合理应用有效抗生素35